腹水

疾病 消化內科

心氣虛,則脈細;肺氣虛,則皮寒;肝氣虛,則氣少;腎氣虛,則泄利前後;脾氣虛,則飲食不入。
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1 拼音

fù shuǐ

2 英文參考

ascites

3 概述

正常狀態下,人體腹腔內有少量液體(一般少於200ml),對腸道蠕動起潤滑作用。任何病理狀態下導致腹腔內液體量增加,超過200ml時,稱爲腹水(ascites)。腹水僅是一種病徵,產生腹水病因很多,比較常見的有心血管病、肝臟病、腹膜病、腎臟病、營養障礙病、惡性腫瘤腹膜轉移卵巢腫瘤結締組織疾病等。腹水的診斷除影像檢查外,主要依據腹部叩診法:腹水達500ml時,可用肘膝位叩診法證實;1000ml以上的腹水可引起移動性濁音,大量腹水時兩側脅腹膨出如蛙腹,檢查可有液波震顫;小量腹水則需經超聲檢查才能發現。

腹水是多種疾病的表現,根據其性狀、特點,通常分爲漏出性、滲出性和血性叄大類。漏出性腹水常見原因有:肝源性、心源性、靜脈阻塞性、腎源性、營養缺乏性、乳糜性等;滲出性腹水常見原因有:自發性細菌性腹膜炎繼發性腹膜炎(包括癌性腹水),結核性腹膜炎,胰源性、膽汁性、乳糜真菌腹膜炎等;血性腹水常見原因有:急性門靜脈血栓形成、肝細胞結節破裂、急性亞大塊肝壞死、肝外傷性破裂、肝動脈瘤破裂、宮外孕等。

實驗室檢查常爲發現病因的重要手段。肝功能受損、低蛋白血症可提示有肝硬化,大量蛋白尿,血尿素氮及肌酐升高提示腎功能受損,免疫學檢查肝臟腎臟疾病的診斷也有重要意義。通過腹腔穿刺液的檢查可確定腹水的性質和鑑別腹水的原因。

腹水體格檢查除有移動性濁音外常有原發病的體徵。由心臟疾病引起的腹水查體時可見有發紺、周圍水腫、頸靜脈怒張、心臟擴大、心前區震顫、肝脾腫大、心律失常心瓣膜雜音等體徵。肝臟疾病常有面色晦暗萎黃無光澤,皮膚鞏膜黃染、面部、頸部或胸部可有蜘蛛痣或有肝掌、腹壁靜脈曲張、肝脾腫大等體徵。腎臟疾病引起的腹水可有面色蒼白,周圍水腫等體徵。面色潮紅、發熱、腹部壓痛,腹壁有柔韌感可考慮結核性腹膜炎患者消瘦、惡病質、淋巴結腫大或腹部有腫塊多爲惡性腫瘤

腹水的診斷一般較容易,腹腔內積液超出500ml,叩診可檢出腹部移動性濁音,大量腹水時可有液波震顫;少於500ml的腹水可借超聲腹腔穿刺檢出,超聲示肝腎交界部位有暗區。CT的靈敏度不如超聲

雖然一些指標可較好地鑑別良惡性腹水,但迄今爲止,尚無一種檢測方法可達到100%的準確,且某些檢測方法很難在臨牀上推廣應用,故應強調多種腫瘤標誌物聯合檢測可提高對腹水鑑別的準確性。在臨牀上確診惡性腹水還應結合其他方法影像檢查、病理檢查等。

腹水的形成是腹腔內液體的產生和吸收失去動態平衡的結果,每種疾病腹水的形成機制是幾個因素聯合或單獨作用所致。由於引起腹水病因甚多,無論是腹水呈漏出性還是滲出性,均可因多種疾病而引起,因此,遇腹水患者時,應儘快地確定其腹水的性質,繼而再積極尋找病因。只有針對病因治療,腹水纔可能減少或消失;如果在病因尚未明確,爲了減輕大量腹水引起的症狀(包括腹脹、呼吸受限等)可進行必要的對症治療。此外,像晚期肝硬化、肝功能嚴重受損、結締組織病等所致的腹水,雖然針對病因進行了治療,但其腹水常不能完全消退,有時甚至成爲頑固性腹水,這種情況下,也僅能進行綜合性治療。

4 疾病名稱

腹水

5 英文名稱

ascites

6 別名

abdominal dropsy;ascitic fluid;dropsy of belly;hydrogaster;hydroperitoneum;hydroperitonia;hydrops abdominis;peritoneal dropsy;水腹腹腔積液

8 ICD號

R18

9 病因

腹水是多種疾病的表現,根據其性狀、特點,通常分爲漏出性、滲出性和血性三大類。漏出性腹水常見原因有:肝源性、心源性、靜脈阻塞性、腎源性、營養缺乏性、乳糜性等;滲出性腹水常見原因有:自發性細菌性腹膜炎繼發性腹膜炎(包括癌性腹水),結核性腹膜炎,胰源性、膽汁性、乳糜真菌腹膜炎等;血性腹水常見原因有:急性門靜脈血栓形形形形成、肝細胞結節破裂、急性亞大塊肝壞死、肝外傷性破裂、肝動脈瘤破裂、宮外孕等。

10 病機

腹水的形成是腹腔內液體的產生和吸收失去動態平衡的結果,每種疾病腹水的形成機制是幾個因素聯合或單獨作用所致。

10.1 全身性因素

(1)血漿膠體滲透壓降低:血漿膠體滲透壓主要依靠白蛋白來維持。血漿白蛋白蛋白低於25g/L或同時伴有門靜脈高壓,液體容易從毛細血管漏入組織間隙及腹腔,若水分漏入腹腔則形成腹水。此種情況見於重度肝功能不全、中晚期肝硬化(蛋白合成減少)、營養缺乏(蛋白攝入不足)、腎病綜合徵蛋白丟失性胃腸病等情況。

(2)鈉、水瀦留:常見於心、腎功能不全及中晚期肝硬化繼發性醛固酮增多症肝硬化與右心衰竭時,利鈉因子活性降低,使腎近曲小管對鈉的重吸收增加。近年認爲近曲小管的鈉重吸收機制較醛固酮作用於遠曲小管更爲重要;心功能不全及晚期肝硬化引起大量腹水使有效血容量減少,刺激容量感受器及腎小球裝置;交感神經活動增強,激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統抗利尿激素釋放增加,使腎血流量減低,腎小球濾過率下降,腎小管吸收增加,促使鈉、水瀦留,使腹水持續不退,因此認爲腎臟的鈉、水瀦留是腹水的持續因素。

(3)內分泌障礙:肝硬化或肝功能不全時,肝降解功能減退。一方面抗利尿激素醛固酮滅活功能降低致鈉、水瀦留;另一方面血液循環中一些擴血管血管活性物質濃度增高,這些物質引起外周及內臟動脈阻力減低,心排血量增加,內臟處於高動力循環狀態。由於內臟血管牀擴張,內臟淤血,造成有效循環血容量相對不足及低血壓,機體代償性釋放出血管緊張素Ⅱ及去甲腎上腺上腺上腺素,以維持血壓。這樣因反射性地興奮交感神經系統釋放出一些縮血管物質,使腎血流量減低,腎小球濾過率下降,加之抗利尿激素釋放,引起腎小管鈉、水回吸收增加,導致鈉、水瀦留並形成腹水

10.2 局部性因素

(1)液體靜水壓增高:因肝硬化及門靜脈外來壓迫或其自身血栓形成導致門靜脈及其毛細血管內壓力增高,進而引起腹水

(2)淋巴流量增多、迴流受阻:肝硬化時因門靜脈及肝竇壓明顯增高,包膜下淋巴管如枯樹枝狀,吸收面積縮小,淋巴液生長增加,超過了淋巴循環重吸收能力,引起淋巴液淤積。由淋巴管漏出經腹膜髒層或肝表面進入腹腔,加重腹水積聚,在腹膜後腫瘤縱隔腫瘤絲蟲病等所引起的胸導管乳糜池阻塞,以及損傷性破裂、乳糜漏入腹腔形成乳糜腹水

(3)腹膜血管透性增加:腹膜炎症、癌腫浸潤或臟器穿孔,引起膽汁胰液胃液血液刺激,均可促使腹膜血管透性增加引起腹水

(4)腹腔內臟破裂:實質性或空腔臟器破裂與穿孔可分別引起胰性腹水膽汁腹水、血性腹水及血腹。

11 腹水的臨牀表現

腹水體格檢查除有移動性濁音外常有原發病的體徵。由心臟疾病引起的腹水查體時可見有發紺、周圍水腫、頸靜脈怒張、心臟擴大、心前區震顫、肝脾腫大、心律失常心瓣膜雜音等體徵。肝臟疾病常有面色晦暗萎黃無光澤,皮膚鞏膜黃染、面部、頸部或胸部可有蜘蛛痣或有肝掌、腹壁靜脈曲張、肝脾腫大等體徵。腎臟疾病引起的腹水可有面色蒼白,周圍水腫等體徵。面色潮紅、發熱、腹部壓痛,腹壁有柔韌感可考慮結核性腹膜炎患者消瘦、惡病質、淋巴結腫大或腹部有腫塊多爲惡性腫瘤

12 實驗室檢查

實驗室檢查常爲發現病因的重要手段。肝功能受損、低蛋白血症可提示有肝硬化,大量蛋白尿,血尿素氮及肌酐升高提示腎功能受損,免疫學檢查肝臟腎臟疾病的診斷也有重要意義。

通過腹腔穿刺液的檢查可確定腹水的性質和鑑別腹水的原因。

12.1 一般性檢查

(1)外觀:漏出液多爲淡黃色,稀薄透明,滲出液可呈不同顏色或混濁。不同病因腹水可呈現不同的外觀,如化膿性感染呈黃色膿性或膿血性;銅綠假單胞菌感染腹水呈綠色;黃疸時呈黃色;血性腹水見於急性結核性腹膜炎惡性腫瘤乳糜腹水呈乳白色可自凝,因爲屬非炎性產物故仍屬漏出液。

(2)相對密度:漏出液相對密度多在1.018以下;滲出液相對密度多在1.018以上。

(3)凝塊形成:滲出液內含有纖維蛋白原組織細胞破壞釋放的凝血活素,故易凝結成塊或絮狀物。

12.2 生化檢查

(1)黏蛋白定性(qualitative test of mucin)試驗:漏出液爲陰性滲出液陽性。定量,漏出液小於0.25g/L;滲出液大於0.25g/L。

(2)胰性腹水澱粉澱粉酶升高。

(3)細菌學及組織細胞學檢查腹水離心後塗片染色可查到細菌抗酸染色可查到結核桿菌,必要時可進行細菌培養或動物接種。可在腹水中查瘤細胞,對腹腔腫瘤的診斷非常必要,其敏感度和特異性可達90%。

13 輔助檢查

1.超聲及CT檢查:不僅可顯示少量的腹水、還可顯示肝臟大小肝臟包膜的光滑度,肝內佔位性病變,心臟大小結構心臟流入道及流出道的情況、血流情況、腎臟大小形態結構等。

2.心電圖檢查:可發現心律的變化、心臟供血情況。

14 診斷

腹水的診斷一般較容易,腹腔內積液超出500ml,叩診可檢出腹部移動性濁音,大量腹水時可有液波震顫;少於500ml的腹水可借超聲腹腔穿刺檢出,超聲示肝腎交界部位有暗區。CT的靈敏度不如超聲。引起漏出性腹水、滲出性腹水(包括乳糜腹水、血性腹水)的常見病因或疾病可歸納如下,以供診斷時參考或借鑑。

14.1 漏出性腹水

(1)肝源性:常見於重症病毒性肝炎中毒性肝炎、各型肝硬化原發性肝癌等。

(2)營養不良性:已較少見。長期營養不良血漿白蛋白蛋白常降低,可引起水腫及漏出性腹水

(3)腎源性:見於急、慢性腎炎,腎功能衰竭,系統性紅斑狼瘡結締組織病

(4)心源性:見於慢性右心功能不全縮窄性心包炎等。

(5)胃腸源性:主要見於各種胃腸道疾病導致的蛋白質從胃腸道丟失的疾病,如腸結核、胃腸克羅恩病惡性淋巴瘤小腸淋巴管擴張症、先天性腸淋巴管發育不良、兒童及成人乳糜瀉等。

(6)靜脈阻塞性:常見於肝靜脈阻塞綜合徵(Budd-Chiari Syndrome)、下腔靜脈阻塞或受壓、門靜脈炎、門靜脈阻塞、血栓形成或受壓等。

(7)黏液水腫性:見於甲狀腺功能減退垂體功能減退症等所致的黏液性水腫

14.2 滲出性腹水

(1)腹膜炎症:常見於結核性腹膜炎自發性細菌性腹膜炎、腹腔臟器穿孔導致的急性感染腹膜炎、癌性腹膜炎(包括腹腔或盆腔惡性腫瘤腹膜轉移)、真菌腹膜炎、嗜酸性細胞浸潤腹膜炎等。

(2)胰源性:多見於急性壞死胰腺炎胰腺假性囊腫慢性胰腺炎胰腺癌、胰管發育不良等。

(3)膽汁性:多見於膽囊穿孔、膽管破裂,膽囊、膽管手術或膽管穿刺損傷等。

(4)乳糜性:引起乳糜腹水病因較爲複雜,可見於腹腔內或腹膜感染結核絲蟲病)、惡性腫瘤(如淋巴瘤胃癌肝癌)、先天性腹腔內或腸淋巴管發育異常、淋巴管擴張或局部性受壓、腹部外傷或腹腔內醫源性損傷及少數肝硬化、門靜脈血栓形形形形成及腎病綜合徵等。

14.3 血性腹水

雖然引起血性腹水的原因很多,但一定要有血管毛細血管的破裂或血管滲透壓增高或有凝血機制障礙等因素存在,血液才能滲入或漏入腹腔。

(1)肝臟疾病:重症肝炎、爆發性肝衰竭、壞死後性肝硬化肝癌晚期(主要是凝血機制障礙、血液從肝包膜表面滲出),肝細胞癌癌結節破裂、妊娠期自發性肝破裂肝動脈瘤破裂、巨大肝血管瘤破裂及肝外傷性破裂等。

(2)腹膜疾病:結核性腹膜炎、腹腔或盆腔惡性腫瘤腹膜轉移原發性腹膜間皮瘤腹膜或網膜血供障礙等。

(3)腹腔內其他病變:如腹主動脈瘤破裂、急性出血壞死胰腺炎外傷性或創傷脾破裂、腹腔內其他臟器損傷腸繫膜動脈靜脈栓塞血栓形成門靜脈高壓伴空、迴腸靜脈曲張破裂、腹腔內淋巴瘤、脾原發性淋巴瘤胃癌結腸癌漿膜受累、慢性腎炎尿毒症

(4)盆腔內病變:宮外孕黃體破裂、子宮內膜異位卵巢癌卵巢黏液囊性癌。

15 鑑別診斷

15.1 巨大卵巢囊腫

性病人應與巨大卵巢囊腫相鑑別。卵巢囊腫仰臥位時腹部向前膨隆較明顯,略向上移位,腹兩側多呈鼓音;卵巢囊腫的濁音不呈移動性。尺壓試驗:若爲卵巢囊腫,腹主動脈的搏動可經囊腫傳到硬尺,呈節奏性跳動,如爲腹水,則硬尺無此跳動。陰道超聲檢查均有助於鑑別。

15.2 漏出液與滲出液的鑑別

見表1。

15.3 良惡性腹水的鑑別

良惡性腹水鑑別指標較多,主要有腹水細胞學生物化學免疫學影像學等指標,但均爲非特異性指標,爲減少和避免判斷失誤,還應結合臨牀資料綜合分析,聯合檢測,不宜過分依賴某項指標。Gerbes認爲鑑別良、惡性腹水的診斷程序爲:第一步是選用敏感性較高的膽固醇作爲篩選,排除良性腹水膽固醇在惡性腹水中顯著增高,尤其大於2.85μmol/L時,鑑別價值更大;第二步聯合使用特異性高的癌胚抗原(CEA)、乳酸脫氧酶(LDH)、腹水鐵蛋白(FA)含量和細胞學檢測作爲確診依據。腹水CEA>15mg/L,腹水CEA/血清CEA>1;腹水LDH>1270U/L或腹水LDH/血清LDH>1.0,腹水FFA>100μg/L,腹水FFA/血清FA>1,則惡性腹水可能性大,若腹水中找到腫瘤細胞即可明確診斷;繼之是影像學診斷以明確病變的部位和範圍。

15.4 腫瘤標誌物檢測

近年來已廣泛開展了血液腹水的多種惡性腫瘤標誌物檢測,對鑑別良、惡性腹水有重要意義。常用的標誌物有以下幾種。

(1)癌胚抗原(CEA)相關的癌症:結腸癌胃癌原發性肝癌宮頸癌卵巢癌乳腺癌胰腺癌肺癌膽管細胞癌、肝轉移性腺癌。CEA是第一個胃腸道腺癌的特徵性標誌物。

(2)甲胎蛋白(AFP)相關的癌症:原發性肝癌轉移性肝癌胃癌生殖胚胎瘤。原發性肝癌者70%~80%的AFP顯著增高。

(3)前列腺癌相關抗原:PSA、FreePSA。

(4)乳腺癌特異性相關抗原:CA15-3或BR。

(5)卵巢癌特異性相關抗原:CA12-5或OV。

(6)消化腫瘤多種特異性相關抗原:CA19-9、CA24-2、CA50

聯合檢測多種腫瘤標誌物可提高診斷陽性率。

15.5 近年來研究的其他腹水腫瘤標記物

(1)內皮素(Endotheliolysin,ET):ET產生於血管內皮細胞,具有強烈而持續的血管收縮作用,近年來研究發現它具有許多血管功能:它是細胞有絲分裂劑,參與細胞生長代謝,對細胞DNA合成,原始基因表達細胞增殖都有一定的影響。國外已將ET-1引入腫瘤學研究領域,放射免疫證實:肺癌腎癌乳腺癌胰腺癌腫瘤細胞中均存在ET-1。一般認爲,在結核性及惡性腹水中,內皮素水平會顯著升高。

(2)鈣黏附素(Cadherin,Cad):現已發現有4種Cad的同種異型因子-E、N、P及L型。而突變型E-cad主要在瀰漫型胃癌中表達,且與癌細胞淋巴轉移肝臟腹膜轉移、血行播散以及腫瘤的預後等顯著相關。研究發現,用常規免疫染色法檢測腹水沉澱細胞突變型E-Cad的表達,鑑別良性、惡性腹水特異性敏感性可分別達97%和72%。

(3)端粒酶(Teloramerase):端粒酶的激活是惡性腫瘤一個顯著的生物學特徵,是腫瘤細胞區別於正常細胞根本所在。癌性腹水中的端粒酶陽性率也顯著高於各種良性腹水,研究發現,端粒酶對良惡性腹水鑑別的敏感性和特異性分別爲76%和95.7%,但也可出現假陽性

(4)血管內皮生長因子(Vascular endothelial growth factor,VEGF):大量研究表明,許多腫瘤組織中都有VEGF的較高表達,如乳腺癌、腦腫瘤腎癌卵巢癌等,與腫瘤血管形成、發展及轉移密切相關血清中可檢測到VEGF的升高,在腫瘤發生轉移患者中可達60%以上。46%~96%的惡性腹水標本中CEGF的含量超過675pg/ml。

(5)β絨毛膜促性腺激素(βHCG):絨毛膜促性腺激素胎盤滋養層細胞分泌的一種糖蛋白類激素,有α和β兩個亞基。由於β亞基決定了免疫學激素特異性,故大多數檢測β亞基。許多惡性腫瘤的βHCG值均可升高,其鑑別良惡性腹水敏感性、特異性及準確性可分別達61%、94%及83%。

(6)多胺檢測:多胺中精脒(spermldine,SPD)、屍胺(cadaverine,CA)及總多胺(total polyamine,TPA)的聯合檢測可較好地鑑別良惡性腹水。多胺與細胞生長及增殖有關,對調節細胞內DNA、RNA和蛋白質的生物合成起重要作用,正常人體內含量極少,患有惡性腫瘤時,腫瘤組織體液中多胺水平明顯增多。

(7)IL-6、IL-2(SIL-2R)、TNF-α聯合檢測:這3種腫瘤標誌物在多種惡性腹水中可有增高。國內有研究表明,三者的聯合檢測肝硬化腹水伴自發性腹膜炎也有診斷價值,故可用於鑑別癌性腹水

綜上所述,雖然一些指標可較好地鑑別良惡性腹水,但迄今爲止,尚無一種檢測方法可達到100%的準確,且某些檢測方法很難在臨牀上推廣應用,故應強調多種腫瘤標誌物聯合檢測可提高對腹水鑑別的準確性。在臨牀上確診惡性腹水還應結合其他方法影像檢查、病理檢查等。

16 腹水的治療

由於引起腹水病因甚多,無論是腹水呈漏出性還是滲出性,均可因多種疾病而引起,因此,遇腹水患者時,應儘快地確定其腹水的性質,繼而再積極尋找病因。只有針對病因治療,腹水纔可能減少或消失;如果在病因尚未明確,爲了減輕大量腹水引起的症狀(包括腹脹、呼吸受限等)可進行必要的對症治療。此外,像晚期肝硬化、肝功能嚴重受損、結締組織病等所致的腹水,雖然針對病因進行了治療,但其腹水常不能完全消退,有時甚至成爲頑固性腹水,這種情況下,也僅能進行綜合性治療。一般而言,腹水的治療可採取以下措施。

16.1 限制水、鈉的攝入

腹水患者,尤其是低蛋白血症所致者,應嚴格控制鈉鹽的攝入量,其次是水的攝入量;飲食上宜進高糖、高蛋白、高維生素、低脂飲食;低鹽飲食也適用於所有的漏出性或滲出性腹水患者,目的是儘可能多的將體內多餘的水經腎臟排出體外。

16.2 應用利尿藥

爲了加速水分腎臟的排出,可選擇使用利尿藥。一般情況下,應聯合使用保鉀和排鉀利尿藥,或者聯合使用作用腎臟不同部位的利尿藥,以達到最佳的利尿效果,而又不發生電解質紊亂(尤其是防止出現血清鉀離子的增高或降低)。利尿藥的種類與劑量應遵循因人而異、因腹水多少而異及因原發病而異的原則,一般而言,腹水可經腹膜吸收血液中,再經腎臟排出體外,但腹膜每天回吸收血液中的腹水量有一定的極限,因此,並非利尿藥的用量愈大,腹水減少愈明顯。爲此,利尿藥的用量應根據不同疾病而定,並應從小劑量開始逐漸增大用量。

16.3 補充白蛋白或加速蛋白合成

腹水主要是因低蛋白血症引起血漿膠體滲透壓降低所致者,除多進蛋白含量高的食物外,還應適當靜脈補充白蛋白,以提高血漿膠體滲透壓。輸注白蛋白後,利尿藥利尿作用可更好發揮,尿量會明顯增加。近年來有研究發現,如系肝病低蛋白血症所致腹水者,可採用重組人生長激素(Human growth hormone recombinant;Somatropin)治療,其機制是該藥可促進肝細胞蛋白質的合成,以提高血清白蛋白的含量。

16.4 腹水治療

當大量腹水影響到患者的呼吸或患者腹脹症狀重而難以忍受時,可採取放腹水治療,以減輕症狀。每次抽取腹水量以1000~3000ml爲宜;抽完腹水後可向腹腔內注射多巴胺20mg,可增強利尿效果。由於大量多次放腹水可導致蛋白質電解質的丟失,腹水感染的機會也會增加,故應避免。

16.5 腹水濃縮回輸、腹水靜脈迴流經頸靜脈肝內門體靜脈分流術(TIPS)

腹水系失代償期肝硬化門靜脈高壓、低蛋白血症所致,可採用腹水濃縮回輸法治療,即將腹水超濾後將腹水中的蛋白質電解質等物質經頸靜脈回輸入體內。腹水靜脈迴流術是將硅膠管從腹腔內沿腹壁、胸壁下插入到頸靜脈內,使腹水引流入頸靜脈內。TIPS方法對降低門靜脈壓力、消退腹水有較好的作用,但有發生不可逆的肝性腦病併發症,因此,近年來已較少採用。

16.6 應用血管擴張藥

腹水爲漏出液且量大而利尿效果欠佳時,爲改善腎臟的血流供應,可適當應用血管擴張藥,例如靜脈滴注川芎嗪每天100~150mg或多巴胺20~40mg有利於增強利尿效果。

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