2 英文參考
consumptive thirst[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2004)]
consumptive thirst[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2010)]
diabetes[21世紀雙語科技詞典]
3 多飲、多食、多尿、身體消瘦,或尿濁、尿有甜味爲特徵的病證·消渴
消渴(consumptive thirst[1][2])爲病名[3]。出《黃帝內經素問·奇病論》。亦作痟渴(見《世醫得效方》卷六)、消癉(《黃帝內經》)[3]。是指以多飲、多食、多尿、身體消瘦,或尿濁、尿有甜味爲特徵的病證[4]。嚴重時可出現神經衰弱、繼發性急性感染、肺結核、高血壓、腎及視網膜等微血管病變,最後出現酮症酸中毒、昏迷,甚至死亡[5]。
(1)消渴泛指以多飲、多食、多尿爲主要表現的疾病[5][6][6][6]。
(2)消渴指口渴,多飲,多尿而小便甜的病證[6]。《外臺祕要》卷十一:“渴而飲水多,小便數,無脂似麩片甜者,皆是消渴病也。”本證即現代所稱糖尿病[6]。
(3)消渴指以口渴,尿少爲主症的一種消渴病[6]。《太平聖惠方》卷五十三:“夫痟渴者,爲雖渴而不小便也。”
根據症狀及病情發展階段的不同,消渴可分爲上、中、下三消[6][6]。其中口渴引飲爲上消、善飲易食爲中消、飲一溲一爲下消[7]。多因過食甘肥及情志失調,引起臟腑燥熱、陰虛火旺所致[7]。飲食不節、情志失調、勞欲過度爲其主要病因,陰虛燥熱爲其主要病機,亦有氣陰兩傷,陰陽俱虛,甚至變生他疾,尤以癰疽之類爲常見[7]。
在治療時除了滋陰治本,清熱治標外,其他情況均當兼顧,還可以配合單方草藥,結合生活調理,以提高療效[7]。鍼灸治療消渴,對於早、中期患者及輕型患者效果較好,對病程長而病重者應配合藥物治療[7]。
消渴相當於現代醫學的糖尿病。而尿崩症具有多飲、多尿等症狀,亦可參照治療[7]。神經性多尿、急性熱病之煩渴等,也均屬本症範疇[7]。
3.1 古人論述
消渴之名。首見於《黃帝內經素問》。《黃帝內經靈樞·五變》篇說:“五臟皆柔弱者,善病消癉。”指出了五臟虛弱是發生消渴的重要因素。對於飲食不節,情志失調等致病因素,也分別作了論述。如《黃帝內經素問·奇病論篇》說:“此肥美之所發也,此人必數食甘美而多肥也,肥者令人內熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉爲消渴。”《黃帝內經靈樞·五變》篇說:“怒則氣上逆,胸中畜積,血氣逆流……轉而爲熱,熱則消肌膚,故爲消癉。”並根據發病因素及臨牀表現的不同而有“消癉”、“消渴”、“肺消”、“膈消”、“消中”等名稱的記載。
歷代醫家,在《黃帝內經素問》的基礎上,對本病研究又有進展。《金匱要略方論》立消渴專篇,提出三消症狀及治療方藥。《外臺祕要·消中消渴腎消》篇引《古今錄驗》說:“渴而飲水多,小便數,有脂,似麩片甜者,皆是消渴病也。”又說:“每發即小便至甜”,“焦枯消瘦”。《衛生寶鑑》說:“夫消渴者……小便頻數其色如濃油,上有浮膜,味甘甜如蜜。”對於消渴的臨牀特點已有進一步的認識。
《諸病源候論·消渴候》說:“其病變多發癰疽。”《聖濟總錄·消渴門》也指出:“消渴者……久不治,則經絡壅澀,留於肌肉,變爲癰疽。”《河間六書·宣明論方·消渴總論》篇說:消渴一證,“故可變爲雀目或內障”。《儒門事親·劉河間三消論》篇說:“夫消渴者,多變聾盲、瘡癬、痤疿之類”,“或蒸熱虛汗,肺痿勞嗽”。說明古代醫家,對消渴的兼證,早已有比較深刻的認識。
後世醫家在臨牀實踐的基礎上,根據本病的“三多”症狀的孰輕孰重爲主次,把本證分爲上、中、下三消,如《證治準繩·消癉》篇說:“渴而多飲爲上消(經謂膈消);消谷善飢爲中消(經謂消中);渴而便數有膏爲下消(經謂腎消)。”從而更好地指導臨牀辨證施治,但在治療上不宜絕對劃分,因雖有三消之分,但其病機性質則一,均與肺、胃(脾)、腎有密切關係。正如《聖濟總錄·消渴門》指出:“原其本則一,推其標有三,”即是此意。
3.2 病因
消渴主要由於素體陰虛、飲食不節,復因情志失調,勞欲過度所致[7]。
3.2.1 飲食不節
長期過食肥甘,醇酒厚味,致脾胃運化失職,積熱內蘊,化燥耗津,發爲消渴。《千金要方·消渴》篇說:“飲瞰無度,咀嚼鮓醬,不擇酸鹹,積年長夜,酣興不懈,遂使三焦猛熱,五臟乾燥,木石猶且於枯,在人何能不渴?”《丹溪心法·消渴》篇說:“酒面無節酷嗜炙煿……於是炎火上薰,腑臟生熱,燥熱熾盛,津液乾焦,渴飲水漿而不能自禁。”這都說明了飲食不節和本證發生有密切的關係。[7]
3.2.2 情志失調
長期精神刺激,導致氣機鬱結,進而化火,消爍肺胃陰津而發爲消渴。《儒門事親·河間三消論》說:“消渴者……耗亂精神,過違其度……之所成也。”《臨證指南醫案·三消》說:“心境愁鬱,內火自燃,乃消症大病。”這都說明五志過極,鬱熱傷津是發生本病的重要因素。[7]
3.2.3 勞欲過度
素體陰虛,復因房室不節,勞欲過度,損耗陰精,導致陰虛火旺,上蒸肺、胃,而發爲消渴。《備急千金要方·消渴》篇說:消渴由於“凡人生放恣者衆,盛壯之時,不自慎惜,快情縱慾,極意房中,稍至年長,腎氣虛竭……此皆由房室不節之所致也。”《外臺祕要·消渴消中》篇說:“房室過度,致令腎氣虛耗故也,下焦生熱,熱則腎燥,腎燥則渴。”說明房室過度,腎燥精虛,與本證的發生有一定的關係。[7]
3.3 病機
消渴雖有上消屬肺、中消屬胃、下消屬腎之分,但其基本病機都是陰虛燥熱。陰虛爲本,燥熱爲標。兩者往往互爲因果,燥熱甚則陰愈虛,陰愈虛則燥熱愈甚。遷延日久,還可造成氣陰兩傷、陰陽俱虛。[7]
3.3.1 陰虛爲本,燥熱爲標
兩者往往互爲因果,燥熱甚則陰愈虛,陰愈虛則燥熱愈甚。病變的臟腑着重在於肺、胃、腎,而以腎爲關鍵。三者之中,雖可有所偏重,但往往又互相影響。肺主治節,爲水之上源,如肺燥陰虛,津液失於滋布,則胃失濡潤,腎失滋源;胃熱偏盛,則可灼傷肺津,耗損腎陰;而腎陰不足,陰虛火旺,亦可上炎肺、胃。終至肺燥、胃熱、腎虛常可同時存在,多飲、多食、多尿亦常相互並見。故《臨證指南醫案·三消》指出:“三消一證,雖有上、中、下之分,其實不越陰虧陽亢,津涸熱淫而已。”可知本證病機特點,在於陰虛熱淫。[7]
3.3.2 氣陰兩傷,陰陽俱虛
本證遷延日久,陰損及陽,可見氣陰兩傷或陰陽俱虛,甚則表現腎陽式微之候。亦有初起即兼有氣虛或陽虛者,多與患者素體陽虛氣餒有關,臨牀上雖屬少見,但亦不應忽略。[7]
3.3.3 陰虛燥熱,常見變證百出
如肺失滋潤,日久可併發肺癆。腎陰虧損,肝失涵養,肝腎精血不能上承於耳目,則可併發白內障、雀盲、耳聾。燥熱內結,營陰被灼,絡脈瘀阻,蘊毒成膿,發爲瘡癤、癰疽。陰虛燥熱內熾,煉液成痰,痰阻經絡,矇蔽心竅而爲中風偏癱。陰損及陽,脾腎衰敗,水溼瀦留,氾濫肌膚,則成水腫。若陰津極度耗損,虛陽浮越,可見面紅、頭痛、煩躁、噁心嘔吐、目眶內陷、脣舌幹紅、息深而長等症。最後可因陰竭陽亡而見昏迷、四肢厥冷、脈微細欲絕等危象。[7]
3.3.4 血瘀
消渴發病也常與血瘀有關。《血證論·發渴》篇說:“瘀血發渴者,以津液之生,其根出於腎水……有瘀血,則氣爲血阻,不得上升,水津因不能隨氣上布”,是以發渴。可以認爲,陰虛燥熱,是消渴血瘀的主要原因。陰虛內熱,耗津灼液而成瘀血,或病損及陽,以致陰陽兩虛,陽虛則寒凝,亦可導致血瘀。[7]
3.4 類證鑑別
消渴以多飲、多食、多尿、形體消瘦爲特徵,須與某些疾病因命門火衰,虛陽浮越而出現口渴欲引飲,小便頻數,形體消瘦,面色黧黑加以區分。前者飲、食、尿均倍於常人;後者雖口渴而不多飲,甚至食慾不振。前者尿量多,且色濁有甜味;後者尿雖頻,量未必多,且多見色清無甜味;前者多見舌紅脈數,後者多見舌淡脈緩,可資鑑別。[7]
3.5 消渴的辨證治療
消渴根據症狀及病情發展階段的不同,可分爲上、中、下三消[7][7]。上消者,以煩渴多飲爲主,小便清利、大便如常;中消者,以消谷善飢爲主,形體消瘦、煩熱便祕;下消者,以小便頻數、量多而略稠爲主,口燥多飲、頭暈目花、腰膝痠軟,久則面色黧黑、畏寒肢冷[7]。
《證治匯補·消渴章》:“上消者,心也。多飲少食,大便如常,溺多而頻。中消者,脾也。善渴善飢,能食而瘦,溺赤便閉。下消者,腎也。精枯髓竭,引水自救,隨即溺下,稠濁如膏。”
消渴雖有上、中、下三消之分,肺燥、胃熱、腎虛之別,實際上三多症狀,往往同時存在,僅表現程度上有輕重的不同,或有明顯的多飲,而其他二者不甚顯著;或以多食爲主,而其他二者爲次;或以多尿爲重,而其他二者較輕。由於三消症狀各有偏重,故冠以上、中、下三消之名,作爲辨證的標誌。通常把多飲症狀較突出者稱爲上消,多食症狀較突出者稱爲中消,多尿症狀較突出者稱爲下消。在治法上《醫學心悟·三消》篇說:“治上消者宜潤其肺,兼清其胃”;“治中消者,宜清其胃,兼滋其腎”;“治下消者,宜滋其腎,兼補其肺”;可謂深得治療消渴之大旨。大體本證初起,多屬燥熱爲主,病程較長者,則陰虛與燥熱互見,病久則陰虛爲主。治療上,無論上、中、下三消均應立足滋腎養陰,燥熱較甚時,可佐以清熱,下消病久,陰損及陽者宜陰陽並補。由於消渴多見陰虛燥熱,常能引起血瘀,則可在以上各法中,適當佐以活血化瘀之品。[7]
3.5.1 上消
3.5.1.1 肺熱津傷
上消·肺熱津傷證(upper consumption with syndrome of fluid consumption due to lung heat[7])是指肺熱內盛,耗傷津液,以煩渴多飲,口乾舌燥,尿頻量多,舌邊尖紅,苔薄黃,脈洪數等爲常見症的上消證候[7]。
3.5.1.1.1 症狀
患者口渴多飲,口乾舌燥,尿頻量多,煩熱多汗,舌邊尖紅,苔薄黃,脈洪數[7][8][8]。
3.5.1.1.2 證候分析
肺臟燥熱,津液失布:肺熱熾盛,耗液傷津,故口乾舌燥,煩渴多飲。肺主治節,燥熱傷肺,治節失職,水不化津,直趨於下,故尿頻量多。胃火熾盛,水谷腐熟過度,故多食易飢。因肺與大腸相表裏,燥熱下移大腸,故見大便乾結。舌邊尖紅,苔薄黃,脈洪數,是內熱熾盛之象。[8][8]
3.5.1.1.3 治法
3.5.1.1.4 方藥治療
《醫碥·消渴論》:“下焦命門火不歸元,游上肺則爲上消。……以八味腎氣丸,引火歸元,使火在釜底。水火既濟,氣上燻蒸,俾肺受溼潤之氣而渴疾愈矣。”
可用消渴方、麥門冬飲子、二冬湯、人虎白虎湯、止消潤燥湯等清心肺,兼清其胃[9]。
可用消渴方[備註]消渴方(《丹溪心法》):黃連末、天花粉末、生地汁、藕汁、人乳汁、薑汁、蜂蜜加味治療。方中重用花粉以生津清熱;佐黃連清熱降火;生地黃、藕汁等養陰增液,尚可酌加葛根、麥冬,以加強生津止渴。[9]
若脈洪數無力,煩渴不止,小便頻數,乃肺腎氣陰虧虛,可用二冬湯[備註]二冬湯(《醫學心悟》):天冬、麥冬、天花粉、黃芩、知母、甘草、人蔘、荷葉,方中重用人蔘(亦可用沙蔘代)益氣生津;二冬、花粉、黃芩、知母清熱解渴。[9]
如苔黃燥,煩渴引飲,脈洪大,乃肺胃熱熾,耗損氣陰之候,可用白虎加人蔘湯[備註]白虎加人蔘湯(《傷寒論》):知母、石膏、甘草、粳米、人蔘以清泄肺胃,生津止渴。[9]
如出現血瘀之證,可參用丹蔘、山楂、紅花、桃仁等活血化瘀,以提高治療效果。[9]
3.5.1.1.5 飲食療法
上消患者建議食用天花粉、兔肉、百合、水梨、鴨肉、銀耳、麥冬、枇杷等[9]。
1.五汁飲(《溫病條辨》)將鮮蘆根和麥門冬洗淨後,壓汁去渣,取麥門冬汁10g,鮮蘆根汁25g;荸薺、梨、藕去皮後,榨汁,取梨汁30g,荸薺汁、藕汁各20g。將上述汁液混合均勻,溫服、冷飲均可,不限量頻飲。脾虛便溏者忌服。[9]
2.天花粉粥(《備急千金要方》):天花粉20g,洗淨切片煎汁,同粳米60g煮粥;或以粳米加水煮粥,將熟時加入天花粉,再煮至粥熟即可。每日2次食用,脾胃虛寒而便溏者禁用。[9]
3.神效煮兔方(《太平聖惠方》):將兔去皮和內臟,洗淨切塊,與桑白皮100g同煮至爛熟,盡力食肉,並飲其汁,每日1次。[9]
3.5.1.2 燥熱傷肺
上消·燥熱傷肺證(upper consumption with syndrome of dryness-heat injuring lung[9])是指燥熱犯肺,耗傷氣津,以煩渴多飲,口乾咽燥,多食易飢,小便量多,大便乾結,舌紅,苔薄黃,脈數等爲常見症的上消證候[9]。
3.5.1.2.1 症狀
煩渴多飲,口乾咽燥,多食易飢,小便量多,大便乾結,舌紅,苔薄黃,脈數[9][9]。
3.5.1.2.2 證候分析
肺熱熾盛,耗傷津液,故煩渴多飲、口乾咽燥。胃火熾盛,水谷腐熟過度,故多食易飢。肺主治節,燥熱傷肺,治節失職,水不化津,直趨於下,故小便量多。因肺與大腸相表裏,燥熱下移大腸,故見大便乾結。舌紅、苔薄黃、脈數,爲內熱熾盛之象。[9]
3.5.1.2.3 治法
3.5.1.2.4 鍼灸治療
處方:以手太陰肺經、手少陰心經穴爲主。取少府、心俞、太淵、肺俞、胰俞、魚際穴。肺之背俞穴肺俞,肺之原穴太淵可補益肺陰。配肺經滎穴魚際以瀉肺熱。心俞及少府以瀉心火,助其清肺瀉熱。胰俞爲治消渴的經驗效穴。
3.5.1.3 上消的鍼灸治療
取胰俞、肺俞、脾俞、腎俞、足三裏、太溪等穴爲主。上消加尺澤、照海、金津、玉液;口乾甚加廉泉、承漿;嘈雜善飢加關門、內關;目昏糊加光明、行間;頭暈加上星、百會;畏寒肢冷加灸命門、關元。[9]
3.5.1.4 推拿療法治上消
選穴:肺俞、胰俞、心俞、中府、雲門、氣戶、庫房、手三裏、陽陵泉
操作方法:患者仰臥位,醫者用左右結構:㨰法在背部脊柱兩側施術,約6分鐘,重點在肺俞、胰俞、心俞和局部阿是穴。用一指禪推法推背部脊柱兩側膀胱經第一側線,往返操作約5分鐘。指按揉肺俞、心俞、胰俞、中府、雲門、氣戶、庫房、手三裏、陽陵泉,每穴約1分鐘。用拿法拿上臂、前臂,約3分鐘。
3.5.1.5 艾灸療法治上消
3.5.1.5.1 方一
灸法:艾條迴旋灸,每穴10~15分鐘,灸至局部紅暈溫熱爲度,每日1次,10次爲1個療程,療程之間可休息,或平時可以間隔1~2天施灸1次,應長期堅持。
3.5.1.5.2 方二
取穴:
灸法:每次選用1組穴位,8組穴輪換使用,採用隔姜灸法。取厚0.3~0.4cm的薑片放在穴位上,上面放置大小爲1.5cm×2cm、重0.5克的艾炷,點燃施灸。每穴灸10~30壯,隔日1次,50天爲1個療程。
3.5.2 中消
3.5.2.1 胃熱熾盛
3.5.2.1.1 症狀
患者多食易飢,形體消瘦,大便乾燥,苔黃,脈滑實有力[11][11]。
3.5.2.1.2 證候分析
胃火內熾,胃熱消谷,耗傷津液:胃火熾盛,腐熟水谷力強,故多食易飢。陽明熱盛,耗傷津血,無以充養肌肉,故形體消瘦。胃津不足,大腸失其濡潤,故大便乾燥。苔黃,脈滑實有力,是胃熱熾盛之象。[11]
3.5.2.1.3 方藥治療
可用玉女煎[備註]玉女煎(《景嶽全書》):石膏、熟地黃、麥冬、知母、牛膝加黃連、梔子。方中石膏、知母清肺胃之熱;生地黃、麥冬益肺胃之陰,黃連、梔子清熱瀉火;牛膝引熱下行。[11]
如大便祕結不行,可用增液承氣湯[備註]增液承氣湯(《溫病條辨》):大黃、芒硝、玄蔘、麥冬、生地黃潤燥通腑,待大便通後,再轉上方治療。[11]
如出現血瘀之證,可參用丹蔘、山楂、紅花、桃仁等活血化瘀,以提高治療效果[11]。
3.5.2.1.4 飲食療法
胃熱熾盛患者建議食用竹茹、蘆根、葛根、蘋果、綠豆、苦瓜、李子、豆腐等用以清胃瀉火,養陰增液[11]。
1.竹茹飲(《聖濟總錄》):將竹茹30g、烏梅6g、甘草3g洗淨後加水煎煮,取汁代茶飲,烏梅可食。[11]
2.生蘆根粥(《食醫心鑑》) 取新鮮蘆根100~150g,洗淨後切成小段,與竹茹15~20g同煎,取汁去渣,再與粳米同煮爲稀粥。粥欲熟時加人生薑2片,稍煮即可。涼時食用,每日兩次,3~5日爲一療程。[11]
3.葛根粉粥(《太平聖惠方》):粳米100g加水適量,武火煮沸,改文火煮至米半熟,加葛根粉30g拌勻,至米爛成粥即可,每日早晚服用。脾胃虛寒者忌服。[11]
3.5.2.2 胃燥津傷
中消·胃燥津傷證(middle consumption with syndrome of fluid damage and stomach dryness[11])是指津液耗損,胃失濡潤,以消谷善飢,胃脘嘈雜、痞悶,飢不欲食,口渴欲飲,大便乾結,形體消瘦,舌幹少津,脈細等爲常見症的中消證候[11]。
3.5.2.2.1 症狀
消谷善飢,大便祕結,口乾欲飲,形體消瘦,舌紅,苔黃,脈滑有力[11]。
3.5.2.2.2 證候分析
胃火熾盛,腐熟水谷過度,故消谷善飢。陽明熱盛,耗傷津血,無以充養肌肉,故形體消瘦。胃津不足,故口乾欲飲。大腸失其濡潤,故大便祕結。舌紅、苔黃、脈滑有力,爲胃熱熾盛之象。[11]
3.5.2.2.3 治法
3.5.2.2.4 鍼灸治療
以足陽明胃經、足太陰脾經穴爲主。取脾俞、胃俞、三陰交、內庭、足三裏、胰俞穴。脾俞、三陰交、足三裏健脾益胃以布津液。胃俞、內庭清降胃之虛火。胰俞爲治療消渴的經驗效穴。
針用補瀉兼施法。
3.5.2.3 氣陰兩虛
中消·氣陰兩虛證(middle consumption with syndrome of deficiency of both qi and yin[11])是指氣陰虧虛,脾胃失養,以口渴引飲,能食與便溏並見,或飲食減少,精神不振,四肢乏力,體瘦,舌淡紅,苔白乾,脈弱等爲常見症的中消證候[11]。
3.5.2.3.1 症狀
患者口渴引飲,能食與便溏並見,或飲食減少,精神不振,四肢乏力,消瘦,氣短懶言,舌質淡紅,苔白而幹,脈弱[11][11]。
3.5.2.3.2 證候分析
3.5.2.3.3 治法
3.5.2.3.4 飲食療法
中消·氣陰兩虛證患者建議食用山藥、黃芪、雞肉、黨蔘、牛肉、紅棗、胡蘿蔔、桃子等[11]。
1.黃芪山藥粥(《遵生八箋》):將黃芪30g洗淨打粉,山藥60g洗淨切片,二者同煮成粥,每日2次。[11]
2.野雞羹(《飲膳正要》):取野雞肉100g,放入開水中稍燙後撈出,肉細切,入鍋,加豆豉、食鹽、黃酒及清水適量,燉熟後,澱粉勾芡,外灑芝麻油可食,每日1次。[11]
3.豬脊羹(《三因極一病證方論》):取豬脊骨1000g洗淨剁碎,紅棗150g洗淨掰開,蓮子100g去心打碎,甘草10g、木香3g洗淨潤透切片。用紗布將木香和甘草包好,與脊骨、紅棗、蓮子同時入鍋,加水煮沸後文火燉3小時左右,晾溫,撈出藥包,喝湯喫肉,每日1次。[11]
3.5.2.4 溼熱中阻
中消·溼熱中阻證(middle consumption with syndrome of damp-heat blocking middle jiao[11])是指溼熱中阻,運化失常,以渴而多飲,多食善飢,或僅有飢餓感,脘腹痞悶,苔黃膩,脈濡緩等爲常見症的中消證候[11]。
3.5.2.4.1 症狀
患者渴而多飲,多食善飢,或僅有飢餓感,脘腹痞悶,苔黃膩,脈濡緩[11]。
3.5.2.5 中消的鍼灸治療
取胰俞、肺俞、脾俞、腎俞、足三裏、太溪等穴爲主。中消加胃俞、中脘、內庭、三陰交;口乾甚加廉泉、承漿;嘈雜善飢加關門、內關;目昏糊加光明、行間;頭暈加上星、百會;畏寒肢冷加灸命門、關元。[11]
3.5.2.6 推拿療法治中消
選穴:肝俞、脾俞、胃俞、建裏、天樞、章門、期門、血海、中脘、梁門
操作方法:患者仰臥位,醫者用左右結構:㨰法在背部脊柱兩側施術,約6分鐘,重點在肝俞、脾俞、胃俞和局部阿是穴。用一指禪推法推背部脊柱兩側膀胱經第一側線,往返操作約5分鐘。指按揉肝俞、脾俞、胃俞、建裏、天樞、章門、期門、血海,每穴約1分鐘。搓脅肋1分鐘左右。用指按揉中脘、梁門穴,每穴約2分鐘。
3.5.2.7 艾灸療法治中消
3.5.2.7.1 方一
灸法:艾條迴旋灸,每穴15分鐘,灸至局部紅暈溫熱爲度,每日1次,10次爲1個療程,療程之間可休息,平時可以間隔1~2天施灸1次,應長期堅持。
3.5.2.7.2 方二
取穴:
灸法:每次選用1組穴位,8組穴輪換使用,採用隔姜灸法。取厚0.3~0.4cm的薑片放在穴位上,上面放置大小爲1.5cm×2cm、重0.5克的艾炷,點燃施灸。每穴灸10~30壯,隔日1次,50天爲1個療程。
3.5.3 下消
3.5.3.1 腎陰虧虛
下消·腎陰虛證(lower consumption with syndrome of kidney yin deficiency[11])是指陰津虧虛,腎失所養,以尿頻尿多,混濁如脂膏,或尿甜,腰膝痠軟,乏力,頭暈耳鳴,口乾脣燥,皮膚乾燥,瘙癢,舌紅,苔少,脈細數等爲常見症的下消證候[11]。
3.5.3.1.1 症狀
患者尿頻量多,混濁如脂膏,或尿甜,腰膝痠軟,乏力,頭暈目眩,耳鳴,視物模糊,口乾脣燥,皮膚乾燥、瘙癢,失眠心煩,舌紅少苔,脈沉細數[11][11][11]。
3.5.3.1.2 證候分析
腎陰虧虛,失於固攝:腎虛無以約束小便,故尿頻量多。腎失固攝,水谷精微下注,故小便混濁如脂膏,有甜味。肝腎精血不足,故頭暈目眩、耳鳴、視物模糊。心腎不交,故見心煩失眠。口乾脣燥,五心煩熱,舌紅無苔,脈沉細數,是腎陰虧虛,虛火妄動之象。[11][11][11]
3.5.3.1.3 方藥治療
可用六味地黃丸[備註]六味地黃丸(《小兒藥誑直訣》):熟地黃、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉、山茱萸加減治療。方中山藥、萸肉用量宜大,因山藥能養脾陰而攝精微,萸肉能固腎益精,不使水谷精微下注。如腎陰不足,陰虛火旺,症見煩躁、失眠、遺精、舌紅、脈細數者,宜養陰清熱,固精潛陽,加黃柏、知母、龍骨、牡蠣、龜版。若尿量多而混濁者,宜益腎縮泉,加益智仁、桑螵蛸、五味子、蠶繭等。若氣陰兩虛,伴睏倦、氣短、舌淡紅者,宜酌加黨蔘、黃芪等益氣之品。如出現血瘀之證,可參用丹蔘、山楂、紅花、桃仁等活血化瘀,以提高治療效果。[11]
3.5.3.1.4 飲食療法
下消·腎陰虛證患者建議食用枸杞子、桑椹、黑豆、乾貝、生地黃、黑芝麻、葡萄、黑米等用以滋陰固腎[11]。
1.五味枸杞飲(《攝生衆妙方》):五味子、枸杞子、冰糖各50g。五味子置紗布袋內,與枸杞子加水1000mL,煮取800mL,加入冰糖。代茶飲。[11]
2.桑椹醪(《本草綱目》):桑椹1000g,糯米500g。鮮桑椹洗淨搗汁(或以幹品300g煎汁去渣),再與糯米共同煮,做成糯米乾飯,待冷,加酒麴適量,拌勻,發酵成爲酒釀。每日隨量佐餐食用。[11]
3.地黃粥(《飲撰服食箋》):將生地黃500g、白蜜125g同熬成膏,並將粳米100g煮製成粥,待熟時,入地黃膏2匙、酥油少許即成。須固腎者,可酌加芡實、山藥,研末同煮,每日2次服食。[11]
3.5.3.1.5 鍼灸治療
取胰俞、肺俞、脾俞、腎俞、足三裏、太溪等穴爲主。下消加關元、行間、復溜;口乾甚加廉泉、承漿;嘈雜善飢加關門、內關;目昏糊加光明、行間;頭暈加上星、百會;畏寒肢冷加灸命門、關元。[11]
選穴:以足少陰腎經、足厥陰肝經穴爲主。取腎俞、太溪、肝俞、太沖、胰俞穴。腎俞、太溪補腎納氣,縮泉滋陰。肝俞、太沖以滋肝陰降肝火。胰俞爲治消渴的經驗效穴。
3.5.3.2 陰陽兩虛
下消·陰陽兩虛證(lower consumption with syndrome of deficiency of both yin and yang[11])是指陰液陽氣俱虛,以尿頻,飲一尿一,色混如膏,面色黧黑,耳輪枯焦,眩暈耳鳴,神疲心悸,腰膝痠軟,畏寒肢冷,五心煩熱,消瘦顯著,陽痿或月經不調,畏寒面浮,舌淡少津,苔白,脈沉細無力等爲常見症的下消證候[11]。
3.5.3.2.1 症狀
患者小便頻數,混濁如膏,甚至飲一溲一,面色黧黑,耳輪焦乾,腰膝痠軟,四肢欠溫,形寒畏冷,消瘦顯著,陽萎不舉或月經不調,畏寒面浮,舌淡苔白而幹,脈沉細無力。[11][11][11]
3.5.3.2.2 證候分析
陰損及陽,腎陽衰微,腎失固攝:腎失固藏,腎氣獨沉,故小便頻數,混濁如膏。下元虛憊,約束無權,而至飲一溲一。水谷之精微隨尿液下注,無以燻膚充身,殘留之濁陰,未能排出,故面色黧黑不榮。腎主骨,開竅於耳,腰爲腎之府,腎虛故耳輪焦乾,腰膝疫軟。命門火衰,宗筋弛緩,故見形寒畏冷,陽萎不舉。舌淡苔白,脈沉細無力,是陰陽俱虛之象。[11][11]
3.5.3.2.3 方藥治療
可用《金匱要略方論》腎氣丸[備註]《金匱要略方論》腎氣丸(《金匱要略方論》):桂枝、附子、熟地黃、山萸肉、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉治療。方用附子、肉桂以溫補腎陽;六味地黃丸以調補腎陰。如陰陽氣血俱虛,可用鹿茸丸[備註]鹿茸丸(《沈氏尊生書》):鹿茸、麥冬、熟地黃、黃芪、五味子、肉蓯蓉、雞內金、山萸肉、補骨脂、人蔘、牛膝、玄蔘、茯苓、地骨皮,以上兩方均可酌加覆盆子、桑螵蛸、金櫻子等以補腎固攝。如出現血瘀之證,可參用丹蔘、山楂、紅花、桃仁等活血化瘀,以提高治療效果。[11]
3.5.3.2.4 飲食療法
下消·陰陽兩虛證患者建議食用黃芪、枸杞子、山藥、海蔘、泥鰍、核桃、豬腰、五味子等用以滋陰溫陽,補腎固攝[11]。
1.滋膵飲(《醫學衷中參西錄》):黃芪30g,山藥30g,生地黃15g,山茱萸15g,一同水煎,取汁,後入豬胰子,煮熟後,加鹽少許,分次飲湯食肉,每日2次。[11]
2.五味枸杞飲(《攝生衆妙方》):五味子、枸杞子、冰糖各50g。五味子置紗布袋內,與枸杞子加水1000mL,煮取800mL,加入冰糖。代茶飲。[11]
3.海蔘粥(《老老恆言》):海蔘30g,粳米100g,姜、蔥、鹽各適量。先將海蔘浸透發好,剖洗乾淨,入沸水焯一下,撈出切成片。粳米洗淨,加水適量,與海蔘片同煮爲粥,待熟時放入適量姜、蔥、鹽調味。每日2次。[11]
3.5.3.2.5 鍼灸治療
取胰俞、肺俞、脾俞、腎俞、足三裏、太溪等穴爲主。下消加關元、行間、復溜;口乾甚加廉泉、承漿;嘈雜善飢加關門、內關;目昏糊加光明、行間;頭暈加上星、百會;畏寒肢冷加灸命門、關元。[11]
處方:以足少陰腎經穴爲主。取太溪、腎俞、足三裏、氣海、命門、胰俞穴。腎俞、命門、太溪、氣海補腎陽,滋腎陰。足三裏補後天以資先天。胰俞爲治消渴效穴。
3.5.3.3 氣陰兩虛
下消·氣陰兩虛證(lower consumption with syndrome of deficiency of both qi and yin[11])是指元氣不足,陰津虧損,以口渴欲飲,能食易飢,尿頻量多,神疲乏力,氣短懶言,咽乾口燥,小便短少,大便乾結,舌紅,苔少而幹,脈沉細等爲常見症的下消證候[11]。
3.5.3.3.1 症狀
口渴欲飲,能食易飢,尿頻量多,神疲乏力,氣短懶言,咽乾口燥,小便短少,大便乾結,舌紅,苔少而幹,脈沉細[11]。
3.5.3.3.2 方藥治療
治宜滋腎固攝[12]。用六味地黃丸、左歸飲、大補陰丸、滋膵湯等方[12]。氣虛火衰者,用八味地黃丸、右歸丸、祕元煎、固陰煎等方[12]。
3.5.3.4 津傷燥熱
下消·津傷燥熱證(lower consumption with syndrome of dryness-heat injuring fluid[12])是指燥熱傷津耗液,以尿頻量多,煩渴引飲,口乾舌燥,消谷善飢,身體漸瘦,大便祕結,四肢乏力,皮膚乾燥,舌紅幹,苔薄黃或苔少,脈滑數或弦細或細數等爲常見症的下消證候[12]。
3.5.3.4.1 症狀
尿頻量多,煩渴引飲,口乾舌燥,消谷善飢,身體漸瘦,大便祕結,四肢乏力,皮膚乾燥,舌紅幹,苔薄黃或苔少,脈滑數或弦細或細數[12]。
3.5.3.5 瘀血閉阻
下消·瘀血閉阻證(lower consumption with syndrome of blockade of static blood[12])是指瘀血阻滯,氣化失司,以口乾尿多,形體消瘦,面色晦暗,身體麻木或刺痛,入夜尤甚,或肌膚甲錯,脣紫不華,舌暗或有瘀斑,苔薄白或少苔,脈沉澀等爲常見症的下消證候[12]。
3.5.3.5.1 症狀
口乾尿多,形體消瘦,面色晦暗,身體麻木或刺痛,入夜尤甚,或肌膚甲錯,脣紫不華,舌暗或有瘀斑,苔薄白或少苔,脈沉澀[12]。
3.5.3.6 推拿療法治下消
選穴:腎俞、命門、三焦俞、志室、水分、中極、然谷、太溪、氣海、關元、神闕
操作方法:患者仰臥位,醫者用左右結構:㨰法在背部脊柱兩側施術,約6分鐘,重點在腎俞、命門、三焦俞和局部阿是穴。用一指禪推法推背部脊柱兩側膀胱經第一側線,往返操作約5分鐘。指按揉腎俞、命門、三焦俞、志室、水分、中極、然谷、太溪,每穴約1分鐘。橫擦腰骶部八髎穴,以透熱爲度。用一指禪推法或指按揉法施於氣海、關元,每穴約2分鐘。掌振神闕穴約1分鐘。用掌平推法直推上腹部、小腹部,約5分鐘。擦兩脅肋部,以透熱爲度。
3.5.3.7 艾灸療法治下消
3.5.3.7.1 方一
灸法:艾條溫和灸,每穴10~15分鐘,灸至局部紅暈溫熱爲度,每日1次,10次爲1個療程,療程之間可休息,平時可以間隔1~2天施灸1次,應長期堅持。
3.5.3.7.2 方二
取穴:
灸法:每次選用1組穴位,8組穴輪換使用,採用隔姜灸法。取厚0.3~0.4cm的薑片放在穴位上,上面放置大小爲1.5cm×2cm、重0.5克的艾炷,點燃施灸。每穴灸10~30壯,隔日1次,50天爲1個療程。
3.5.4 兼證治療
白內障、雀盲、耳聾,是肝腎精血不足,不能上承耳目所致,宜滋補肝腎,用杞菊地黃丸[備註]杞菊地黃丸(《醫級》):枸杞已、菊花、熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、丹皮、茯苓或合羊肝丸[備註]羊肝丸(《類苑方》):夜明砂、蟬蛻、木賊草、當歸、羊肝。[12]
瘡瘍、癰疽初起,熱毒傷營,治宜解毒涼血,用五味消毒飲[備註]五味消毒飲(《醫宗金鑑》):金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵。[12]
病久氣營兩虛,脈絡瘀阻,蘊毒成膿,治宜益氣解毒化膿,用黃芪六一湯[備註]黃芪六一湯(《太平惠民和劑局方》):黃芪、甘草合犀黃丸[備註]犀黃丸(《外科證治全生集》):犀黃、麝香、沒藥、乳香,酌加忍冬藤。[12]
乏力者可灸足三裏、關元穴,方法是艾條溫和灸,每穴15分鐘,灸至局部紅暈溫熱爲度,每日1次[12]。
3.6 消渴的其他療法
3.6.1 耳針療法
3.6.1.1 方一
取胰、屏間、腦、三焦、肺、脾、腎、心、肝等穴,每次酌選3~5穴,輕刺激,每日或隔日1次[12]。
3.6.1.2 方二
胰、內分泌、腎、三焦、耳迷根、神門、心、肝。輕刺激。每次取3~5穴,留針20min,隔日1次。[12]
3.6.2 皮膚針療法
叩刺胸7~10兩側,隔日或每日1次[12]。
3.6.3 穴位注射療法
胸3夾脊穴、脾俞,或胸10夾脊穴、腎俞。用當歸注射液或小劑量胰島素,每穴注射0.5~2ml,隔日1次[12]。
3.6.4 單方治療
單方草藥,在辨證論治基礎上,亦可酌情引用,以提高療效[12]:
(2)豬胰一隻,低溫乾燥,研成粉末制蜜丸,每次9克,日服2次,長期服用。
3.6.5 艾灸療法
3.6.5.1 方一
取穴:
灸法:採用隔姜灸,每次選1組穴位,4組穴輪換使用。將生薑切成0.3cm厚的薑片,放在穴位上,上面放艾絨點燃施灸,每穴灸3~5壯,每天2次。
3.6.5.2 方二
取穴:胰俞、肺俞、脾俞、胃俞、膈俞、腎俞、大椎、足三裏、太溪穴。
配穴:肺熱者加魚際穴;脾胃鬱熱者加中脘穴;腎氣不足者加關元、氣海穴。
灸法:上述穴位每2~3個分爲一組,每日選1組,採用艾炷隔姜灸法,每穴灸5~10壯,也可用艾卷實按灸或懸灸,以皮膚紅潤爲度。
3.7 鍼灸治療注意事項
鍼灸治療消渴,對於早、中期患者及輕型患者效果較好,對病程長而病重者應配合藥物治療。必須嚴格控制飲食,在鍼灸治療的同時,給患者定出合適的食譜、食量。治療時應嚴格消毒針具,避免鍼灸引起癰疽的發生[12]。
如發現患者有噁心、嘔吐、腹痛、呼吸困難、嗜睡,甚則昏迷、呼吸深大而快、呼氣中有酮味(如爛蘋果味)者,甚至可見血壓下降、循環衰竭,是糖尿病引起酸中毒,病情危險,宜中西醫結合及時搶救[12]。
3.8 消渴患者飲食建議
消渴患者飲食以清淡爲宜,不可過飽,一般以適量米類,配以蔬菜、豆類、瘦肉、雞蛋等爲宜[12]。
消渴患者宜食性偏涼且具有生津止渴、滋陰清熱作用的食物,如白菜、油菜、木耳、冬瓜等;主食應易消化,以谷麥類爲佳[12]。
消渴患者應戒菸酒,忌辛辣、刺激性食物和肥甘厚味,如辣椒、大蒜、動物內臟等[12][12]。
《儒門事親·三消之說當從火斷》:“不減滋味,不戒嗜慾、不節喜怒、病已而復作。能從此三者,消渴亦不足憂矣。”
《備急千金要方·消渴》:“治之愈否,屬在病者,若能如方節慎,旬月而瘳,不自愛惜,死不旋踵……其所慎者有三,一飲酒、二房室、三鹹食及面。”
3.9 消渴患者日常保健
消渴除藥物治療外,要避免精神緊張,保持心情舒暢,不要過度勞累,節制性慾[12][12]。
消渴患者應適當參加體育鍛煉和體力勞動,不宜食後則臥、終日久坐[12]。
3.10 醫案
朱××,女,28歲。患糖尿病3年餘,雖經治療,仍有口乾,多飲多尿,腰痠神疲,頭昏心慌,體力下降,體重已減輕5kg,月經來潮量多伴血塊,苔薄黃,舌邊有紫斑,脈細而弦數。現日服苯乙雙胍75mg,配合飲食治療,尿糖仍(++),空腹血糖8.4mmol/L。治療經過:患者口渴多飲爲肺熱津傷,故取肺穴。小便頻數量多、頭昏、腰痠神疲,系腎虛之證;月經量多夾有血塊、舌有紫斑,系內分泌失調。夾有瘀血,可取內分泌、子宮、肝;腎虛則取膀胱;爲刺激胰島增加胰島素自生和改善糖代謝,可取胰、膽和三焦。其他併發症則可辨證治之。給予毫針刺激後再予耳穴壓丸,每週1次。囑降糖藥物逐日減少而停服。經5次治療,口乾、多飲、多尿諸症顯著好轉,精神佳良,尿糖轉爲(+),月經來潮量已正常,無血塊,體重增加2.5kg。(耳針研究)
患者,男,58歲。患糖尿病13年,多飲、多食、多尿,身體消瘦,時感疲倦,體態肥胖,並伴有輕度的皮膚瘙癢。患者於1995年開始服用消渴丸,自2003年開始服用降糖藥諾和龍,每日口服諾和龍2片,每日3次,空腹血糖維持在9~10mmol/L。爲提高治療效果,行手法治療,每次治療後即檢測血糖,均有明顯下降。經1個療程後,血糖平均控制在7.2mmol/L,服藥由原來的每2次2片,每日3次,改爲每次1片,每日3次。繼續治療1個療程後,血糖控制在5~6mmol/L。[12]
劉某某,男,幹部。1997年3月4日來我科就診,患病3年佘,多食善飢,多尿,口渴體倦無力,身體消瘦,自覺口乾舌燥。檢查:空腹血糖240mg/L,尿糖(++++),經某醫院診斷爲糖尿病,曾服D860、達美康,服藥後尿糖(+++),近1個月病情加重,空腹血糖380mg/ L,尿糖(++++),口乾舌燥,舌苔厚膩,脈弦數。取穴:足三裏、曲池、三陰交、氣海、腎俞、支溝。按上述方法治療1個療程後,症狀及體徵好轉,3個療程後查血糖127mg/L,尿糖陰性,患者顯效,隨訪1年未復發。[12]
3.11 文獻摘錄
《景嶽全書·三消乾渴》:“三消之病,三焦受病也。上消者渴證也,隨飲隨渴,以上焦之津液沽涸,古云其病在肺,而不知心脾陽明之火,皆能薰炙而然,故又謂之膈消也。中消者中焦病也,多食善飢,不爲肌肉,而日加消瘦,其病在脾胃,又謂之中消也。下消者下焦病也,小便黃赤,爲淋爲濁,如膏如脂,面黑耳焦,日漸消瘦,其病在腎,故又名腎消也。此三消者,古人悉認爲火證,然有實火者,以邪熱有餘也。有虛火者,以真陰不足也。使治消證而不辨虛實,則未有不誤者矣”。“凡治消之法,最當先辨虛實。若察其脈證,果爲實火,致耗津液者,但去其火,則津液自生而消渴自止。若由真水不足,則悉屬陰虛,無論上中下,急宜治腎,必使陰氣漸充,精血漸復,則病必自愈。若但知清火,則陰無以生,而日見消敗,益以困矣。”
《醫學心悟·三消》:“三消之證,皆燥熱結聚也。大法治上消者,宜潤其肺,兼清其胃,二冬湯主之;治中消者,宜清其胃,兼滋其腎,生地八物湯主之;治下消者,宜滋其腎,兼補其肺,地黃湯、生脈散並主之。夫上消清胃者,使胃火不得傷肺也;中消滋腎者,使相火不得攻胃電;下消清肺者,滋上源以生水也。三消之治,不必專執本經,而滋其化源,則病易痊矣。”
《臨證指南醫案·三消》:“如病在中上者,膈膜之地,而成燎原之場,即用景嶽之玉女煎,六味之加二冬、龜甲、旱蓮,一以清陽明之熱,以滋少陰;一以救心肺之陰,而下顧真液。如元陽變動而爲消爍者,即用河間之甘露飲,生津清熱,潤燥養陰,甘緩和陽是也。至於壯水之主,以制陽光,則有六味之補三陰,而加車前、牛膝,導引肝腎。斟酌變通,斯誠善矣。”
5 參考資料
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