糖尿病

1 拼音

táng niào bìng

2 英文參考

diabetes mellitus[WS/T 476—2015 營養名詞術語]

DM[WS/T 476—2015 營養名詞術語]

Db[湘雅醫學專業詞典]

Dia[湘雅醫學專業詞典]

diab[湘雅醫學專業詞典]

.

diabetes[湘雅醫學專業詞典]

DIDMOAD[湘雅醫學專業詞典]

honey-urine[湘雅醫學專業詞典]

Troell-Junet syndrome[湘雅醫學專業詞典]

urophthisis[湘雅醫學專業詞典]

3 西醫·糖尿病

糖尿病（diabetes mellitus；DM）是指由遺傳因素、內分泌功能紊亂或膳食不平衡等各種致病因子作用，導致胰島功能減退、胰島素抵抗等而引發的糖、蛋白質、脂肪、水和電解質等一系列代謝紊亂綜合徵^[1]。臨牀上以高血糖爲主要特點。分爲胰島素絕對缺乏的1型糖尿病、胰島素相對缺乏的2型糖尿病、妊娠糖尿病以及其他特殊類型糖尿病四種類型^[2]。糖尿病的急性併發症包括糖尿病酮症酸中毒、高血糖高滲狀態等；慢性併發症大血管病變如動脈粥樣硬化、冠心病、高血壓、腦血管疾病、周圍血管疾病等，以及微血管病變如糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變、糖尿病神經病變等。糖尿病是失明、腎衰竭、心臟病發作、中風和下肢截肢的主要病因^[3]。

糖尿病分原發性及繼發性兩類。前者佔絕大多數，有遺傳傾向，其基本病理生理爲絕對或相對胰島素分泌不足和胰升糖素活性增高所引起的代謝紊亂，包括糖、蛋白質、脂肪、水及電解質等，嚴重時常導致酸鹼平衡失常；其特徵爲高血糖、糖尿、葡萄糖耐量減低及胰島素釋放試驗異常。臨牀上早期無症狀，至症狀期纔有多食、多飲、多尿、煩渴、善飢、消瘦或肥胖、疲乏無力等症羣，久病者常伴發心腦血管、腎、眼及神經等病變。嚴重病例或應激時可發生酮症酸中毒、高滲昏迷、乳酸性酸中毒而威脅生命，常易併發化膿性感染、尿路感染、肺結核等。

糖尿病病人數量從1980年的1.08億增加到2014年的4.22億。全球18歲以上成人糖尿病患病率從1980年的4.7%增加到2014年的8.5%。中等收入和低收入國家的糖尿病患病率上升速度更快。2012年，估計有150萬例死亡與糖尿病直接相關，另有220萬例死亡由高血糖導致。高血糖導致的所有死亡中約有半數發生在70歲之前。世衛組織預測，2030年糖尿病將成爲第七位主要死因。

糖尿病以中年以上爲多見，少數爲青少年患者。由於糖尿病的發生與發展過程中受到遺傳、體質、代謝、免疫等多種因素的影響，且患病個體的差異性很大。治療上，現代西醫學自1921年發現胰島素以來，對治療糖尿病是一大貢獻。但由於原發性糖尿病病因未明，至今仍無特效治療措施。

3.1 糖尿病的流行病學資料

我國首次糖尿病調查於1978～1979年在上海10萬人口中發現患病率爲10.12‰），1980～1981年在全國14省市30萬人口中患病率爲6.09‰（標化患病率6.74‰），當時我國約有700萬糖尿病患者。本病多見於中老年，患病率隨年齡而增長，自45歲後明顯上升，至60歲達高峯。國內各地區患病率相差懸殊，以寧夏最高（10.94‰）、北京次之，貴州最低（1.51‰）。職業方面，幹部、知識分子、退休工人、家庭婦女較高，農民最低，腦力勞動者高於體力勞動者，城市居民高於農村中人。體重超重者（體重質量指BMI≥24）者患病率3倍於體重正常者。民族方面以回族最高，漢族次之，少數民族與漢族相仿。我國糖尿病絕大多數屬Ⅱ型（NIDDM），上海10萬人中20歲以下者僅1人（0.09‰），IDDM的確切患病率據上醫大兒童醫院調查研究80～91年及89～93年期間分別爲萬分之0.61和0.83。

1994～1995年在全國約25萬人口中（＞25歲），又進行了一次調查，發現糖尿病和IGT各佔2.5%，患病數較15年前增長了叄倍多，其主要原因是生活水平提高，生活方式現代化，體力活動減少，營養過剩。

糖尿病病人數量從1980年的1.08億增加到2014年的4.22億。全球18歲以上成人糖尿病患病率從1980年的4.7%增加到2014年的8.5%。中等收入和低收入國家的糖尿病患病率上升速度更快。2012年，估計有150萬例死亡與糖尿病直接相關，另有220萬例死亡由高血糖導致。高血糖導致的所有死亡中約有半數發生在70歲之前。世衛組織預測，2030年糖尿病將成爲第七位主要死因。

3.2 糖尿病的病因

根據病因可分原發和繼發性兩大類：原發性者佔絕大多數，病因和發病機理不明。繼發性者佔少數，如肢端肥大症中垂體性糖尿病、柯興綜合徵中類固醇性糖尿病等。

3.2.1 糖尿病分型

3.2.1.1 胰島素依賴型（IDDM，Ⅰ型）

胰島素依賴型（IDDM，Ⅰ型）糖尿病的特徵爲：①起病較急；②典型病例見於小兒及青少年，但任何年齡均可發病；③血漿胰島素及C肽水平低，服糖刺激後分泌仍呈低平曲線；④必須依賴胰島素治療爲主，一旦驟停即發生酮症酸中毒，威脅生命；⑤遺傳爲重要誘因，表現於第6對染色體上HLA某些抗原的陽性率增減；⑥胰島細胞抗體（ICA）常陽性，尤其在初發病2～3年內。有時在發病前數年常已呈陽性反應。近年來研究表明在Ⅰ型患者的鑑定中，穀氨酸脫羧酶抗體（抗GAD）陽性反應較ICA更有意義，尤其在病程較久，發展較慢的患者。

3.2.1.2 非胰島素依賴型（NIDDM，Ⅱ型）

非胰島素依賴型（NIDDM，Ⅱ型）糖尿病的特徵爲：①起病較慢；②典型病例見於成人中老年，偶見於幼兒；③血漿胰島素水平僅相對性降低，且在糖刺激後呈延遲釋放，有時肥胖病人空腹血漿胰島素基值可偏高，糖刺激後胰島素亦高於正常人，但比相同體重的非糖尿病肥胖者爲低；④遺傳因素亦爲重要誘因，但HLA屬陰性；⑤ICA呈陰性；⑥胰島素效應往往甚差；⑦單用口服抗糖尿病藥物，一般可以控制血糖。根據體重又可分爲不胖和肥胖兩型。在不胖的NIDDM中，實際上尚包括一些自身免疫病變進行甚慢的Ⅰ型患者，其初期臨牀表現酷似NIDDM而按MIDDM處理，久後終於逐步充分表現出Ⅰ型的特點，必須應用胰島素才能免於發生酮症酸中毒，故在確診時，年齡往往較大，抗GAD陽性結果明顯高於NIDDM，76%：12%。可稱之謂成從遲發自身免疫型糖尿病（LADA），有人也稱1.5型糖尿病。晚近國內外報道的線粒體基因突變糖尿病，由於其臨牀特點呈不典型NIDDM：起病早，無肥胖，病程中常需改用胰島素治療和胰島β細胞功能日益減退，同時尚伴有神經性耳聾，故很可能即屬於LADA之一種。目前對線粒體糖尿病的認識正在深入中。

NIDDM中，尚有一類發病在25歲之前，在5年內不用胰島素便能控制高血糖，一般不發生酮症酸中毒，稱爲青年人中老年型糖尿病（MODY），多屬常染色體顯性遺傳，其微血管併發症與一般NIDDM同樣常見，但大血管併發症較少。

3.2.1.3 與營養不良有關的糖尿病

與營養不良有關的糖尿病的特徵爲：①大多見於亞、非、南美等第叄世界發展中國家，在熱帶或亞熱帶地區，故又稱熱帶性胰源糖尿病等，命名多種，後經WHO定名爲與營養不良有關的糖尿病；②起病年齡大多爲青少年（15～30歲）；③形體消瘦，營養不良；④不少病例須用胰島素治療，有時劑量偏大；⑤但酮症不多見；⑥此型又可分下列二亞型：

⑴胰纖維結石型：①病理上以慢性胰纖維化，胰體縮小，胰管擴大，內有鈣化結石，以致外分泌與內分泌均受累；②起病於青少年，男女之比爲3∶1；③以慢性反覆發作性腹痛、腹瀉、消化不良、營養缺乏等慢性胰病爲特徵；④血糖有時可很高，達400～600mg/dl（22～33mmol/L）；⑤約80%須胰島素治療；⑥但即使停藥，酮症罕見；⑦病人大多於40～50歲死亡，亦可呈各種慢性糖尿病併發症；⑧目前病因不明，有疑爲多食木薯而得慢性CN中毒引起。此病又稱Z型，因1955年首見於Zuidema。相似病例，我院曾見1例，有病理解剖證實。

⑵蛋白質缺乏型：此型又稱J型或M型，因1955年首見於Jamaica。特徵爲：①起病於15～25歲的青少年；②有長期蛋白質與能量營養不良史，以致極度消瘦，BMI常＜19；③血糖中度升高，須胰島素治療；④酮症罕見；⑤亞洲此病男女之比爲2～3∶1，非洲男女相等，西印度則以女性較多；⑥病因不明，可能由於長期營養不良，β細胞數及功能低下所致，但與IDDM不同，糖刺激後仍有C肽釋放。

3.2.1.4 繼發性及其他

⑴胰源性：由於胰腺切除、胰腺炎、胰癌、血色病等引起的胰島素分泌不足。

⑵內分泌性：①垂體性糖尿病，由於生長激素分泌過多，見於肢端肥大症或巨人症；②類固醇性糖尿病，由於皮質醇類激素分泌過多，見於庫欣病或綜合徵；③胰升血糖不經瘤所致的糖尿病，由於胰島A（α）細胞瘤分泌胰升血糖素過多；④胰生長抑素瘤所致的糖尿病，由於胰島D（δ）細胞腺瘤分泌生長抑素過多等。

⑶藥源性及化學物性：多種藥物、化學物可影響糖代謝。如利尿降壓藥噻嗪米、糖皮質激素、女性口服避孕藥、止痛退熱（阿司匹林、消炎痛等）、叄環抗抑制劑中阿密替林、去甲丙咪嗪等大都僅能引起糖耐量減退。

⑷胰島素受體異常：又分：①受體本身缺陷有先天性脂肪營養異常症（congenital lipodystrophy）及黑棘皮病伴女性男性化；②受體抗體所致的胰島素耐藥性糖尿病。

⑸遺傳性綜合徵伴糖尿病：有多種：①代謝紊亂如Ⅰ型肝糖原沉着症、急性陣發性血卟啉病、高脂血症等；②遺傳性神經肌肉病如糖尿病性視神經萎縮伴尿崩症與耳聾等；③早老綜合徵；④繼發於肥胖的葡萄糖不耐受性綜合徵如Prader-Willi綜合徵。

3.2.2 葡萄糖耐量減退

葡萄糖耐量減退（impaired glucose tolerance，簡稱IGT）　此組按診斷標準血糖空腹期＜140mg/dl（7.8mmol/L）餐後2小時＜200mg/dl（11.1mmol/L）但高於正常者，口服糖耐量試驗（OGTT）曲線亦介乎糖尿病與正常高限之間。此組特徵爲：血糖偏高，但未達糖尿病標準，系糖尿病的候選者，可分爲肥胖型和不胖型。這類對象如不及時干預約2/3可轉變爲糖尿病，飲食和運動干預可減少發病，故爲預防發生糖尿病的重要對象之一。

3.2.3 妊娠期糖尿病

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，簡稱GDM）　此組限於婦女妊娠期發生的IGT與DM，故已知糖尿病者妊娠時不屬此組。大多數病人於分娩後隨訪OGTT可恢復正常，僅30%以下病人於5～10年隨訪中轉變爲真正糖尿病（按WHO標準）。此組病人約見於所有孕婦的1%～2%。

3.3 糖尿病的發病機理

胰島素絕對不足大多見於Ⅰ型（IDDM），相對不足大多見於Ⅱ型（NIDDM）病者。絕對不足的證據有以下幾點：①空腹血漿胰島素濃度很低，一般＜4µU/ml（正常值爲5～20µU/ml），甚至測不出；血及24小時尿中C肽均很低，常不能測出；②用葡萄糖或胰升糖素刺激後血漿胰島素及C肽仍低，呈扁平曲線；③對磺酰脲類治療無效；④病理切片上示胰島炎，早期有淋巴細胞等浸潤；後期β細胞呈透明變性、纖維化，β細胞數僅及原來10%。相對性胰島素分泌不足表現於空腹血漿胰島素及葡萄糖刺激後胰島素釋放試驗中的濃度均低於相應體重的非糖尿病者。但肥胖的Ⅱ型糖尿病者血漿胰島素濃度基值或刺激後高峯均比正常對照爲高，僅比相應體重而非糖尿病者低且高峯延遲出現。葡萄糖刺激後正常人胰島素高峯見於口服糖後30～60分鐘內，Ⅱ型病人的高峯約延遲30～45分鐘出現。見圖1。

圖1　胰島素釋放試驗中正常人、非糖尿病肥胖者及Ⅱ型糖尿病肥胖者與Ⅰ型糖尿病人血漿胰島素濃度對比

注：①正常人空腹血漿胰島素濃度爲5～20µu/ml，口服100g糖後明顯增高，約45分鐘時達最高峯，胰島素濃度爲250µu/ml以上，3小時後未恢復正常。

②肥胖者（非糖尿病人）空腹血漿胰島素濃度比正常人爲高，口服100g糖後90～120分鐘纔出現高峯，但低於正常。

③Ⅰ型糖尿病者空腹血漿胰島素濃度稍低於正常，口服100g糖後90～120分鐘纔出現高峯，但低於正常。

④Ⅱ型糖尿病肥胖者空腹血漿胰島素高於正常或正常，口服100g糖後2小時才達高峯，較正常者明顯增高，但較相應體重肥胖而非糖尿病者爲低。

⑤上述數據說明糖尿病者分泌胰島素較正常相應體重者爲低，且高峯延遲出現，提示胰島素分泌相對不足，Ⅰ型糖尿病（幼年型、消瘦者）分泌更少

Ⅰ型病者每日胰島素分泌量最少，空腹基值及糖刺激後峯值均明顯低於正常，提示絕對分泌不足。體重正常的Ⅱ型病人胰島素分泌量低於正常人，且糖刺激後峯值也低而延遲出現，但肥胖糖尿病人的分泌量大於正常人，且空腹基值和糖刺激後高峯明顯高於正常人，但延遲出現，提示相對性胰島素分泌不足且釋放反應遲鈍。至於胰島素分泌不足的原因則有下列因素：

3.3.1 遺傳因素

不少病人有陽性家族史，我院922例中佔8.7%，國外報道約25%～50%。遺傳因素不論Ⅰ型或Ⅱ型均較肯定。據近代孿生兒研究，Ⅰ型中共顯性爲50%，其餘爲環境因素；Ⅱ型中共顯性更高達90%以上。從人類染色體研究中已知Ⅰ型病者第六對染色體短臂上白細胞配伍定型（HLA）等位點上出現頻率增減，提示遺傳屬易感性傾向而非疾病本身。且隨人種與民族而異。大量HLA研究總結認爲HLA D及DR抗原與Ⅰ型的關聯最爲重要，尤其是DW₃-DR₃和DW₄-DR₄易患Ⅰ型糖尿病。最後又發現DQβ鏈變異體，與Ⅰ型糖尿病的關係較DR₄更密切。DQβ57非天門冬氨酸和DQα52精氨酸可明顯增加Ⅰ型糖尿病的易感性，但其影響遠不如白種人顯着。Ⅱ型患者則HLA無特殊標誌。

3.3.2 自身免疫

自身免疫因素與Ⅰ型患者關係密切。胰小島的自身免疫反應主要可能通過分子模擬（Mimicry）過程所致。如某抗原的化學和構成型與β細胞酷似，則該抗原產生的抗體也將針對β細胞發動免疫攻擊。抗原可以是病毒，也可以是病毒以外的。至於病毒感染後，β細胞嚴重破壞而發生糖尿病的學說，由於在流行方式和病毒血清學研究中尚存在不一致的結果以及從發現胰島細胞損害至出現症狀之間當有一個漫長的潛伏期等事實，均表明尚需重新估價。

具有Ⅰ型糖尿病易感基因個體，如接觸與β細胞組成酷似的外來抗原（攣生抗原），吞噬細胞即聯合Ⅱ類MHC緊密地與之結合，在白介素Ⅰ和Ⅱ的配合下，經輔助T細胞識別後，即對該抗原發動強烈而持久的免疫反應，產生針對該原的特異抗體和免疫活性細胞。由於β細胞酷似外來抗原，因而也受到抗體的攻擊。針對外來抗原的抗體與β細胞結合後，吸引吞噬細胞，補體和自然殺傷細胞，吞噬細胞將自身抗原有關信息傳遞給輔助T細胞，後者進一步擴大針對自身抗原的免疫反應。

Ⅰ型糖尿病患者細胞和體液免疫的證據有：①病者可伴有多種其他免疫性病，如Graves病、橋本氏甲狀腺炎、惡性貧血、原發性慢性腎上腺皮質機能減退症等；②可伴有臟器特異性抗體，包括甲狀腺、胃壁細胞及抗腎上腺抗體等；③起病較急而於6個月內死亡者有胰小島炎；其中有T淋巴細胞、NK細胞和K細胞浸潤；④白細胞移動抑制試驗陽性；⑤胰島細胞抗體（ICA）免疫熒光測定陽性，在Ⅰ型病例發病1～2年內可高達85%（正常人陽性率僅0.5%～1.7%），後漸下降；後又發現胰島細胞表面抗體（ICsA）、補體結合胰島細胞抗體（CF ICA）、細胞毒性胰島細胞抗體（Cytotoxic-ICA）、64K和38K免疫沉澱抗體等。其中ICsA、CF ICA和免疫沉澱抗體選擇性作用於β細胞。⑥近年發現Ⅰ型患者中針對胰小島細胞抗原的抗體，經鑑定系穀氨酸脫羧酸（GAD），在近期發病的Ⅰ型患者中陽性率爲69%，在發病3～42年的患者中仍有59%陽性率，遠較病程＞3年以上的Ⅰ型患者，ICA的陽性率爲高；⑦抑制性T淋巴細胞數及功能降低，K細胞數及活性增高。Ⅰ型患者發病機理見圖2。

圖2　胰島素依賴型糖尿病發病機理

3.3.3 胰島素拮抗激素

據Unger等強調指出，糖尿病中高血糖發病機理不僅由於胰島素相對和絕對不足，而同時必須有胰升血糖素的相對或絕對的過多。正常人血糖過高時胰升血糖素受抑制，但糖尿病者則不受抑制，尤其在酮症酸中毒時，經胰島素治療後方可恢復。未妥善控制的糖尿病中也往往升高。因此，熤中升胰高血糖素血癥系一事實，爲引起血糖過高的一個組成部分，這是Unger等所提出的二元論學說，即在糖尿病的發病機理中不僅胰島素相對和絕對不足，而尚同時伴有胰升血糖素的相對或絕對的過高，但確切原因未明。

胰島D（δ）細胞分泌的生長抑素（GHRIH，SS）對胰島B（β）細胞分泌胰島素與A（α）細胞分泌胰高血糖素均有抑制作用，且以抑制胰高血糖素佔優勢，故可防治IDDM中撤除胰島素後引起的糖尿病酮症酸中毒。據Unger及Orci推測認爲在正常人中此叄種細胞分泌叄種激素呈旁分泌作用而相互調節，使血糖維持於正常範圍內。當B或D細胞功能低下而分泌不足時均可促使胰升血糖素過多而導致高血糖與糖尿病（叄元論學說）；但Felig等認爲在糖尿病發病機理中仍以胰島素相對或絕對不足爲主要病理生理基礎，胰升血糖素的作用僅可加強高血糖或爲從屬的次要因素。

3.3.4 Ⅱ型糖尿病機理

Ⅱ型患者的發病機理與Ⅰ型不同，並非因自身免疫β細胞破壞所致，主要在基因缺陷基礎上存在胰島素抵抗和胰島素分泌障礙二個環節。多數學者認爲胰島素抵抗系原發異常，但很可能是二者均需存在，只是表現先後，輕重不一而已。可以分爲叄期：第一期，有胰島素抵抗和高胰島素血癥，血漿葡萄糖得以維持正常；第二期，胰島素抵抗加重，雖有高胰島素血癥，但胰島素愈高，受體愈不敏感，形成惡性特 ，雖有高胰島素血癥，仍出現餐後高血糖症；第叄期，胰島素抵抗仍存在，但胰島素分泌降低，導致空腹高血糖症。胰小島分泌功能可因持久的高血糖毒性作用而進一步惡化。在Ⅱ型患者的胰腺中發現有澱粉樣物質沉積，此係37氨基酸多肽稱胰澱素（amylin）。正常時胰澱素與胰島素共同貯存在分泌顆粒中，在胰島素促分泌劑的刺激下與胰島素同時分泌。在動物實驗中，胰澱素可導致胰島素抵抗。在小島中胰澱素的積累可能與Ⅱ型患者在晚期時胰島素分泌衰竭有關。

Ⅱ型或NIDDM患者可以通過以下叄水平表現其胰島素抵抗性。

3.3.4.1 胰島素受體前水平

1979年Tager等發現突變胰島素（mutant insulin）引起的糖尿病，於B蓮上第25個氨基酸（苯丙氨酸）爲亮氨酸所替代而失效，後又發現B鏈上第24個氨基酸（苯丙氨酸）亦爲絲氨酸所替代、A鏈上第3個氨基酸（纈氨酸）爲亮氨酸所替代而失效，均引起糖尿病，提示生物合成中胰島素基因突變而形成結構異常和生物活性降低的胰島素導致糖尿病。相似情況由於連接肽上第65個氨基酸（精氨酸）爲組氨酸所置換，也有由於連接肽酶可能有缺陷不能使胰島素原（proinsulin）分解去C肽而形成胰島素，以致血循環中胰島素原過多而胰島素不足，導致糖尿病。但此種異常胰島素引起的糖尿病在病因中僅佔極少數。

3.3.4.2 胰島素受體水平

胰島素受體是一跨膜的大分子糖蛋白，由兩個α亞基和兩個β亞基組成。定位於19號染色體短壁上的胰島素受體基因編碼，含有22個外顯子和21個內顯子。

胰島素與細胞α亞基特異性結合後發生構型改變，導致插於細胞內β亞基的酷氨酸激酶活化，這是胰島素發揮其作用的細胞內修飾的第一步。胰島素受體基因突變可通過多種方式影響受體的功能：受體生物合成率降低；受體插入細胞膜過程異常；受體與胰島素的親和力下降；酪氨酸激酶活性降低；受體降解加速。現已有30種以上胰島素受體基因點狀突變或片段缺失與嚴重的胰島素抵抗有關。臨牀上也已發現多個綜合徵與胰島素受體基因突變有關，如妖精症，脂肪萎縮性糖尿病等。

3.3.4.3 受體後水平

胰島素與其受體的α亞基結合，β亞基酪氨酸激酶活化後，細胞內發生一系列目前尚未清楚的變化，胞漿內或細胞器內底物發生磷酸化和去磷酸化，取決於靶組織的特性和不同的關鍵酶。胰島素促進各組織的葡萄糖轉運及酵解，肝和肌肉的糖原合成，糖異生和糖原分解的抑制。過程中胰島素需依賴葡萄糖運出體GLUT4及許多關鍵酶如葡萄糖（G）激酶，糖原合成酶，磷酸果糖激酶，丙酮酸激酶和丙酮酸脫氫酶等的活性。在其中，GLUT4和G激酶在胰島素抵抗中的作用，近年來得到深入的研究。GLUT4轉動G依賴於胰島素，後者激活GLUT4並促進其由細胞內微粒體向細胞膜轉位，從而促進G轉入胞內。已發現肥胖症和Ⅱ型糖尿病患者的脂肪細胞內GLUT4基因表達降低，含量減少，導致胰島素作用減弱和胰島素抵抗。G激酶是葡萄糖代謝過程中的第一個關鍵酶，催化G轉變爲6-磷酸-葡萄糖，特異地在肝臟和β細胞中表達。許多家系調查調查研究顯示青年人中的成年型熤的家系中，G激酶基因呈連鎖不平衡，並發現某些基因突變，導致胰島素抵抗。Ⅱ型和NIDDM發病機理見圖3，主要是在遺傳基礎上綜合多種因素的後果，其中以胰島素或受體後缺陷和胰島素抵抗以及胰島β細胞分泌功能障礙爲主要環節。

圖3　Ⅱ型糖尿病和NIDDN發病機理

3.4 糖尿病的病理改變

3.4.1 胰島病理

Ⅰ型與Ⅱ型中病理變化不同。Ⅰ型中大多呈胰島炎。胰島數量和β細胞數大減，提示絕對性胰島素缺乏。Ⅱ型中尤其是肥胖者早期胰小島大於正常，β細胞多於正常；呈特殊染色，切片示β細胞顆粒減少。當糖尿病發生5年以上後，則胰小島數、大小及β細胞數均見減少，直至死亡後解剖見幾種典型變化。據Warren等分析811例各種年齡糖尿病人胰島病理結果如下：正常33%，透明變性41%，纖維化23%，水腫變性4%及淋巴細胞浸潤1%。

胰小島透明變民生者其組織化學呈透明物質染伊紅色，分佈於β細胞內，爲一種糖蛋白。於電鏡下其亞微結構性質與澱粉樣沉澱物全等，故稱爲胰島澱粉樣變，可能即爲胰澱素。此種病變較多見於40歲以上的Ⅱ型病者及得病10年以上者。

纖維化者不論Ⅰ型Ⅱ型糖尿病者均可呈胰島纖維化，尤以老年人爲多見。在幼年型病者中提示系胰小島炎後果，終於胰島完全纖維化，β細胞常＜10%。在Ⅱ型病例中胰島纖維化常伴胰腺泡纖維化與胰內血管硬化。

3.4.2 血管病變

目前威脅糖尿病病人生命最嚴重的病理爲心血管病變，約70%以上病人死於心血管性病變的各種併發症；血管病變非常廣泛，不論大中小血管、動脈、毛細血管和靜脈，均可累及，常併發許多臟器病變，特別是心血管、腎、眼底、神經、肌肉、皮膚等的微血管病變。

3.4.2.1 動脈

動脈粥樣硬化見於半數以上病人，發病不受年齡限制，主楞紗及主動脈、冠狀動脈、腦動脈等，常引起心、腦、腎嚴重併發症而致死。周圍動脈尤其是下肢足背動脈等硬化可引起壞疽。

3.4.2.2 微血管

包括毛細血管、微動脈、微靜脈，從光鏡及電鏡下發現糖尿病中微血管病變的特徵爲毛細血管基膜增厚：正常基膜厚約80～250nm，糖尿病人基膜增厚可達500～800nm。基膜中有糖類沉積，其中主要爲羥賴氨酸相應按比例減少，提示賴氨酸被羥化而成羥賴氨酸，此種微血管病變常伴有微循環異常，爲併發許多臟器病變的病理基礎。分佈非常廣泛，尤以腎小球、眼底、神經、心肌、肌肉等的微血管爲主，引起腎臟病變、眼底病變、神經病變及心肌等肌肉病變，成爲決定患者預後的主要因素。

基膜增厚的發病機理有兩學說：

⑴代謝紊亂學說：從最近研究生化測定，已知此基膜增厚系由於糖蛋白沉積，最明確者爲腎小球基膜，也見於腎小球系膜中。腎小球內皮細胞、上皮細胞及系膜細胞都能合成此基膜中的物質，在伴有微量白蛋白尿的糖尿病患者中，腎小球系膜細胞及動脈肌中層（myomedial）細胞增殖，兩者均能合成膠元蛋白Ⅳ連接蛋白和硫酸類肝素蛋白多醣（HS-PG）等細胞外基質（ECM），不僅在數量上較無微量白蛋白患者異常增多，且其質量也有改變：在腎小球硬化症中的腎小球基膜（GBM）內帶負電荷的HS-PG含量明顯降低，在冠狀動脈中也有類似改變。ECM或GBM中HS-PG的降低導致GBM的負電荷降低，白蛋白易於自GBM漏出，動脈也易於發生硬化。因而微量白蛋白尿不僅是糖尿病腎病的而且也是心血管病的危險因素。毛細血管基底膜增厚與高血糖症和生長素旺盛，促使糖化蛋白合成增強，分解減慢有密切關係。

⑵遺傳學說：毛細血管基膜增厚可見於糖尿病前期，但此時代謝紊亂尚不明顯，故認爲由於遺傳因素所致。

基膜或ECM主要功能爲：保持結構完整和抗增殖作用。基膜增厚時，交鏈度發生改變，加以負電荷降低，通透性增高，小分子蛋白漏出形成微量白蛋白尿，以致蛋白尿和晚期腎臟病變。並可發生眼底視網膜病變和動脈硬化症。

3.4.3 腎臟

有糖尿病性腎小球硬化者佔25%～44%，可分結節型、瀰漫型及滲出型3種。尤以Ⅰ型糖尿病中爲常見，此外，腎盂腎炎及腎小動脈硬化亦常見，壞死性腎乳突炎罕見。死於糖尿病昏迷者可發生急性腎功能衰竭伴腎小管壞死。

3.4.4 肝臟

常腫大，有脂肪浸潤、水腫變性及糖原減少，脂肪肝常見。

3.4.5 心臟

除心壁內外冠狀動脈及其壁內分支呈廣泛動脈粥樣硬化伴心肌梗死等病變外，心肌病變亦已肯定，有屍檢及多種動物模型（包括BB鼠糖尿病）等許多佐證。心肌細胞內肌絲明顯減少，電鏡下可見大量肌原纖維蛋白喪失，嚴重時心肌纖維出現竈性壞死。心肌細胞內有許多脂滴和糖原顆粒沉積。線粒體腫脹、嵴斷裂、基質空化，心肌細胞膜破裂，並可見髓質小體、脂褐素顆粒等形成。閏盤粘合膜細胞間隙增大，BB鼠中糖尿病超過16周者纔出現微血管病變，基膜增厚，內皮細胞增生，血管壁增厚，內有PAS染色陽性的糖蛋白及玻璃樣物沉積。血管周呈心肌間質纖維化。

3.4.6 神經系

全身神經均可累及。以周圍神經病變最爲常見，呈鞘膜水腫、變性、斷裂而脫落；軸突變性、纖維化、運動終板腫脹等。植物神經呈染色質溶解，胞漿空泡變性及核壞死，膽鹼酯酶活力減少或缺乏，組織切片示植物神經呈念珠狀或梭狀斷裂，空泡變性等。脊髓及其神經根呈萎縮及橡皮樣變，髓鞘膜變薄，軸突變薄，重度膠質纖維化伴空泡變性，前角細胞萎縮而代之以脂肪組織。糖尿病昏迷死亡者腦水腫常見，神經節細胞多水腫變性。

3.5 糖尿病的臨牀表現

糖尿病系一慢性進行性疾患，除Ⅰ型起病可較急外，Ⅱ型一般起病徐緩，難於估計時日。後者早期輕症常無症狀，但重症及有併發症者則症狀明顯且較典型。病程漫長，無症狀期困難於估計，至症狀出現或臨牀上確診後常歷時數年至數十年不等。有時可始終無症狀，直至腦血管或心臟等嚴重併發症而在臨終前不久才被發現有糖尿病基礎。茲將各期臨牀表現分述如下。

3.5.1 無症狀期

病者絕大多是中年以上Ⅱ型糖尿病者，食慾良好，體態肥胖，精神體力一如常人，往往因體檢或檢查其他疾病或妊娠檢查時偶然發現食後有少量糖尿。當測定空腹尿糖時常陰性，空腹血糖正常或稍高，但飯後兩小時血糖高峯超過正常，糖耐量試驗往往顯示糖尿病。不少病者可先發現常見的兼有病或併發症如高血壓、動脈硬化、肥胖症及心血管病、高血脂症或高脂蛋白血癥，或屢發化膿性皮膚感染及尿路感染等。Ⅰ型患者有時因生長遲緩、體力虛弱、消瘦、或有酮症而被發現。

在Ⅱ型糖尿病無狀期或僅處於IGT狀態時，患者常常已有高胰島素血癥，而在Ⅰ型糖尿病出現症狀前往往已有ICA和GAD的增高。

無症狀期之前實際上尚有一般試驗包括糖耐量試驗均陰性的階段，但這些對象可能有糖尿病家屬史，巨嬰史，或伴有代謝綜合徵，如胰島素抵抗，高胰島素血癥，高血壓，高LDL血癥和肥胖等，因而是屬於糖尿病的高危對象，WHO現稱潛隱性糖耐量異常。

無症狀糖尿病經飲食或（和）運動等治療，可使病情較易得到控制，防止和減少慢性併發症。

3.5.2 症狀期

此期患者常有輕重不等的症狀，且常伴有某些併發症或伴隨症狀或兼有病。有時本病症狀非常輕微，但兼有病或併發症症狀卻非常嚴重，且有時可先於糖尿病症狀出現，或以主要症狀出現而將糖尿病本身症狀掩蔽。如老年病者常先有冠心病症羣（心絞痛、心肌梗塞、心律不齊、心力衰竭等），或腦血管意外症羣，但糖尿病症羣非常輕微，故臨牀上常被忽視或漏診。中年病者可先有尿路感染、肺結核、皮肢癤癰或某些外科情況如膽囊炎、胰腺炎等症狀出現。幼年病者有時可以酮症酸中毒爲首發症狀。如空腹及餐後血糖均明顯升高者，一般有下列典型症狀。

3.5.2.1 多尿、煩渴、多飲

由於糖尿，尿滲透壓升高而腎小管回吸收水減少，尿量常增多。病者尿意頻頻，多者一日夜可二十餘次，夜間多次起牀，影響睡眠。不僅每次尿多與尿頻，一日尿總量常在2～3L以上，偶可達十餘升。由於多尿失水，病者苦煩渴，喝水量及次數乃增多，可與血糖濃度及尿量和失糖量成正比；當胰島素缺乏及酮症酸中毒時，鈉鉀離子回吸收更困難，多尿加重；常使血漿濃縮，影響滲透壓，可釀成高滲性昏迷等嚴重後果。

3.5.2.2 善飢多食

由於失糖，糖分未能充分利用，伴以高血糖刺激胰島素分泌，食慾常亢進，易有飢餓感，主食有時達1～2斤，菜餚比正常人多一倍以上，尚不能滿足。但有時病者食慾忽然降低，則應注意有否感染、發熱、酸中毒、或已誘發酮症等併發症。多尿、多飲及多食臨牀上常稱“叄多症”。

3.5.2.3 疲勞、體重減輕、虛弱

由於代謝失常，能量利用減少，氮負平衡，失水和電解質，酮症時更嚴重，患者感疲乏、虛弱無力。尤其是幼年（Ⅰ型）及重症（Ⅱ型）患者消瘦明顯，體重下降可達數十斤，勞動力常減弱。久病幼兒生長發育受抑制，身材矮小，臉色萎黃，毛髮少光澤，體力多虛弱。但中年以上Ⅱ型輕症患者常因多食而肥胖。

3.5.2.4 皮膚瘙癢

多見於女陰部，由於尿糖刺激局部所致。有時併發白念珠菌等真菌性陰道炎，瘙癢更嚴重，常伴以白帶等分泌。失水後皮膚乾燥亦可發生全身瘙癢，但較少見。

3.5.2.5 其他症狀

有四肢痠痛、麻木、腰痛、性慾減退、陽萎不育、月經失調、便祕、視力障礙等。有時有頑固性腹瀉，每日大便2～3次至5～6次不等，呈稀糊狀，一般屬非炎症性而爲功能性腹瀉，可能與植物神經功能紊亂有關。有時有體位性低血壓、大汗淋漓、大小便失禁等亦屬嚴重神經系表現，許多症狀由於併發症與兼有病所致。

3.5.2.6 體徵

早期輕症，大多無體徵。久病者常可發現因失水、營養障礙、繼發感染、心血管、神經、腎臟、眼部、肌肉、關節等併發症而出現各種體徵。肝臟可腫大，尤多見於Ⅰ型病者，適當治療後可恢復。國內病例中呈皮膚黃色瘤及胡蘿蔔素血癥者罕見。

3.6 糖尿病的併發症

病程較長、控制較差的糖尿病人常伴有各種併發症或伴隨症。多種感染顯然屬併發症；酮症酸中毒等可能爲本病惡化的嚴重表現；微血管病變基礎上所致的病理如腎臟病變、眼底病變、神經病變等爲糖尿病重要的慢性併發症，但大血管病變如動脈粥樣硬化及其心、腦、腎等的病變和高血壓等與糖尿病關係雖密切，也可見於非糖尿病者，則是否爲併發症，尚需具體分析。

3.6.1 糖尿病酮症酸中毒及昏迷

糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis）指糖尿病患者在各種誘因的作用下，胰島素明顯不足，生糖激素不適當升高，造成的高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質紊亂、代謝性酸中毒等病理改變的徵候羣。系內科常見急症之一。

糖尿病酮症酸中毒是糖尿病急性併發症；糖尿病代謝紊亂加重時，脂肪動員和分解加速，大量脂肪酸在肝經氧化產生大量乙酰乙酸、β-羥丁酸、丙酮，形成大量酮體，超過肝外組織的氧化能力時，血酮體升高稱爲酮血癥，尿酮體排出增多稱爲酮尿，臨牀上統稱爲酮症。代謝紊亂進一步加劇，便發生代謝性酸中毒^[4]。

糖尿病酮症酸中毒是糖尿病急性併發症，一旦發生，應積極治療。

詳見糖尿病酮症酸中毒條。

3.6.2 糖尿病非酮症性高滲性昏迷

參見高滲性非酮症糖尿病昏迷條。

3.6.3 糖尿病乳酸性酸中毒

糖尿病乳酸性酸中毒（diabetic lactic acidosis）系不同原因引起血乳酸持續增高和PH減低（<7.35）的異常生化改變所致的臨牀綜合症，後果嚴重死亡率高。糖尿病乳酸性酸中毒是糖尿病的嚴重併發症^[5]。糖尿病患者的葡萄糖氧化過程受阻滯，增強了葡萄糖酵解，產生大量乳酸，如乳酸脫氫酶不足，乳酸不能繼續氧化成丙酮酸，使乳酸的合成大於降解和排泄，體內乳酸聚集而引起的一種糖尿病急性代謝性併發症。多見於老年糖尿病患者，多在服用雙胍類降血糖藥物後，表現爲食慾不振、噁心、嘔吐、漸漸呼吸快、煩躁、譫妄、昏迷。乳酸酸中毒病死率高，早期識別、早期治療是關鍵。詳見糖尿病乳酸性酸中毒條。

3.6.4 感染

常見的有下列幾組：

3.6.4.1 皮膚感染

如體癬、指甲癬、足癬及癤癰等化膿性感染很常見，有時可釀成敗血症。

3.6.4.2 結核

特別是肺結核，一旦得病，擴展迅速，蔓延廣泛，病竈多系滲出性二酪樣肺炎，易成空洞，發病率比常人高3～5倍。隨肺結核等控制情況而波動。

3.6.4.3 泌尿系感染

其中以腎盂腎炎、膀胱炎爲多見，有時伴真菌性陰道炎，感染不易控制，須與嚴格控制糖尿病同時進行，方可獲得較好療效。國內壞死性腎乳頭炎少見。

3.6.4.4 其他感染

膽囊、膽管炎、膽石症、牙周炎、牙齦溢膿及鼻竇炎等。

3.6.5 心血管病變

爲本病患者最嚴重而突出的問題，約佔糖尿病人死亡原因的70%以上。基本病理爲動脈硬化及微血管病變。動脈粥樣硬化的發病率遠比常人爲高，發生較早，進展較速而病情較重。國內糖尿病病人有心血管病變者較國外報道爲低，特別是心肌梗塞、心絞痛及四肢壞疽。此組疾病的發病機理與熤的關係至今尚未闡明，脂類、粘多糖等代謝紊亂，特別是甘油叄酯、膽固醇等血濃度增高、HDL₂、Ch等降低，常比無此組病變的糖尿病患者或非糖尿病而有此類病變者爲重，提示糖尿病中脂代謝等紊亂爲動脈硬化發病機理中的重要因素。除冠心病外近年來已注意到糖尿病性心肌病。我院曾有1例死於急性心力衰竭伴心源性休克，經病理解剖未發現心肌梗塞，但見冠狀動脈中有血栓形成阻塞大部管腔，伴以廣泛心肌病變（竈性壞死），可能與心肌內微血管病變有關。又從心血管植物神經功能檢查，發現早期迷走神經功能損害，易得心動過速，後期交感神經亦可累及形成類似無神經調節的移植心臟，以致發生無痛性心肌梗塞、嚴重心律失常，常導致心源性休克、急性心力衰竭而暴卒，我院已發現多個病例，故稱爲糖尿病性心臟病，其中包括糖尿病心肌病變，糖尿病心血管自主神經病變和（或）高血壓以及動脈硬化性心臟病變。對此目前雖尚有爭議，但WHO糖尿病專家組及大多數學者均已公認。臨牀上可採用無創傷性檢查在早期幫助診斷，如超聲心動圖，左心功能核素檢查，潘生丁核素心肌顯影，心電R-R間期頻譜分析；創傷性檢查如心導管冠脈造影等更有助於確診。在BB鼠、鏈脲佐菌素、四氧嘧啶動物實驗已進一步證明糖尿病心臟病變最早的表現爲心肌病變，參見病理節，其機理尚待研究。微血管病變的發病機理包括多種因素，如血液流變學改變，高灌注，高濾過，微血管基膜增厚，血液粘稠度增高，凝血機制異常，微循環障礙以及近年來對多種血漿和組織蛋白髮生非酶糖化，如糖化血紅蛋白HbA1C，糖化脂蛋白，糖化膠元蛋白，自由基產生增多，最後導致糖化終末產物（AGE）的積聚，組織損傷和缺氧等有密切關係。

3.6.6 腎臟病變

廣義的糖尿病中腎臟病變可包括：

1.糖尿病中所特有者

⑴糖尿病性腎小球硬化症　①結節性，②瀰漫性，③滲出性。

⑵糖尿病性腎小管腎病。

2.糖尿病中腎動脈硬化症（非糖尿病人所特有者）。

3.腎臟感染　（非糖尿病人所特有者）。

⑴腎盂腎炎：①急性，②慢性。

⑵壞死性乳頭炎。

本節主要討論在糖尿病中特有者。

典型糖尿病腎臟病變，較多見於幼年型（Ⅰ型）病者起病約2½年後，5年後更明確，至20年以上時約有75%罹此病變，故與病程長短呈正相關，爲Ⅰ型患者主要死亡原因。從近代腎移植後發現，正常腎移植入Ⅰ型病者2年後纔有小動脈透明變性等病變提示典型糖尿病性腎臟病變。此組病理電鏡下示腎小球基膜增厚及基質增多擴大爲特徵，與糖代謝紊亂有密切關係。人類糖尿病腎臟病變可分下列叄組。

結節型　首先由Kimmelstiel-Wilson於1936年描述，故後稱此型爲Kimmelstiel-Wilson結節（或綜合徵）或結節型毛細血管糖尿病性腎小球硬化症。見於17%～36%的糖尿病者解剖記錄中。腎小球毛細血管周圍有直徑20～100µm的球形結節，內含PAS陽性糖蛋白、脂質及血紅蛋白，形成網狀分層結構，呈洋蔥頭狀多層纖維網狀病變，染伊紅色，爲玻璃樣塊物；電鏡下示間質中基膜內物質積聚或結節。晚期呈透明變性。毛細血管早期擴張，晚期閉塞。

瀰漫型　呈毛細血管壁增厚，有伊紅色物質沉積於基膜上，PAS染色陽性，早期管腔擴張，晚期漸狹窄，終於閉塞。由於基膜增厚，影響通透性和電荷改變，故常有微量白蛋白尿以致臨牀蛋白尿，細胞和管型等在尿常規檢查時被發現。此型可與結節型同時存在。

滲出型　最少見。出現於前述二型病變發生後，開始於腎小球囊腔中有透明而深伊紅色纖維蛋白樣物質沉積，內含甘油叄酯、膽固醇及粘多糖，粘附於Bowman囊包膜表面。叄型中以瀰漫型最具糖尿病特異性，其他二型亦可見於其他疾病，尤其是滲出型。

症狀　最早時患者並無症狀，尿中也無白蛋白排出，或＜29mg/d，腎臟常增大，腎小球濾過率（GFR）增高，超過正常約40%，此爲Ⅰ期表現，以後腎小球基膜增厚，但尿白蛋白排泄率仍＜29mg/d，此屬Ⅱ期表現。至Ⅲ期時，患者出現微量白蛋白尿，30～300mg/d，但常規尿蛋白檢查仍屬陽性。患者GFR開始下降，可伴有高血壓。Ⅳ期時，尿中出現大量白蛋白，＞30mg/d，當白蛋白尿＞500mg/d時，常規尿蛋白檢查始呈陽性，臨牀上可出現浮腫和腎功能減退。至Ⅴ期時，患者已處於腎功能不全或衰竭階段，伴有尿毒症的各種表現。

3.6.7 神經病變

神經系統任何部分均可累及，統稱爲糖尿病性神經病變。分類可從病變部位、發病機理、臨牀表現等分別以下：

1.周圍神經病變

⑴對稱性周圍神經病變（又稱多發性糖尿病性神經病變）。

⑵不對稱性周圍神經病變（又稱單側性神經病變，多發性單側神經病變）。

⑶神經根病變。

2.顱神經病變

3.植物神經病變（又稱自主性內臟神經病變）。

4.脊髓病變

⑴糖尿病性脊髓病變（又稱糖尿病性假脊髓癆）。

⑵急性血管綜合徵，脊髓軟化症。

5.患母的嬰兒神經病變　早期糖尿病神經病變多無症狀和體徵，僅呈電生理異常，如1980年我院在新診斷患者中，以定運動神經傳導速度約有90%均呈異常，患者多無症狀。

對稱性神經病變起病多緩，纖維周圍神經均可累及，包括股神經、股淺神經、坐骨、腓腸、正中、橈、尺神經、喉上神經等亦常累及，一般以下肢較上肢爲重，長神經及感覺神經遠端較早發病。故早期以感覺障礙爲主。呈對稱性小腿或下肢疼痛、灼痛或鑽鑿痛，有時劇痛如截肢，夜間更明顯，或訴手腳腕踝部等感覺異常，分佈如襪子和手套，有麻木感、灼熱、針刺痛或如踏棉墊感，如蟲爬蟻走，或如觸電，有時伴以痛覺過敏，甚而蓋被受壓不能忍受（需用被架），歷時較久後運動神經亦累及，肌張力常減低，特別是骨盆內外肌羣中腰大肌、臀肌、四頭肌、膕旁肌、肩胛帶中叄頭、二頭、叄角肌、長旋後肌、胸鎖乳頭肌常累及，一般屬對稱性，下肢常軟弱無力，起立行走困難，上肢不能高舉後旋等，早期反射亢進，晚期減低而消失，嚴重者有足垂症甚而完全癱瘓，伴以肌萎縮，踝部浮腫等。凡此症狀，類似腳氣病，如能及早控制糖尿病及積極治療，本組症狀中尤以運動神經症狀與傳導速度易於減輕或恢復正常，但歷時較久者療效較差。部分病例起病較急，尤以單側神經或以近盆腔及肩部肌肉受累者較多，有肌痛、壓痛、消瘦無力、感覺障礙等，但預後較好，周圍神經病變用胰島素泵治療6周已能見效，愈早治療，預後愈好。我院嚴格控制糖尿病平均7.2月，大多病情好轉甚可恢復。

顱神經累及者少見。其中以第叄、六對單側較多發病，除眼肌麻痹外有複視、瞼下垂、眼球後痛、同側頭痛，較多見於50歲以上久病者，但如能早治，約2～3月後可恢復。

當植物神經累及後有瞳孔對光反射消失、縮小而不規則，但調節正常；上身多汗，下身少汗；體位性低血壓（屬晚期表現），從臥位起立時心率增快遲鈍，但休息時心率偏快，常＞90/分，提示迷走神經功能損害；陽萎、逆向射精、男性不育、尿滯留或小便失禁、淋漓不淨；頑固性腹瀉、或便祕、下肢水腫等。當膀胱麻痹後很易引起泌尿系感染，後患常嚴重。

神經病變的發病機理至今未明。有代謝和微血管兩組學說，前者較好解釋對稱性病變，後者解釋單側病變。代謝說中從早期山梨醇學說發展至肌醇學說，近又認爲Na⁺-K⁺-ATP酶和蛋白激酶不足，以致發生各種病理變化，凡此均與胰島素不足和高血糖有關，經早期治療後運動神經傳導速度及臨牀症狀可以恢復，但肌醇治療療效不着，故尚有疑及糖化蛋白和脂代謝紊亂等可能也有關係。單側神經病變中有滋養神經的微血管病變可引起病理變化。但此二學說可相輔相成，屬複合性的而並不矛盾。

3.6.8 眼病變

糖尿病者常訴視力模糊，我院門診隨訪374例中有白內障有47%，其中16.5%病例已有嚴重視力損害，甚而失明。糖尿病白內障呈晶體包囊下雪花樣渾濁，如呈細點對視力影響不大，如晶體完全混濁者常僅存光感，但後者較少見。更嚴重的是視網膜病變，佔35.6%。患病率隨病程而增加，我組病程5年以下者28%，6～10年者36.4%，11～15年者58.0%，15年以上者72.7%；18歲以下者少見，以後隨病程與年齡而增多，控制好者患病率較低，現已公認無疑問。本病視網膜病變可分非增殖期和增殖期。①非增殖期表現有微動脈瘤，毛細血管呈袋形或梭形膨出，熒光血管造影顯示的微瘤多於眼底檢查。微動脈瘤如有滲漏可產生視網膜水腫。尚可見到深層斑點出血水腫，硬性滲出，脂質沉着，有黃白色邊界清楚，不規則滲出竈，積聚成堆，排列成環。此外，可見棉毛斑，靜脈擴張，扭曲呈串珠狀，提示視網膜嚴重缺血。②增殖性視網膜病變，由於玻璃體內出血後增生許多新生小血管與纖維組織而發生，可導致視網膜剝離，視力喪失。眼球內初出血時有劇痛，繼以視野中似有烏雲火花常引起視力模糊，甚而失明。

3.7 糖尿病的診斷

典型病例有叄多症羣提示本病。輕症無症狀者診斷完全依靠化驗，常在健康檢查或因其他疾病而偶然發現。不少病者首先發現併發症，然後追溯及本病。但不論有無症狀或併發症，關鍵在於首先考慮到本病的可能性而進行尿、血糖檢查，方可確診。

糖尿病患者具有多尿、多飲、多食及體重下降的“三多一少”典型症狀，空腹血糖≥7mmol/L，或任意時間血糖≥11.1mmol/L；無典型症狀，空腹血糖≥7mmol/L及2小時血糖≥11.1mmol/L，有一項不符，需另一天重複一次試驗；血糖達不到上述標準，又高於正常值上限，需進行口服葡萄糖（75g）耐量試驗。

3.7.1 糖尿

判斷尿糖檢查結果時應注意下面幾種情況。尿糖測定結果僅供診斷參考，而確診糖尿病需依靠血糖測定。

1.如有少量或微量糖尿，且偶然於飯後出現者應進行血糖與糖耐量試驗，並注意到斑氏溶液中硫酸銅系被糖類等還原爲一氧化銅而起反應，不少藥物，如嗎啡、水楊酸類、水合氯醛、氨基匹林、對氨苯甲酸、大量檸檬酸、尿酸等和不少其他糖類還可原硫酸銅而發生假陽性結果。故目前廣泛採用葡萄糖氧化酶製成的尿糖試條，可以避免假陽性結果。

2.臨牀上有糖尿病徵象或嫌疑而尿糖反覆陰性時，應注意測定空腹及飯後2小時血糖，以便除外腎糖閾升高的情況。

3.7.2 血糖

測定血糖的方法常用的有叄種：靜脈血漿葡萄糖（VPG），毛細血管全血葡萄糖（CBG）和靜脈全血葡萄糖（VBG）。其中以前二者最常採用。以不同方法測得的結果略有差異。VPG方法測得的結果較CBG高10%，較VBG高15%左右。分析血糖報告時還須注意除外引起葡萄糖濃度增高的其他情況，如注射糖後、各種內分泌疾患、腦部病變及應激性情況等，後文將述及。輕症或早期尤其是Ⅱ型病者空腹血糖可正常，不可輕易除外，必須作餐後2小時血糖或糖耐量試驗。

3.7.3 糖耐量試驗

對於空腹血糖正常或稍偏高而偶有糖尿的患者，或有糖尿病嫌疑的患者（如有陽性家族史，或反覆小產、早產、死胎、巨嬰、難產、流產的經產婦，或屢發瘡癤癰腫者等），須進行葡萄糖耐量試驗。但空腹血糖明顯增高的重型顯性病例則診斷已能確定，大量葡萄糖可加重負擔，應予免試。

3.7.3.1 口服葡萄糖耐量試驗

口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test,OGTT）　最常用，以往成人採用一次100g，近年WHO建議用75g（或不論成人或兒童每kg標準體重1.75g，總量不超過75g）口服法。於口服糖前及後1/2、1、2、3小時抽取靜脈血測糖，同時蒐集尿標本查尿糖。

結果：正常人（年齡15～50歲）空腹血糖爲70～100mg/dl（葡萄糖氧化酶等真糖法），糖吸收高峯見於30～60分鐘內（50歲以上者後移），一般不超過170mg/dl，2小時血糖濃度恢復正常範圍，3小時可降至正常以下。尿糖陰性。100g和75g法相較差別不大，僅後者血糖較早恢復正常。年逾50歲者糖耐量往往生理性減低，於1小時峯值每增高10歲血糖增加10mg/dl。

診斷標準：目前多數採用1985年WHO提出的暫行標準如下：

⑴有糖尿病症狀，任何時候靜脈血漿葡萄糖≥200mg/dl（11.1mmol/L）及空腹靜脈血漿葡萄糖≥140mg/dl（7.8mmol/L）可確診爲糖尿病。

⑵如結果可疑，應進行OGTT（成人口服葡萄糖75g），兒童每kg體重1.75g，總量不超過75g），2小時血糖≥200mg/dl（11.1mmol/L）可診斷爲糖尿病。血糖＞140mg/dl～＜200mg/dl爲糖耐量減退（TGT）。

⑶如無糖尿病症狀，除上述兩項診斷標準外，尚須另加一指標以助診斷，即在OGTT曲線上1°或2°血糖≥200mg/dl或另一次空腹血糖≥140mg/dl。

⑷妊娠期糖尿病亦可採用此診斷標準。

以上診斷標準可歸納爲表1。

表1　世界衛生組織（WHO）糖尿病診斷暫行標準

診斷糖尿病時尚須除外影響糖耐量的多種因素，包括垂體前葉、腎上腺皮質、甲狀腺機能亢進等內分泌病，肥胖，肝病，多種藥物（如噻嗪類利尿劑、女性避孕藥、糖皮質激素、苯妥英鈉、氯苯甲噻二嗪等），應激狀態（如發熱、感染、急性心肌梗塞、手術治療等），失鉀等。

3.7.3.2 飯後2h血糖測定

進食相當於100g葡萄糖的糖類食物如饅頭2兩或米飯等後2h測定血糖，如超過140mg/dl者爲耐量減低，≥200mg/dl者爲糖尿病。

由於低糖飲食或飢餓狀態可使糖耐量減低，因此試前3d應注意調整飲食使糖類攝食不少於250g/d，方可獲得可靠結果。

3.7.4 其他

對部分患者需估計其β細胞功能或血糖控制狀況時，尚可作下列測定：

3.7.4.1 空腹血漿胰島素測定

我院以放射免疫法測定空腹血漿胰島素正常範圍爲5～20µu/ml，Ⅰ型患者往往在5µu/ml以下，有時低至測不出。Ⅱ型患者血漿胰島素濃度一般正常，少數也有偏低者，肥胖患者常高於正常，增高明顯者呈高胰島素血癥，提示有胰島素抵抗。後者爲代謝綜合徵中的一個組成，可認爲是冠心病的危險因素之一，近年來備受關注。胰島素和胰島素原有免疫交叉性，因此均能爲一般放免測定法測出，而對心血管的不良影響，胰島素原可能更甚於胰島素。已有研究胰島素原的測定應用於臨牀。

3.7.4.2 胰島素釋放試驗

於進行口服葡萄糖耐量試驗時可同時測定血漿胰島素濃度以反映胰島β細胞貯備功能。Ⅰ型病者除空腹水平很低外，糖刺激後胰島素水平仍很低，呈低扁平曲線，尤其是計算同時的葡萄糖（G）與胰島素（IRI）比值，（IRI）/G，提示胰島素分泌偏低（正常值爲25µu/mg）。Ⅱ型病者空腹水平可正常或偏高，刺激後呈延遲釋放。葡萄糖刺激後如胰島素水無明顯上升或低平，提示β細胞功能低下。

3.7.4.3 C肽測定

從胰島β細胞釋放的胰島素經肝腎後受胰島素酶等滅能，周圍血中每次循環將有80%被破壞，且其半壽期僅4.8分鐘，故血濃度僅能代表其分泌總量的極小部分。C肽與胰島素系從胰島素原分裂而成的等分子肽類物，不受肝臟酶的滅能，僅受腎臟作用而排泄，且其半壽期爲10～11分鐘，故血中濃度可更好地反映胰島β細胞貯備功能。測定C肽時不受胰島素抗體所干擾，與測定胰島素無交叉免疫反應，也不受外來胰島素注射的影響，故近年來已利用測定C肽血濃度或24小時尿中排泄量以反映β細胞分泌功能。

⑴血清C肽濃度測定：用放射2免疫法測定空腹時正常人血清C肽爲1.0±0.23mg/dl，當口服葡萄糖後峯值見到60分鐘時，濃度爲3.1ng/ml，據Block等測定，正常人口服100g葡萄糖後血清C肽從1.3±0.3ng/ml於60分鐘後上升至4.4±0.8ng/ml，Ⅱ型糖尿病者2小時後僅上升2.3ng/ml。另5例Ⅰ型病者曾治以胰島素5年以上者C肽水平很低，無論空腹時及刺激後均未能測出。

⑵24小時尿C肽測定：正常人24小時尿C肽爲36±4µg，Ⅰ型病者僅1.1±0.5µg，Ⅱ型病者爲24±7µg，每日C肽的排出量約相當於胰島素分泌量的5%，而胰島素排出量僅佔0.1%。

上述C肽測定對胰島素治程中的Ⅰ型病者可鑑定β細胞功能，目前不僅用於科研，臨牀也常採用。

3.7.4.4 HbA1c測定

對空腹血糖正常而血糖波動較大者可反映近2～3月中血糖情況，正常值HbA₁c6%，HbA₁爲8%，糖尿病者常高於正常。

3.7.4.5 果糖胺測定

血清果糖胺正常值2.13±0.24mmol/L（血漿中低0.3mmol/L），可反映近1～4週中血糖情況，與HbA1c相平行，糖尿病者不論Ⅰ型、Ⅱ型均增高，尤以Ⅰ型爲高。

總之，糖尿病的診斷可根病史、臨牀表現、輔以上述尿糖、血糖及OGTT而確定。此外，尚須查明有否各種併發症和伴隨症，並估計其病情輕重、類型、發展階段和各主要臟器功能狀態等，對本病的治療和預後非常重要。

3.8 輔助檢查

3.8.1 尿

3.8.1.1 糖尿

重症病例治前經常有糖尿，但早期輕症僅見於餐後或有感染等應激情況下，不少久病者由於腎糖閾升高，雖有高血糖而無糖尿。尿糖可自微量至10g%以上，一般在0.5%～5g%左右，偶可達15g%以上，每日失糖可自微量至數百克。一般而論，在定量飲食條件下失糖量與病情輕重成正比，與血糖高度亦有關係。決定有無糖尿及尿糖量的因素有叄：①血糖濃度，②腎小球濾過率，③腎小管回吸收葡萄糖率。正常人腎糖閾爲160～180mg/dl；如菊糖清除率爲125ml/min，腎小管能回吸收腎小球濾液中葡萄糖250～300mg/min,故血糖正常時尿中無糖。但不少晚期病者由於腎小動脈硬化、腎小球硬化症等病變，腎血流量減少，腎小球濾過率減低而腎小管回吸收糖的功能相對尚好時，則血糖濃度雖高而無糖尿，臨牀上稱爲腎糖閾增高。反之如腎小管再吸收糖的功能降至120mg/min以下，則血糖濃度雖在100mg/dl左右仍可有糖尿，臨牀上稱爲腎糖閾降低，見於腎性糖尿，爲本病重要鑑別診斷之一。

3.8.1.2 蛋白尿

一般無併發症病者陰性或偶有白蛋白尿，低於29mg/d或20µg/min，白蛋白尿排泄率在30mg～300mg/d，時稱微量白蛋白尿，表明患者已有早期糖尿病腎病，白蛋白尿排泄率＞300mg/d時，稱臨牀或大量白蛋白尿，常規尿檢可出現蛋白尿，此時病變已非早期，隨病變發展尿蛋白量較多，可達0.5g %（約相當於4+），每日丟失蛋白質在3g以上（正常人＜30mg/d），常引起嚴重低蛋白血症和腎病綜合徵。高血壓、腎小動脈硬化症、心力衰竭者亦常有少量蛋白尿，有時於酮症酸中毒、高滲昏迷伴循環衰竭者或休克失水嚴重影響腎循環時亦可出現蛋白尿。

3.8.1.3 酮尿

見於重症或飲食失調伴酮症酸中毒時，也可因感染、高熱等進食很少（飢餓性酮症）。

3.8.1.4 管型尿

往往與大量蛋白尿同時發現，多見於瀰漫型腎小球硬化症，大都屬透明管型及顆粒管型。

3.8.1.5 鏡下血尿及其他

偶見於伴高血壓、腎小球硬化症、腎小動脈硬化症、腎盂腎炎、腎乳頭炎伴壞死或心力衰竭等病例中。有大量白細胞者常提示有尿路感染或腎盂腎炎，往往比非糖尿病者爲多見。有腎乳頭壞死者有時可排出腎乳頭壞死組織，爲診斷該病的有力佐證。

3.8.2 血

無併發症者血常規大多正常，但有下列生化改變：

3.8.2.1 血糖

Ⅱ型糖尿病中輕度病例空腹血糖可正常，餐後常超過200mg/dl（11.1mmol/L ），重症及Ⅰ型病例則顯着增高，常在200～400mg/dl（11.1～22.0mmol/L）範圍內，有時可高達600mg/dl（33.0mmol/L）以上。我院1例達1200mg/dl（66.0mmol/L）；但此類病者常伴高滲昏迷及糖尿病酮症而失水嚴重經治療後可迅速下降。

3.8.2.2 血脂

未經妥善控制者或未治患者常伴以高脂血症和高脂蛋白血癥。尤以Ⅱ型肥胖病人爲多，但有時消瘦的病人亦可發生。血漿可呈乳白色混濁液，其中脂肪成分均增高，特別是甘油叄酯、膽固醇及遊離脂肪酸。有時有乳白色奶油蓋，其最上層爲乳糜微粒。大都屬高脂蛋白血癥第Ⅴ型。甘油叄酯可自正常濃度上升4～6倍，遊離脂肪酸自正常濃度上升2倍餘，總膽固醇、磷脂、低密度脂蛋白（LDL）均明顯增高。尤其是有動脈硬化性心血管病及腎臟病變的糖尿病者，脂質上升更明顯，而單純性糖尿病者則升高較少。遊離脂肪酸上升更提示脂肪分解加速，反映糖尿病控制較差，與血糖升高有密切關係，較甘油叄酯升高更敏感。高密度脂蛋白（HDL₂Ch）尤其是亞型2降低，Apo.A₁、A₂亦降低。

3.血酮、電解質、酸鹼度、CO₂結合力與非蛋白氮（尿素氮）等變化將在酮症酸中毒、高滲昏迷、乳酸性酸中毒和腎臟病變等有關節段中敘述。

3.9 需要與糖尿病鑑別的疾病

糖尿病鑑別診斷方面須除外下列幾種情況：

3.9.1 非葡萄糖尿

如乳糖尿見於哺乳或孕婦及幼嬰。果糖及戊糖尿偶見於進食大量水果後，爲非常罕見的先天性疾患。發現糖尿陽性時，應聯繫臨牀情況分析判斷，不宜立即肯定爲糖尿病。鑑別方法有生化及發酵試驗等。

3.9.2 非糖尿病性葡萄糖尿

3.9.2.1 飢餓性糖尿

當飢餓相當時日後忽進大量糖類食物，胰島素分泌一時不能適應，可產生糖尿及葡萄糖耐量減低，鑑別時注意分析病情，注意飲食史、進食總量，空腹血糖常正常甚可偏低，必要時可給糖類每日250g以上3日後重復糖耐量試驗。

3.9.2.2 食後糖尿

糖尿發生於攝食大量糖類食物後，或因吸收太快，血糖濃度升高暫時超過腎糖閾而發生糖尿，但空腹血糖及糖耐量試驗正常。

3.9.2.3 腎性糖尿

由於腎小管再吸收糖的能力減低，腎糖閾低下，血糖雖正常而有糖尿，見於少數妊娠婦女有暫時性腎糖閾降低時，必須進行產後隨訪，以資鑑別。腎炎、腎病等也可因腎小管再吸收功能損傷而發生腎性糖尿，應與糖尿病腎小球硬化症鑑別。真正的腎性糖尿如範可尼（Fanconi）綜合徵爲腎小管酶系缺陷，頗罕見。空腹血糖及糖耐量試驗完全正常，還可進行腎糖閾測定，腎小管最大葡萄糖吸收率測定等以資鑑別。

3.9.2.4 神經性糖尿

神經性糖尿見於腦溢血、腦瘤、顱內骨折、窒息、麻醉時，有時血糖呈暫時性過高伴糖尿，可於病情隨訪中加以鑑別。

3.9.3 繼發性糖尿病

由胰腺炎、癌、胰大部切除等引起者應結合病史分析考慮。血色病病員有色素沉着，肝脾腫大，糖尿病和鐵代謝紊亂佐證，應注意鑑別，但較少見。其他內分泌病均各有特徵，鑑別時可結合病情分析一般無困難。應激性高血糖或妊娠糖尿病應予隨訪而鑑別，一般於應激消失後2周可以恢復，或於分娩後隨訪中判明。

3.10 糖尿病的治療方案

近年來雖對遺傳問題、病毒感染、自身免疫和拮抗胰島素的激素等許多病因學上問題進行研究，但至今尚乏病因治療措施，環孢黴素A（cyclosporin A）僅對少數早期Ⅰ型病例有效，胰島移植及胰腺移植僅初見成效，人工胰臟（胰島素泵），雖能較好控制代謝，但對長期防治慢性併發症尚乏可靠數據。因此，臨牀上對於患者的治療目的着重於嚴格控代謝紊，尤其是高血糖症，糾正肥胖和高血壓等並存症，促進β細胞功能恢復，保證正常生長發育與妊娠過程，防治併發症，提高生活質量。

自從93年美國多中心糖尿病控制和併發症臨牀研究（DCCT）結果發表以來，嚴格控制高血糖可以明顯減少各種慢性併發症50%～70%，已爲各國糖尿病醫務人員所接受而不再懷疑。

具體防治措施如下：

3.10.1 宣傳教育

由於約有半數以上的早期患者並無症狀或症狀輕微，常不能及時確診和得到防治，因而要大力開展糖尿病宣傳教育，讓已確診的患者瞭解糖尿病並逐漸熟悉飲食，運動，用藥和尿糖、血糖監測等基本措施的綜合治療原則，配合醫務人員提高控制質量；讓＞50歲的對象，尤其是前述高危對象，每年做一次餐後2小時的血糖篩選檢查，使無症狀的患者盡多儘早得到確診和防治。

教育內容中尚需包括長期堅持飲食治療的重要意義，尿糖和血糖儀檢測方法，必須注意胰島素治療者，還應學會無菌注射法，低血糖反應及初步處理等。

教育活動可採用開學習班，座談會，觀看幻燈片，錄像帶，科技電影或甚而個別談心。

3.10.2 飲食治療

適當節制飲食可減輕β細胞負擔，對於年長、體胖而無症狀或少症狀的輕型病例，尤其是血漿胰島素空腹時及餐後不低者，往往爲治療本病的主要療法。對於重症或幼年型（Ⅰ型）、或脆性型病者，除藥物治療外，更宜嚴格控制飲食。飲食中必須含有足夠營養料及適當的糖、蛋白質和脂肪的分配比例。根據患者具體需要和生活習慣等估計如下：

1.按病人年齡、性別、身高從表2得出標準體重。

表2　男性理想體重（kg）

表2續　女性理想體重（kg）

或應用簡單公式算出標準體：

標準體重（kg）=身高（cm）-105

2.根據標準體重及工作性質，估計每日所需總熱量：休息者每日每公斤體重給予熱量0.1～0.13MJ（25～30kcal）、輕體力勞動者0.13～0.15MJ（30～35kcal）、中度體力勞動者0.15～0.17MJ（35～40kcal）、重度體力勞動者0.17MJ（40kcal）以上。兒童（0～4歲，每日每公斤體重0.2MJ（50kcal）、孕婦、乳母、營養不良者及消耗性疾病者應酌情增加，肥胖者酌減（可減至每日5MJ（1200kcal）以mw ），使病人體重下降到正常標準5%以下，常可使本病得到滿意控制。

3.食物中糖、蛋白質、脂肪分配比例（按熱量計）

⑴蛋白質按成人每日每公斤標準體重0.8～1.2g（平均1.0g）計算，約佔總熱量的15%～20%。孕婦、乳母、營養不良及有消耗性疾病者可酌加至1.5g左右，視需要而定。

⑵從總熱量減去蛋白質所供熱量爲糖及脂肪的熱量，脂肪量可根據體徵、血脂高低及飲食習慣等需要而定，約每日每kg標準體重0.6～1.0g，佔總熱量的30%～35%以下。其餘爲糖類，佔總熱量的50%～65%。按我國人民生活習慣，常用的主食量（碳水化合物）250～400g/d，糖尿病人可進食200～350g或更多，脂肪量約爲40～60g。如肥胖病人，尤其有血脂蛋白過高者，或有冠心病等動脈粥樣硬化者，脂肪攝入量宜適當控制於總熱量的30%以下。如血膽固醇過高或爲高脂蛋白血癥Ⅱ型，每日膽固醇攝入量應低於300mg，如甘油叄酯過高或爲高脂蛋白血癥Ⅳ型者則宜限總熱量及糖和脂肪攝入量。如有乳糜微粒血癥者（第Ⅴ、Ⅰ型）亦宜限制總熱量及脂肪攝入量。使體重緩慢下降到正常標準5%上下。所用脂肪以不飽和脂肪酸爲宜。完全休息的病人第d主食200～250g（米飯或麪食）、輕體力勞動者250～300g，中體力勞動者300～400g，重體力勞動者400～500g以上。

4.熱量分佈　叄餐熱量分佈大概爲1/5、2/5、2/5，或分成四餐，1/7、2/7、2/7、2/7，可按病人生活習慣及病情控制情況調整，如用藥後有飢餓感或瀕於發生低血糖者可按病情稍進食或減少藥量。

5.隨訪時調整　在長期療程中宜根據尿糖、血糖、HbA_1c、體重及症狀等控制具體病情隨訪觀察療效，且按具體情況調節飲食量。肥胖者經限制進食最後體重漸下降，組織對胰島素的敏感性恢復而血糖及血脂均可下降，故對於肥胖的Ⅱ型病者飲食控制常爲較有效治法，常常不需藥物治療便可控制血糖。消瘦病人則可根據體重等情況於隨訪中適當增加進食量。

6.粗纖維飲食　可減慢糖等吸收，減低血糖血脂等。國外採用Guar、果膠（Pectin）等，國內試用海生植物、玉米梗葉等，初見成效。且可通便，減輕便祕等。常用食物主要成分表見表3。

表3　常用食物主要成分表

（摘自1963年中國醫學科學院營養衛生研究所編《食物成分表》）

3.10.3 運動鍛鍊

參加適當的文娛活動、體育運動和體力勞動，可促進糖的利用、減輕胰島負擔，爲本病有效療法之一。除非病人有酮症酸中毒、活動性肺結核、嚴重心血管病等併發症，否則糖尿病患者不必過多休息。對Ⅱ型肥胖病人，尤宜鼓勵運動與適當體力勞動。但須避免過度疲勞和神經緊張的體育比賽，以免興奮交感神經及胰島α細胞等，引起糖原分解和糖異生，導致血糖升高。

經醫師鑑定，可以進行運動鍛鍊的患者每週至少鍛鍊5～6次，每次約半小時左右，鍛鍊時合適的心率每分鐘約爲170減去年齡的餘數。鍛鍊後應有舒暢的感覺。

3.10.4 藥物治療

始終執行的治療標準是在避免低血糖的情況下儘量使血糖達標或接近正常，即空腹血糖≤6.1mmol/L，餐後血糖≤7.8mmol/L，糖化血紅蛋白<6.5%。而兒童、老年人、有頻發低血糖傾向、預期壽命較短以及合併心血管疾病或嚴重的急、慢性疾病等患者血糖控制目標宜適當放寬，應個體化。

2型糖尿病所有治療應基於科學的飲食、運動等生活方式，首選藥物二甲雙胍，如果治療不理想則應該加用其他口服藥，仍不理想則使用胰島素。

3.10.4.1 口服抗糖尿病藥物

近年來有迅速的發展，從原有磺酰脲類（sulfonylurea）及雙胍類（biguanide）外，已有第3類α-葡糖苷酶抑制劑（α-glucosidase inhibitor）供臨牀應用，第4類胰島素增敏劑（insulin sensitizer）不久也將引入國內。至於第5類胰升糖素抑制劑（insulin antagonist inhibitor）和第6類糖異生作用抑制劑（gluconeogenesis inhibitor）則尚在實驗和小量臨牀試用階段，本節從略。

在上述抗糖尿病藥物中，磺酰脲類藥系降糖藥，可以引起低血糖反應，而雙胍類和α-葡糖苷酶抑制劑則不引起低血糖反應，被稱爲抗高血糖藥物。

3.10.4.1.1 磺酰脲類

此組藥物有多種。第一代藥物目前還常用者爲甲苯磺丁脲（tolrutamide D860），氯磺丙脲（chlorpropamide）因其對肝臟的毒副反應和長效，容易發生低血糖而不宜選用，醋磺已脲（acetohexamide）和安拉磺脲（tolazamide）等在國內也少用。第二代藥物有格列本脲（glibenclamide，優降糖、格列齊特（gliclazide，甲磺吡脲，達美康）、格列吡嗪（glipizide，吡磺環已脲，美吡達或優噠靈）、格列波脲（glibornuride）、格列喹酮（gliquidone，糖適平）等藥，其劑量和作用時間見表4。目前國內較多選用達美康，美吡達和優降糖等第二代藥物。糖適平的代謝產物主要自膽汁排泄，僅5%左右自腎臟排泄，故與其他磺酰脲類藥物不同，也可用於合併輕度腎功能不全患者，但腎小球濾過率降至30%左右時應禁用。第一代藥物中的D-860目前仍常採用。

表4　常用口服抗糖尿病藥分類及特性

在本類藥物中優降糖作用快而強，降糖作用約爲D-860的500～1000倍，且其刺激胰島素分泌作用較持續，臨牀上較易引致低血糖反應，雖停藥後仍可斷續出現，應引起注意，尤其在老年患者。D-860，達美康，美吡達和糖適平降糖作用較溫和，達美康對微血管病變當有一定作用，均適用於老年患者。磺酰脲類藥物治療宜從小劑量開始，於早餐前1/2小時服用，根據血糖，參考尿糖，需要時每週增加劑量一次，可改爲每日2次，直至取得效果。在病情較重者也可從每日2次服藥開始。

原來已取得滿意結果，數年後又漸趨失效而又無其他原因可以解釋者，稱爲繼發治療失效。可以在原來用藥的基礎上聯合其他類型的口服藥，如二甲雙胍或（和）拜糖平，或聯合小劑量胰島素治療，以揚長補短，再次取得療效。

磺酰脲類的降血糖作用機理可分胰內胰外兩部分：

⑴胰內刺激β細胞釋放胰島素，證據是：①切胰動物及Ⅰ型病者服此組藥無效；②口服磺酰脲類後血漿胰島素上升；③服藥後β細胞中顆粒明顯減少，且與胰島素分泌量成正比；④此組藥能刺激β細胞增生。磺酰脲類作用於β細胞膜上受體對K⁺逸出有抑制作用而加強去極化，從而促進Ca²⁺經其Ca²⁺通道而入細胞內，經cAMP激活磷化作用而促進已合成的胰島素釋放（exocytosis）。對胰島素釋放第二時相無作用。

⑵胰外強化胰島素與其受體結合促進糖的利用：實際和臨牀研究均提示磺酰脲類可改善Ⅱ型糖尿病患者的胰島素受體及（或受體後缺陷），從而增強靶組織細胞對胰島素的敏感性。

碘酰脲類的主要適應證是單用飲食治療和適當運動鍛鍊仍不能獲得良好控制的Ⅱ型糖尿病患者；或每日胰島素需要量在30單位以下者；對胰島素不敏感的患者可試聯合碘酰脲類藥物。Ⅰ型患者以及合併嚴重感染，進行大手術或伴有肝腎功能不全的患者均不適用，糖適平對輕度腎功能不全患者可以在密切觀察下試用。糖尿病合併妊娠者也不適用。

某些藥物因減弱葡萄糖異生，或降低碘酰脲與血漿蛋白結合和改變其在肝、腎中代謝，可增強碘酰脲的降糖效應，如水楊酸製劑，磺胺藥，氨基比林，利血平，β-腎上腺素能阻滯劑等。另一些藥物因抑制胰島素釋放或拮抗後者的作用等，可降低碘酰脲的降糖作用。

在應用碘酰脲藥物時，應注意其毒副反應，包括低血糖反應以及消化系統、造血系統、皮膚和其他方面的副反應。飲食不配合，運動過量，藥物劑量過大易誘發低血糖反應，尤其多見於老年患者，並可能在停藥後仍反覆發生低血糖，持續1～2天。消化系統副作用有消化不良，噁心，膽汁鬱積黃疸和肝功能損害。造血系統以白細胞減少相對較多見，少數有粒細胞缺乏，再生障礙貧血，血小板減少等。皮膚表現有搔癢和皮疹等過敏性反應。以上副作用雖屬少見，一旦發生應認真處理，停藥或作相應治療。

格列本脲：1.25～5mg．一日2～3次，可從小劑量開始服用，最大劑量爲每天15mg，餐前20分鐘服用。可單獨使用或與二甲雙胍聯合應用。

格列本脲的常見不良反應爲低血糖，症狀較輕可以進食者，立刻進食含糖食物直至症狀緩解；嚴重不能進食者，需送至醫院靜脈推注葡萄糖液；少見皮疹、嚴重黃疸、肝功能損害、骨髓抑制、粒細胞減少、血小板減少症等，若有發生，停用該藥，對症處理。以下情況應禁用或停用：①1型糖尿病、糖尿病低血糖昏迷、酮症酸中毒者；②嚴重的腎或肝功能不全者；③妊娠及哺乳期婦女；④對本品及其他磺酰脲類、磺胺類或賦形劑過敏者。

格列吡嗪：2.5～10mg，一日2～3次，可從小劑量開始服用，最大劑量爲每天30mg，餐前20分鐘服用。可單獨使用或與二甲雙胍聯合應用。不良反應及其處理參考格列本脲。

格列美脲：1～6mg，一日1次，固定於餐前服用，早、中、晚餐均可。起始劑量爲每日1mg，如果不能滿意控制代謝狀況，應根據血糖控制情況增加劑量。每隔1～2個星期，逐步增加劑量至每日2mg、3mg甚至4mg。可單獨使用或與二甲雙胍聯合應用。不良反應及其處理參考格列本脲。

格列本脲、格列吡嗪及格列美脲與其他藥物相互作用：

①服用下列潛在導致血糖下降的藥物之一，在某些情況下會導致低血糖的發生，例如：保泰松、阿扎丙宗、羥布宗、胰島素和口服降糖藥物、二甲雙胍、水楊酸、對氨基水楊酸、類固醇及雄性激素、氯黴素、香豆素抗凝劑、芬氟拉明、氯貝丁酯、ACE抑制劑、氟西汀、別嘌醇、抗交感神經藥、環磷酰胺、異環磷酰胺、磺吡酮、長效磺胺類、四環素族、單胺氧化酶抑制劑、喹諾酮類抗生素、丙磺舒、咪康唑、己酮可可鹼（胃腸外高劑量給藥）、曲託喹啉、氟康唑。

②服用下列減弱降血糖的作用藥物之一，可能會升高血糖水平，例如：雌激素和孕激素、噻嗪利尿藥、促甲狀腺激素、糖皮質激素、吩噻嗪及其衍生物、氯丙嗪、腎上腺素和其他擬交感神經藥物、煙酸（高劑量）及其衍生物、輕瀉藥（長期使用時）、苯妥英、二氮嗪、高血糖素、巴比妥類、利福平、乙酰唑胺。

③H₂受體拮抗劑、β受體阻斷藥、可樂定和利血平可能會增強或減弱降血糖效果。在抗交感神經藥物如β受體阻斷藥、可樂定、胍乙啶和利血平的作用下，低血糖的腎上腺素能反向調節徵象可能會減弱甚至消失。

④飲酒可能增強或者減弱格列美脲的降血糖作用，但是不可預料。

⑤格列美脲可能增強或減弱香豆素衍生物的作用。

3.10.4.1.2 雙胍類

臨牀應用者有苯乙福明（phenformin）和甲福明（metaformin）二種，見表4。由於化學結構的特性，苯乙福明的毒副反應明顯大於甲福明，有效劑量和副反應劑量甚接近，常有較明顯的消化道症狀，如厭食、噁心、嘔吐、腹瀉等，甚而可發生嚴重的乳酸性酸中毒，尤其在肝、腎和心、肺功能減退的患者中，故而臨牀上現已少用，在某些歐洲國家中甚而被禁用。甲福明的副反應明顯低於苯乙福明，只要嚴格掌握其適應證和禁忌證，注意劑量不要過大，發生乳酸性酸中毒的機會極少，僅有胃部不適、厭食、腹瀉和皮疹，採用餐後或進餐中間服藥可以減輕消化道副反應，因而近年來又重被接受，廣泛用於臨牀獲得良好效果。

雙胍類適應證：輕型，尤其是肥胖型Ⅱ型糖尿病，經飲食和運動療效，效果不滿意者；需減肥的患者可列爲首選藥物；用碘酰脲類藥物，效果不理想者，可聯用本類藥物；Ⅰ患者者在用胰島素治療過程中，血糖波動大的患者；對IGT的對象可用以防止其發展成糖尿病。

禁忌證有：凡Ⅰ型必須用胰島素治療者，特別有酮症、重症感染、創傷、高熱、手術、妊娠晚期及分娩期。慢性胃腸病、慢性腹瀉、消瘦、營養不良等情況者不宜用雙胍類；凡有肝腎功能瀕於衰竭、心肺功能衰竭、心肌梗塞、失水失血等低血容量性休克、酒精中毒者不宜用此組藥物，以免誘髮乳酸性酸中毒。

雙胍類的作用機理　對正常人並無降血糖作用，故單獨應用不會引起低血糖反應；雙胍類對胰島素分泌並無刺激作用，故不引起高胰島素血癥；促進肌肉等外周組織攝取葡萄糖，加速無氧糖酵解；可能有促進受體後效應和葡萄糖運載體的作用；可能有抑制葡萄糖異生作用和延緩糖在腸道的吸收；在減輕體重的作用。

二甲雙胍：0.25～0.5g，一日2～3次，最大劑量每日2.0g。可從小劑量開始服用，餐前、餐中、餐後即服均可，效果不理想，加用格列本脲或格列吡嗪。

二甲雙胍的常見不良反應有腹瀉、噁心、嘔吐、胃脹等消化道症狀及體重減輕，一般無需處理，2～4周後可緩解，不良反應重者可給對症藥物，使之減輕緩解，或行減量待適應後再行加量；罕見乳酸性酸中毒，此時應立即停藥，按急症處理。以下情況應禁用或停用：①10歲以下兒童、80歲以上老人、妊娠及哺乳期婦女；②肝腎功能不全者或肌酐清除率異常者（血肌酐水平男性>1.5mg/dl，女性>1.4mg/dl或腎小球濾過率<60ml/min）；③心功能衰竭（休克）、急性心肌梗死及其他嚴重心、肺疾病；④嚴重感染或外傷、外科大手術、臨牀有低血壓和缺氧等；⑤急性或慢性代謝性酸中毒，包括有或無昏迷的糖尿病酮症酸中毒；⑥接受血管內注射碘化造影劑檢查前後48小時應暫停用本品；⑦對本品過敏者。

二甲雙胍與其他藥物相互作用：

①二甲雙胍與呋塞米合用，二甲雙胍的AUC增加，但腎清除無變化；同時呋塞米的C_max和AUC均下降，終末半衰期縮短，腎清除無改變。

②經腎小管排泌的陽離子藥物，例如阿米洛利、地高辛、嗎啡、普魯卡因胺、奎尼丁、奎寧、雷尼替丁、氨苯蝶啶、甲氧苄啶（和萬古黴素），理論上可能與二甲雙胍競爭腎小管轉運系統，發生相互作用，因此建議密切監測、調整本品和（或）相互作用藥物的劑量。

③二甲雙胍與西眯替丁合用，二甲雙胍的血漿和全血AUC增加，但兩藥單劑合用，未見二甲雙胍清除半衰期改變。西眯替丁的藥代動力學未見變化。

④如同時服用某些可引起血糖升高的藥物，如噻嗪類藥物或其他利尿劑、糖皮質激素、吩噻嗪、甲狀腺製劑、雌激素、口服避孕藥、苯妥英、菸鹼酸、擬交感神經藥、鈣離子通道阻滯劑和異煙肼等時要密切監測血糖，而在這些藥物停用後，要密切注意低血糖的發生。

⑤二甲雙胍不與血漿蛋白結合，因此與蛋白高度結合的藥物例如水楊酸鹽、氯黴素、丙磺舒等與磺脲類藥物相比不易發生相互作用，後者主要與血清蛋白結合。

⑥除氯磺丙脲，患者從其他的口服降糖藥轉爲用本品治療時，通常不需要轉換期。服用氯磺丙脲的患者在換用本品的最初2周要密切注意，因爲氯磺丙脲在體內有較長滯留，易導致藥物作用過量，發生低血糖。

⑦二甲雙胍有增加華法林的抗凝血傾向。⑧樹脂類藥物與本品同服，可減少二甲雙胍吸收。

3.10.4.1.3 α-葡糖苷酶抑制劑

主要通過競爭抑制小腸粘膜刷膜內的α-葡糖苷酶，延遲蔗糖。糊精，麥芽糖等多糖分解爲單糖並在腸道的吸收，因此主要降低餐後高血糖和緩解高胰島素血癥。本類藥物類被應用者爲阿卡波糖（acarbose，拜糖平）和miglitol等，目前常用者爲拜糖平（見表1）。本藥經國內試用適用於輕、中度Ⅱ型糖尿病，可單獨應用，在較重度者中可與其他口服藥或胰島素聯合使用；在糖耐量異常對象中也可用拜糖平干預處理。臨牀應用時注意自小劑量開始，如50mg2～3次/d，以後漸增至100mg叄次/d，可以減輕副反應；服藥時要和第一口食物同時攝入，才能發揮效果。

α-葡糖苷酶抑制劑類藥物主要副反應爲脹氣，鼓腸和輕瀉，小劑量開始用藥可減輕，用藥中且可適應。

原來已有胃腸道疾病和合並妊娠的糖尿病患者不宜應用本藥。

口服藥中的胰島素增敏劑，如troglitazone（CSO 45），國外已有臨牀報道，對胰島素抵抗的肥胖型糖耐量減退者可降低胰島素抵抗和改善糖耐量。劑量爲200mg二次/d。

阿卡波糖：50mg～0.1g，一日1～3次，一般推薦劑量爲：起始劑量爲一次50mg（一次1片），一日3次，最大劑量至一次0.1g（一次2片），一日3次。常見不良反應爲胃腸反應，如腹脹、排氣增多或腹瀉。單用本藥不引起低血糖，但如與磺脲類或胰島素合用，仍可發生低血糖，且如果發生急性的低血糖，不宜進食雙糖或澱粉類食物，而應該直接給予葡萄糖口服或靜脈注射糾正低血糖反應。

以下情況應禁用或停用阿卡波糖：①18歲以下兒童、妊娠及哺乳期婦女；②對阿卡波糖和（或）非活性成分過敏者；③有明顯消化和吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂患者；④患有由於腸脹氣而可能惡化的疾患（如Roemheld綜合徵、嚴重的疝氣、腸梗阻和腸潰瘍）；⑤嚴重腎功能損害者（肌酐清除率<25ml/min）;⑥個別患者，尤其是在使用大劑量時會發生無症狀的肝酶升高。因此，應考慮在用藥的頭6～12個月監測肝酶的變化。停藥後肝酶值會恢復正常。

阿卡波糖與其他藥物相互作用：

①個別情況下，阿卡波糖可影響地高辛的生物利用度，因此需調整地高辛的劑量。

②服用本品期間，避免同時服用考來酰胺、腸道吸附劑和消化酶類製劑，以免影響本品的療效。未發現與二甲硅油有相互作用。

3.10.4.2 胰島素

胰島素可防治急性併發症、糾正代謝紊亂、提高抵抗力、防止各種感染、改善營養、促進小兒生長等；如採用胰島素強化治療，嚴格控制高血糖症，對在微血管和大血管基礎上發生的多種慢性併發症也有肯定的防治效果，如前述DCCT結果。

3.10.4.2.1 適應證

1型糖尿病患者，須終身使用胰島素。2型糖尿病患者採用上述藥物治療效果不理想，或出現急性、慢性併發症以及圍手術期、妊娠期時須用胰島素治療。

凡Ⅰ型病者尤其是青少年、兒童、消瘦或營養不良者依賴胰島素爲生，一旦停用或中斷，勢必發生酮症威脅生命，故必須長期終身替補充；但Ⅱ型或LADA患者當飲食及口服降糖藥不能控制時，亦須長期補充胰島素，以期較好控制症狀及高血糖等。Ⅱ型患者待β細胞貯備功能漸恢復數月後可逐漸減量、甚而恢復口服藥與飲食治療。採用胰島素時必須嚴格控制進食量，以免發生肥胖，甚而對胰島素產生抵抗性；與營養不良有關的糖尿病，即Ⅲ型；糖尿病伴酮症酸中毒、非酮症性高滲昏迷、乳酸性酸中毒、重症感染、高熱及消耗性疾病、急性應激狀態如心肌梗塞等；兼有外科病將行大手術前後，即使原用口服藥治療者亦須改用胰島素（或暫改用），以期防止酮症等併發症；妊娠期糖尿病或糖尿病病人妊娠及分娩前階段和分娩期以採用適量胰島素爲妥，不宜用降血糖藥物；繼發性糖尿病，特別是垂體性糖尿病、胰源性糖尿病；糖尿病病人伴嚴重肝病（如肝硬化、肝炎）、腎臟病伴腎功能衰竭，伴多數慢性併發症者（如眼底及腎臟病變、神經病變、脂肪肝、下肢壞疽等）和其他內分泌病。

3.10.4.2.2 胰島素製劑分類

根據胰島素作用快慢及長短可分爲叄類，如表5所示。其中快效者包括正規胰島素、鋅結晶胰島素、半慢胰島素鋅懸液，叄者可經皮下、肌肉或靜脈注射；但中效及長效者均不可靜脈注射，僅可經皮下或肌肉注射。正規胰島素（RI）、鋅結晶胰島素（CZI）及珠蛋白胰島素的pH爲3.0～3.8，其餘爲7.2，故與長效魚精蛋白鋅（PZI）或中效NPH聯合應用時由於pH不同混合後必須迅速使用，不可久留。NPH爲RI2份及PZI1份的混合劑，爲了適應病情需要，可將各種短效製劑如長效或中效製劑配合成各種聯合制劑，如將RI或CZI與PZI混合後，由於PZI中多餘的魚精蛋白可吸附一部分RI或CZI，轉化爲長效或中效類，故RI與PZI之比爲1∶1時則其作用近似PZI；如PI與PZI之比爲2∶1，則其作用爲NPH；如超過2∶1，則其作用類似CZI+NPH。CZI與PZI的混合劑可成任何比例，視病情需要而靈活掌握。CZI可與任何慢或中效胰島素混合成各種不同比例，但混合後不可久留。此種混合劑僅可給皮下或肌注，不可靜脈注射。爲了減少過敏反應，近年來已有高純度的單峯純製劑和極高純度的單組分（monocomponent ）製劑，胰島素來源自牛和豬胰島素，通過半人工合成或遺傳工程技術發展爲人胰島素，且已製成pH在7.3左右的中性製劑。目前臨牀應用的進口胰島素中，actrapid HM（諾和靈R）即系快效的人胰島素；protaphane和monotard HM（諾和靈 N）系中效的人胰島素；mixtard 30 HM（諾和靈30R）系30%短效和70%中效人胰島素的預混製劑，以免除臨時配製的麻煩。

表5　各種胰島素作用時間

注：1.NPH系Neutral Protamine Hagedorn之簡稱，每100單位胰島素中有0.3～0.6mg魚精蛋白及0.016～0.04mg鋅。

2.慢胰島素鋅懸液中含有30%半慢及70%特慢胰島素鋅懸液。

3.表中時間，僅供參考，因爲胰島素吸收、降解等受許多因素影響。

3.10.4.2.3 胰島素製劑選擇及使用原則和治療方案

選擇合適的胰島素製劑時必須密切結合病情考慮，使能迅速而持久地消除血糖過高、糖尿、酮尿等代謝紊亂，避免低血糖反應，促進機體利用糖類，保證營養；使血糖、血漿胰島素濃度波動於接近生理範圍內，即除維持血糖與胰島素於基礎水平外，尚有餐後的高峯值，也不宜有高血糖而過度刺激β細胞而造成高胰島素血癥。一般原則如下：①急需胰島素治療者用短效類，如糖尿病中酮症等各種急性併發症、急性感染、大手術前後、分娩前期及分娩期等。Ⅰ型或Ⅱ型重症初治階段劑量未明時爲了摸索劑量和治療方案，應採用短效類於餐前1/2小時注射，每日3～4次，劑量視病情輕重、尿糖、血糖而定，一般用皮下或肌肉注射法，以模仿餐後胰島素釋放所致的血漿峯值。②可採用長效製劑於早餐前注射或中效劑於晚10時睡前注射（同時進宵夜）以維持血漿胰島素基礎水平並使次晨血糖（黎明現象）較好控制。③爲了減少注射次數可改用PZI及RI或NPH與CZI混合劑，每日早晚餐前兩次，此種混合劑中短效與長（中）效者的比值可靈活掌握，視血糖、尿糖控制需要而定。在製備混合劑時爲了避免魚精蛋白鋅進入RI瓶內，應先抽取RI，然後PZI。④如病情嚴重伴循環衰竭、皮下吸收不良者或有抗藥性需極大劑量時，常使用正規胰島素或CZI靜脈滴注，⑤採用高純度新制劑時劑量應稍減小30%～30%左右。⑥Ⅰ型中血糖波動大不易控制者或Ⅱ型中伴胰島素抵抗性者有時可試用與口服藥聯合治療。

3.10.4.2.4 胰島素劑量

動物胰島素有短效和長效製劑；重組人胰島素注射液有短效、中效和預混30R製劑。不同患者對胰島素敏感性不同，需行個體化調整。一般每千克體重每天需0.2～0.8單位。採用預混30R製劑，早、晚餐前30分鐘皮下注射，起步的分配比例爲2:1至1:1，根據空腹、晚餐前血糖，並結合早、晚餐後血糖，調整其劑量。採用短效胰島素製劑，分三次於三餐前30分鐘腹壁皮下注射（若在四肢近端外側做皮下注射，需要提前40～60分鐘），若空腹血糖控制不理想，可於睡前加用長效胰島素，或晚上11點至12點加用中效胰島素。劑量分配比例可從以下經驗方案開始，早:中=2:1；晚:睡前=2:1；（早+中）:（晚+睡前）=2:1。

胰島素的劑量必須個別化。由於影響劑量的因素非常複雜，因此不能簡化爲公式計算。影響因素有①進食量；②體力活動、運動，多肌肉運動者可酌減胰島素需要量；③精神情緒緊張狀態使需要量增高；④胰島素製劑，牛和豬胰島素較人胰島素易於產生抗體，有抗體時劑量常須加大；⑤許多藥物有協同降血糖作用或拮抗性升糖作用可影響劑量；⑥胰島素保管情況，夏季高溫季節須4～10℃冷藏；⑦各種併發症、如有高熱、酮症酸中毒、化膿性感染、各種應激狀態時受體親和力下降，劑量須加大；⑧肥胖及體重，脂肪細胞等受體數與親和力常與血漿胰島素成反比，肥胖者較不敏感劑量往往偏大，消瘦者較敏感，劑量偏小；⑨其他內分泌病和妊娠，有腺腦垂體、腎上腺、甲狀腺功能亢進者常須增加，妊娠末叄個月時也常增加；⑩肝腎功能狀態，胰島素主要在肝腎中滅能降低，當肝腎功能衰竭時，滅能減弱，理論上胰島素需要量可減少，但有時伴抵抗性而被抵消。

凡符合胰島素應用適應證的Ⅰ型和Ⅱ型患者，應在飲食治療的基礎上使用胰島素。對Ⅱ型糖尿病患者，可先選用中效胰島素，每天早餐前皮下注射一次，初劑量0.2～0.3U/kg體重，或用速效和中效（1∶2）混合使用或Monotard 30HM予混製劑。根據尿糖和血糖測定結果，每隔5～　6d參考前1～2d的劑量進行調節，直至取得滿意控制。如早晨空腹血糖偏高，可每天注射中效胰島素二次，早餐前劑量佔全日總量的2/3，晚餐前劑量佔1/3。也可採用速效和中效（1∶2）的混合劑晚期二次注射。對Ⅰ型糖尿病患者，如仍未能滿意控制病情時，可採用強化胰島素治療方案：①早餐前注射速效與中效胰島素，晚餐前注射速效胰島素，夜宵前注射中效胰島素。②早、午、晚餐前注射速效胰島素，夜宵前注射中效胰島素。③早餐與晚餐前注射速效和長效胰島素，午餐前注射速效胰島素，如3Am有高血糖，則可在夜宵前加一次速效胰島素。

強化胰島素治療或在Ⅱ型中應用胰島素時均要注意低血糖反應和低血糖後的反應性高血糖（Somogyi現象）。夜間以血糖儀多次監測血糖有助於發現無症狀的低血糖反應和高血糖的原因。採用強化治療須有自我血糖監測及密切觀察，以便及時調整飲食和胰島素劑量，嚴格控制高血糖，防止發生低血糖，以免因劑量過大發生肥胖。

胰島素泵應用可調程序微型電子計算機控制速效胰島素皮下輸注，模擬胰島素持續基礎分泌和進食時的脈衝式釋放，均可通過設置計算機程序來控制，使血糖較強化治療更接近生理水平，對某些Ⅰ型患者可以使用。由於微型計算機的工藝以及專用的胰島素製劑有待改進，在國內尚未廣泛應用。

晚近，又有胰島素注射筆進入臨牀應用，匹配專用的胰島素製劑，定量正確，注射方便，對老年患者和視力差的患者尤爲方便。

3.10.4.2.5 胰島素製劑與其他藥物相互作用

①可能會減少胰島素需要量的藥物：口服降糖藥（OHA），奧曲肽、單胺氧化酶抑制劑（MAOI）、非選擇性β受體阻斷藥，血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、水楊酸鹽、酒精和合成代謝類固醇。

②可能會增加胰島素需要量的藥物：口服避孕藥、噻嗪化物、糖皮質激素、甲狀腺激素和擬交感神經類藥物、達那唑。

③β受體阻斷藥會掩蓋低血糖的症狀。

④酒精會加重和延長胰島素引起低血糖的作用。

3.10.4.2.6 胰島素的不良反應

胰島素常見不良反應爲低血糖，症狀較輕可以進食者，立刻進食含糖食物直至症狀緩解；嚴重不能進食者，需送至醫院靜脈推注葡萄糖液；少有過敏反應，偶見過敏性休克，需對症處理，換用其他胰島素製劑，必要時行脫敏治療。

胰島素有全身及局部不良反應兩類。全身反應有：

⑴低血糖反應：最常見。多見於Ⅰ型中脆性型或Ⅱ型中重型，特別是消瘦者。一般由於體力活動運動太多，偶或飲食太少、減量、失時或劑量過大。症狀有飢餓感、頭暈、軟弱、出汗、出悸，甚而出現神經症狀，如定向失常、煩躁不安、語無倫次、哭笑無常，有時可更嚴重，甚而昏厥、抽搦、狀似癲癇，昏迷不醒，以致死亡。治程中應教會病人熟知此反應而隨時提高警惕，及早攝食糕餅糖食或糖水以緩解，較重者應立即靜脈注射50%葡萄糖40ml以上，繼以靜脈滴注10%葡萄糖水直至清醒狀態；有時可先注胰高血糖素，每次皮下或肌肉1mg，如低血糖反應歷時較久而嚴重者還可採用氫化可的松，每次100～300mg於5%～10%葡萄糖水中靜滴。當低血糖反應恢復後必須謹慎估計下次劑量，分析病情，以防再發。在多次低血糖症後由於刺激胰島α細胞及腎上腺可發生反應性高血糖（Somogyi效應），由此常導致脆性型，必須儘量避免。

⑵過敏反應：少數病人有過敏反應，如蕁麻疹、血管神經性水腫、紫癜，極個別有過敏性休克。此種反應大致由於製劑中有雜質所致。輕者可治以抗組胺類藥物，重者須調換高純度製劑如單組分人胰島素，由於其氨基酸序列與內源性胰島素相同，且所含雜質極少，引起過敏極罕見，或可改用口服藥。必需時還可採用小劑量多鎰胰島素皮下注射脫敏處理。

⑶胰島素性水腫：糖尿病未控制前常有失水失鈉，細胞中葡萄糖減少，控制後4～6日可發生水鈉滯留而水腫，可能與胰島素促進腎小管回吸收鈉有關，稱爲胰島素水腫。

⑷屈光失常：胰島素治程中有時病人感視力模糊，由於治療時血糖迅速下降，影響晶狀體及玻璃體內滲透壓，使晶狀體內水分逸出而屈光率下降，發生遠視。但此屬暫時性變化，一般隨血糖濃度恢復正常而迅速消失，不致發生永久性改變。此種屈光突變多見於血糖波動較大的幼年型病者。

局部反應有：①注射局部皮膚紅腫、發熱及皮下有小結發生，多見於NPH或PZI初治期數週內，由於含有蛋白質等雜質所致，改變注意部位後可自行消失，不影響療效。②皮下脂肪萎縮或增生，脂肪萎縮成凹陷性皮脂缺失，多見於女青年及小兒大腿、腹壁等注射部位；皮下組織增生成硬塊，多見於男性臀部等注射部位，有時呈麻木刺痛，可影響吸收，須更換注射部位而保證治療。

3.10.4.2.7 胰島素製劑使用注意事項

胰島素製劑使用需注意：

①胰島素注射劑量不足或治療中斷，會引起高血糖和糖尿病酮症酸中毒，特別是在1型糖尿病患者中。通常在大約數小時到數天內，高血糖的首發症狀逐漸發生。症狀有口渴、尿頻、噁心、嘔吐、瞌睡、皮膚發紅乾燥、口乾、食慾不振、呼吸有丙酮味。

②伴隨疾病，特別是感染和發熱通常會增加患者對胰島素的需要量。③肝、腎損害會減少胰島素的需要量。

④如果患者增加體力運動或通常的飲食有所改變，必須調整胰島素劑量。⑤換用不同品牌和類型的胰島素需在監控下調整劑量。

⑥少數患者從動物胰島素轉用人胰島素，有發生過低血糖反應的報告，應注意血糖監測，及時調整劑量。

⑦血糖控制有顯著改善的患者，應警惕低血糖的發生。

⑧胰島素中、長效製劑及預混製劑不能用於胰島素泵做持續皮下胰島素輸注治療（CSⅡ）。

⑨胰島素的需要量通常在妊娠的頭三個月降低，在妊娠的後六個月增加。分娩後胰島索的需要量迅速回復至懷孕前的水平。哺乳期間可繼續使用胰島素治療糖尿病。

3.10.4.2.8 胰島素抗藥性

很少數病者有胰島素抗藥性，每日胰島素需要量超過200U，歷時48小時以上，同時無酮症酸中毒及其他內分泌病引起的繼發性糖尿病者稱爲胰島素抗藥性。此組不包括肥胖、感染、肝病、血色病、白血病、類風溼性關節炎、脂肪萎縮性糖尿病等所致的抗藥性。據近年來多方面研究，大多認爲此種抗藥性屬胰島素免疫反應，由於注射胰島素後血液中產生抗胰島素抗體，一般屬IgG類，尤以牛胰島素易於產生。因而，此處的胰島素抗藥性不要與病理生理中的胰島素抵抗相混淆。

處理方案：①改用單組分人胰島素可明顯減少抗體產生，緩解抗藥性；②試改用口服抗糖尿病藥物及其相互的聯合；③在抗體濃度明顯增高的患者，必要時可試服強的松，30mg～40mg/d，分3次服，大多也可於1～2周內使胰島素劑量明顯減少，見效後漸減，停強的松。治程中，須密切觀察病情和血糖，以免在抗藥性消退時發生反覆嚴重的低血糖症。

胰腺部分移植及胰島移植的研究已開始多年，前者國外開展較多，已試用於臨牀而初見成效；後者國外動物實驗較多成就，國內已試用於臨牀，但每例約需8～10個活胎兒胰臟，大都僅能減少胰島素注射量，長期療效，尚待觀察，排異反應等問題尚待解決。

3.10.4.2.9 胰島素的保存

未開瓶使用胰島素應在2～8℃條件下冷藏保存。已開始使用的胰島素注射液可在室溫（最高25℃）保存最長4～6周，冷凍後的胰島素不可使用。

3.10.4.3 臨牀選用藥物原則

臨牀選用抗糖尿病藥物要合理。Ⅰ型糖尿病患者於確診後應立即應用以胰島素爲主的治療，同時予以飲食療法，口服藥僅作輔助治療。Ⅱ型患者於確診後，如無急性感染，大手術前，應先予以飲食治療，特別在超重或肥胖患者。在病情允許下尚應鼓勵開展體育活動。經過1個月的觀察和複查，如血糖仍未達到控制目標時，才考慮加用抗糖尿病口服藥，必要時胰島素。

早期輕、中度Ⅱ型患者，臨牀少有或無症狀，常伴肥胖，一般僅有餐後高血糖或空腹高血糖。這類患者胰島素分泌功能尚無障礙或障礙輕微，主要是呈現胰島素抵抗，首選藥物宜爲甲福明或阿卡波糖。

中度患者除胰島素抵抗外，已有一定的胰島素分泌障礙，空腹血糖常超過10mmol/L，足量甲福明或（和）阿卡波糖不能滿意控制高血糖時，可以聯合應用磺酰脲類藥中的一種。

重度患者已有明顯的胰島素分泌障礙，常伴有消瘦，葡萄糖刺激後的胰島素或C-肽反應性低或無，儘量的磺酰脲類和雙胍類或阿卡波糖的聯用，仍不能使血糖控制達標時，需在口服藥基礎上加用小劑量（12～20U/d）中效胰島素睡前或早餐前。

在控制高血糖時，雖應避免出現高胰島素血癥，然而當口服藥不能達到控制目標時，應以消除高血糖症的毒性作用爲重，及時應用胰島素，以免延誤病情。

3.10.5 糖尿病控制標準

症狀好轉，體重恢復至標準上的5%以內，勞動力恢復正常，要求化驗等指標達到理想控制見表6。

表6　糖尿病控制標準

注：國內飲食條件下血膽固醇正常範圍110～200，高限230mg/dl

血甘油叄酯正常範圍20～110，高限130mg/dl

從舊單位轉化爲法定單位：葡萄糖（mg/dl）/18.02，得mmol/L數；膽固醇（mg/dl）/38.67，得mmol/L數；甘油叄酯（mg/dl）/88.54，得mmol/L數

3.10.6 慢性併發症防治原則

此係臨牀上重要而複雜問題，重點將處理原則概述如下：

3.10.6.1 心血管病變

除嚴格控制糖尿病且必須長期堅持貫徹外，應及早處理各種心血管問題。高血壓頗常見，採用藥物時應注意有否影響糖、脂肪、鉀、鈣、鈉等代謝，如失鉀性利尿劑（噻嗪類）和鈣離子通道阻滯劑可減少鉀和鈣離子進入β細胞而抑制胰島素釋放，以致血糖升高；保鉀利尿劑和血管緊張素轉換酶抑制劑（ACE）可抑制醛固酮分泌而排鉀減少，在腎功能不全伴高血壓者易發生血鉀過高而影響心功能，有時可引起嚴重後果；β腎上腺素能阻滯劑不論選擇性或非選擇性者均可抑制低血糖症症狀、提高血甘油叄酯、降低HDL₂-ch，非選擇性者還可延遲低血糖症恢復；不少降壓藥還可引起體位性低血壓、陽瘻，有此類併發症者尤須注意避免。有急性心肌梗塞、心力衰竭或腦血管意外者易誘發酮症，應採用短（快）效類胰島素一日分次注射，劑量宜偏小，以免發生低血糖症時再誘發心肌梗塞，但酮症也可誘發上述心腦腎併發症，必須注意。近年來還發現糖尿病性心肌病在嚴重心力衰竭及心律不齊發生前僅有T波低平倒置，應及早嚴格控制糖尿病和高血壓，應用輔酶Q10和第二代鈣離子通道阻滯劑等，1-肉鹼可改善心肌功能，也可試用。

3.10.6.2 腎臟病變

及早控制糖尿病，早期病變可以逆轉。對於腎臟病變早期階段，微量白蛋白尿期，不論有無高血壓、使用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）第一代或第二代藥物均可使尿白蛋白排泄量減少，根據血壓，卡託普利（captopril）12.5～25mg，2～3次/d或依那普利（enalapril）5mg，1～2次/d不等。除尿白蛋白外，尿轉鐵蛋白和尿內皮素排泄量均有明顯降低，這主要由於ACEI對腎小單位的循環有獨特的作用，擴張出球小動脈甚於入球小動脈，以致減低小球內壓力，減少蛋白濾出。目前ACEI已廣泛應用於早期甚而腎功能正常的大量白蛋白尿的糖尿病腎臟病變的患者，尤其在前者獲得滿意的效果。必須同時嚴格控制高血壓也有利於控制腎病。宜攝入低蛋白飲食在晚期腎功能衰竭時應採用透析療法，以腹膜透析較安全，終末期可作腎移植。

3.10.6.3 神經病變

早期控制糖尿病運動神經傳導速度減慢者可逆轉恢復正常，但感覺神經療效較差。以往試用維生素B族，B₁₂、B₆、B₁、B₂、NAA等療效可疑。有神經痛者可試用卡馬西平（carbamazepine，tegratol）每片0.2g，3次/d，可暫時止痛。也可用阿米替林（amitriptyline ）每晚30～50mg可有效，氟奮乃靜（fluphenazine）0.5～2.0mg，2～3次/d，可與阿米替林合用。近年來還試用肌醇片，2g/d分2次口服，或用醛糖還原酶抑制劑（aldose reductase inhibitor）索比尼爾（sorbinil），託瑞司他（tolrestat），statil等，或用甲基維生素B₁₂（methylcobalamine）治療取得療效，後二者尚在研究中。我院治糖尿病病人慢性腹瀉，採用針刺肺、脾、腎、胰俞、太溪、公孫並灸天樞與足叄裏而獲良效。近國外也有用地西泮治肌痙攣、米帕明（imipramine）每晚50～100mg治疼痛，還可與氟奮乃靜合用。

3.10.6.4 視網膜病變

視網膜病變基本治療爲及早控制糖尿病。出血時及有滲出者可試用氯貝特（clofibrate,atromids），2g/d，約有43.5%視力好轉，15%膽固醇下降。有血小板凝聚者可試以阿司匹林，但療效可疑。近年亦有試用醛糖還原酶抑制劑治白內障及眼底病變而獲效者。除藥物治療外，近年來尚有光凝療法（photocoagulation），採用激光燒灼糖尿病性微血管瘤，使視網膜出血者止血，玻璃體中新生血管破壞，消除視網膜水腫及毛細血管中微栓塞發生，從而減少出血及膠質纖維增生。激光療法可分竈性及廣泛性兩種，視病情需要而選擇。爲了去除玻璃體中血塊、纖維蛋白及膜形成，可採用玻璃體切除術（vitrectomy）或分離術（vitreolysis）。

3.10.6.5 足潰瘍

主要由下肢神經病變和血管病變加以局部受壓甚而損傷所致。與其他慢性併發症一樣預防重於治療。患者要注意保護雙足，每日以50°～60℃溫水洗腳，用軟毛巾吸乾趾縫間水份，防止發生嵌甲，如有胼胝及時處理以免局部受壓，損傷，繼發感染。襪子要軟而無破損或補釘，鞋子要寬鬆，穿鞋前要檢查鞋內有無尖硬的異物等。也可採用特製鞋墊使局部突出部位減少受壓。必要時採用抗生素、擴血管藥和活血化瘀等療法，潰瘍局部可修剪壞死組織，敷以去瘀生新的藥物，儘量不截肢。

3.10.7 糖尿病人妊娠處理

妊娠與糖尿病相互影響，糖尿病者妊娠後期，往往病情加重。自第二叄月起胰島素需要量漸增加。早期多小產、流產，晚期多羊水、妊娠毒血癥增多可5倍於無糖尿病者（約25%），多巨嬰、難產、死胎、新生兒死亡，特別有微血管病變及腎病變者更嚴重。因此糖尿病不論有無症狀，妊娠時應予特別嚴密觀察，加強飲食控制，可予以高蛋白飲食，糖類不少於250g，在妊娠期允許孕婦體重正常增長，患者均應採用胰島素治療，原來用口服藥者也應改爲胰島素。通常選用速效和中效製劑，控制餐前血糖在5.6mmol/L（100mg/dl）以下，儘量防止低血糖反應。整個妊娠過程中應密切監測血糖和調節胰島素用量。在妊娠32～36周時宜住院處理和待產，最妥當的生產期爲妊娠第36～37周，一般病者第35周後應入院待產，有難產史、脆性型糖尿病者或已有微血管病變併發症者應在第28周入院。分娩時應給足量胰島素以防酮症，也需給葡萄糖靜滴以防低血糖反應。剖腹產時應靜滴5%葡萄糖鹽水並給相當於妊娠前胰島素量。有高血壓、腎臟、視網膜病變者或糖尿病已20年以上者，或病人已35歲以上者不宜妊娠。

3.10.8 手術前後糖尿病治療

糖尿病治療常受外科疾病、手術治療及麻醉的影響。如疾病輕微、手術較小，採用局麻、脊髓麻醉或針麻，則影響較少，特別是術後能進食者則糖尿病原來治療方案可不必改變，僅需加強嚴密觀察。如手術時需全身麻醉、病情重、手術大、時間長，術後不能進食者則可根據外科病情、手術治療的迫切性及糖尿病嚴重性分別處理。可分下列兩組概述：

3.10.8.1 非急診大手術

非急診大手術術前糖尿病者應有充分準備，查明各種併發症及伴隨症。做好控制糖尿病、糾正酸鹼及電解質平衡紊亂，改善一般營養條件，並於術前二叄日給糖250g以上使肝糖原儲藏充沛。於術前一日減少胰島素約一半，用口服藥者改用胰島素，如以甲苯磺丁脲爲例，每g用8U左右胰島素替代。

於手術日清晨起用速效胰島素，劑量自一日量的1/4～1/2開始，術後給一日量的1/2～2/3，並同時靜滴10%葡萄糖水，約1～2ml/min，手術日禁食者約需滴注10%葡萄糖水約2500ml。術後第4～6小時監測血糖後酌情給胰島素。補液量須視病員具體情況而定，並須注意電解質和酸鹼平衡和血酮。補充鉀鹽和NaHCO₃時宜謹慎。

術後次晨起再按病情給快效胰島素及補液，隨訪血糖、血酮，使血糖維持在200mg/dl左右，如血糖在200mg/dl以上，每增高50mg/dl可酌給10U，每6～8小時一次，有酸中毒者受體較不敏感，有時需加大劑量。如有循環衰竭、皮下吸收不良者可給靜滴法，一般酮症病例每h5～6U（即每kg體重每h0.1U）已可控制，有時每h僅需3U。爲防止感染，最好不導尿，手術後2～3日應儘量爭取早進流汁等飲食，及早過渡到平時糖尿病治療方案。

3.10.8.2 急診大手術

急診大手術應首先考慮具體病情，分析手術迫切性與糖尿病酮症酸中毒等嚴重性，對比輕重緩急而採取措施。如手術能稍緩數小時者最好先控制酸中毒與休克，但手術急需進行（如大出血、呼吸道梗塞）且過去胰島素需要量不明者，則於取血查糖、酮、pH或CO₂結合力、鈉、鉀、氯、非蛋白氮等後迅速給胰島素加入葡萄糖水口靜滴，約每2～3g糖用1U正規胰島素，每小時約給6U，並每4～6小時隨訪尿糖、尿酮及血糖、血酮與CO₂結合力等，以便決定治療方案。血糖過高者可單用鹽水，低於250mg/dl者給5%葡萄糖水。有乳酸性酸中毒者不用乳酸鈉，僅用NaHCO₃液。麻醉不用乙醚、環丙烷、甲氧氟烷、氯仿等，以氟烷（halothane）等爲宜；如能局麻、脊髓麻醉及針麻者，則對糖代謝的影響較小。

4 中醫·糖尿病

糖尿病系由於胰島素分泌不足而引起糖代謝紊亂的疾病。屬祖國醫學“消渴”範疇^[6]。可能與免疫、病毒感染、升血糖素過多有關。

消渴（consumptive thirst^[7][8]）爲病名^[9]。《黃帝內經素問·奇病論》。亦作痟渴。是指以多飲、多食、多尿、身體消瘦，或尿濁、尿有甜味爲特徵的病證^[10]。嚴重時可出現神經衰弱、繼發性急性感染、肺結核、高血壓、腎及視網膜等微血管病變，最後出現酮症酸中毒、昏迷，甚至死亡^[11]。

（1）消渴泛指以多飲、多食、多尿爲主要表現的疾病^[12]。

（2）消渴指口渴，多飲，多尿而小便甜的病證。《外臺祕要》卷十一：“渴而飲水多，小便數，無脂似麩片甜者，皆是消渴病也。”本證即現代所稱糖尿病。

（3）消渴指以口渴，尿少爲主症的一種消渴病。《太平聖惠方》卷五十三：“夫痟渴者，爲雖渴而不小便也。”

根據症狀及病情發展階段的不同，消渴可分爲上、中、下三消。其中口渴引飲爲上消、善飲易食爲中消、飲一溲一爲下消^[13]。多因過食甘肥及情志失調，引起臟腑燥熱、陰虛火旺所致。飲食不節、情志失調、勞欲過度爲其主要病因，陰虛燥熱爲其主要病機，亦有氣陰兩傷，陰陽俱虛，甚至變生他疾，尤以癰疽之類爲常見。

在治療時除了滋陰治本，清熱治標外，其他情況均當兼顧，還可以配合單方草藥，結合生活調理，以提高療效。鍼灸治療消渴，對於早、中期患者及輕型患者效果較好，對病程長而病重者應配合藥物治療。

消渴相當於現代醫學的糖尿病。而尿崩症具有多飲、多尿等症狀，亦可參照治療。神經性多尿、急性熱病之煩渴等，也均屬本症範疇。

4.1 古人對糖尿病的論述

消渴在《黃帝內經》中稱爲“消癉”。根據發病機理和臨牀表現的不同，歷代醫籍中尚有“鬲消”、“肺消”、“消中”等不同名稱。《黃帝內經素問》的消渴記載，散見於十四篇之中，對其病因病理、臨牀表現、治則及預後等都分別作了論述。之後，辨證論治出自於《金匱要略方論》；證候分類始子《諸病源候論》；體系形成於唐末，爲後世醫家研充消渴病提供了寶貴的文獻資料。

消渴之名。首見於《黃帝內經素問》。《黃帝內經靈樞·五變》篇說：“五臟皆柔弱者，善病消癉。”指出了五臟虛弱是發生消渴的重要因素。對於飲食不節，情志失調等致病因素，也分別作了論述。如《黃帝內經素問·奇病論篇》說：“此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉爲消渴。”《黃帝內經靈樞·五變》篇說：“怒則氣上逆，胸中畜積，血氣逆流……轉而爲熱，熱則消肌膚，故爲消癉。”並根據發病因素及臨牀表現的不同而有“消癉”、“消渴”、“肺消”、“膈消”、“消中”等名稱的記載。

歷代醫家，在《黃帝內經素問》的基礎上，對本病研究又有進展。《金匱要略方論》立消渴專篇，提出三消症狀及治療方藥。《外臺祕要·消中消渴腎消》篇引《古今錄驗》說：“渴而飲水多，小便數，有脂，似麩片甜者，皆是消渴病也。”又說：“每發即小便至甜”，“焦枯消瘦”。《衛生寶鑑》說：“夫消渴者……小便頻數其色如濃油，上有浮膜，味甘甜如蜜。”對於消渴的臨牀特點已有進一步的認識。

《諸病源候論·消渴候》說：“其病變多發癰疽。”《聖濟總錄·消渴門》也指出：“消渴者……久不治，則經絡壅澀，留於肌肉，變爲癰疽。”《河間六書·宣明論方·消渴總論》篇說：消渴一證，“故可變爲雀目或內障”。《儒門事親·劉河間三消論》篇說：“夫消渴者，多變聾盲、瘡癬、痤疿之類”，“或蒸熱虛汗，肺痿勞嗽”。說明古代醫家，對消渴的兼證，早已有比較深刻的認識。

後世醫家在臨牀實踐的基礎上，根據本病的“三多”症狀的孰輕孰重爲主次，把本證分爲上、中、下三消，如《證治準繩·消癉》篇說：“渴而多飲爲上消（經謂膈消）；消谷善飢爲中消（經謂消中）；渴而便數有膏爲下消（經謂腎消）。”從而更好地指導臨牀辨證施治，但在治療上不宜絕對劃分，因雖有三消之分，但其病機性質則一，均與肺、胃（脾）、腎有密切關係。正如《聖濟總錄·消渴門》指出：“原其本則一，推其標有三，”即是此意。

4.2 現代中醫對糖尿病的研究進展

現代運用中醫藥對糖尿病患音進行臨牀治療，最早見於1954年。多病例（29例）觀察的首次報道在1977年。此後，本病的中醫治療開始引起中西醫界廣泛注意。特別是進入80年代後，大量的治療病例和臨牀總結性資料不斷隔現。根據初步統計，累汁多樣本報道的病例己超過8000例。集40多年的臨牀觀察和資料積累，中醫在探索和總結糖尿病的病因病機、辨證分型、遣方用藥、併發症的治療等方面，均取得可喜的進展。不少研究者還對糖尿病人做了治療前後血糖、尿糖、糖耐量試驗等對照檢查。大量研究成果表明，中醫中藥治療糖尿病，不僅臨牀療效滿意，而且頗有獨到之處。目前西醫辨病與中醫辨證結含論治，療效多在85％以上。

近年來，一些研究者進一步進行了實驗室研究，如糖尿病的中醫辨證分型與客觀指標聯繫的研究；老年人及老年人前期糖尿病辨證分型與胰島素釋放曲線關係的探討；有關調整脂質代謝紊亂的研究；單方草藥的研究，以及尋找降糖、降脂的有效方藥及其作用機理的研究等等。從中探索臨牀規律，爲中醫更有效地治療本病提供了某些客觀依據。

4.3 糖尿病的病因

消渴主要由於素體陰虛、飲食不節，復因情志失調，勞欲過度所致。

4.3.1 飲食不節

長期過食肥甘，醇酒厚味，致脾胃運化失職，積熱內蘊，化燥耗津，發爲消渴。《千金要方·消渴》篇說：“飲瞰無度，咀嚼鮓醬，不擇酸鹹，積年長夜，酣興不懈，遂使三焦猛熱，五臟乾燥，木石猶且於枯，在人何能不渴？”《丹溪心法·消渴》篇說：“酒面無節酷嗜炙煿……於是炎火上薰，腑臟生熱，燥熱熾盛，津液乾焦，渴飲水漿而不能自禁。”這都說明了飲食不節和本證發生有密切的關係。

4.3.2 情志失調

長期精神刺激，導致氣機鬱結，進而化火，消爍肺胃陰津而發爲消渴。《儒門事親·河間三消論》說：“消渴者……耗亂精神，過違其度……之所成也。”《臨證指南醫案·三消》說：“心境愁鬱，內火自燃，乃消症大病。”這都說明五志過極，鬱熱傷津是發生本病的重要因素。

4.3.3 勞欲過度

素體陰虛，復因房室不節，勞欲過度，損耗陰精，導致陰虛火旺，上蒸肺、胃，而發爲消渴。《備急千金要方·消渴》篇說：消渴由於“凡人生放恣者衆，盛壯之時，不自慎惜，快情縱慾，極意房中，稍至年長，腎氣虛竭……此皆由房室不節之所致也。”《外臺祕要·消渴消中》篇說：“房室過度，致令腎氣虛耗故也，下焦生熱，熱則腎燥，腎燥則渴。”說明房室過度，腎燥精虛，與本證的發生有一定的關係。

4.4 糖尿病的病機

消渴雖有上消屬肺、中消屬胃、下消屬腎之分，但其基本病機都是陰虛燥熱。陰虛爲本，燥熱爲標。兩者往往互爲因果，燥熱甚則陰愈虛，陰愈虛則燥熱愈甚。遷延日久，還可造成氣陰兩傷、陰陽俱虛。

消渴的病機，主要有以下幾個特點：

4.4.1 陰虛爲本，燥熱爲標

兩者往往互爲因果，燥熱甚則陰愈虛，陰愈虛則燥熱愈甚。病變的臟腑着重在於肺、胃、腎，而以腎爲關鍵。三者之中，雖可有所偏重，但往往又互相影響。肺主治節，爲水之上源，如肺燥陰虛，津液失於滋布，則胃失濡潤，腎失滋源；胃熱偏盛，則可灼傷肺津，耗損腎陰；而腎陰不足，陰虛火旺，亦可上炎肺、胃。終至肺燥、胃熱、腎虛常可同時存在，多飲、多食、多尿亦常相互並見。故《臨證指南醫案·三消》指出：“三消一證，雖有上、中、下之分，其實不越陰虧陽亢，津涸熱淫而已。”可知本證病機特點，在於陰虛熱淫。

4.4.2 氣陰兩傷，陰陽俱虛

本證遷延日久，陰損及陽，可見氣陰兩傷或陰陽俱虛，甚則表現腎陽式微之候。亦有初起即兼有氣虛或陽虛者，多與患者素體陽虛氣餒有關，臨牀上雖屬少見，但亦不應忽略。

4.4.3 陰虛燥熱，常見變證百出

如肺失滋潤，日久可併發肺癆。腎陰虧損，肝失涵養，肝腎精血不能上承於耳目，則可併發白內障、雀盲、耳聾。燥熱內結，營陰被灼，絡脈瘀阻，蘊毒成膿，發爲瘡癤、癰疽。陰虛燥熱內熾，煉液成痰，痰阻經絡，矇蔽心竅而爲中風偏癱。陰損及陽，脾腎衰敗，水溼瀦留，氾濫肌膚，則成水腫。若陰津極度耗損，虛陽浮越，可見面紅、頭痛、煩躁、噁心嘔吐、目眶內陷、脣舌幹紅、息深而長等症。最後可因陰竭陽亡而見昏迷、四肢厥冷、脈微細欲絕等危象。

4.4.4 血瘀

消渴發病也常與血瘀有關。《血證論·發渴》篇說：“瘀血發渴者，以津液之生，其根出於腎水……有瘀血，則氣爲血阻，不得上升，水津因不能隨氣上布”，是以發渴。可以認爲，陰虛燥熱，是消渴血瘀的主要原因。陰虛內熱，耗津灼液而成瘀血，或病損及陽，以致陰陽兩虛，陽虛則寒凝，亦可導致血瘀。

4.5 糖尿病診斷要點

有下列任何一項即可確診。①有糖尿病典型症狀如多飲、多尿、多食、消瘦、乏力等，並血糖升高，空腹血糖≥126 mg/dl，任何時候血糖≥200 mg/dl。②空腹血漿血糖不止一次≥126 mg/dl。③空腹血糖爲臨界值；口服葡萄糖耐量試驗，服糖後0～2小時內有一次以上≥200 mg/dl。

4.6 類證鑑別

消渴以多飲、多食、多尿、形體消瘦爲特徵，須與某些疾病因命門火衰，虛陽浮越而出現口渴欲引飲，小便頻數，形體消瘦，面色黧黑加以區分。前者飲、食、尿均倍於常人；後者雖口渴而不多飲，甚至食慾不振。前者尿量多，且色濁有甜味；後者尿雖頻，量未必多，且多見色清無甜味；前者多見舌紅脈數，後者多見舌淡脈緩，可資鑑別。

4.7 糖尿病的辨證治療

消渴根據症狀及病情發展階段的不同，可分爲上、中、下三消。上消者，以煩渴多飲爲主，小便清利、大便如常；中消者，以消谷善飢爲主，形體消瘦、煩熱便祕；下消者，以小便頻數、量多而略稠爲主，口燥多飲、頭暈目花、腰膝痠軟，久則面色黧黑、畏寒肢冷。

《證治匯補·消渴章》：“上消者，心也。多飲少食，大便如常，溺多而頻。中消者，脾也。善渴善飢，能食而瘦，溺赤便閉。下消者，腎也。精枯髓竭，引水自救，隨即溺下，稠濁如膏。”

消渴雖有上、中、下三消之分，肺燥、胃熱、腎虛之別，實際上三多症狀，往往同時存在，僅表現程度上有輕重的不同，或有明顯的多飲，而其他二者不甚顯著；或以多食爲主，而其他二者爲次；或以多尿爲重，而其他二者較輕。由於三消症狀各有偏重，故冠以上、中、下三消之名，作爲辨證的標誌。通常把多飲症狀較突出者稱爲上消，多食症狀較突出者稱爲中消，多尿症狀較突出者稱爲下消。在治法上《醫學心悟·三消》篇說：“治上消者宜潤其肺，兼清其胃”；“治中消者，宜清其胃，兼滋其腎”；“治下消者，宜滋其腎，兼補其肺”；可謂深得治療消渴之大旨。大體本證初起，多屬燥熱爲主，病程較長者，則陰虛與燥熱互見，病久則陰虛爲主。治療上，無論上、中、下三消均應立足滋腎養陰，燥熱較甚時，可佐以清熱，下消病久，陰損及陽者宜陰陽並補。由於消渴多見陰虛燥熱，常能引起血瘀，則可在以上各法中，適當佐以活血化瘀之品。

4.7.1 上消：肺熱津傷/燥熱傷肺

上消·肺熱津傷證（upper consumption with syndrome of fluid consumption due to lung heat）是指肺熱內盛，耗傷津液，以煩渴多飲，口乾舌燥，尿頻量多，舌邊尖紅，苔薄黃，脈洪數等爲常見症的上消證候。

上消·燥熱傷肺證（upper consumption with syndrome of dryness-heat injuring lung）是指燥熱犯肺，耗傷氣津，以煩渴多飲，口乾咽燥，多食易飢，小便量多，大便乾結，舌紅，苔薄黃，脈數等爲常見症的上消證候。

4.7.1.1 上消的症狀

煩渴多飲，口乾舌燥，多食易飢，尿頻量多，大便乾結，舌邊尖紅，苔薄黃，脈洪數^[14]。

4.7.1.2 證候分析

肺熱熾盛，耗液傷津，故口乾舌燥，煩渴多飲。肺主治節，燥熱傷肺，治節失職，水不化津，直趨於下，故尿頻量多。胃火熾盛，水谷腐熟過度，故多食易飢。因肺與大腸相表裏，燥熱下移大腸，故見大便乾結。舌邊尖紅，苔薄黃，脈洪數，是內熱熾盛之象。

4.7.1.3 上消的方藥治療

治法：清熱潤肺，生津止渴。

可用消渴方[備註]消渴方（《丹溪心法》）：黃連末、天花粉末、生地汁、藕汁、人乳汁、薑汁、蜂蜜加味。方中重用花粉以生津清熱；佐黃連清熱降火；生地黃、藕汁等養陰增液，尚可酌加葛根、麥冬，以加強生津止渴。若脈洪數無力，煩渴不止，小便頻數，乃肺腎氣陰虧虛，可用二冬湯[備註]二冬湯（《醫學心悟》）：天冬、麥冬、天花粉、黃芩、知母、甘草、人蔘、荷葉，方中重用人蔘（亦可用沙蔘代）益氣生津；二冬、花粉、黃芩、知母清熱解渴。如苔黃燥，煩渴引飲，脈洪大，乃肺胃熱熾，耗損氣陰之候，可用白虎加人蔘湯^[2]以清泄肺胃，生津止渴。

如出現血瘀之證，可參用丹蔘、山楂、紅花、桃仁等活血化瘀，以提高治療效果。

4.7.1.4 上消的鍼灸治療

4.7.1.4.1 方一

取胰俞、肺俞、脾俞、腎俞、足三裏、太溪等穴爲主。上消加尺澤、照海、金津、玉液；口乾甚加廉泉、承漿；嘈雜善飢加關門、內關；目昏糊加光明、行間；頭暈加上星、百會；畏寒肢冷加灸命門、關元。