2 英文參考
delirium[國家衛生健康委辦公廳.精神障礙診療規範（2020 年版）
.2020-11-23.]
delirament[朗道漢英字典]
deliria[朗道漢英字典]
ideosynchysia[朗道漢英字典]
ideosynchysis[朗道漢英字典]
phrenitis[朗道漢英字典]
acute confusional state[湘雅醫學專業詞典]
delire[湘雅醫學專業詞典]
phrenitis[湘雅醫學專業詞典]
4 西醫·譫妄
4.1 概述
譫妄（delirium）是由多種原因導致的急性腦病綜合徵，爲一種意識異常狀態，認知功能普遍受損，尤其是注意力和定向力受損，通常伴有知覺、思維、記憶、精神運動、情緒和睡眠-覺醒週期的功能紊亂。譫妄的流行病學研究因不同人羣、不同疾病和疾病不同階段，以及診斷評估方法不同，結果差異很大。譫妄可發生於任何年齡，但多見於老年人羣，尤其是伴有嚴重軀體疾病的患者。在 ICU（重症監護病房）中大於 65 歲伴內科疾病或手術後的患者譫妄發病率高達 70%～87%。“腦儲備”降低的人也較容易出現譫妄，尤其是既往已患癡呆的患者。多數譫妄的臨牀轉歸與病因相關，老年人、患有癡呆或軀體疾病的患者預後較差。譫妄可能帶來較高的死亡率、導致住院時間延長、醫療消耗增加，以及更加持續嚴重的認知功能損害。
4.2 病理、病因及發病機制
譫妄的“應激-易感模型”病因假說認爲，在一種或多種易感因素存在的情況下，大腦功能儲備下降，當促發因素影響大腦內環境，腦內神經遞質、神經內分泌和神經免疫損害的急性變化等多因素綜合作用構成譫妄的病因學基礎時，可引發譫妄。譫妄的易感因素包括：高齡、認知功能損害、嚴重軀體疾病或臟器功能失代償、視聽障礙、營養不良、水電解質失衡、藥物/酒依賴等，癡呆患者更容易合併出現譫妄。譫妄的促發因素包括：手術、外傷、嚴重生活事件、疲勞、睡眠不足、外界刺激過少或過多、環境恐怖陌生單調、酒藥戒斷等，如震顫譫妄就是酒依賴患者在酒精戒斷後出現以意識障礙、認知損害、幻覺妄想及行爲紊亂爲主要臨牀表現的一種狀態。特別需要注意，某些治療藥物的使用如鎮痛藥、抗生素、抗膽鹼能藥、抗驚厥藥、抗帕金森藥、鎮靜催眠藥、抗精神病藥、抗抑鬱藥、中樞興奮劑、皮質醇激素、抗腫瘤藥等也可成爲譫妄發生的重要影響因素。譫妄的病理機制尚不完全清楚。有研究證據支持神經遞質失平衡假說：多種病理生理因素導致神經遞質絕對和/或相對水平發生改變，造成腦功能活動異常，引發一系列臨牀症狀，包括膽鹼功能降低、多巴胺的過度活動以及γ氨基丁酸和 5-羥色胺等神經遞質水平變化。其他特定病因所致的譫妄與中毒、應激等因素有關。
4.3 臨牀特徵與評估
4.3.1 臨牀特徵
譫妄的臨牀特點是起病急。核心症狀是注意障礙和意識障礙，表現爲廣泛的認知過程受損，並可伴有複雜多變的異常精神行爲症狀。
4.3.1.1 注意障礙和意識障礙
患者的注意指向、集中、維持、轉換困難，檢查時可以發現注意渙散或注意喚起困難，並伴有不同程度的意識改變。
4.3.1.2 認知損害
患者不能辨識周圍環境、時間、人物甚至自我；記憶損害因譫妄程度不同而存在差異，即刻和短時記憶與注意損害關係較爲密切；可以出現包括命名性失語、言語錯亂、理解力受損、書寫和找詞困難等語言障礙，極端病例中可出現言語不連貫。
4.3.1.3 其他精神行爲症狀
譫妄患者可有大量生動逼真、形象鮮明的錯覺及幻覺，以幻視爲主；妄想呈片段性、多變、不系統，被害妄想多見，可與幻覺等症狀有關聯；部分患者有接觸性離題、病理性贅述等思維聯想異常；情緒穩定性差，可有焦慮、淡漠、憤怒、煩躁不安、恐懼、激越等多種情緒反應，情緒轉換沒有明顯關聯性，不能自控；伴有緊張、興奮、衝動等行爲反應，震顫譫妄的患者可有震顫。部分患者錯覺及幻覺不突出，表現爲行爲抑制、茫然淡漠、主動活動減少。睡眠-覺醒週期紊亂在譫妄患者中非常常見，表現爲白天打盹、夜間不眠，甚至 24 小時睡眠-覺醒週期瓦解。譫妄可以分爲三種臨牀類型：活動過度型、活動減少型和混合型。活動過度型通常表現爲活動水平增高，興奮，喪失對行爲的控制，警覺性增高，言語量多，幻覺妄想多見。活動減少型通常表現爲活動水平降低，反應遲緩、淡漠，言語量少，嗜睡，此類型容易被忽視，預後較差。混合型是以上兩種類型交替出現或混合表現。
4.3.2 臨牀評估
如果懷疑患者出現譫妄，建議進行以下評估：完整的體格檢查，包括神經系統檢查；精神狀況檢查；實驗室檢查，用於排查可能的譫妄病因；腦電圖檢查，輔助診斷但並不特異，可表現爲優勢節律變慢或缺失，θ或δ波彌散、背景節律結構差等；腦影像檢查，用於明確腦部結構異常和病理損害基礎；譫妄評估工具篩查可用於輔助診斷，常用評估工具有意識模糊評定法（CAM）及其用於重症監護病房譫妄評定的拓展版（CAM-ICU），以及 1998 年修訂版譫妄評估量表（DRS-R-98）等。
4.4 診斷和鑑別診斷
首先結合病史特點、軀體檢查、精神檢查及相關輔助檢查明確譫妄綜合徵診斷，其次找尋可能的誘發和促發因素，形成病因學診斷。
4.4.1 診斷要點
1.急性起病，波動性病程。
3.可伴有精神運動性障礙，睡眠或睡眠-覺醒週期紊亂及其他思維、情感、行爲障礙。
4.以上表現不能用其他先前存在的、已經確立的或正在進行的神經認知障礙更好解釋，也不出現在覺醒水平嚴重降低的背景下。
5.病史、軀體檢查或實驗室檢查發現的證據表明，該障礙是其他軀體疾病，物質中毒、戒斷、接觸毒素，或多種病因的直接生理性結果。
4.4.2 鑑別診斷
譫妄伴有明顯幻覺妄想、言語行爲紊亂及情感障礙需要與精神分裂症和伴有精神病性症狀的情感障礙相鑑別；譫妄表現爲明顯的認知功能損害，需要鑑別阿爾茨海默病和其他類型的癡呆；譫妄起病急，並有恐懼緊張等情緒反應以及意識狀態改變，需要鑑別急性應激反應。
4.5 治療原則與常用藥物
譫妄的治療涉及病因學的處理、精神症狀治療以及危險因素控制等多個方面，治療措施包括非藥物和藥物干預。
4.5.1 對因治療
病因治療是譫妄的根本性治療措施。在支持治療的基礎上，積極找尋病因學因素和誘發因素，針對這些因素採取處理措施非常重要，如電解質紊亂的糾正、感染性疾病的控制、藥源性譫妄的藥物減停、中毒時的解毒處理等，並防止新的誘發因素出現。如果譫妄狀態與心理社會因素有關，應去除心理及環境等因素，加強心理干預。
4.5.2 對症治療
行爲紊亂突出的活動過度型譫妄患者可應用抗精神病藥改善譫妄症狀。明顯興奮激越、睡眠週期紊亂或伴有精神病性症狀的患者，可以短暫使用抗精神病藥物，如喹硫平（起始劑量 12.5 mg，一般不超過 400 mg）或奧氮平（奧氮平口崩片起始劑量 1.25 mg，一般不超過 15 mg），氯氮平因其較強的抗膽鹼能作用不推薦使用。拒絕服藥患者可以考慮奧氮平口崩片或利培酮口服液（起始劑量 0.5 ml，一般不超過 2 ml）；對於明顯激越的患者，可以採用氟哌啶醇肌肉注射（日劑量 1.5～10 mg），但要注意防範尖端扭轉性室速及錐體外系不良反應。癲癇發作相關的譫妄需慎用抗精神病藥物，以免增加癲癇發作的風險。苯二氮䓬類藥物是對酒精戒斷產生的震顫譫妄的標準治療。活動減少型譫妄的治療以病因和支持治療爲主。
4.6 疾病管理
譫妄的疾病管理包括針對高危人羣的預防策略和譫妄發生後的照料和看護。
4.6.1 預防策略
跨學科團隊的整體干預過程採取定向指導、治療認知損害、減少精神藥物使用、增加活動、促進睡眠、保持營養以及水電解質平衡、提供視覺及聽覺輔助等措施，以及控制譫妄危險因素。建立老年健康諮詢，有針對性的健康教育也會減少伴有軀體疾病老年患者譫妄的發生，以及改善譫妄造成的功能損害。
4.6.2 照料和看護
儘量保證患者及其周圍環境的安全、環境刺激最優化及減少感覺障礙的不良影響，運用定向技術、給予情感支持、減少和防範傷害行爲等有助於譫妄的恢復。在治療譫妄狀態的同時，要向家屬解釋病情及風險等，使家屬能保持鎮靜情緒，防止悲觀、絕望，並堅持較長期地照顧患者，特別是注意患者的安全，防止發生意外，鼓勵患者在短暫的清醒期間進行適當的交流等。
5 參考資料
- ^ [1] 國家衛生健康委辦公廳．精神障礙診療規範（2020 年版）[Z]．2020-11-23．