肺結核

細菌性感染 胸外科 分枝桿菌感染 結核 疾病 中醫學 鍼灸學 中醫病證名 氣管及肺疾病 氣管及肺內科疾病的外科治療 感染內科

目錄

1 拼音

fèi jié hé

2 英文參考

pulmonary tuberculosistuberculosis lungsphthisis[21世紀英漢漢英雙向詞典]

3 概述

肺結核(pulmonary tuberculosis)是指發生在肺組織氣管支氣管胸膜結核病變[1]

肺結核系由結核桿菌引起的一種慢性呼吸道傳染病,是結核病中最常見者。祖國醫學稱本病爲“肺癆”。臨牀大致將本病分爲原發性肺結核血行播散型肺結核浸潤型肺結核和慢性纖維空洞型肺結核[2]

肺結核是由結核分枝桿菌引起的肺部感染性疾病。人類主要通過吸入帶菌飛沫(結核病人咳嗽、打噴嚏時散發)而感染。除肺部病竈沿支氣管擴散外,還能通過血液淋巴等途徑傳播到肺外組織引起肺外結核

肺結核分五型,成人以浸潤型肺結核最常見。典型肺結核起病緩、病程長,病人有低熱、乏力、納差、咳嗽和少量咯血。部分病人可無明顯症狀,僅在體格檢查時被發現。老年人發病亦常不典型。胸部X線檢查是目前診斷肺結核的主要方法痰結桿菌檢查亦有助於確診。

肺結核外科治療即萎陷療法已有近百年的歷史,自發現有效的抗結核藥物聯合化療後,肺結核病例的痰菌陰轉率達98%~100%,兩年複發率僅爲1%~2%。因此,外科手術治療已不佔主要地位。目前,在臨牀實際工作中有2%~5%病人因各種原因化療失敗,病菌持續陽性,肺部有不可逆病竈,須考慮手術治療。肺結核外科治療最常用的手術方法仍是肺切除術,它是消滅慢性傳染病源,預防復發和治療各種嚴重併發症的有效手段。

接種卡介苗可提高機體對將桿菌的特異免疫力,從而減少發病。

4 疾病名稱

肺結核

5 英文名稱

pulmonary tuberculosis

6 別名

lung tuberculosis;pneumonophthisis;tuberculosis pulmonum

7 ICD號:A16.2

7.1 分類

外科 > 氣管及肺疾病 > 氣管及肺內科疾病的外科治療

8 ICD號:A16.9

8.1 分類

感染內科 > 細菌感染 > 分枝桿菌感染 > 結核

9 流行病學

9.1 傳染源

開放性肺結核,特別是空洞性結核患者痰中帶菌是結核病的重要傳染源

9.2 傳播途徑

傳播途徑主要是呼吸道。痰液乾燥後,結核菌可隨灰塵漂浮空氣中患者咳嗽或打噴嚏帶菌飛沫污染環境,皆可引起感染結核菌經胃腸道傳播較少見,一般由於與病人共食,或飲用帶菌未經消毒牛乳而引起。結核菌不能通過健康皮膚,但經皮膚黏膜傷口可侵入人體

9.3 人羣易感性

人羣普遍易感,常隨年齡而增高,卡介苗接種有相對免疫效果。

9.4 流行特徵

十九世紀結核病在全球流行猖獗,被稱爲“白色瘟疫”。自1945年以後,多種抗結核藥物相繼問世,使全球結核病疫情逐漸下降,人類感到控制結核病有望。但是,80年代末至90年代初,全球結核病迅速回升,世界衛生組織指出,目前全球有17億人受到結核感染,佔世界人口1/3,現有結核病人2000萬,每年約有900萬新發病例,有300萬人死於結核病,已超過艾滋病瘧疾腹瀉、熱帶病死亡的總和,成爲傳染病中第一號殺手和最大的死亡疾病。面對如此嚴峻的形勢,1993年第46屆世界衛生大會發表了《全球結核病緊急狀態宣言》,呼籲採取迅速行動結核病危機進行鬥爭。目前我國結核病的流行情況也相當嚴峻,1990年全國抽樣調查肺結核患病率爲523/10萬,估計全國有傳染肺結核病人約150萬。每年因結核病死亡接近23萬人。全國受結核感染人數約3.3億人。在結核患者中有34.7%是耐藥病人,給治療帶來困難。而且艾滋病在我國的傳播和人口大量流動等因素都給結核控制帶來新問題。

10 肺結核病因

肺結核結核分枝桿菌引起。結核分枝桿菌(mycobacterium tuberculosis)簡稱結核桿菌,是人類結核病的病原菌結核分枝桿菌形態爲細長直或稍彎曲、兩端圓鈍的桿菌,長1μm~4μm,寬0.3μm~0.6μm。結核菌屬於放線菌目,分枝桿菌科的分枝桿菌屬,爲有致病力的耐酸菌。主要分爲人、牛、鳥、鼠等型。對人有致病性者主要是人型菌,牛型菌少有感染結核形態細長彎曲,兩端鈍圓,無芽孢或莢膜,無鞭毛,長約1~5μm,寬0.2~0.5μm。在標本中呈分散狀或成堆或互相排列成鏈狀。結核桿菌爲需氧菌,在缺氧情況下不繁殖,但仍能生存較長時間。在良好的條件下,約18~24h繁殖一代,菌體脂質成分約佔其重量的1/4,染色時呈耐酸性。結核菌對乾燥和強酸、強鹼的抵抗力很強,能較長期存在於外界環境中,在痰內可存活20~30h,陰溼處存活6~8個月。但對溼熱的抵抗力很低,煮沸5min或在陽光下直接曝曬2h即可殺滅。紫外線消毒效果較好。人型與牛型結核菌株皆是專性寄生物,分別以人與牛類爲天然儲存宿主。兩者對人、猴和豚鼠有同等強度的致病力。結核菌對藥物耐藥性,可由菌羣中先天耐藥菌發展而形成,也可由於在人體中單獨使用一種抗結核藥而較快產生對該藥的耐藥性,即獲得耐藥菌。耐藥菌可造成治療上的困難,影響療效。結核桿菌長期接觸鏈黴素還可以產生依賴性,即所謂賴藥性,但賴藥菌在臨牀上很少見。

10.1 結核分枝桿菌形態與染色特性

結核分枝桿菌細長略彎曲,聚集呈分枝狀排列增殖。因其細胞壁含有大量脂質,不易着色,經萋一尼氏抗酸染色呈紅色,無菌毛和鞭毛,不形成芽孢(胞),現證明有莢膜。單在,成雙,間或成叢排列。在人工培養基上,由於菌型、菌株和環境條件不同,可出現多種形態,如近似球形、棒狀或絲狀。在電鏡下觀察其具有複雜結構:由微莢膜細胞外殼的三層結構胞漿膜、胞漿、間體、核糖體及中間核質構成。

典型的結核分枝桿菌形態爲細長稍彎曲或直的,兩端圓鈍的桿菌,長1μm~4μm,寬0.3μm~0.6μm,單個散在,有時呈X、Y形或條索狀。痰標本塗片經過抗酸染色後在100倍的生物顯微鏡下可以看到。

結核分枝桿菌在體內外青黴素環絲氨酸溶菌酶誘導,可影響細胞壁中肽聚糖的合成,異煙肼影響分枝菌酸的合成,巨噬細胞吞噬結核分枝桿菌溶菌酶作用可破壞肽聚糖,均可導致其變爲L型,呈顆粒狀或絲狀。

10.2 結核分枝桿菌的培養特性

結核分枝桿菌爲專性需氧菌,營養要求高,最適pH以6.5~6.8爲宜,生長緩慢,初次分離需要營養豐富的培養基。常用的有羅氏固體培養基,內含蛋黃、甘油馬鈴薯、無機鹽和孔雀綠等。孔雀綠可抑制雜菌生長,便於分離和長期培養。蛋黃含脂質生長因子,能刺激生長。根據接種菌多少,一般2周~4周可見菌落生長。在固體培養基菌落呈灰黃白色,乾燥顆粒狀,顯著隆起,表面粗糙皺縮、菜花狀的菌落。在液體培養基內,於液麪形成粗紋皺膜,培養基保持透明。若加入吐溫80於培養基中,可使結核桿菌呈分散均勻生長,一般1周~2周即可生長。臨牀標本檢查液體培養比固體培養的陽性率高數倍。菌體爲細長略彎的桿菌,經抗酸染色染成紅色。對乾燥的抵抗力特別強,對酸鹼有較強的抵抗力,易產生耐藥性變異L型細菌

10.3 結核分枝桿菌生化特性

結核桿菌發酵糖類,能產生過氧化氫酶。對人致病的結核分枝桿菌現一般認爲有人型、牛型、非洲型。人型與牛型菌形態相似,對豚鼠皆有較強致病力,但人型菌對家兔致病力遠較牛型菌爲弱。人型結核桿菌能合成煙酸,還原硝酸鹽,耐受噻吩-9-羧酸酰肼,牛型結核桿菌都不具備上述特性。人型和牛型的毒株,中性紅試驗均陽性無毒株,則中性紅陰性且失去索狀生長現象。熱觸酶試驗對區別結核分枝桿菌與非結核分枝桿菌有重要意義。結核分枝桿菌大多數觸酶試驗陽性,而熱觸酶試驗陰性,非結核分枝桿菌則大多數兩種試驗均陽性。熱觸酶試驗檢查方法是將濃的細菌懸液置68℃水浴加溫20 min,然後再加H2O2。觀察是否產生氣泡,有氣泡者爲陽性。牛型結核分枝桿菌可經飲用未消毒的帶菌牛乳引起腸道結核感染顯微鏡下均爲抗酸桿菌,細長稍彎,有時見人字型、Y型分枝,培養生長經生化試驗可以鑑別菌型。

10.4 結核分枝桿菌的抵抗力

結核分枝桿菌對酸、鹼、自然環境乾燥有抵抗力,但對溼熱酒精紫外線敏感,對抗結核藥物易產生耐藥性結核分枝桿菌細胞壁中含有脂質,故對乙醇敏感。75%酒精作用5 min~30 min死亡,液體中加熱62℃~63℃,30 min死亡。結核分枝桿菌紫外線敏感,直接日光照射2 h~7 h可被殺死。紫外線可用於結核患者衣服、書籍等的消毒

結核分枝桿菌乾燥痰內可存活6個月~8個月,對抗結核藥物易產生耐藥性結核分枝桿菌的抵抗力與環境有機物的存在有密切關係,如痰液可增強結核分枝桿菌的抵抗力。因大多數消毒劑可使痰中蛋白質凝固,包在細菌周圍,使細菌不易被殺死。5%石炭酸在無痰時30 min可殺死結核分枝桿菌,有痰時需要24h; 5%來蘇兒無痰時5 min殺死結核分枝桿菌,有痰時需要1 h~2 h。

結核分枝桿菌對酸(3% HC1或6% H2SO4)或鹼(4%NaOH)有抵抗力,15 min不受影響。可在分離培養時用於處理有雜菌污染標本消化標本中的黏稠物質。結核分枝桿菌對1:13000孔雀綠有抵抗力,加在培養基中可抑制雜菌生長結核分枝桿菌鏈黴素異煙肼利福平環絲氨酸乙胺丁醇卡那黴素、對氨基水楊酸敏感,但長期用藥容易出現耐藥性

10.5 結核分枝桿菌變異

結核分枝桿菌變異性包括:

a) 耐藥性變異結核分枝桿菌抗結核藥物較易產生耐藥性,造成耐藥菌株增多,給治療造成困    難。

b) 毒力變異:將有毒的牛分枝桿菌培養於含甘油膽汁馬鈴薯培養基中,經230次移種傳代,    歷時13年而獲得了減毒活菌株,即卡介苗,目前廣泛用於人類結核病的預防。

10.6 結核分枝桿菌的致病性

結核分枝桿菌不產生內、外毒素。其致病性可能與細菌組織細胞內大量繁殖引起的炎症,菌體成分代謝物質的毒性以及機體對菌體成分產生的免疫損傷有關。致病物質與莢膜、脂質和蛋白質有關。

10.6.1 莢膜

莢膜的主要成分爲多糖,部分脂質和蛋白質。其對結核分枝桿菌作用有:①莢膜能與吞噬細胞表面的補體受體3 (CR3)結合,有助於結核分枝桿菌宿主細胞上的黏附與入侵;②莢膜中有多種酶可降解宿主組織中的大分子物質,供入侵的結核分枝桿菌繁殖所需的營養;③莢膜能防止宿主的有害物質進入結核分枝桿菌,甚至如小分子NaOH也不易進入。故結核標本用4% NaOH消化時,一般細菌很快殺死,但結核分枝桿菌可耐受數十分鐘。結核分枝桿菌入侵後莢膜還可抑制吞噬體溶酶體的融合。

10.6.2 脂質

據實驗研究,細菌毒力可能與其所含複雜的脂質成分有關,特別是糖脂更爲重要。①索狀因子:是分枝菌酸和海藻糖結合的一種糖脂。能使細菌在液體培養基中呈蜿蜒索狀排列。此因子與結核分枝桿菌毒力密切相關。它能破壞細胞線粒體膜,影響細胞呼吸,抑制白細胞遊走和引起慢性肉芽腫。若將其從細菌中提出,則細菌喪失毒力。②磷脂:能促使單核細胞增生,並使炎症竈中的巨噬細胞轉變爲類上皮細胞,從而形成結核結節。⑧硫酸腦苷脂(sulfatide):可抑制吞噬細胞吞噬體溶酶體的結合,使結核分枝桿菌能在吞噬細胞中長期存活。④蠟質D:是一種肽糖脂和分枝菌酸的複合物,可從有毒株或卡介苗中用甲醇提出,具有佐劑作用,可激發機體產生遲髮型超敏反應

10.6.3 蛋白質

抗原性,和蠟質D結合後能使機體發生超敏反應,引起組織壞死和全身中毒症狀,並在形成結核結節中發揮一定作用

10.7 結核分枝桿菌免疫反應

結核分枝桿菌是胞內感染菌,其免疫主要是以T細胞爲主的細胞免疫T細胞不能直接和胞內菌作用,先與感染細胞反應,導致細胞崩潰,釋放出結核分枝桿菌。機體對結核分枝桿菌雖能產生抗體,但抗體只能與釋出的細菌接觸起輔助作用

10.7.1 免疫反應

一直以來認爲在天然免疫中巨噬細胞結核感染的主要的靶細胞,也是機體抗結核感染的最早起作用和最具有代表性的細胞羣。但隨着研究的深入,發現在結核感染的發展中有重要作用的其他細胞羣,如中性粒細胞,是最早被徵集到炎症部位,通過氧依賴的殺菌物質和胞外捕獲機制來殺病原微生物。而且有研究者在感染實驗動物前,將中性粒細胞去除,結果分支桿菌生長增加;反之,實驗前用刺激中性粒細胞增殖的試劑,則分枝桿菌生長率降低。以及後來在中性粒細胞中發現了防禦素。然而,中性粒細胞不只是有這種對機體的保護作用,還有些報道顯示由於不同宿主結核桿菌敏感性的不同,中性粒細胞的病理損傷作用會超過其保護作用細胞免疫反應針對結核桿菌,如同其他胞內感染菌一樣,細胞介導的免疫反應抗體介導的免疫反應更重要。於是通常會認爲結核桿菌存在胞內不能與抗體結合,因此體液免疫反應結核感染的機體沒有保護作用。但是事實並非如此,抗體對於胞內菌感染作用越來越得到研究者們的關注,以期得到有關結核免疫機制的更深入理解。在抗結核細胞免疫反應中,主要參與的細胞是CD4+和CD8+T細胞。巨噬細胞結核桿菌通過MHC Ⅱ類分子抗原提呈給CD4+T細胞,被早期細胞因子如IL-12、IL-18等誘導向Thl型細胞分化。這種CD4+T細胞能夠產生大量的IFN-r等細胞因子,激活巨噬細胞,加速吞噬和殺滅結核桿菌。另外有研究說明CD4+T細胞還參與被感染細胞的凋亡。抗原特異的溶細胞性CD4+T細胞殺滅吞噬了結核桿菌的巨噬細胞,其中對細胞溶解會導致細菌擴散,但是釋放出的細菌又會被機體中的其他巨噬細胞吞噬,這樣形成的一個惡性循環;只有調節巨噬細胞和溶細胞性T細胞活化之間平衡才能利於感染控制。總的來說,CD4+T細胞在機體抗結核感染起着重要作用,當例如HIV感染的病人,缺乏CD4+T細胞時,結核感染便不能控制。對於CD8+T細胞結核感染控制作用主要是產生顆粒溶素(granulysin)和穿孔素來直接殺滅結核桿菌;還有r/6 T細胞,在天然免疫適應性免疫起連接作用,其作用不僅僅是產生細胞因子細胞毒性作用,還可以維持宿主細胞的完整性和內環境穩態。另外還有些調節性T細胞單核細胞都能產生免疫抑制性的細胞因子TGF-β,可以被manLAM刺激分泌增加,下調調節炎症反應,利於結核桿菌的生存。

10.7.2 免疫超敏反應

結核分枝桿菌所致免疫應答的特點,是機體對結核分枝桿菌產生特異性免疫的同時,也產生了遲髮型超敏反應。  隨着機體對結核分枝桿菌產生保護作用的同時,也可以看到有遲髮型超敏反應的產生,二者均爲T細胞介導的結果。從郭霍現象(Koch phenomenon)可以看到,將結核分枝桿菌初次注入健康豚鼠皮下,10 d~14 d後局部潰爛不愈,附近淋巴結腫大,細菌擴散至全身,表現爲原發感染的特點。若以結核分枝桿菌對以前曾感染結核的豚鼠進行再感染,則於1 d~2 d內局部迅速產生潰爛,易癒合。附近淋巴結不腫大,細菌亦很少擴散,表現爲原發後感染的特點。可見再感染潰瘍淺、易癒合、不擴散,表明機體已有一定免疫力。但再感染潰瘍發生快,說明在產生免疫的同時有超敏反應的參與。近年來研究表明結核分枝桿菌誘導機體產生免疫超敏反應的物質不同。

10.7.3 免疫學檢測

1976年Bassau等首次用結核桿菌培養濾液,即PPD(結核菌素純蛋白衍生物)作抗原,以ELISA法檢測89例肺結核患者及48例正常人血清中的結核抗體敏感性爲57%,特異性爲98%。由於ELISA法簡便易行快速,且無需精密儀器,在結核血清學診斷方面應用最多應用最廣。據報告ELISA法檢測結核抗體敏感性爲62.0%~94.7%,但結核分枝桿菌L型感染者OT或PPD實驗常呈陰性。目前可以採用免疫熒光法和膠乳凝集試驗檢驗,兩者在抗體稀釋度很高時,仍呈陽性反應,這與非結核分枝桿菌L型或其他細菌 L型的表現明顯不同。

10.8 結核分枝桿菌耐藥機制

目前對於結核桿菌耐藥機制的研究很多,但主要有以下3種觀點:細胞壁結構與組成發生變化,使細胞壁透性改變,藥物透性降低,產生降解或滅活酶類,改變了藥物作用靶位;結核桿菌中存在活躍的藥物外排泵系統,外排泵將菌體內藥物泵出,使得胞內藥物濃度不能有效抑制或殺死結核桿菌,從而產生耐藥性結核桿菌基因組上編碼藥物靶標的基因藥物活性有關的酶基因突變使藥物失效從而產生耐藥性,這是結核桿菌產生耐藥性的主要分子機制。

11 病機

1891年koch對健康豚鼠皮下注入結核菌,在2~3周後,局部出現紅腫、潰瘍,局部淋巴結腫大,病變隨即發生壞死和血行播散,大部豚鼠終因周身血行播散而死亡。但經過這一感染後未死亡的豚鼠,再次注入等量結核菌則於2~3天后局部出現劇烈的反應,注射處出現紅腫、硬結,迅速形成潰瘍,但不久潰瘍即結痂,且病變侷限,局部淋巴結不腫大。再感染後劇烈的局部病竈反應,表示機體的變態反應,而病竈趨於侷限不出現播散,當屬獲得免疫力的證據。這種初染和再感染不同反應的所謂koch現象,一直被用來解釋人的原發性結核繼發性結核的不同的發病機制。

11.1 免疫

人體結核菌的免疫細胞免疫爲主。結核菌的細胞免疫主要依賴致敏的淋巴細胞T細胞)與特異性抗原結合後釋放出的細胞活性物質。如趨化因子吸引一般淋巴細胞聚集在抗原部位;巨噬細胞激活因子可加強吞噬和銷燬結核作用轉移因子使吸引來的淋巴細胞轉化爲致敏淋巴細胞等。這種特異性免疫有:①控制結核菌的繁殖;②增加機體破壞結核菌的能力,使細菌減少;③控制結核菌在體內的播散等三種作用

11.2 變態反應

結核菌致敏的機體,在局部注射結核抗原後24~72h,局部出現紅腫、硬結,組織學上顯示大量淋巴細胞浸潤,爲機體對結核抗原所表現的Ⅳ型遲髮型變態反應變態反應產生腫塊有將結核菌限制在局部的作用。同免疫力相平行和一致。但另一方面,變態反應特別是當其反應過強時會直接或間接引起顯著組織損傷,成爲結核免疫病機制的重要一環。

基本病變的組織形態 結核病的基本病變是一種炎症反應,可同時發生充血、滲出、壞死和增生等組織學改變,主要有以下兩種。

(1)滲出性病變:由於病理組織中菌量較多及特異性致敏T細胞活力較強所致。病竈組織充血水腫,繼而有纖維蛋白滲出和炎性細胞浸潤。病竈內含多量結核桿菌,病變的發展將取決於機體的免疫狀態。

(2)增殖性病變:當組織內菌量少而致敏T細胞數量多時,則形成結節。病竈的主要成分爲上皮樣細胞和郎漢氏巨細胞,周圍環繞着淋巴細胞中性粒細胞,構成結核感染的特徵性病變-結核結節。增殖病變表示機體免疫佔優勢,感染受遏制。

11.3 結核病的病理演變

11.3.1 (1)乾酪壞死

乾酪樣變是結核病特徵性表現之一,由滲出性病變發展而來。組織凝固性壞死,色黃,具有乳酪樣半固體或固體密度。主要含有凝固的蛋白質分解脂肪乾酪壞死病變可多年不吸收亦不液化,其內在菌或巨噬細胞內的結核菌,可轉化成靜止菌。

11.3.2 (2)液化和空洞形成

乾酪組織的液化可因局部結核抗原濃度的突然上升,或由淋巴趨化因子吸引中性粒細胞及大單核細胞進入局部起作用而造成。乾酪壞死液化形成空洞,其內在菌量多,可沿支氣管播散,患者以飛沫性活菌污染環境,成爲結核病的傳染源

11.4 病竈的癒合

結核病竈在人體細胞免疫作用抗菌藥物的影響下逐漸癒合,其方式有:滲出性病變的滲出物的吸收、消散;吸收消散的過程中可伴有纖維組織增生,最後形成特異性索條狀或星狀瘢痕;侷限性乾酪病竈失水乾燥,鈣質沉着,轉變爲鈣化竈。

11.5 病竈的擴散

由於各種原因致機體抵抗力降低或治療不及時,結核菌可依臟器解剖特點,發生各種不同的擴散,如形成菌血症全身性播散,甚至粟粒性結核結核性腦膜炎等。

12 結核病理學特徵

病理學改變表現爲上皮細胞樣肉芽腫性炎,光學顯微鏡下可見大小不等和數量不同的壞死性和非壞死性的肉芽腫。肉芽腫是由上皮樣細胞結節融合而成。典型的結核病變由融合的上皮樣細胞結節組成,中心爲乾酪壞死,周邊可見郎罕多核巨細胞,外層爲淋巴細胞浸潤和增生的纖維結締組織。證明結核性病變,需要在病變區找到病原菌組織病理學通常可採用抗酸染色方法切片染色後顯微鏡下常常可以在壞死區中心或壞死區與上皮樣肉芽腫交界處查見紅染的兩端鈍圓並稍彎曲的短棒狀桿菌;用金胺羅達明熒光染色,在熒光顯微鏡下也可查見桿菌。利用多聚酶鏈反應(PCR)技術能對石蠟包埋組織結核桿菌DNA進行檢測並與其他抗酸桿菌相鑑別。對一些陳舊性結核病變,僅有凝固性壞死纖維化病變,在抗酸染色未找到結核桿菌情況下,應用PCR對結核桿菌DNA檢測,敏感性和特異性高,對於確定診斷有較好幫助。

13 肺結核的臨牀表現

13.1 症狀和體徵

13.1.1 全身中毒症狀

發熱:是肺結核病變活動的標誌之一,初起時熱度低,多表現爲午後低熱或活動體溫升高,病竈急劇進展或擴散時,發熱顯著,呈稽留熱弛張熱

盜汗:常在夜間熟睡或醒時全身出汗,在病情進展或身體疲勞虛弱時明顯。

③全身不適、倦怠、乏力、食慾減退、消瘦心悸、婦女月經不調等輕度毒性和自主神經功能紊亂的症狀

13.1.2 呼吸系統症狀

咳嗽咳痰。早期僅乾咳和少量黏液痰,病變擴大,有空洞形成時,痰呈膿性且量多。若併發支氣管結核,則咳嗽加劇。

咯血:1/3~1/2患者咯血,量不等。痰中帶血絲,多爲病竈內毛細血管壁通透性增高引起,大咯血多爲血管損傷所致,大咯血後持續發熱,常提示病竈播散。

胸痛:由病竈的神經反射而引起的胸痛,部位不固定,時隱時現,不受呼吸影響,多呈鈍痛。當病變波及胸膜時呈針刺樣痛,隨呼吸、咳嗽加重。

④晚期可出現呼吸困難

13.1.3 變態反應症狀

結節性紅斑較多見於女性和兒童,常在小腿前側,多發。分散或融合成片的紅色小結節亦可見於大腿和前臂伸側。約在3周內消散。長期低熱者,常有踝及膝關節紅腫和關節痛,局部有皮下血管周圍炎和免疫複合物的沉着。濾泡性眼結膜炎較多見於初染的1歲幼兒,典型者在眼結膜血管邊緣,有散在黃白色小泡

13.1.4 體徵

早期病變範圍較小或因病變部位深可無明顯體徵。病竈範圍較大及病竈活動患者常有:①顏面蒼白、面頰潮紅;②患側呼吸運動受限、輕度濁音、咳嗽後聞及中、小溼性囉音,呼吸音粗糙及管狀呼吸音。③當肺部病變廣泛纖維化或胸膜增厚,粘連時,可見氣管偏向患側、胸壁凹陷、肋間隙變窄、叩診濁音,健側可出現代償性肺氣腫體徵。

13.2 臨牀類型

13.2.1 原發綜合徵

初染結核竈由肺泡小病竈以及肺門和縱隔淋巴結炎構成,症狀輕微、短暫、有微熱咳嗽、食慾缺乏、體重減輕、倦怠等,數週後好轉。X線胸片可見呈雲霧狀浸潤,邊緣模糊的原發竈及肺門淋巴結腫大。在原發竈和腫大淋巴結間,有相連增粗的引流淋巴管,因而形成啞玲狀雙極現象。原發綜合徵惡化時,可引起肺部原發病竈的進展、結核支氣管肺炎等,偶有液化形成空洞和病竈的支氣管播散。當乳幼兒的腫大淋巴結壓迫支氣管形成不完全阻塞時,可出現阻塞性肺炎結核性淋巴結炎可直接或通過淋巴管蔓延到附近的縱隔淋巴結乾酪淋巴結破潰到支氣管造成支氣管結核淋巴結結核破潰到血管細菌進入血液循環,造成程度不等的血行播散。

13.2.2 血行播散型肺結核

①急性粟粒型肺結核:粟粒型結核可在初染後短期發生,亦可在感染數年至數十年後,因潛伏菌恢復活力而發病。細菌可從肺部原發病竈或從身體某個器官進入血行而造成粟粒型結核。一般起病急劇,有寒戰高熱頭痛精神不振、盜汗等。但也有發病遲緩者。常有體重下降、軟弱無力、胃腸功能紊亂等。由於肺部廣泛損害,可引起氣急和發紺。胸片顯示瀰漫性,分佈均勻的典型粟粒結節

②亞急性、慢性血行播散型肺結核:若結核菌少量而間歇分批入侵血液循環,其臨牀表現只有低熱、淋巴結腫大、胸腔腹腔積液、肝脾大以及脊髓癆性貧血等。老年結核病復發者也可有骨骼、腎、皮下組織皮膚的破壞性病變。

13.2.3 浸潤型肺結核

浸潤型肺結核多見於曾受過結核感染的成人,一般認爲與原發結核病有密切關係。它可在機體抵抗力下降時,結核桿菌侵入肺內或舊病竈的結核桿菌再度繁殖所致,其病變多以肺尖或肺尖下部的浸潤開始,常見的病竈是程度不等的炎症浸潤纖維結節的混合性病竈。病變有時自行癒合,病人毫無症狀,但若乾酪竈潛伏菌的活力增強,乾酪物液化形成空洞,則可引起支氣管擴散,如病變發現早,經適當治療,則多能在6個月內吸收好轉,而呈纖維化、鈣化、即使出現空洞,若洞小、壁薄,也可經治療而閉合

13.2.4 慢性纖維空洞型肺結核

慢性纖維空洞型肺結核浸潤型肺結核病變發展的結果。往往是由於發現不及時,治療不當,細菌耐藥等所致。病程長,較難徹底治癒,有條件者可作肺切除術。病變包括有厚壁空洞、薄壁空洞、滲出性病竈、壞死性病竈、纖維化或鈣化病竈。常並有肺氣腫胸膜增厚。患者有慢性咳嗽咳痰胸悶心悸症狀。大量咯血後常出現支氣管擴散竈而加重病情。病程長,久病後發生大量肺組織的破壞和纖維組織增生,肺乃變硬,稱爲肺硬化。進而可導致肺循環阻力增加,形成肺心病

14 肺結核的併發症

14.1 氣胸

粟粒型肺結核偶可引起雙側自發性氣胸

14.2 支氣管內膜狹窄

支氣管內膜狹窄由支氣管內膜病變引起。

14.3 支氣管擴張

支氣管擴張常位於上肺葉,稱乾性支擴。可致致死性大咯血

14.4 膿胸

膿胸乾酪性及空洞性肺實質性結核感染進展的結果,常發生氣胸之後,伴有衰竭及對感染的抵抗力喪失。

14.5 肺麴菌病

結核空洞中常見。咯血爲本病的主要死亡原因。

14.6 慢性肺源性心臟病

慢性肺源性心臟病是由重症肺結核引起肺組織廣泛破壞所致。

15 肺結核的診斷

15.1 診斷依據

15.1.1 流行病學

肺結核患者接觸史。

15.1.2 臨牀表現

15.1.2.1 症狀

咳嗽咳痰≥2周,或痰中帶血或咯血肺結核可疑症狀

肺結核多數起病緩慢,部分患者可無明顯症狀,僅在胸部影像檢查時發現。隨着病變進展,可出現咳嗽咳痰痰中帶血或咯血等,部分患者可有反覆發作的上呼吸道感染症狀肺結核還可出現全身症狀,如盜汗、疲乏、間斷或持續午後低熱、食慾不振、體重減輕等,女性患者可伴有月經失調或閉經。少數患者起病急驟,有中、高度發熱,部分伴有不同程度的呼吸困難

病變發生胸膜者可有刺激咳嗽胸痛呼吸困難症狀

病變發生氣管支氣管者多有刺激咳嗽,持續時間較長,支氣管淋巴瘻形成並破入支氣管內或支氣管狹窄者,可出現喘鳴呼吸困難

少數患者可伴有結核性超敏感症候羣,包括:結節性紅斑皰疹結膜炎角膜炎等。

兒童肺結核還可表現發育遲緩兒童原發性肺結核可因氣管支氣管淋巴結腫大壓迫氣管支氣管,或發生淋巴結支氣管瘻,常出現喘息症狀

當合並有肺外結核病時,可出現相應累及臟器的症狀

15.1.2.2 體徵

早期肺部體徵不明顯,當病變累及範圍較大時,局部叩診呈濁音,聽診可聞及管狀呼吸音,合併感染或合併支氣管擴張時,可聞及溼性噦音。

病變累及氣管支氣管,引起局部狹窄時,聽診可聞及固定、侷限性的哮鳴音,當引起肺不張時,可表現氣管向患側移位,患側胸廓塌陷、肋間隙變窄、叩診爲濁音或實音、聽診呼吸音減弱或消失。

病變累及胸膜時,早期於患側可聞及胸膜摩擦音,隨着胸腔積液的增加,患側胸廓飽滿,肋間隙增寬,氣管向健側移位,叩診呈濁音至實音,聽診呼吸音減弱至消失。當積液減少或消失後,可出現胸膜增厚、粘連,氣管向患側移位,患側胸廓可塌陷,肋間隙變窄、呼吸運動受限,叩診爲濁音,聽診呼吸音減弱。

原發性肺結核可伴有淺表淋巴結腫大,血行播散性肺結核可伴肝脾腫大、眼底脈絡膜結節兒童患者可伴皮膚粟粒疹

15.1.3 胸部影像檢查

15.1.3.1 原發性肺結核

原發性肺結核主要表現爲肺內原發病竈及胸內淋巴結腫大,或單純胸內淋巴結腫大。兒童原發性

結核也可表現爲空洞、乾酪肺炎以及由支氣管淋巴瘻導致的支氣管結核

15.1.3.2 血行播散性肺結核

急性血行播散性肺結核表現爲兩肺均勻分佈大小、密度一致的粟粒陰影;亞急性或慢性血行播散性肺結核的瀰漫病竈,多分佈於兩肺的上中部,大小不一,密度不等,可有融合。兒童急性血行播散性肺結核有時僅表現爲磨玻璃樣影,嬰幼兒粟粒病竈周圍滲出明顯,邊緣模糊,易於融合。

15.1.3.3 繼發性肺結核

繼發性肺結核胸部影像表現多樣。輕者主要表現爲斑片結節及索條影,或表現爲結核瘤或孤立空洞;重者可表現爲大葉性浸潤乾酪肺炎、多發空洞形成和支氣管播散等;反覆遷延進展者可出現肺損毀,損毀肺組織體積縮小,其內多發纖維厚壁空洞、繼發性支氣管擴張,或伴有多發鈣化等,鄰近肺門和縱隔結構牽拉移位,胸廓塌陷,胸膜增厚粘連,其他肺組織出現代償性肺氣腫和新舊不一的支氣管播散病竈等。

15.1.3.4 氣管支氣管結核

氣管支氣管結核主要表現爲氣管支氣管壁不規則增厚、管腔狹窄或阻塞,狹窄支氣管遠端肺組織可出現繼發性不張或實變、支氣管擴張及其他部位支氣管播散病竈等。

15.1.3.5 結核性胸膜炎

結核性胸膜炎分爲乾性胸膜炎和滲出性胸膜炎。乾性胸膜炎爲胸膜的早期炎性反應,通常無明顯的影像表現;滲出性胸膜炎主要表現爲胸腔積液,且胸腔積液可表現爲少量或中大量的遊離積液,或存在於胸腔任何部位的侷限積液,吸收緩慢者常合併胸膜增厚粘連,也可演變爲胸膜結核瘤及膿胸等。

15.1.4 實驗室檢查

15.1.4.1 細菌檢查

檢查方法見附錄B。檢查結果如下:

a) 塗片顯微鏡檢查陽性

b) 分枝桿菌培養陽性菌種鑑定結核分枝桿菌合羣

15.1.4.2 分子生物學檢查

結核分枝桿菌核酸檢測陽性

15.1.4.3 結核病理學檢查

結核組織病理改變見附錄C。

15.1.4.4 免疫學檢查

1. 結核菌素皮膚試驗,中度陽性強陽性(見附錄D)。

2. γ-干擾素釋放試驗陽性

3. 結核分枝桿菌抗體陽性。3.5 支氣管鏡檢查

支氣管鏡檢查可直接觀察氣管支氣管病變,也可以抽吸分泌物、刷檢及活檢

15.2 診斷原則

肺結核的診斷是以病原學(包括細菌學、分子生物學檢查爲主,結合流行病史、臨牀表現、胸部影像相關的輔助檢查及鑑別診斷等,進行綜合分析做出診斷。以病原學、病理學結果作爲確診依據。

兒童肺結核的診斷,除痰液病原學檢查外,還要重視胃液病原學檢查

15.3 診斷標準

參見WS 288—2017 肺結核診斷

15.4 結核分類

15.4.1 結核分枝桿菌潛伏感染

機體內感染結核分枝桿菌,但沒有發生臨牀結核病,沒有臨牀細菌學或者影像學方面活動結核的證據。

15.4.2 活動結核

15.4.2.1 概述

具有結核相關的臨牀症狀和體徵,結核分枝桿菌病原學、病理學影像學等檢查活動結核的證據。活動結核按照病變部位、病原學檢查結果、耐藥狀況、治療史分類

15.4.2.2 按病變部位

1. 肺結核:指結核病變發生在肺、氣管支氣管胸膜等部位。分爲以下5種類型:

a) 原發性肺結核:包括原發綜合徵和胸內淋巴結結核兒童尚包括乾酪肺炎氣管支氣管結    核);

b) 血行播散性肺結核:包括急性、亞急性和慢性血行播散性肺結核

c) 繼發性肺結核:包括浸潤肺結核結核球、乾酪肺炎、慢性纖維空洞性肺結核和毀損肺等;

d) 氣管支氣管結核:包括氣管支氣管粘膜及粘膜下層的結核病;

e) 結核性胸膜炎:包括乾性、滲出性胸膜炎和結核性膿胸

2. 肺外結核:指結核病變發生在肺以外的器官和部位。如淋巴結(除外胸內淋巴結)、骨、關節、泌尿生殖系統消化系統中樞神經系統等部位。肺外結核按照病變器官及部位命名。

15.4.2.3 按病原學檢查結果

檢查結果如下:

a) 塗片陽性肺結核:塗片抗酸染色陽性

b) 塗片陰性肺結核:塗片抗酸染色陰性

c) 培養陽性肺結核:分枝桿菌培養陽性

d) 培養陰肺結核:分枝桿菌養陰性;

e) 分子生物學陽性肺結核結核分枝桿菌核酸檢測陽性

f) 未痰檢肺結核患者未接受痰抗酸染色塗片、痰分枝桿菌培養、分子生物學檢查

肺外結核的病原學分類參照執行。

15.4.2.4 耐藥狀況

1. 非耐藥結核病。結核患者感染結核分枝桿菌在體外未發現對檢測所使用的抗結核藥物耐藥

2. 耐藥結核病。結核患者感染結核分枝桿菌在體外被證實在一種或多種抗結核藥物存在時仍能生長耐藥結核病分爲以下幾種類型:

a) 單耐藥結核病:指結核分枝桿菌對一種一線抗結核藥物耐藥

b) 多耐藥結核病:結核分枝桿菌對一種以上的一線抗結核藥物耐藥,但不包括對異煙肼利福平    同時耐藥

c) 耐多藥結核病(MDR-TB):結核分枝桿菌對包括異煙肼利福平同時耐藥在內的至少二種以上的一線抗結核藥物耐藥

d) 廣泛耐藥結核病(XDR-TB):結核分枝桿菌除對一線抗結核藥物異煙肼利福平同時耐藥外,還對二線抗結核藥物氟喹諾酮類抗生素中至少一種產生耐藥,以及三種注射藥物(如:捲曲黴素卡那黴素丁胺卡那黴素等)中的至少一種耐藥

e) 利福平耐藥結核病:結核分枝桿菌利福平耐藥,無論對其他抗結核藥物是否耐藥。3.2.5 按治療史

1. 初治結核病。初治患者指符合下列情況之一:

a) 從未因結核病應用過抗結核藥物治療的患者

b) 正進行標準化療方案規則用藥而未滿療程的患者

c) 不規則化療未滿1個月的患者

2. 復治結核病。復治患者指符合下列情況之一:

a) 因結核病不合理或不規則用抗結核藥物治療≥1個月的患者

b) 初治失敗和復發患者

15.4.3 活動結核

15.4.3.1 活動肺結核

活動結核相關臨牀症狀和體徵,細菌檢查陰性影像檢查符合以下一項或多項表現,並排除其他原因所致的肺部影像改變可診斷爲非活動肺結核

a) 鈣化病竈(孤立性或多發性);

b) 索條狀病竈(邊緣清晰);

c) 硬結性病竈;

d) 淨化空洞;

e) 胸膜增厚、粘連或伴鈣化。

15.4.3.2 活動性肺外結核

活動性肺外結核診斷參照非活動肺結核執行。

16 實驗室檢查

16.1 痰結桿菌檢查

痰液中找到結核桿菌是診斷肺結核的最可靠的依據,通常可用直接塗片法,特別是厚塗片法作初步檢查。有條件可做熒光染色法檢查。無咳痰時,可抽空腹胃液檢查結核菌。培養法精確可靠,必要時可做動物接種。

16.2 血清檢查

近年來已開展酶聯免疫吸附試驗(ELISA)法檢測結核抗體,用PCR法檢測分枝桿菌

16.3 結核菌素試驗

現在通用的結核菌素有二類,一是舊結核菌素(OT),由結核菌培養濾液製成,含有雜質。1952年世界衛生組織舊結核菌素標準化規定10萬U/ml結核菌素,相當於1000mg。另一類是結核菌純蛋白衍化物(PPD),系從舊結核菌素濾液中提取結核蛋白精製而成,國際上常用世界衛生組織委託丹麥血清研究所製造者,定名爲PPD-RT23。

16.3.1 結核菌素皮膚試驗方法

在左前臂掌側前1/3中央皮內注射5 IU PPD,以局部出現7 mm~8 mm大小的圓形橘皮樣皮丘爲宜。

16.3.2 查驗反應

72 h(48 h~96 h)檢查反應。以皮膚硬結爲準。

陰性(一):硬結平均直徑<5 mm或無反應者爲陰性

陽性反應(+):硬結平均直徑≥5 mm者爲陽性。硬結平均直徑≥5 mm,<10 mm爲一般陽性;硬結平均直徑≥10 mm,<15 mm爲中度陽性;硬結平均直徑≥15 mm或局部出現雙圈、水泡、壞死淋巴管炎者爲強陽性。

16.3.3 結核菌素皮膚試驗假陰性反應

結核菌素皮膚試驗假陰性反應如下:

a) 變態反應前期:從結核分枝桿菌感染到產生反應約需一個多月,在反應前期結核菌素試驗無    反應

b) 免疫系統干擾:急性傳染病,如百日咳麻疹白喉等,可使原有反應暫時受到抑制,呈陰    性反應

c) 免疫功能低下:重症結核病、腫瘤結節病艾滋病等結素反應可降低或無反應,但隨着病情    好轉,結核菌素試驗可又呈陽性反應

d) 結核菌素試劑失效或試驗方法錯誤,也可出現結核菌素試驗陰性

16.3.4 結核感染判斷標準

判讀結核感染標準如下:

a) 一般情況下,在沒有卡介苗接種和非結核分枝桿菌干擾時,PPD反應硬結≥5 mm應視爲已受結核    菌感染

b) 在卡介苗接種地區和或非結核分枝桿菌感染流行地區,以PPD反應≥10 mm爲結核感染標準;

c) 在卡介苗接種地區和或非結核分枝桿菌流行地區,對HIV陽性、接受免疫抑制劑>1個月,PPD反應≥5 mm爲結核感染

d) 與塗片陽性肺結核密切接觸5歲以下兒童,PPD反應≥5 mm爲結核感染

e) PPD反應≥15 mm及以上或存在水泡、壞死淋巴管炎等爲結核感染反應

17 輔助檢查

17.1 影像檢查

影像檢查肺結核的早期診斷,病竈的定性、定位、定範圍及其發展情況與治療效果均具有重要作用X線病變大致有:斑點結節狀、密度較高、邊緣清楚的纖維包圍的乾酪竈,雲霧狀或片狀、密度較淡、邊緣模糊的炎症滲出病竈;以及具有環形邊界透亮區的空洞形成。除透視、拍片外,必要時可行電子計算機體層掃描(CT)、磁共振掃描(MRI)等檢查

17.2 纖維支氣管鏡檢查

纖維支氣管鏡檢查可發現支氣管腔內結核病竈,亦可取分泌物供檢查

17.3 穿刺物塗片檢查

穿刺物塗片檢查是利用細針穿刺,吸取病變部位的少量體液細胞標本,通過對穿刺物塗片行萋一尼(Ziehl-Neelsen)氏抗酸染色法染色、鏡檢查找抗酸陽性桿菌方法簡便易行,結果較爲可靠,廣泛應用於臨牀。

17.4 組織檢查

淋巴結病理檢查有助於疑難病例的診斷。

結核分枝桿菌引起慢性感染屬於特殊性炎症,可引起細胞免疫反應和IV型變態反應,具備一般炎症的滲出、壞死和增生3種基本變化,亦有其特殊性,詳見如下:

a) 滲出性病變:主要表現爲漿液性或漿液纖維素性炎。病變早期局部有中性粒細胞浸潤,但很快    被巨噬細胞所取代,在滲出液和巨噬細胞中可查見結核桿菌

b) 增生性病變:形成具有診斷價值的結核結節,由上皮樣細胞、郎罕多核巨細胞以及外周聚集的    淋巴細胞和少量增生的纖維細胞構成,典型者結節中央有乾酪壞死

c) 變質性病變:上述以滲出爲主或以增生爲主的病變均可繼發乾酪壞死結核壞死竈由於含脂    質較多呈淡黃色、均質細膩,質地較實,狀似奶酪,故稱乾酪壞死乾酪壞死結核病病理診斷具有一定的意義。顯微鏡下爲紅染無結構顆粒狀物,乾酪壞死物中常見少數結核桿菌。滲出、壞死和增生3種變化往往同時存在而以某一種改變爲主,而且可以互相轉化。

典型結核結核結節)的病理診斷較容易,而不具備典型結核病理變化的病例則常需藉助抗酸染色找到結核桿菌而明確診斷。多數結核病竈特別是乾酪壞死組織中及其周圍組織內可查到結核桿菌。還可採用現代分子生物學檢測手段,如聚合酶鏈反應(PCR法)、原位雜交和基因測序等作輔助診斷。儘管如此,仍有少數病例可能因組織取材以及處理不當等因素不能明確診斷,還需參考臨牀表現、結核菌素試驗影像學及診斷性治療等才能明確診斷。

18 肺結核的診斷

肺結核症狀、體徵及理化檢查常因結核的類型不同而異,一般診斷要點爲:①有與結核患者的接觸史。②輕病者初期可以無症狀活動患者一般有疲倦,消瘦,午後微熱面頰潮紅,食慾不振,夜間盜汗;女性患者可有月經不調閉經。呼吸道症狀,則常有咳嗽咯痰咯血,患側胸痛等。③病竈範圍小者,往往缺乏陽性體徵,有時右胸上部聽到溼噦音,或呼吸音減弱,病竈範圍較大或空洞形成與支氣管相通者,則可有肺實變及空洞性的病理體徵。④痰液檢查對本病確診意義很大。⑤放射線檢查,對本病的診斷及確定患病部位,性質,病竈大小等,均有一定價值。

1.有肺結核密切接觸史,或容易誘發或併發肺結核的病史,過去曾患過結核性胸膜炎頸淋巴結核肛瘻者。

2.具有肺結核的早期症狀、如咳嗽、痰內帶血、長期低熱、消瘦、食慾缺乏、乏力盜汗等。

3.在鎖骨上、下或肩胛區的固定部位聽到溼性囉音,尤其在咳嗽末緊接着吸氣聽到者,對肺結核的早期診斷有意義。

4.痰中發現結核桿菌血沉加快,PCR法查分枝桿菌陽性等。

5.影像檢查病竈呈邊緣模糊不規則雲霧狀陰影或有空洞、新的擴散病竈,對活動進展期的肺結核診斷有幫助。

19 鑑別診斷

肺結核呼吸系統許多疾病的臨牀表現和X線檢查相似之處。鑑別診斷要依靠病史,體徵,必要的化驗檢查X線檢查全面分析肺結核須與下列疾病鑑別:

19.1 慢性支氣管炎

慢性支氣管炎常有慢性咳嗽咳痰、反覆發作,但無明顯全身症狀肺底可有溼囉音X線可見紋理增粗和肺氣腫徵象。

19.2 大葉性肺炎

大葉性肺炎起病急劇,高熱寒戰胸痛咳嗽鐵鏽色痰白細胞增高,分類中性粒細胞爲主,X線見病變密度一致,吸收亦遠較結核快。

19.3 支原體肺炎病毒性肺炎

支原體肺炎病毒性肺炎在X片常需和浸潤型肺結核鑑別,但吸收結核快,病竈多在2~3周內完全吸收發熱和呼吸道症狀持續時間也較結核爲短,病後1~2周時血清冷凝集試驗陽性反應以及特異性補體結合試驗陽性有助診斷。

19.4 支氣管擴張

支氣管擴張患者往往從幼年發病,慢性咳嗽,咳大量膿痰、咯血等。X線檢查無實質性病變,可見下葉肺紋理增粗,有時伴有支氣管周圍炎症或所謂“捲髮影”。支氣管碘油造影和痰液檢查可確診。

19.5 肺癌

周圍性肺癌結核球的鑑別是:結核球邊緣多整齊,周圍常有播散的病竈,病竈本身常有鈣化,斷層可見小透明區,腫塊常在4cm以下,病變多靜止。而肺癌的邊緣常呈毛刺狀,密度較勻,周圍缺少播散竈,一般病變無鈣化,在觀察中常有不斷增大。

19.6 肺膿腫

肺膿腫的特點爲咳大量帶臭味的膿性痰。常爲一個膿腔,膿腔周圍肺的炎症較顯著,無纖維化或其他增生性病竈,病程稍長可發生杵狀指肺結核空洞的痰量不多,不呈膿性,病變多呈多發性小空洞或空洞外形不規則。痰結核菌陽性

19.7 影像浸潤表現的肺結核鑑別

影像浸潤表現的肺結核應與細菌性肺炎肺真菌病和肺寄生蟲病感染性肺疾病相鑑別。細菌性肺炎常有受涼史,多伴血白細胞升高,抗感染治療病竈吸收較快;肺真菌病常有長期應用抗生素免疫抑制劑或患有免疫疾病史,痰真菌培養陽性,血G試驗及GM試驗陽性,抗炎、抗結核治療無效,抗真菌治療有效;肺寄生蟲病患者常有在流行地區居住史,食污染食物及飲生水史,痰內或胸水查到蟲卵,血清特異性抗體檢查有助於診斷。

19.8 肺結核球鑑別

肺結核球與周圍性肺癌炎性假瘤肺錯構瘤肺隔離症等相鑑別。周圍性肺癌患者常以咳嗽胸痛就診或體檢發現病竈,病竈多有分葉、毛刺,多無衛星病竈,患者痰中可找到瘤細胞,經皮肺穿刺活檢或經支氣管鏡肺活檢病理檢查常能確診;炎性假瘤是一種病因不明炎性肉芽腫病變,患者以前曾有慢性肺部感染史,抗炎治療病竈逐漸縮小;肺錯構瘤常爲孤立病竈,呈爆米花樣陰影;肺隔離症以20歲年輕人較多,不伴肺內感染時可長期無症狀,病變好發於肺下葉後基底段,以左下肺多見,密度均勻、邊緣清楚,很少鈣化,血管造影及肺放射性核素掃描可見單獨血供,可確診。

19.9 血行播散性肺結核鑑別

血行播散性肺結核支氣管肺泡細胞癌、肺含鐵血黃素沉着症和瀰漫性肺間質病相鑑別。肺泡細胞患者多無結核中毒症狀胸悶氣短症狀明顯,可以有較多泡沫樣痰液,病竈多發生於雙肺中下肺野,分佈不均勻,痰中檢查可查到癌細胞,經皮肺活檢、經支氣管鏡肺活檢常能確診;肺含鐵血黃素沉着症患者常有反覆咳嗽咯血缺鐵性貧血症狀有過敏、二尖瓣狹窄肺出血-腎炎綜合徵等病史,陰影中下肺野分佈較多,患者痰巨噬細胞內發現含鐵血黃素顆粒可助診斷,確診通常依靠經皮肺組織活檢或經支氣管鏡肺活檢病理檢查;瀰漫性肺間質病患者病史較長,進行性呼吸困難,部分患者粉塵接觸史,陰影以中下肺野、內中帶較多,患者未併發感染時,多無發熱,低氧血癥明顯,確診通常需肺活檢病理檢查

19.10 支氣管淋巴結結核鑑別

支氣管淋巴結結核與中央型肺癌淋巴瘤結節病相鑑別。肺癌患者年齡多在40歲以上,患者早期可有刺激乾咳、血痰,多無結核中毒症狀淋巴瘤淋巴系統惡性腫瘤,可表現單側或雙側肺門淋巴結腫大,患者多伴血色素降低、淺表部位淋巴結腫大;結節病是原因不明的全身性肉芽腫疾病,影像學表現雙側肺門或縱隔淋巴結腫大,結核菌素試驗多爲陰性,Kveim試驗陽性血管緊張素轉化酶升高,腎上腺皮質激素治療有效,以上疾病確診通常需支氣管鏡檢查超聲內鏡檢查並病檢查

19.11 肺結核空洞鑑別

肺結核空洞與癌性空洞、肺囊腫和囊性支氣管擴張相鑑別。肺癌性空洞洞壁多不規則,空洞內可見結節狀突起,空洞周圍無衛星竈,空洞增大速度較快;肺囊腫爲肺組織先天性異常,多發生在肺上野,併發感染時,空腔內可見液平,周圍無衛星竈,未併發感染時可多年無症狀,病竈多年無變化;囊性支氣管擴張發生在雙肺中下肺野,患者常有咳大量膿痰、咯血病史,薄層CT掃描或碘油支氣管造影可助診斷。

19.12 結核性胸膜炎鑑別

結核性胸膜炎與各種漏出性胸腔積液、癌性胸腔積液肺炎胸腔積液相鑑別。胸腔積液診斷的一項必要工作是鑑別是滲出液(來自侵及胸膜的疾病或導致血管透性增加和或胸腔淋巴迴流減少的疾病)還是漏出液(起因與正常胸膜系統胸內流體靜力壓和膠體滲透壓的紊亂),其鑑別目前仍採用Light標準檢測胸液(PF)、血清乳酸脫氫酶(LDH)和總蛋白。如果符合下列一項或多項標準,胸液可能是滲出性的:

a) PF的蛋白/血清蛋白比值>0.5;

b) PF的LDH/血清LDH比值>0.6;

c) PF的LDH> 2/3正常血清LDH上限。

胸腔積液脂質和膽固醇測量一般用於懷疑乳糜胸或假性乳糜胸的診斷。當胸腔積液甘油三酯(TG)>110 mg/dL,胸腔積液TG/血清TG>1,胸腔積液膽固醇血清膽固醇<1時,可診斷乳糜胸。胸腔積液TG<50 mg/dL可排除乳糜胸的診斷。心源性胸腔積液肝性胸腔積液和腎性胸腔積液,臨牀上積液多爲雙側,有原發病病史,無結核中毒症狀,胸水密度1.016,蛋白含量<30 g/L,通常爲漏出液,原發病好轉後胸水很快吸收腫瘤胸膜轉移胸膜間皮瘤患者常有劇痛,胸水多爲血性,胸水瘤細胞胸膜活檢特別是胸腔鏡下直視活檢病理檢查可助診斷。肺炎胸腔積液患者感染史,抗感染治療後胸水很快吸收

19.13 肺結核與非結核分枝桿菌肺病鑑別

結核分枝桿菌肺病臨牀表現酷似肺結核病。多繼發於支氣管擴張矽肺肺結核病等慢性肺病,也是人類免疫缺陷病毒(HIV)感染獲得性免疫缺陷綜合徵(AIDS)的常見併發症。常見臨牀症狀咳嗽咳痰咯血發熱等。胸片可表現爲炎性病竈及單發或多發薄壁空洞,纖維硬結竈、球形病變及胸膜滲出相對少見。病變多累及上葉的尖段和前段。但亦約有20%~50%的病人無明顯症狀。痰抗酸染色塗片檢查陽性,無法區別結核分枝桿菌與非結核分枝桿菌,只有通過分枝桿菌培養菌型鑑別方可鑑別。其病理組織學基本改變類似於結核病,但非結核分枝桿菌肺病組織學上改變以類上皮細胞肉芽腫改變多見,無明顯乾酪壞死膠原纖維增生且多呈現玻璃樣變,這是與結核病的組織學改變區別的主要特點。目前尚無特效治療非結核分枝桿菌肺病的化學藥物和標準的化療方案,且多數非結核分枝桿菌抗結核藥物耐藥,故主張抗結核藥物與其他抗生素聯合使用,方案中藥物以3種~5種爲宜,一般情況下,非結核分枝桿菌肺病在抗酸桿菌陰轉後仍需繼續治療18個月~24個月,至少12個月,與肺結核化療方案明顯不同。

20 肺結核的治療

20.1 鍼灸治療

鍼灸治療:以肺俞百勞大椎孔最足三裏膏肓太淵等穴爲主,針用補法平補平瀉手法。對咯血者,配孔最尺澤胸痛者,配俞府雲門內關章門支溝列缺,其中列缺穴向拇指方向斜刺;食慾不振,配中脘足三裏盜汗,配合谷復溜百勞陰郄咳嗽天突尺澤大杼列缺失眠神門三陰交遺精三陰交氣海腎俞等穴。另外,治療本病須結合抗結核藥物治療,同時患者注意營養和休息。

20.2 支持療法

適當休息,凡有高熱大咯血自發性氣胸及心肺代償功能不全的患者,應臥牀休息,待病情改善後,應適當活動;一般患者在治療中不必停工休息,只需加強休息,減輕體力活動注意營養

20.3 對症療法

止咳祛痰治療,加強營養

20.4 抗結核藥物治療

抗結核藥物治療即基礎治療或化療。 以早治、聯用、規律、適量、全程爲原則。80年代初期我國提出7種主要抗結核藥物異煙肼鏈黴素利福平吡嗪酰胺對氨基水楊酸鈉乙胺丁醇氨硫脲。以後又研製出許多抗結核新藥。

20.4.1 (1)化療原則

早期、聯用、適量、規律、全程。

20.4.2 (2)化療方法

頓服療法、間歇療法、不住院治療、短程療法、超短程療法、監督(督導)治療(DOT或DOTS)

20.4.3 (3)常用藥物

常用殺菌藥中異煙肼利福平爲全殺菌藥,鏈黴素吡嗪酰胺爲半殺菌藥。常用抑菌藥如對氨柳酸鈉乙胺丁醇卡那黴素捲曲黴素丙硫異煙胺氨硫脲(見表7-3-3)。常用新藥如利福噴丁丁胺卡那黴素力排肺疾、氟氧沙星、環丙沙星等。複合藥中如衛肺特與衛肺寧。

異煙肼(INH):爲抗結核首選藥,對細胞內、外和代謝旺盛或近乎靜止的結核菌均有殺滅作用。成人200~300mg/d,兒童10mg(/kg·d),1次頓服或分3次服。對結核性腦膜炎急性粟粒性肺結核等急性血行播散性結核,可增加劑量靜脈給藥。間歇療法劑量600~800mg/d。主要副作用眩暈,周圍神經炎、肝功損害、皮疹、發熱精神失常。

鏈黴素(SM):爲最早發現的抗結核藥,對中性或鹼性環境中的結核菌有較強的殺菌作用。成人750mg/d,兒童15~20mg/(kg·d),一次肌內注射。鞘內給藥,無論成人或兒童,按每次1mg/kg計算。副作用眩暈聽力減退、口周麻木、過敏性皮疹等。孕婦應用後可引起胎兒潛在性鏈黴素中毒

利福平(RFP):對結核桿菌有強大的殺菌作用,但易產生耐藥性,故不宜單獨應用,成人450~600mg/d,兒童10~20mg/(kg·d),早餐前1h空腹頓服。間歇療法600~900mg/d。主要副作用爲肝毒性,可引起ALT增高、黃疸等;其他常見變態反應有“流感樣”綜合徵血小板減少性紫癜等。

利福定(RFD)  爲利福平衍生物作用相似或稍強於利福平副作用小。劑量:成人0.15~0.2g/d,早晨1次空腹服

吡嗪酰胺(PZA):吡嗪酰胺(PZA)在細胞內和酸性環境下,殺滅結核菌的作用顯著增強,常用於短程化療。成人1.5~2.0g/d,間歇療法每次2~3g。兒童30~40mg/(kg·d)。主要毒性反應肝臟損害,用藥期間應定期檢查功能及血中尿酸濃度,本藥可促進腎小管尿酸的再吸收,引起高尿酸血癥。偶見發熱、皮疹及胃腸道反應。肝功能不良者及3歲以下小兒禁用。

乙胺丁醇(EMB):對結核菌有抑菌作用。成人0.75~1.0g/d,或25mg/(kg·d),分1~2次服,2個月後改爲15mg/kg,間歇療法每次30mg/kg,兒童用量酌減。副作用球后視神經炎,當大劑量應用時應每月檢查眼底,還可見胃腸道反應變態反應。對孕婦、兒童及腎功能減退者儘量避免使用。

氨硫脲(TBI):成人最初20~50mg/d,以漸增至100mg。兒童2~4mg/(kg·d),分3次服用。常見副作用爲胃腸道症狀,肝、腎損害,骨髓抑制等。肝、腎疾病患者糖尿病貧血患者忌用。

⑦對氨水楊楊楊酸楊酸鈉:成人8~12g/d,兒童300mg/(kg·d)分2~3次飯後服。最常見胃腸道反應,對肝損害亦不能忽視。爲減少胃腸道反應可加服碳酸鈉或氫氧化化鋁。

⑧抗結核新藥:利福黴素類衍生物:80年代後發現了利福黴素的衍生物138種,目前利福布汀、利福噴汀、長效利福黴素等已用於臨牀試驗治療。吡啶酮類或喹諾酮類或氟喹諾酮類藥物如氧氟沙氟沙氟沙星、丙諾氟沙星司氟沙星培氟沙星乙胺沙星等對結核菌均有一定抗菌活性。新型大環內酯藥物如δ-氧甲基紅黴甲基紅黴素羅紅黴素、阿參紅黴素等,β-內酰胺類與β-內酰胺酶抑制劑合劑阿莫西林/克拉維酸鉀氨苄西林/克拉維酸鉀替卡西林/克拉維酸鉀等,氨基糖甙類阿米卡星等均對結核菌有不同程度的抗菌活性

20.4.4 (4)標準化療方案

應當遵守標準化療方案的原則,即標準化療方案應由三種殺菌藥組成,其中兩種必須是全殺菌藥,全程必須用兩種全殺菌藥(HR),如HRZ/HR。我國應當執行衛生部審定《全國結核病防治工作手冊》推薦的國家統一標準化療方案。

國際防癆和肺病聯合會(IUATLD)推薦的治療方案見表1。

②衛生部審定推薦的國家統一方案:

A.初治塗陽及初治塗陰培陽病例:a.2HS(E)RZ/4HR;b.2S(E)HRZ/4H3R3;c.2HS(E)RZ/4HR(全程隔天用藥);d.2HSP(E)/10HP(E)(用於R供應困難時)。

B.復治塗陽病例:a.初治不規律的復治塗陽病例:2HS(E)RZ/4HR(同初治塗陽方案中的A,療程結束痰菌未轉陰,繼續延長2個月,仍未陰轉,採用下述復治方案。b.初治規律失敗病例:2HSR2E/6HRE(全程隔天用藥)。c.慢性排菌者(慢性傳染源):指用上述方案多次治療痰菌仍陽性者,根據藥敏試驗,選用敏感藥物與備用藥物成方案,療程應延長以8~10個月爲宜。

C.初治塗陰與塗陰培陰病例:其中粟粒性肺結核與有空洞病例,採用初治塗陽病例方案,其餘初治塗陰與塗陰培陰病例採用下述方案:a.2HSRZ/2H2R2;b.2HRZ/2HR。

20.5 糖皮質激素療法

適應證爲急性血行播散性肺結核結核性腦膜炎、多發性結核性漿液膜炎、結核漿膜炎大量積液或中症狀重者、肺結核頑固性咯血結核變態反應如Poncet關節炎與結核結節性紅斑。用法必須在有效抗結核化療的基礎上,加用潑尼松口服,開始30~40mg/d,逐漸減量,療程4~8周。

20.6 中西醫結合治療

抗結核藥物加用中醫辨證施治。祖國醫學結核病的認識由來已久,在治療上也積累了豐富的經驗。可根據不同病期表現辨證施治

20.7 免疫療法

結核病的免疫治療是非特異性的,對那些免疫學檢測指標不正常,確有細胞免疫功能低下,單純合理化療效果不佳者可考慮應用免疫治療,如轉移因子左旋咪唑免疫核糖核酸等。耐藥患者、難治病例、免疫功能低下患者,用抗結核藥物免疫增強劑,如白介素-2、胸腺肽、母牛分枝桿菌疫苗等。

20.8 局部治療

抗結核藥物霧化吸入激光治療支氣管結核淋巴支氣管瘻。

20.9 外科治療

外科治療只佔肺結核治療的一小部分,最主要的治療是有特效的抗結核藥。經過多年的實踐,現在結核的治療已有成熟經驗,有規範化的治療方法。只有藥物治療失敗無效時才考慮手術。手術前後病人無例外也要應用抗結核藥。

1993年我國胸外科肺結核肺癌外科手術適應證學術研討會上,提出切合目前臨牀實際肺結核手術適應證。

空洞性肺結核手術適應證:①經抗結核藥物初治和復治規則治療(約18個月),空洞無明顯變化或增大,痰菌陽性者,尤其是結核耐藥的病例;②如反覆咯血、繼發感染(包括真菌感染)等,藥物治療無效者;③不能排除癌性空洞者;④非典型分枝桿菌,肺空洞化療效果不佳或高度者。

結核球手術適應證:①結核球經規則抗結核治療18個月,痰菌陽性咯血者;②結核球不能除外肺癌者;③結核球直徑>3cm,規則化療下無變化,爲相對手術適應證。

毀損肺手術適應證:經規則抗結核治療仍有排菌、咯血及繼發感染者。

肺門縱隔淋巴結核手術適應證:①經規則抗結核治療,病竈擴大者;②病竈壓迫氣管支氣管引起嚴重呼吸困難者;③病竈穿破氣管、支氣管引起肺不張乾酪肺炎,內科治療無效者;④不能排除縱隔腫瘤者。

大咯血急診手術適應證:①24h咯血量>600ml,經內科治療無效者;②出血部位明確;③心肺功能和全身情況許可;④反覆大咯血,曾出現過窒息窒息先兆或低血壓休克者。

自發性氣胸手術適應證:①氣胸多次發作(2~3次以上)者;②胸腔閉式引流2周以上仍繼續漏氣者;③液氣胸有早期感染跡象者;④血氣胸胸腔閉式引流後肺未復張者;⑤氣胸側合併明顯肺大皰者;⑥一側及對側有氣胸史者應及早手術。

20.9.1 肺切除術前準備

20.9.1.1 (1)胸部X線檢查

這是決定手術適應證及手術方式的主要根據。要收集發病後所有X線胸片動態觀察瞭解病變穩定情況和病變有無播散,術前1個月內的X線胸片瞭解有無新鮮病變是否出現;X線胸片上殘留病竈或纖維化也可對肺功能有較大影響,必要時術前CT檢查更好顯示小病變。

20.9.1.2 (2)痰結核菌及耐藥性試驗

解結核是否在活動期,對大量排菌病人,術中最好雙腔插管,並注意吸痰,避免病變播散。瞭解耐藥性情況,利於手術前後的用藥。

20.9.1.3 (3)鑑別診斷

主要目的是鑑別病人塊影是否爲癌或結核及癌都存在。還有毀損肺,當一側胸膜增厚,內有一些透亮區,其病因結核外,還有支氣管擴張、肺慢性感染最終也能出現這種情況,如痰結核菌陰性,對側又沒有播散病竈,就可能不是結核。可經皮或經纖支鏡行肺活檢可發現癌細胞進行鑑別。

20.9.1.4 (4)肺功能檢查

瞭解病人的肺功能能否忍受手術,即是否經受得住手術打擊,以及術後餘肺功能能否維持適當的生活質量及工作能力,這須結合切除病變考慮。最可靠而簡單的方法最大通氣量(或第1秒最大呼氣量),如預計值>80%,可認爲正常,任何手術都可進行。如>60%要綜合考慮能否手術,<40%認爲是禁忌證。

20.9.1.5 (5)心功能檢查

肺結核手術患者年齡一般不大,心功能有問題的不多。但對高齡、重症者,須檢查有無隱匿性心血管病變,如有高血壓動脈硬化,或心肌冠狀動脈病變等。

20.9.1.6 (6)肝腎功能檢查

結核藥有的影響肝功,須待治癒後再手術。

20.9.1.7 (7)補充營養、糾正貧血

重症患者營養不良的,術前要補充營養並糾正貧血長期臥牀的要適當下地活動鍛鍊。術中要常規備血,出血量多時要輸血

20.9.2 肺切除手術方式的選擇

肺切除的手術原則是儘可能切除病竈及保留最大量的健肺組織。具體手術操作與治療非結核性病變的手術無多大差別。肺切除按切除組織多少,可分爲病竈挖出、楔形切除、肺段切除、肺葉切除、肺葉加肺段複合切除、不同葉肺段切除、全肺切除、雙側肺部分切除等幾種,各種手術方式各有其特點及適應範圍。具體手術類型的選擇要根據X線影像檢查結果及術中探查情況決定。

20.9.2.1 (1)病竈挖出

常用於近肺表面的良性腫瘤炎性假瘤、錯構瘤的治療,結核治療不用本法。病竈挖出主要應用在肺良性病結核竈不能鑑別時,術間先挖出病變送病理冰凍檢查,如肯定爲結核則要擴大切除。

20.9.2.2 (2)楔形切除

肺結核治療上應用的機會也很少,只適用於小的結核球及1cm以下的結核病竈。一般情況下,結核主病竈周圍的衛星竈不易切乾淨,甚至出現在切緣中,易發生併發症。

20.9.2.3 (3)肺段切除

適用於侷限性殘餘空洞及纖維乾酪樣病變。在較有效的抗結核藥應用後,結核病變常較侷限,且肺段切除能最大限度地保存健康肺組織。最常用的是左上葉尖後段切除、下葉尖段切除。因各段體積都不大,解剖變異較多,不易分出而且病變多爲排菌的空洞,一般都主張做“乾淨”的肺葉切除。

20.9.2.4 (4)肺葉切除

病變侷限於1個葉內的做肺葉切除術;累及同側肺的幾個肺段或兩肺的不同肺葉和肺段,可做多段切除,多葉或肺葉加肺段切除術。這是目前最常用的手術方式,可以較徹底切除病變,又保留足夠的健康肺組織。手術操作較肺段切除容易,但如肺裂融合、不全,或有較緊的粘連,也有餘肺表面漏氣、出血等問題。結核病變的擴散支氣管途徑常見,直接跨葉的很少,因此病竈破裂的危險性不大。只要餘肺健康,即使右中下葉或上中葉雙葉切除後,殘腔也多能填滿。常做的是左上葉或右上葉加下葉尖段,左上尖後段加下葉尖段切除。這類切除因有2個支氣管殘端,多處肺破損面,留下的肺組織胸腔形態不相稱,手術併發症率最高,儘量少用這種切除方式。

20.9.2.5 (5)全肺切除

一側毀損肺,有持續痰菌陽性,反覆咯血或繼發感染的病例,應做全肺切除術。上葉和下葉肺切除後,若僅留存中葉,術後易引起中葉支氣管扭曲,造成中葉不張和胸腔積液,也應考慮全肺切除術。從手術操作上說並不太困難,但因處理一側肺動靜脈總幹,如有損傷危險性較大,全肺切除損失的肺組織多,只用於一側毀損肺等有廣泛病變的情況。右肺體積大,如切除的肺仍有一定功能,而左側又因有陳舊病竈,功能已有一定減退的,術後呼吸功能差,有可能形成呼吸殘廢。病變嚴重至需全肺切除,對側常有播散病竈,要仔細估計對側病變的情況,必須病變穩定、有相當正常的肺功能。因全切術後縱隔移位,留下的一側肺體積增大,會有一定程度的肺氣腫,多年後肺功能漸減退,甚至形成肺動脈高壓肺心病。因此有的主張在全肺切除後同期或後期胸廓成形術,多數人不主張在肺切除術後同期常規做胸廓成形術肺切除術後遺留的殘腔,一般無症狀,多數在幾周或幾個月後消失。只對少數病例在上葉切除後,餘肺葉較小或也有結核病竈,粘連嚴重,難以鬆解時才考慮做局部胸廓成形術:切除第2~4肋骨的後外側段,保留前段,以避免前胸壁內陷畸形。爲避免胸廓畸形,也可採用胸膜成形術:在切除上葉後,在胸腔頂剝脫壁層胸膜,不切除肋骨,使胸膜內殘腔變爲胸膜外腔,滲血可瀦留在此腔內,維持縱隔在正中位,可有效地限制餘肺過度膨脹。

20.9.2.6 (6)雙側肺切除

如雙側有侷限性病變,須行葉或段切除的,可行同期或分期雙側切除。雙側同時肺切除,適應證爲患者體質好,肺功能好,切除範圍爲一側1葉加對側1~2段。同期手術減少再次手術的痛苦,也避免術後未切除一側的病變惡化或播散。但術後處理較困難,雙側均有引流管,影響有效的咳嗽排痰。目前雙側肺切除的適應證已經很少。多選擇較安全的雙側分期手術,一側術後如恢復良好,在3~6個月後對側再手術,第2次術後,肺功能常有較大的影響,恢復慢。

20.9.3 肺結核肺切除術後處理

除一般胸部大手術後處理,如生命體徵的監測營養、早期活動等外,肺結核肺切除術後必須注意的特殊問題是保持胸腔引流管及呼吸道的通暢。

肺部分切除後胸腔總有一些出血及積氣,必須放引流管排氣排液,以恢復胸腔的生理負壓狀態,使餘肺膨脹至填滿胸腔,殘腔不再存在,這是減少術後併發症的重要措施。保持胸腔引流管通暢要注意:①術間引流管應放在合適的位置上,如下管太低刺激膈肌疼痛,不得不過早拔除,液體就不能充分排出。②術後要經常擠壓引流管,不使液體在管中存留。在病人體力允許的情況下坐起,採取前俯後仰,左右搖動等方法,使液體儘量流至引流管口附近排出。③防止引流管過長、扭曲、被壓或脫出至皮下。經常X線檢查,如見引流管位置不合適,與液氣腔隔開,可適當拔出或轉動調整,必要時加低負壓吸引。④請患者深呼吸咳嗽,使肺膨脹,殘腔迅速消滅,引流管就可拔除。引流管一般放24~72h。根據引流排氣持續時間而定,拔管指徵:①胸內已無氣體排出,引流液漸減少至消失;②引流管在水封瓶中的水柱已無波動;③X線檢查餘肺已膨脹,無積液及氣體,或液氣已與引流管隔開,引流管已不起作用。如懷疑胸腔感染,或持續漏氣,放置時間可以延長數天。餘肺切除放引流管(常在前上胸),主要目的在瞭解並調節胸內負壓,術畢即夾住,後短暫放開觀察胸內壓力或放出氣體、液體。

20.9.4 肺切除術後併發症

除了如出血肺不張肺炎切口感染等一般胸部手術併發症外,與肺結核有特殊關係的併發症有:

20.9.4.1 (1)結核病竈管狀播散

結核病手術的多爲有空洞排菌的患者,在麻醉情況下平臥位不能有效排痰,如吸痰不及時、不充分,容易引起病變播散。術後因疼痛等種種原因不能排痰,也有類似的危害結核播散常與支氣管胸膜瘻同時存在,帶菌的分泌物很容易經瘻口吸入同側餘肺或對側肺,一般結核細菌侵入肺部後,數週纔在肺部出現陰影。手術及支氣管胸膜瘻所致病竈,常導致混合感染,病人很快出現高熱中毒症狀咳嗽、排黃痰、痰中易查到結核菌。X線胸片上見到散在片狀浸潤陰影,且進展很快。治療上要積極給各種抗結核藥及一般抗生素。預防重點在於要選擇在病變相對穩定時手術;術前常規抗結核藥物治療控制排菌量;排菌患者須用氣管雙腔插管;術中加強吸痰,術後促進排痰等。

20.9.4.2 (2)支氣管胸膜

對於支氣管殘端瘻及肺表面小支氣管瘻,無須特殊治療較易癒合。重點在於支氣管殘端內膜結核縫合不妥造成胸膜瘻和支氣管內膜結核病變所致的胸膜瘻,前者常在術後早期出現,後者發生時間較晚。肺切除術後,如發現胸腔引流管持續漏氣超過10~14天,應懷疑併發支氣管-胸膜瘻。縫合技術缺陷所致瘻的表現:術後引流管持久漏氣、咳嗽、有血痰。晚期瘻常突然嗆咳、痰帶血、氣短,如肺已完全膨脹的,胸部X線檢查出現空腔或同時有液平面,原有殘腔的不縮小反而擴大。胸腔快感染,經胸腔穿刺,氣體抽不完,從腔內注入亞甲藍,很快咳出藍色痰,或從支氣管內注入造影劑,出現在胸腔中。支氣管殘端瘻口呼吸時有氣體進出,也有痰液進入胸腔(多已成膿腔),感染不易控制

治療:首先是支持療法,控制感染,消滅殘腔,最後使殘端瘻口癒合。急救措施是安放胸腔閉式引流或加負壓吸引,約20%瘻口可以閉合。如瘻口不愈,殘腔持續存在,應改爲開放引流。在病變穩定感染控制後,行胸廓成形術以消滅殘腔。

感染引起的瘻要注意預防:①病變治療至相對穩定時手術。②掌握手術時機,對估計藥物無法治癒的病變,不要拖延過久,致藥物發生耐藥性後才轉外科,保留一二種有效的抗結核藥術後應用。③大量排菌的病人術前纖支鏡檢查,瞭解準備切斷處支氣管有無結核病變。④病變較廣,且有一定活動患者。儘量避免行肺段切除及複合切除。⑤手術時注意支氣管殘端不要留得太長,適當縫蓋,別撕破病竈污染胸腔。採取適當措施,避免殘腔形成(如適當固定餘肺,使其形態胸腔更相適應胸膜外剝離,使壁層胸膜貼在肺表面,把殘腔留在胸膜外,靠血性滲出物充填,最後吸收機化等)。⑥術後儘快使餘肺膨脹,消滅殘腔,壁層髒層胸膜粘連,即使支氣管殘端有感染,也可用藥物控制,不至於破開,形成空腔,影響瘻口愈口。

20.9.4.3 (3)肺切除殘腔形成

這是各種疾病肺切除後都能遇到的問題,但對結核手術後更有意義。殘腔本身可能就是輕微支氣管瘻不斷漏氣的表現。

全肺切除後術側胸腔由膈肌上升,縱隔移位,肋間隙狹窄而縮小,最後胸內的液體機化,使殘腔消失。肺部分切除後也有類似改變,因此只剩下1個上葉或頂區肺,也常能填滿胸腔。但如由於某種原因,其他使胸腔縮小的因素起的作用不大,餘肺又不能充分膨脹,或體積太小,就會形成殘腔,如果肺沒有持續漏氣,大部分殘腔經過處理都會消失,有的腔中有滲液,後滲液吸收胸膜粘連腔消失。如胸穿或閉式引流氣抽不完,殘腔持續存在,就有支氣管胸膜瘻存在的可能,在證實診斷後,按上述各種方法處理。

殘腔的預防:術後保持引流管通暢,把氣體液體引出;注意排痰,保持呼吸道通暢,使肺儘快膨脹;在術間如發現餘肺體積較小,無法填滿,及時行神經壓榨術,使膈肌上升,或在術後再加人工氣腹把膈肌頂上;或在術間剝離壁層胸膜胸膜內腔改爲胸膜外腔。

20.9.4.4 (4)術後膿胸

支氣管瘻幾乎無例外的合併膿胸感染可爲結核性、非結核性或混合性,臨牀表現爲發熱胸痛,如胸內膿液多,有呼吸困難。有瘻的咳嗽頻頻,咳出膿性痰。治療:在早期全身用藥及支持療法外,徹底抽膿或放引流管排膿後,感染控制、肺膨脹,殘腔消失,膿胸可以痊癒,如久治無效,膿腔持久

20.10 護理

1.按內科護理常規,指導患者休息和活動。2.按呼吸道隔離常規,工作人員進入病房或與患者接觸,須穿隔離衣、褲、鞋、戴口罩、帽子。與患者接觸後,雙手用肥皂、清水沖洗,必要時在75%乙醇溶液浸泡3~5min。3.注意病情變化,如咯血高熱呼吸困難等應立即通知醫師。 4.患者用過的藥杯用含1.5%有效氯消毒劑浸泡30min,(如爲玻璃或搪瓷藥杯亦可高壓蒸氣滅菌或煮沸消毒)1/d;茶壺用高壓蒸氣滅菌每週1次;大小便器用含氯消毒劑(同上)浸泡30min後刷洗備用。5.病室定時開窗2~3/d,每次30~60min;紫外線消毒1~2/d,每次30min;用1.5%有效氯的含氯消毒劑噴灑地面每週1次,擦洗牀頭櫃及窗臺1~2/d,每日溼掃牀1次。6.嚴格消毒痰液,痰液、痰缸分別煮沸消毒後,將痰倒入下水道,痰缸用清水刷洗後放入1.5%有效氯的含氯消毒劑50~100ml,並加蓋備用,每日換痰缸1~2次。7.宣傳衛生知識,教育患者不隨地吐痰,咳嗽、噴嚏、大笑或大聲講話時用手或手帕掩口鼻,外出有痰時可吐在紙上或痰瓶內,帶回病房燒燬或刷洗消毒後再用。對探視人員進行呼吸道隔離教育,接近患者時要戴口罩。嚴禁將兒童帶入病房。8.出院患者被褥要經日光曝曬8h,對用過的器具均應消毒後待用。

20.11 復工標準及隨訪

病變部分吸收,痰菌連續陰性3個月以上,可以恢復工作。治療過程中必須按醫囑定期複查,完成全療程停止治療後,出現症狀時複查,毋需定期複查。

20.12 療效考覈標準

遵照1981年全國結核病防治工作會議決定,以痰結核菌陰轉爲主要指標,結合X線改變和臨牀表現,一般可按痰菌、病變、空洞分項判定療效。

20.12.1 結核檢查結果

以查痰爲主,無痰或兒童可抽胃液霧化吸入後留痰或取BALF查結核桿菌,常規作塗片鏡檢,必要時作培養。陰轉:連續3個月痰菌陰性,每月至少查痰1次。陽轉(復陽):原來持續陰性或已陰轉者,連續2個月或6個月的間斷排菌2次者爲陽轉,隨訪過程中偶爾1次陽性不作陽轉論,尚需繼續檢查

20.12.2 病變改變情況(與治前相比)

(1)明顯吸收:病變吸收1/2及以上者。(2)吸收:病變吸收不足1/2者。(3)無改變。(4)惡化:病變範圍增大或出現新病變者。

20.12.3 空洞改變情況(與治前相比)

(1)閉合(包括瘢痕癒合和阻塞癒合)或消失。(2)縮小:空洞平均直徑縮小1/2以上者。(3)無改變:包括空洞平均直徑縮小不足1/2者。(4)增大:空洞平均直徑增加1/2以上者。

20.13 綜合療效標準

(1)臨牀治癒:痰菌連續陰性(或陰轉後持續陰性),病變吸收或無活動性,空洞閉合,均達半年以上者;如有空洞,則需滿療程停藥後痰菌連續陰性1年以上。(2)顯著有效:痰菌連續陰性(或陰轉後持續陰性),病變明顯吸收吸收,空洞閉合或縮小,均達3個月以上者。(3)有效:痰菌持續陰性,病變明顯吸收吸收或無改變,空洞閉合、縮小或無改變,均達3個月以上者。(4)無效:痰菌和X線均無改變者。(5)惡化:具備以下一項者:痰菌陽轉;病變增多;空洞增大及(或)出現新空洞。

復發:指化療結束、痰菌陰性、空洞閉合、病竈穩定1年後病竈變活動、痰菌復陽、或空洞復張者。

治療失敗:指化療(短化療6個月,標準化療18個月)後痰菌仍陽性,或病竈增多者。

21 預後

由於有效抗結核藥的應用,手術經驗不斷積累,麻醉及術後監護的進步,總的說來肺切除的安全性增加,併發症率下降,手術死亡率明顯降低。但由於目前需手術的多爲有空洞、痰菌(+)、肺功能差,伴有膿胸支氣管胸膜瘻或爲毀損肺的,有相當一部分術後病人有併發症,或肺功能差呈呼吸殘廢狀態,影響恢復工作及生活質量。影響手術結果的因素:①重症病人,肺功能差,痰菌已有耐藥性的,死亡率及併發症率均高。②切除範圍大小說明病變範圍的不同,全肺及複合肺切除的效果就較差。③麻醉、手術技術及術後處理水平的不同:未精心管理的麻醉,病竈播散的明顯較多;技術水平不高的醫師,不管用什麼方法縫合,都可能出現支氣管瘻。在經驗豐富的單位,支氣管殘端簡單的間斷縫合近年來瘻也很少見。術後管理不佳,會發生很多併發症,且不能及時發現及處理,也會影響手術結果。

1990年全國抽樣調查肺結核患病率爲523/10萬,估計全國有傳染肺結核病人約150萬。每年因結核病死亡接近23萬人。全國受結核感染人數約3.3億人。在結核患者中有34.7%是耐藥病人,給治療帶來困難。而且艾滋病在我國的傳播和入口大量流動等因素都給結核控制帶來新問題。

22 肺結核的預防

22.1 控制傳染源

發現和管理傳染源結核病防治工作中的一個重要環節,應做到早發現,早治療,爲此應定期集體肺部健康檢查,實施登記管理制度。痰塗片陽性(塗陽)肺結核是主要傳染源,消滅傳染源控制結核病的根本對策。初治塗陽肺結核與復治塗陽肺結核,是化療的最主要對象。

22.2 切斷傳播途徑

管理和處理患者的痰液,其主要方法是:開展羣衆性衛生運動,廣泛宣傳防癆知識,養成良好的衛生習慣,不隨地吐痰,結核患者的痰應吐在紙上並焚燒,或咳在痰杯中加2%煤酚皁或1%甲醛溶液(約2h即可滅菌),接觸物直接在陽光下曝曬(數小時可滅菌)。

22.3 接種卡介苗

接種卡介苗可增強人體結核菌的抵抗力,有利於預防結核病的發生。目前我國規定出生後即接種卡介苗陰性者加種。對少數民族、邊境居民進入內地城市,或新兵入伍時,必須作結核菌素試驗陰性者接種卡介苗

22.4 化學預防

感染者選擇性化學預防如下:

(1)排菌患者密切接觸者,如結素試驗陽性(未種卡介苗)的兒童強陽性的青少年。

(2)兒童、青少年結素試驗陽轉,成年人結素試驗強陽性。

(3)非活動肺結核有下列情況之一者:①長期大量糖皮質激素免疫抑制劑細胞毒素藥物治療者;②放射治療;③胃切除術前後;④新兵、新學員結素試驗強陽性;⑤結核艾滋病病毒雙重感染者,艾滋病患者結素試驗陽性;⑥腎移植的受者有結核病吏,或有非活動肺結核;⑦糖尿病合併非活動肺結核;⑧結素試驗陽性的硅沉着病(矽肺患者

化學預防應用異煙肼成人0.3g/d,兒童6~8mg/(ks·d),頓服,療程持續6個月。

23 參考資料

  1. ^ [1] 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.WS 288—2017 肺結核診斷[Z].2017-11-9.
  2. ^ [2] 高忻洙,胡玲主編.中國鍼灸學詞典[M].南京:江蘇科學技術出版社,2010:448.
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