3 註解
一個世紀之前，大多數嚴重的創傷或感染性疾病常常引起患者迅速死亡。心臟病或癌症患者，當疾病確診後，幾乎沒有長期生存的希望。死亡是家庭的經歷，大多數的人只能從醫生那裏得到一點安慰性護理。
今天，死亡常被看作有可能無限期推延的事件，而不是生命本身的一部分。導致65歲以上人死亡的主要原因是心臟病、癌症、腦卒中、慢性阻塞性肺疾患、肺炎和癡呆。醫學的發展使患這類疾病人的生命延長許多年，而生命質量和功能還相當好。以往，雖然能延長生命，但生命質量和功能下降。患者的家屬即使知道疾病嚴重，也不能正視死亡。
通常說一個人進入典型的臨終狀態，這就意味着預期這個人將在數小時或數天內死亡。一個非常老而虛弱的人，或患有致死性疾病如艾滋病(AIDS)的人，也常說成是進入臨終狀態。大多數人患有某些慢性疾病，如心臟病，某些癌症，肺氣腫，肝功能衰竭，腎功能衰竭，阿爾茨海默病和其他癡呆等都能生存好幾年，雖然他們身體活動受限。
4 死亡預測
預測一個患有慢性病的人可能何時死亡有時非常必要。健康保險通常不覆蓋慢性疾患的安慰性治療，除非是救濟性治療，這種治療預計一般都少於6個月，要準確預測時間是非常困難的。
在大量類似疾患病人的統計學分析基礎上，對於患某種疾患的病人，醫生常能夠作出相當準確的短期預測。例如，他們在同樣處於危急狀態的病人中可以精確估計出有5％的病人能夠存活並出院。但要預測一個特殊個體將存活多久就困難得多。醫生所能作出的預測是根據其機率和醫生對這種機率的把握程度。假如預測存活的可能性是10%，人們應承認那90％的死亡可能性，並作出相應的安排。
如果不可能獲得統計學信息，醫生不能作出任何預測或只能在自身經驗的基礎上作出自己的預測，當然這種預測可能就不是那麼準確。一些醫生寧可描述明顯痊癒的病例給病人提供希望，而不談大多數患類似疾患的病人有很高的死亡率。然而患有嚴重疾患的人和他們的家屬，有權利獲得最全面的信息和最真實的預測結果。
通常是在存活時間較短但痛苦少和通過積極治療延長存活時間、推遲死亡過程，但增加痛苦、喪失自主生活能力、降低生活質量二者之間選擇。然而，病人和家屬可能認爲，只要有任何存活的機會，即使治癒的希望不現實，他們也要堅持試用這些治療。在爲一個垂死病人作出選擇時，哲學問題、價值觀和宗教信仰等起着重要的作用。
5 臨終進程
像在癌症患者身上所觀察到的那樣，當病情長期惡化，併發症和副作用加重，可能表示患者已進入臨終狀態。通常大約在死亡前一個月病人的精力、功能和舒適感都已降低，看起來很衰竭，顯示死亡即將來臨。
臨終也有它的時間進程。有時，一個嚴重疾病的患者，在醫院進行積極治療的過程中突然惡化，進入臨終狀態，幾小時或幾天內死亡。然而更常見的臨終過程是持續的、長時間的慢性精力衰竭，或在其間症狀反覆加重。神經系統疾病如阿爾茨海默病，就遵循這種模式，肝衰竭、腎衰竭和其他慢性病也遵循這種模式。嚴重的心臟病可以長期不能控制，反覆加重，常常因突然心律失常而致死。
知道疾病可能的時間進程，使患者和他的家庭能夠作好安排。如有因心律失常造成死亡的可能，他們就應該作好突然死亡的準備。患有癌症的人，在死亡前的衰竭常常預示最後的日子已經到來。
6 作出選擇
醫生和病人之間，應對病人生命最後階段的治療選擇和如何保證最好的生命質量等問題進行坦率的溝通。醫生要對各種治療的療效、治癒和致殘的可能性作出明確的評價，而病人則應該告訴醫生和家庭成員，他想得到什麼樣的治療和不希望怎樣做。他也需要說明他傾向的治療方案和可以接受的限度，以及他對死亡地點的選擇和當死來臨時他有些什麼要求。
病人、家屬和職業護理人員對於死亡的可能應該是現實主義的，應該討論可能的併發症和計劃如何處置。然而，當意外的事情發生時，要作出一個好的全面的決定是困難的，常常會受感情干擾，比如是否允許復甦，這是醫院中唯一自動提供的處置，但不是想象的那麼有效和有意義。反對復甦，對於大多數病人來說就意味着等待死亡，作出這樣的決定家庭無需背上沉重的包袱，病人不可能從復甦中受益。復甦可以在預先提出的囑託中被禁止。對於垂死的病人來說，通過管餵食物和補液並不常常是有用的，所以在預先提出的囑託中也可以禁止。
另外一些決定可能更明顯影響病人和其家庭，應受到更多的注意。例如，家屬想讓病人留在家中有一種溫馨的、充滿支持的環境，而不是在醫院。家庭成員應堅持要求醫生和其他護理人員幫助制定這種選擇的特殊計劃，並尊重他們的意見。住院治療可以明確減少。
有時勸說一個臨近死亡的病人，試用最後一次治療，而這種治療的副作用，常常犧牲了病人最後幾天的時間，並未提高生命質量。病人和家屬應該懷疑這種治療。當一個病人臨近死亡，照料的重點應完全變爲給病人提供安慰舒適措施，保證病人不受痛苦。
7 安樂死
雖然關於安樂死這一問題的公開爭論日益增多，仍有許多臨終病人和其家屬在考慮安樂死。談論安樂死的那些人主要是受寂寞、孤獨、無價值感或無法控制的症狀促動。與醫生討論安樂死可能會有幫助，醫生能夠採取更有力的措施控制疼痛，保證病人及其家屬受到尊重，幫助他們發現其意義。有一些病人和家屬贊成或選擇安樂死，是爲了解除難以忍受的痛苦，或是在選擇死亡的時間和方式上行使自主權。
8 妥協
當病人被告知他們可能因所患的疾病死亡時，他們常常拒絕接受這一事實。他們可能感到慌亂、發狂、生氣或憂慮，也可能拒絕服藥。當這些反應緩和時，他們開始爲死亡作準備——這常意味着結束一個生命的工作，安排好一些與家庭和朋友的有關事宜，與不可避免的命運講和。
對於一些病人和他們的家庭來說，信仰和宗教問題是很重要的。在一些私人療養院和醫院，牧師是照料小組的成員。假如他們還沒有與牧師或其他宗教首領有關係的話。職業護理人員能幫助病人和他們的家屬尋找適當的宗教幫助。
死亡準備是一項艱苦的工作，伴隨許多感情和情緒的起伏。然而，對大多數人來說，這是一種新的理解和成長的時刻。通過處理過去的傷害和改善關係，一個即將死亡的人和他的家庭能夠獲得來自心底深處的平靜與安寧。
9 不治之症
許多不治之症有着相似的症狀，包括疼痛、呼吸困難、胃腸道障礙、皮膚損傷和疲勞、抑鬱、焦慮不安、慌亂、譫妄、人事不省、意識喪失、病殘等。
9.1 疼痛
當面對死亡時，大多數人都害怕疼痛。然而，疼痛常常能夠控制，並保持患者舒適、清醒。
放射治療能控制某些類型的癌痛。物理療法或止痛藥，比如撲熱息痛和阿司匹林，常用來控制輕微疼痛。對於一些人，催眠或生物反饋(沒有明顯的不利影響的處理)能有效地緩解疼痛。然而，麻醉劑，比如可待因和嗎啡常常是需要的。口服麻醉劑能夠緩解疼痛數小時，較強的麻醉劑常注射給藥。不應擔心藥物成癮，應儘早給予足夠的藥物，這比拖延到疼痛難忍時再給更好。沒有一個常規劑量，有些病人需要小劑量，而另一些病人則需要較大劑量。
9.2 呼吸困難
呼吸困難對生存或死亡都是最壞的狀況，但它也可以控制。有多種不同的方法能夠使呼吸暢快——例如，避免痰液聚積，改變病人的體位，給氧，通過放射治療或皮質類固醇縮小阻塞呼吸道的腫瘤等。麻醉劑可能有助於改善輕度持續性呼吸困難，即使沒有疼痛也可使用。睡覺時服用安眠藥，使病人能安靜睡眠，減輕呼吸困難。
當這些處理無效時，大多數醫生往往贊成給病人用麻醉劑，劑量可以高到足以緩解呼吸困難，甚至病人喪失意識。在臨終時希望避免呼吸困難痛苦的病人，應相信醫生完全能處理這一症狀，即使有時導致意識喪失或加快死亡。
9.3 胃腸道問題
口乾、噁心、便祕、腸梗阻和食慾下降，是重病患者的常見症狀。這些問題有些是疾病所致，另一些如便祕則可能是藥物的副作用。
口乾可用潮溼的口腔拭子溼潤口腔或含硬糖塊。有些商店出售的脣膏能減輕口脣皸裂。刷牙或用口腔海綿(或紗布)清潔牙齒、口腔和舌頭。使用不含酒精的漱口液，因爲酒精和石油類產品可以加重口腔乾燥。
噁心嘔吐可以由藥物、腸梗阻或晚期疾病引起。醫生應改換藥物或給予止吐藥。由腸梗阻引起的噁心也可以用止吐藥處理，或採用其他緩解措施。
便祕非常不舒服。食物攝取過少、缺乏體力活動和某些藥物引起腸蠕動緩慢，發生便祕，便祕可以引起腹部痙攣性疼痛。爲緩解便祕，特別是由麻醉劑所引起的便祕，可用糞便軟化劑、輕瀉劑和灌腸。即使是在疾病的晚期，緩解便祕都是有益的。
腸梗阻可能需要外科處理。但要取決於病人的全身情況，預期的壽命和梗阻的原因。使用腸麻痹藥物，胃管抽吸胃腸減壓可能有效。麻醉劑用於緩解疼痛。
大多數臨終病人都會出現食慾下降。食慾下降使病人和家屬很擔憂。但這是很自然的現象，不會引起另外的問題。可能對病人舒適安詳地去世有一定好處。病人不必強迫自己進食，來保持體力，但他們可以少量進食可口的家庭自制的膳食。
假如預計在數小時或數天內不會死亡， 可以試用靜脈輸液或通過鼻飼管補充營養。這樣有可能在有限的時間內改善病人的營養狀況，使病人更舒適，保持神智清醒和有足夠的能量。病人和家屬應該與醫生有一個明確的協議，說明採取的措施，試圖達到什麼目的，假如這些措施無效，何時應該停止等。
食物或水分攝入減少並不引起病人痛苦。事實上，當心臟和腎功能衰退時，液體聚積在肺內，攝入水分也可能引起呼吸困難。食物和水分攝入減少、咽喉部聚積的液體減少可以減少吸痰次數，腫瘤壓迫減輕而疼痛緩解，甚至有助於機體釋放大量的自然緩解疼痛的化合物(內啡呔)。因此不應強迫病人喫或喝。
9.4 皮膚損傷
臨終的病人皮膚易受損傷，引起不適。活動少、被迫長期臥牀或長時間坐着的人皮膚受損的危險更大。因爲坐着或在被褥上摩擦，可以壓迫皮膚引起擦傷或褥瘡。應該盡力保護皮膚，若有發紅或損傷，應迅速告訴醫生。
9.5 疲乏
大多數嚴重疾病患者都會感到疲乏。臨終病人應儘量減少能量消耗。經常去看醫生或繼續做一些不再有幫助的鍛鍊，都是不必要的，應該保持一定能量去完成那些更重要必須要完成的事。
9.6 抑鬱和焦慮
當意識到生命即將結束時，悲傷是一種自然反應，但是這種悲傷不是抑鬱。抑鬱的人對正在進行的事缺乏興趣，只看到生命中陰冷、淒涼和慘淡的一面，或對任何事情都毫無情緒(見第84節)。臨終病人和他的家屬應該與醫生討論這種感情，以便醫生能正確診斷和處理。通常採用藥物和勸解結合進行治療是有效的，即使在生命的最後幾周，也可以改善餘下時間的生命質量。
焦慮不安較正常憂慮在程度上要強得多。患者非常憂慮，擔心害怕，以致影響正常生活(見第83節)。患者感到壓力或焦慮不安時，照料他的人應向他提供更多的信息和幫助，有助於緩解焦慮不安。平時在緊張、繁忙時容易出現典型焦慮不安的人，臨終時很可能會產生焦慮。常用的一些有效方法包括安慰、把憂慮情緒引向建設性思維，都會有所幫助。也可以服用一些抗焦慮藥物。
9.7 精神錯亂、譫妄和意識喪失
嚴重疾病患者容易發生精神錯亂。可因藥物、輕度感染甚至生活習慣改變而突然發生。撫慰和重新調整生活規律可以緩解，但是應該向醫生報告，以便診斷和治療引起的原因。嚴重精神錯亂的病人需要適量服用鎮靜劑，或由護理者陪伴。
發生譫妄或意識喪失的臨終病人不明白死亡將至。有時臨近死亡時，譫妄的病人會出現突然、意外的頭腦清醒。這種回光反照對於家庭成員是非常意味深長，可能被誤解爲病情改善。家屬應該對這種情況有所準備，但不要期待奇蹟出現。
幾乎有一半的臨終病人在其最後幾天中多數時間處於神智不清狀態。如果家屬相信這些垂危的親人仍然能聽見說話，他們可以向臨終親人告別，就像他們能夠聽見一樣。慢慢進入昏迷不醒狀態是一種安寧的死亡，特別是患者和家屬相處和睦，而所有的後事也已安排就緒時，這樣死亡就更爲自然、寧靜。
9.8 病殘
致死性疾病常常伴隨着進行性病殘。病人漸漸不能打掃房間、準備食物、處理財務、散步或照料自己。大多數臨終病人在他們最後的數週都需要得到幫助。
10 死亡臨近
死亡向人們提出了關於生命的本質、目的、意義，以及痛苦和死亡的原因等一系列問題。要回答這些基本問題很不容易。嚴重疾病患者及家屬，用他們的財力、物力，宗教信仰、律師、朋友和研究來尋求答案。他們通過交談、參加宗教活動、家庭宗教儀式，或從事於有意義的活動來探討這個問題。當死亡臨近時，避免絕望最重要的方法是讓患者感受到來自他人的愛。
通常在死亡臨近時，有一些特殊的徵象，如知覺減退、四肢變得冰涼並出現青藍色斑塊、呼吸變得不規則等。
咽喉部的分泌物或咽喉部肌肉的鬆弛，可以導致粗重的呼吸音，有時稱爲死亡音。改變病人體位，用藥物減少咽喉部分泌物，能將音減少到最小程度。這些處理目的是使病人家屬或護理人員感到舒服，因爲死亡音發生時，病人並不知道或已無知覺。有時這種呼吸能持續幾個小時。
死亡時，一些肌肉可能發生收縮或攣縮，胸部挺起或膨脹，好像在呼吸。在呼吸停止之後，心臟還可以跳幾分鐘，也可有短暫的癲癇發作。除非臨終病人患有罕見的傳染性疾病，病人家屬可以放心地接觸、愛撫和擁抱臨終病人，甚至在病人死後一段時間。一般來說，和死者關係密切的人，看看遺體是有益的。這樣做可以減輕對患者是否已真正地死亡的無端懷疑。