4 疾病概述
糖尿病與高血壓均爲常見疾病，二者關係密切。糖尿病病人中高血壓的患病率明顯增高，約爲非糖尿病人羣的2 倍，並隨年齡增長、體重增加及病程延長而上升，女性高於男性。1.糖尿病本身的臨牀表現 可症狀不典型或具有多飲、多尿、多食、乏力、睏倦、消瘦等特徵性改變以及糖尿病合併其他併發症時的相應表現。2.高血壓的臨牀表現 早期可無症狀或有頭痛、頭暈、視物模糊、眼花、食慾不振、耳鳴、失眠等
5 疾病描述
糖尿病與高血壓均爲常見疾病，二者關係密切。糖尿病病人中高血壓的患病率明顯增高，約爲非糖尿病人羣的2 倍，並隨年齡增長、體重增加及病程延長而上升，女性高於男性。國外有關資料顯示，糖尿病病人中高血壓患病率爲40%～80%；我國的報道低於國外，爲28.4%～48.1%。此外，糖尿病人羣中高血壓發生早，其患病率高峯較非糖尿病人羣提前10 年。近年來，國內外學者對這兩種疾病的關係進行了多方面的研究，對二者相互影響的機制有了較深入的探討，並提出了糖尿病併發高血壓的新的治療方案。
6 症狀體徵
1.糖尿病本身的臨牀表現 可症狀不典型或具有多飲、多尿、多食、乏力、睏倦、消瘦等特徵性改變以及糖尿病合併其他併發症時的相應表現。
2.高血壓的臨牀表現 早期可無症狀或有頭痛、頭暈、視物模糊、眼花、食慾不振、耳鳴、失眠等。症狀與血壓水平可不一致。體檢可有主動脈瓣第二心音亢進，長期高血壓可出現左心室肥厚的體徵。
3.糖尿病合併高血壓的特有表現 ①臥位高血壓伴直立性低血壓：伴有自主神經病變的糖尿病患者易出現臥位血壓正常或升高伴直立體位的血壓降低。維持直立血壓需要心排出量、有效循環容量、壓力感受器反射激活各種血管活性激素等的共同作用，此機制中的任一環節異常都將發生直立性低血壓的可能。糖尿病時可出現上述一種或多種環節障礙，無法有效代償以致發生直立性低血壓；②低腎素或腎素正常的高血壓：糖尿病無腎病者血漿腎素活性多正常或一小部分屬低腎素活性，合併較嚴重程度的腎病時多出現低腎素、低血管緊張素、低醛固酮的改變。
8 病理生理
在2 型糖尿病，高血壓的發生機制與鈉瀦留及血管阻力增加有關。如高血壓發生在糖尿病之前，多爲原發性高血壓；如高血壓發生在糖尿病病程中，則有3 種可能性：原發性高血壓，動脈粥樣硬化所致的收縮期高血壓，併發糖尿病腎病所致的腎性高血壓。
在1 型糖尿病，高血壓絕大部分爲糖尿病腎病所致的腎性高血壓，水鈉瀦留是主要發生機制，往往緊接着微白蛋白尿後發生。糖尿病合併高血壓的發生機制目前仍未完全明瞭。高血糖本身抑制血管內皮舒張，增加細胞內遊離鈣，刺激作用於血管平滑肌的生長因子基因轉錄。此外，下列因素也參與高血壓的發病。
1.高胰島素血癥 2 型糖尿病由於胰島素抵抗而存在高胰島素血癥，1 型糖尿病由於長期大量外源胰島素也可導致高胰島素血癥。高胰島素血癥可通過下列因素而導致高血壓：①增加腎鈉、水重吸收；②增加血壓對攝入鹽的敏感性；③增加加壓物質及醛固酮對血管緊張素Ⅱ的敏感性；④改變電解質跨膜轉運，表現爲細胞內鈉轉運增加、Na+-K+-ATP 酶活性降低、Na+-H+-ATP 酶活性增加；⑤增加細胞內鈣；⑥刺激生長因子(特別血管平滑肌的生長因子)表達；⑦刺激交感神經活性；⑧降低擴血管物質前列腺素的合成；⑨增加內皮素的分泌；⑩損害心房利鈉肽的利鈉作用。上述作用結果導致鈉、水瀦留及血管張力增加，最終產生高血壓。另外，有人發現細胞內遊離鎂水平與血漿胰島素水平呈負相關，即高胰島素血癥時伴細胞內低鎂，而細胞內鎂水平又與血壓呈負相關。
2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統 糖尿病病人由於高胰島素血癥、反覆出現的水、鹽代謝紊亂(如酮症酸中毒)及長期代謝控制不良，可導致體內腎素-血管緊張素-醛固酮系統活性反覆增加，可能與糖尿病病人的高血壓發生有關。但合併腎臟病變和氮質血癥的糖尿病病人，不論有無高血壓，其腎素-血管緊張素-醛固酮系統受抑制，可能是由於水鈉瀦留、腎小球旁細胞變性、交感神經活性減弱及腎前列腺素缺乏等所致。
3.水鈉瀦留 高胰島素血癥、腎素-血管緊張素-醛固酮系統活性增加、腎臟病變等均可導致水鈉瀦留。水鈉瀦留後又可增加血管對兒茶酚胺和交感神經的敏感性。有研究顯示，即使在代謝穩定且無氮質血癥的糖尿病伴高血壓病人，不論是1 型或2 型糖尿病，不論有無視網膜病變或糖尿病腎病，體內可交換鈉平均增加10%，且與血壓呈顯著正相關。給病人用利尿劑6 周後，可使交換鈉降至正常，使心血管系統對去甲腎上腺素的加壓反應從增強狀態恢復正常。引起水鈉瀦留的原因還包括血生長激素增加，血清白蛋白濃度下降使膠體滲透壓降低，腎舒血管因子如前列腺素E 減少等因素。
4.兒茶酚胺 高胰島素血癥、血糖控制不佳(特別是發生酮症酸中毒時)，機體內兒茶酚胺濃度顯著增高、交感神經活性明顯增加。
5.動脈粥樣硬化及血管平滑肌細胞增生 糖尿病病人常合併脂代謝紊亂，長期血糖控制不良導致糖基化蛋白終產物(AGEs)增加，均可導致動脈粥樣硬化。此外，糖尿病病人常伴高胰島素血癥，同時一些生長因子(如轉化生長因子β1、胰島素樣生長因子、血小板源生長因子等)表達增加，可導致血管平滑肌增生。動脈粥樣硬化及血管平滑肌細胞增生則導致周圍血管阻力增加。
6.細胞內遊離鈣增加 高胰島素血癥可導致細胞內遊離鈣增加。另一方面，有人發現糖尿病病人血循環中游離的1，25-(OH)2D3 水平增高。上述均可引起細胞內遊離鈣增加，從而導致動脈血管阻力增加。
9 診斷檢查
診斷：
1.高血壓的診斷 1999 年WHO 對高血壓診斷進行了新的定義和分級，見表1。但美國糖尿病和高血壓研究小組因考慮到糖尿病患者存在心血管疾病的高度危險性，則提倡血壓在140/90mmHg(18.6/12kPa)以上即應開始治療。
(1)不伴糖尿病腎病的原發性高血壓：原發性高血壓多見於中老年2 型糖尿病患者中，原發性高血壓的發病與胰島素抵抗相關的可能性較大；收縮期高血壓多見於老年人，一般認爲由血管的順應性下降所致。收縮期高血壓：即當舒張壓＜90mmHg(12kPa)時，收縮壓＜140mmHg(18.7kPa)正常血壓≥140mmHg(18.7kPa)單純收縮性高血壓140～149mmHg(18.7～21.2kPa)臨界單純性收縮期高血壓。
(2)由糖尿病腎病所致的高血壓：一般認爲在糖尿病初期，患者從有微量白蛋白尿時就有血壓升高的傾向，一旦進展至臨牀糖尿病腎病和腎功能不全階段時，則2/3～3/4 的患者合併高血壓；另外，糖尿病常合併腎動脈硬化和慢性腎盂腎炎等，亦可能使血壓升高。
(3)伴有站立性低血壓的高血壓：臥位高血壓，立位時體位性低血壓(或血壓正常)，多認爲由糖尿病自主神經功能障礙所致。
(4)其他原因引起的高血壓：與非糖尿病高血壓患者一樣，糖尿病高血壓患者亦需尋找引起血壓升高的其他繼發性高血壓：①內分泌性高血壓：庫欣綜合徵或庫欣病、嗜鉻細胞瘤(或嗜鉻細胞增生)、原發性醛固酮增多症、肢端肥大症及甲狀腺功能亢進症等均可引起繼發性高血壓，並常合併糖尿病；②腎性高血壓：包括腎實質疾病(各種急性和慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、腎盂積水、多囊腎等)、腎血管疾病(腎動脈纖維肌性結構不良、腎動脈粥樣硬化、腎動脈栓塞、多發性大動脈炎引起的腎動脈狹窄等)和腎外傷性疾病(腎周圍血腫、腎動脈血栓和腎動脈夾層血腫等)；③心血管性疾病：主要有動靜脈瘻、主動脈瓣關閉不全和主動脈縮窄等；④神經系統疾病：由於顱內腫瘤、炎症、腦血管疾病或腦外傷等原因引起的顱內壓增高，均可發生高血壓，間腦綜合徵由於間腦的血管舒縮中樞功能障礙，可引起血壓升高；⑤其他原因：妊娠毒血癥、血卟啉病、真性紅細胞增多症、絕經期綜合徵和藥物(如糖皮質激素和避孕藥等)的不良反應。3.頭部表現 頭痛、頭脹、頭暈、耳鳴、失眠、頸項僵硬、視物昏花。眼底檢查可見視網膜動脈硬化，變細，動靜脈交叉壓迫，滲出，出血，視盤水腫，有時與糖尿病視網膜病變並存，導致失明。
4.心臟表現 長期高血壓出現心肌肥厚、心臟擴大，形成高血壓心臟病，病人會出現胸悶、心悸、氣短、乏力，查體可見心尖搏動強而有力，呈抬舉樣，心界向左下擴大，主動脈瓣聽診區，第二心音亢進，心尖部可聞及收縮期雜音。嚴重時出現心力衰竭。
5.出現水腫，最後腎功能衰竭，發生尿毒症。臨牀上糖尿病性腎小球硬化症，與高血壓引起的腎動脈硬化症不易鑑別。
6.尿常規檢查。
其他輔助檢查：
10 鑑別診斷
有些內分泌性疾病可引起高血壓，例如嗜鉻細胞瘤、庫欣綜合徵以及原發性醛固酮增多症等。其鑑別要點爲：
1.糖尿病病史。
2.嗜鉻細胞瘤有其特定的臨牀症狀，尿兒茶酚胺、去甲腎上腺素增高，做酚妥拉明抑制試驗和激發試驗可資鑑別。
庫欣綜合徵有特徵性臨牀症狀如向心性肥胖、月亮臉或稱滿月臉，毛髮增多，面色潮紅，皮膚細薄有紫紋等。血中皮質醇升高，尿中17 羥、17 酮皮質類固醇排泄增加。
原發性醛固酮增多症爲腎上腺皮質增生或腺瘤，其基本病理生理變化是瀦鈉排鉀，血容量增加引起的高血壓。血中醛固酮水平增高，並有高鈉、低鉀，心電圖常有低鉀改變。
3.自主神經病變 由於糖尿病損害自主神經引起的高血壓，其血壓常呈體位性改變，即臥位性高血壓和立位性低血壓爲其特徵。所以其鑑別診斷不難。在1 型糖尿病和腎病的患者中，高血壓的原因通常是腎性的。因此，大多數患者如果沒有其他的臨牀異常不必作詳細的鑑別。
對有蛋白尿的2 型糖尿病患者，高血壓可以是腎性的，或者在大多數患者出現腎病前就有高血壓。腎病是高血壓進一步惡化的原因。根據臨牀症狀，其他原因引起的高血壓應作進一步鑑別。
“白大褂高血壓”在糖尿病患者中比較常見。“白大褂高血壓”是指患者在醫生辦公室反覆測量血壓超過140/90mmHg，在波動血壓監測小於135/80mmHg。調查發現，1 型糖尿病沒有高血壓病史患者的“白大褂高血壓”發生率爲74%，一般達到一級高血壓的標準。2 型糖尿病患者中，其發生率爲23%～62%。在一個高血壓人羣的調查中，Verdecchia 等發現其發生率爲19%，在一級高血壓患者中有33%也發現測量的血壓偏高。這些現象提示“白大褂高血壓”在輕度高血壓患者中更常見。
11 治療方案
糖尿病合併高血壓的治療原則是早發現、早治療並需持之以恆，使血壓儘可能降至接近正常或處於正常範圍。其治療方法主要包括非藥物治療和藥物治療。WHO 最新建議降壓治療的目的爲：①將血壓降至理想水平≤135/85mmHg，糖尿病患者建議血壓降至＜130/80mmHg；②逆轉或延緩靶器官損害；③減少心腦血管併發症的發生及降低病死率；④提高患者生活質量。
1.非藥物治療 主要用於輕度高血壓和中重度高血壓的輔助治療。糖尿病高血壓患者如伴有肥胖，首選治療措施應控制總熱量攝入和做適當的有氧體力運動以使體重保持在理想體重範圍，隨着體重的恢復正常或下降，胰島素抵抗減輕，不僅可改善糖代謝，而且可使血壓下降；限制鈉的攝入，每天4～6g；限制飲酒或不飲酒(啤酒＜720ml/d，葡萄酒＜300ml/d，威士忌＜60ml/d)；戒菸，戒咖啡(或少許飲用)；補鉀，多喫蔬菜；減少動物脂肪的攝入；保持心情愉快，思想開朗，避免因情緒波動和過度疲勞等誘因而加重高血壓。
2.藥物治療 對糖尿病患者合併高血壓強調早期開始藥物治療，對輕度高血壓患者非藥物治療觀察1～2 月，舒張壓仍在90mmHg 以上和中重度高血壓患者需開始藥物治療。理想的降血壓藥物應在有效降壓的基礎上，不增加心血管疾病的危險性，對代謝如血糖、血脂、血胰島素和尿酸等無不良影響，不良反應最少，減少併發症的發生率和病死率，保護靶器官或逆轉靶器官損害如左心室肥厚和腎功能不全等，應在24h 內有持續穩定的降壓作用，長效優於短效，最好每天1 次或隔天1 次，以增加患者服藥的依從性，價格適宜。目前降血壓藥物種類繁多，被公認爲一線降血壓的藥物主要包括以下6 大類：利尿劑、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑、鈣離子拮抗藥、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ(AT1)受體阻滯劑。最近WHO-JNC 建議對糖尿病患者血壓≥140/90mmHg 者應早期採取藥物治療。在藥物降血壓治療時，首先最重要的是選擇合理藥物組合使血壓達標，其次纔是考慮降壓以外的有益作用，若血壓未達標而強調降壓以外的作用，則本末倒置。
(1)利尿劑：噻嗪類利尿劑如氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)、卞氟噻嗪和環戊噻嗪等一直被臨牀用作治療高血壓的一線藥物，其降血壓作用肯定，很少有臨牀不能耐受的不良反應。既往一些大規模的臨牀研究顯示，隨着血壓的控制，腦血管意外和心衰的發病率顯著降低，但冠心病(包括心肌梗死)的發生率卻無明顯下降，多數學者認爲這可能與較大劑量應用利尿劑部分相關，利尿劑誘致的代謝紊亂如升高血糖、血脂異常、尿酸升高和降低血鉀等不良反應一定程度上抵消了其降血壓的有益作用。臨牀研究報告長期大劑量使用噻嗪類利尿劑可降低糖耐量，甚至誘發糖尿病和痛風發作，尤其在事先已存在糖耐量受損或2 型糖尿病時或痛風的易感人羣中。對接受飲食和口服降血糖藥物治療的糖尿病患者，噻嗪類利尿劑可能惡化糖代謝，其機制主要與其所致的低血鉀有關，低血鉀可抑制胰島素分泌，升高血糖，仔細監測血鉀或適當補鉀可能防治其對糖代謝的不利影響；另外，利尿劑尚可能降低胰島素的敏感性。噻嗪類利尿劑對糖代謝的影響除與患者本身的糖代謝狀況有關外，還主要與所用劑量和療程明顯有關，劑量越大，療程越長，對糖代謝的影響越大。此外，利尿劑還可能使男性糖尿病患者陽痿的發生率增加。近來有報告在非糖尿病患者中，長期小劑量以利尿劑作爲一線降血壓藥物，與對照組相比，可降低心血管疾病(包括心肌梗死)的發生率，且對代謝無明顯不良影響。鑑於其降壓療效好，價格便宜，易推廣使用，至今WHO 仍將其列爲一線降血壓藥物之一。然而目前多數學者認爲利尿劑不應作爲糖尿病伴高血壓治療的一線藥物。由於糖尿病伴高血壓患者體內常有水鈉滯留，尤其併發糖尿病腎病時，利尿劑可小劑量(如氫氯噻嗪6.25～12.5 mg/d)與其他降血壓藥物如ACEI、血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥和鈣離子阻滯劑聯合應用，以增強其他降血壓藥物的降壓效果，特別是噻嗪類利尿劑與ACEI 和血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥聯合應用，可明顯增強降壓效果，亦有助於減少各自的不良反應(如ACEI 和血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥的保鉀作用可抵消噻嗪類利尿劑所致的低血鉀) 。吲噠帕胺( 壽比山indapamide，又名natrilix，鈉催離)是非噻嗪類利尿劑，具有利鈉和鈣拮抗作用，近年不少研究報告其單用或聯合應用均具有良好的降壓作用，與非利尿性抗高血壓藥物聯合，均使其降血壓作用明顯增強，尤其與ACEI 有很強的協同作用，未發現其對糖脂代謝有不良影響，並能持續逆轉左室肥厚和降低糖尿病高血壓患者微量白蛋白尿，因此可作爲首選利尿劑，一般1.5～2.5mg，1 次/d。
(2)β受體阻滯劑：自20 世紀60 年代起β受體阻滯劑一直被廣泛用於治療高血壓，根據其藥理特性不同可分爲心臟選擇性β1 受體阻滯劑(如倍他洛克、美哚心安及阿替洛爾等)和非選擇性β受體阻滯劑(如普萘洛爾、吲哚洛爾和噻嗎洛爾等)。臨牀研究證實β受體阻滯劑有誘發糖尿病和惡化糖尿病的潛在危險，因此對伴糖尿病和糖耐量受損的患者，應慎用。與非選擇性β受體阻滯劑相比，心臟選擇性β1 受體阻滯劑對糖代謝影響較少。β受體阻滯劑干擾糖代謝的機制尚不清楚，主要可能通過以下2 個方面：①已知β2 腎上腺素能受體活化可刺激胰島素釋放，該受體的阻滯可降低胰島素的釋放，升高血糖；②β2 受體的阻滯，骨骼肌血流量下降，胰島素介導的骨骼肌葡萄糖攝取明顯減少，胰島素敏感性降低。此外，β受體阻滯劑尚可降低患者對低血糖的反應及延遲低血糖的恢復，可致嚴重的低血糖。糖尿病與冠心病(包括心絞痛和心肌梗死)並存時，有時需用，應首選心臟選擇性的β1 受體阻滯劑爲宜，β受體阻滯劑長期應用可能降低心肌梗死患者的病死率和再梗死率。如糖尿病合併周圍血管疾病、心功能不全和慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘及雷諾氏症等疾病的患者，則不宜選擇β受體阻滯劑，尤其是非選擇性β受體阻滯劑。
(3)鈣離子拮抗藥(CCB)：CCB 是臨牀廣泛應用的一類有效降血壓藥物，品種繁多，一般根據其化學結構可大致分爲以下3 個亞類：①雙氫吡啶類：包括硝苯地平、尼羣地平、尼卡地平、氨氯地平、非洛地平和拉西地平等，主要作用冠脈和周圍血管，最常用於降血壓治療；②苯烷胺類：有維拉帕米(異搏定)，對心臟作用較強，對冠脈和周圍血管擴張作用相對較弱，同時有一定的抗心律失常作用；③苯噻氮唑類：地爾硫卓(硫氮卓酮)，對心臟和血管的作用介於上述兩者之間。從理論上講，CCB 阻滯細胞膜鈣通道，使細胞內鈣離子濃度降低，可抑制B 細胞釋放胰島素，從而影響糖耐量；體外和動物實驗證實硝苯地平(心痛定)和維拉帕米(異搏定)可抑制B 細胞釋放胰島素；臨牀研究中，一些學者報告硝苯地平(心痛定)可抑制胰島素釋放，升高糖尿病和糖耐量受損患者的血糖水平，但糖耐量正常的個體服用治療劑量的硝苯地平(心痛定)時，血糖無明顯變化。多數臨牀研究認爲CCB 在治療劑量對糖代謝無不良影響，亦不影響胰島素敏感性，其中一些長效CCB 如氨氯地平、非洛地平和拉西地平等對周圍血管有高度的選擇性，亦不影響胰島素分泌，甚至改善組織對胰島素的敏感性，且降壓平穩、持久，並具有抗氧化，清除自由基，防治LDL 氧化和抗動脈粥樣硬化的作用，對腎臟亦有一定的保護作用。不過，無論如何，CCB 對胰島素的釋放有潛在的抑制作用，在糖耐量受損和接受飲食和口服降血糖藥物治療的糖尿病患者中，選用CCB，尤其是硝苯地平(心痛定)時，應注意隨訪血糖。CCB 一般耐受性良好，常見的不良反應爲頭痛、臉面潮紅及踝部水腫等，多可耐受。性功能不全和體位性低血壓發生率較低。
(4)血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)：ACEI 是20 世紀70 年代末開始應用於臨牀的一類較新的安全有效的降血壓藥物。目前臨牀常用的有含巰基的卡託普利；含羥基的依那普利、賴諾普利、培哚普利、雷米普利、奎那普利及含磷酸基的福辛普利等多種劑型。衆多的研究證實，ACEI 在有效降低系統性血壓的同時，對糖脂代謝無不良影響，現被許多學者推薦作爲糖尿病伴高血壓患者的首選降壓藥物。ACEI 主要通過競爭性抑制血管緊張素Ⅰ轉換酶，抑制血管緊張素Ⅰ轉變爲血管緊張素Ⅱ，致外周血管阻力降低，血壓下降；ACEI 尚可抑制激肽酶，升高血漿緩激肽水平，亦可能與血壓下降部分有關；有學者報告ACEI 可增加內皮細胞釋放NO 的作用，抑制內皮細胞合成和釋放內皮素，可能和降低血壓亦有關係；抑制去甲腎上腺素的釋放，降低交感神經的興奮性，減弱交感神經介導的縮血管作用；此外，ACEI 尚促進腎小管鈉的排泄和有一定的利尿作用。除有效降低血壓外，不少研究證實ACEI 可明顯改善原發性高血壓及糖尿病伴高血壓患者的胰島素敏感性，一定程度上減輕高胰島素血癥，改善糖代謝和脂代謝，增加腎臟尿酸的排泄；對高血壓所致的靶器官損害和多種糖尿病慢性併發症有明顯的保護作用，如防止和逆轉左室肥厚，改善慢性充血性心力衰竭患者的心功能，降低心肌梗死後的患病率和病死率；顯著改善動脈壁的結構和功能，逆轉高血壓病人的血管重構，減少心腦血管事件的發生；降低微量和大量白蛋白尿糖尿病患者尿白蛋白的排泄，延緩腎功能的下降速度；對糖尿病合併視網膜病變和神經病變可能亦有裨益。
以下患者可考慮應用ACEI：①糖尿病伴高血壓，控制血壓；②糖尿病伴高血壓和白蛋白尿，控制血壓和降低白蛋白尿，延緩腎小球硬化；③糖尿病伴微量或大量白蛋白尿，降低白蛋白尿，延緩腎小球硬化的速度；④糖尿病伴輕度腎功能不全(血肌酐＜265μmol/L)，降低高血壓和蛋白尿，延緩腎功能下降的速度；⑤糖尿病伴腎衰竭並給予替代治療(如血透或腹透)，降低血壓；⑥有學者建議糖尿病不伴高血壓和白蛋白尿，也可應用ACEI，以預防糖尿病腎病和其他糖尿病相關的慢性併發症。
ACEI 常見的不良反應爲乾咳，機制不清，可能與組織局部緩激肽水平增高有關；高血鉀很少見，可能與醛固酮合成和分泌減少有關，對明顯腎功能不全(如GFR＜30ml/min)的患者及聯合應用保鉀藥物(氨體舒通、氨苯喋啶和吲哚美辛，一般不與ACEI 聯合應用)的患者，在應用ACEI 時應密切監測血鉀；在某些情況下，ACEI 可使一些患者(如伴嚴重心衰、低血容量、低蛋白血症、低鈉血癥及應用較大劑量利尿劑等)的GFR 顯著降低，可逆性加重氮質血癥，甚至引致功能性急性腎功能不全，對這些患者應從小劑量(如卡託普利6.25mg/d)開始，並密切監測腎功能；伴腎動脈硬化和(或)腎動脈狹窄的患者，慎用ACEI；此外，尚可能有低熱、皮疹、味覺改變，血管性水腫很少見，粒細胞減少症罕見。常用的聯合用藥：ACEI 與CCB 可明顯增強降壓效果；與利尿劑聯用亦明顯增加降壓作用並有利於抵消各自的不良反應；亦可與α受體阻滯劑聯用；少見與β受體阻滯劑組合的報道，尚待探索。與血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥聯合應用可更加完全地阻斷血管緊張素Ⅱ，增強降血壓效果，文獻報道可聯合。
(5)α受體阻滯劑：目前臨牀用於治療高血壓的α受體阻滯劑主要爲作用於外周血管的α1 受體阻滯劑。常用的有哌唑嗪(prazosin)，最近又有新的長效製劑如多沙唑嗪(doxazosin)1～10mg，1 次/d 特拉唑嗪(terazosin)，1～5mg，1次/d 和曲馬唑嗪(trimazosin)，50mg，3 次/d 等相繼應用於臨牀。α1受體阻滯劑不良作用少，對代謝無不良影響。有報告哌唑嗪對非糖尿病高血壓或肥胖高血壓患者可增強機體胰島素的敏感性，改善糖代謝，輕度降低糖基化血紅蛋白和空腹血糖，降低血清甘油三酯和膽固醇。α1 受體阻滯劑可作爲高血壓伴糖耐量受損和糖尿病患者的選擇藥物之一，對高血壓伴前列腺肥大者更適宜。該類藥物最主要的不良作用爲首劑低血壓，尤其在糖尿病伴自主神經功能不全的患者中，但起效時間較慢的長效製劑如多沙唑嗪和特拉唑嗪，首劑低血壓少見(＜2%)；陽痿的發生率亦較低。另外，該類藥物還有以下特點：①保留了突觸前的負反饋機制，對心率影響小；②對阻力血管和容量血管均有擴張作用，可降低心臟前後負荷，增加心輸出量，改善組織血液灌注，還可逆轉左心室肥厚；③不損害腎功能；④對哮喘患者的支氣管功能無不良影響。單一降壓效果不滿意時，合用CCB、ACEI和利尿劑可增強降壓效果。
(6)血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥：血管緊張素Ⅱ(Ang-Ⅱ)通過其受體發揮生物學效應，已證實Ang-Ⅱ受體有2 種亞型(AT1和AT2 受體)，AT1受體主要分佈於血管、腎臟、腎上腺、心臟和肝髒，介導血管收縮、心臟收縮、醛固酮釋放、腎小球濾過率、腎血流、腎小管鈉的重吸收和生長促進作用。AT2 受體的作用尚不十分清楚。現已開發選擇性AT1 受體拮抗藥如氯沙坦(1osartan，又名科素亞)、纈沙坦(valsartan，又名代文)、伊普沙坦(eprosartan)、厄貝沙坦(irbesartan)、坎地沙坦(candisartan)和替米沙坦(telmisartan)等，且動物實驗和臨牀研究均證實其肯定的降血壓作用，動態血壓監測顯示AT1 受體拮抗藥能夠在一天內穩定地控制血壓，有效性與其他廣泛應用的降血壓藥物如ACEI 和CCB 等相仿，不良反應少，耐受性良好。首先，它可較完全地阻斷Ang-Ⅱ的縮血管作用，降低高血壓患者的血壓，減輕心臟的後負荷；其次，阻斷Ang-Ⅱ的促生長作用，延緩血管肥厚和動脈粥樣硬化，消退左心室肥厚，減輕Ang-Ⅱ促進系膜細胞生長增殖作用，降低腎小球內壓，減少尿蛋白排泄，延緩腎功能的損害和腎衰的發展，其作用與ACEI 相似。初步研究證實AT1 對糖脂代謝無不良影響並有促進尿酸排泄的作用，有報告該類藥物亦可改善高血壓患者的胰島素抵抗。與ACEI 相比，早期臨牀研究報告AT1 受體拮抗藥臨牀最大優點之一是無致咳嗽和血管神經性水腫的不良反應，但最近一些新發表的臨牀研究資料表明所有“沙坦”類藥物亦有和ACEI 一樣導致乾咳和血管神經性水腫的不良反應，只是其發生率較ACEI 類藥物稍低。常用劑量爲：氯沙坦50mg，1 次/d，代文80mg，1 次/d，安搏維75～150mg/d。目前未證實它們有明顯的量-效關係，但與利尿劑合用降壓效果更強，因其可拮抗利尿劑激活的腎素-血管緊張素系統(此點在ACEI 的研究中已得到證實)，合用12.5mg 或25mg 氫氯噻嗪即能產生強有力的協同降壓效果，同時該類藥物還能減輕利尿劑對代謝的某些不良影響。現國內外又有AT1 受體拮抗藥和利尿劑組成的複方製劑——氯沙坦鉀/氫氯噻嗪(海捷亞)(氯沙坦鉀50mg 和氫氯噻嗪12.5mg)在臨牀推廣應用，其降血壓效果更佳。以病死率爲終點的大型臨牀研究正在進行中。該類藥不良反應少，有肝功能異常、嚴重腎功能不全(GFR＜30ml/min 或血肌酐＞265μmol/L)或腎動脈狹窄的患者不建議使用該類藥物；孕婦和哺乳期的婦女禁用；在兒童中的效果和安全性未經證實，不建議使用；合併心衰或血容量不足的患者應從小劑量開始。
(7)聯合治療：如在應用單一降血壓藥效果不滿意時，可行聯合治療。聯合治療的目的是能產生協同或疊加的降血壓作用，提高降壓效果，減少或抵消各自的藥物不良反應。目前，多數認爲寧可加用小劑量的第二個非同類的藥物，而不是增加第一個開始藥物的劑量，這樣可使第一和第二個藥物都在各自的低劑量範圍，則不良反應較少。糖尿病患者常用的聯合治療爲：ACEI(或AT1 受體阻滯劑)+CCB，可作爲首選聯合治療方案；ACEI(或AT1 受體阻滯劑)+小劑量利尿劑；ACEI(或AT1 受體阻滯劑)+CCB+利尿藥；ACEI 與β受體阻滯劑聯合應用少見；CCB與β受體阻滯劑聯合應用也比較少；糖尿病患者一般不採用CCB 或β受體阻滯劑與利尿劑聯合，但必要時也可合用如糖尿病腎病伴嚴重腎功能不全和水腫少尿者。
(8)降壓治療的J 型曲線問題：血壓正常的人，不存在J 型曲線問題，即血壓偏低一點好。但對高血壓患者的降壓治療，是否血壓降得越低越好，尚有不同看法。在接受治療的高血壓患者中，舒張壓與病死率之間存在J 型曲線問題，舒張壓降至低於80mmHg 者，心血管疾病的危險性升高。其解釋是，低的舒張壓對冠脈灌注有負面影響，尤其是已存在冠脈病變者。另外，舒張壓過低，還使脈壓差增大，脈壓差增大也是心血管疾病的獨立危險因素。若爲孤立性收縮期高血壓，降壓治療時，舒張壓低於65mmHg 是不利的。雖然降壓治療存在J 型曲線問題，但降壓治療的益處是公認的。對有糖尿病、腎功能不全、腦血管病和心梗後的患者，血壓增高的危害性很大，更應積極降壓治療。總之，目前的研究已肯定將糖尿病患者的血壓降至新的目標水平(＜130/80mmHg)，對各種原因所致腎臟損害且24h 蛋白尿大於1g 的個體，降壓目標應更低(如低於125/75mmHg)，不管有無腎臟損害，較低的血壓目標水平較傳統的血壓目標更有助減少糖尿病患者心血管疾病的危險性。在無禁忌證的情況下，所有的降壓方案中應包含ACEI 或AT1 受體阻滯劑(有禁忌證者除外)，以達到最大的靶器官保護作用(尤其是對心腎的保護)。爲達到上述血壓控制目標，單一藥物常常難以奏效，多需聯合用藥。
(9)糖尿病高血壓的降壓治療流程：如圖1 所示。有關糖尿病高血壓藥物選擇及治療目標參見表2，3，4，5。
3.2003 年美國JNC-7 預防和治療高血壓的有關信息如下
(1)年齡大於50 歲，收縮壓大於140mmHg，是比舒張壓升高更強的心血管疾病危險因素。
(2)心血管疾病的危險性從血壓115/75mmHg 開始，血壓每升高20mmHg，心血管疾病的危險性就增加1 倍。
(3)血壓120～139/80～89mmHg 範圍被視爲高血壓前期，需要改變生活方式，以預防心血管疾病。
(4)噻嗪類利尿劑可被用作無併發症高血壓的治療，可以單用，也可與其他種類降血壓藥物聯合應用。
(5)大多數高血壓病患者需要兩種或更多種類降血壓藥物聯合應用，以達到理想控制血壓的目的( 即＜ 140/90mmHg ， 糖尿病和慢性腎功能不全者＜130/80mmHg)。
12 併發症
1.大血管疾病 高血壓和糖尿病是動脈硬化性疾病的獨立危險因素，來自Framinghan 的研究報告，兩個或兩個以上危險因素同時存在升高動脈硬化事件的危險性呈相乘而不是相加形式。無論收縮壓和舒張壓升高，均影響壽命，平均動脈壓每增加10mmHg，心血管病的危險性就增加40%。臨牀薈萃分析提示，若血壓從115/75mmHg 開始，收縮壓每增加20mmHg，舒張壓每增加10mmHg，心血管事件就成倍增加，我國未治療的高血壓患者中，70%～80%死於腦血管病，10%～15%死於冠心病，5%～10%死於腎衰。高血壓和糖尿病均可導致血管內皮損害，啓動一系列現象：如血小板的黏附、聚集、血小板衍生生長因子(PDGF)的釋放、平滑肌細胞增殖、巨噬細胞的遷移和脂質堆積在動脈壁，最後纖維化、壞死、潰瘍和血栓形成。正常的動脈內皮細胞可產生前列環素，抑制血小板黏附，糖尿病狀態內皮細胞前列環素產生降低，且常見血脂異常及纖溶障礙，進一步促進動脈硬化。糖尿病合併高血壓時，冠心病(包括心肌梗死)的發病率和嚴重性明顯增加，與非糖尿病高血壓患者相比，糖尿病伴高血壓者左心室肥厚和充血性心衰的發生率明顯增加；腦血管意外和一過性缺血性發作危險性尤其增高。在非糖尿病人羣中的大範圍臨牀研究顯示有效的抗血壓治療可明顯降低腦血管意外和充血性心衰的發生，上述結果可能同樣適用於糖尿病患者。最近來自UKPDS(英國聯合王國前瞻性糖尿病研究項目)的研究報告，嚴格控制血壓(卡託普利或美託洛爾)可明顯降低糖尿病有關死亡的危險性和糖尿病有關的併發症(包括大血管病變)的發生和進展。高血壓的存在亦增加糖尿病患者腎動脈硬化和周圍血管疾病的發生率。2.糖尿病腎病 高血壓的存在是促進糖尿病腎病發生和進展加速的一個重要因素。高血壓可進一步加劇糖尿病患者已存在的腎小球血流動力學異常(主要是腎血漿流量增加、腎小球高濾過和腎小球內高壓)。
2.視網膜病變 糖尿病合併高血壓亦增加視網膜病變的發生和促進其進展。有前瞻性報告收縮壓大於145mmHg 的糖尿病患者其視網膜滲出的發生率高於血壓低於125mmHg 者2 倍，並發現視網膜病變的嚴重性與血壓的水平明顯相關，與舒張壓低於70mmHg 的患者相比，舒張壓高於70mmHg 的患者，視網膜病變的進展速度較快。短期臨牀研究亦報告應用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)降血壓治療，可減輕糖尿病視網膜的滲出和延緩背景性視網膜病變的進展。
3.糖尿病神經病變 現尚無針對高血壓和糖尿病神經病變關係的研究報告。個別報告感覺神經病變與腎臟損害和血壓水平相關。動物實驗顯示應用ACEI 如賴諾普利可改善坐骨神經運動和感覺傳導速度，使缺氧性神經傳導阻滯恢復正常，提高毛細血管密度。
13 預後及預防
預後：血管性高血壓是糖尿病最常見的併發症之一，其預後不良。糖尿病性高血壓除了對腎臟病變和視網膜病變的不利影響外，還增加了心血管併發症的風險，尤其在患者出現蛋白尿後。根據世界衛生組織最新的高血壓診斷標準和風險分層，糖尿病患者收縮壓超過140mmHg 或舒張壓超過90mmHg 就屬於高危組；如果出現了繼發病變，如腎病，就屬於極高危組。10 年內高危組患者發生心血管事件的風險性爲20%～30%，而極高危組則超過30%。另有報道糖尿病、高血壓及腎病三者伴發時，病死率增加至普通人羣的37 倍。
預防：糖尿病高血壓是糖尿病多發的常見併發症之一。首先應該特別重視人羣中一級綜合預防，尤其是對於具有遺傳傾向的個體，要消除和控制與本病有關的危險因素。養成良好飲食和衛生習慣。提倡“二高三低’飲食，即低鹽、低熱量、低脂肪和高鉀、高纖維素飲食。對糖尿病臨界高血壓和有高血壓家族史的子女應採取二級預防措施，進行嚴密的隨訪觀察，控制飲食質量，避免精神刺激，加強體育鍛煉，必要時輔以臨牀治療。
對已患糖尿病或糖尿病高血壓病人，宜採取三級預防措施。進行整體治療，治療方案宜個體化。控制血糖和血壓，防止病情反覆，以免造成病情反覆的累加效應，影響預後或轉歸。
對青年、中年或糖尿病患者，宜將血壓降至＜130/85mmHg 的理想或正常血壓範圍內；對老年患者，至少降至＜140/90mmHg 的正常高值血壓範圍內。美國高血壓預防、監測、評估與治療全國聯合委員第六次報告(JNC IV)建議，糖尿病高血壓患者，特別是伴有蛋白尿時，應將血壓控制在1300mmHg 以下，最佳血壓應控制在120/80mmHg。中國高血壓防治指南(1999)推薦的標準爲：無腎病者應控制在130/85mmHg；合併腎病者應控制在125/75mmHg 以下。也有資料建議，對於糖尿病合併腎病者：尿蛋白在0.25～1g/d 者，血壓控制在130/80mmHg以下；標蛋白＞1g/d 者，血壓應控制在125/75mmHg 以下，但應避免血壓下降得過快。
14 流行病學
臨牀研究和流行病學調查報告糖尿病患者高血壓的發生率是非糖尿病人羣的2 倍左右，但高血壓的出現在1 型糖尿病和2 型糖尿病患者中變化很大。在1 型糖尿病患者中高血壓的出現多與糖尿病腎病的發生有關，在伴微量白蛋白尿的1 型糖尿病患者中，平均動脈壓每年約升高3%，在血壓正常的微量白蛋白尿患者中，24h 動態血壓監測顯示患者的夜間血壓下降的幅度減少，血壓的平均水平高於正常白蛋白尿的糖尿病患者；但一旦出現大量白蛋白尿，則絕大多數患者常伴腎性高血壓，但在正常白蛋白尿的1 型糖尿病患者中，高血壓的患病率是低的，有報告爲3.9%～19%，與非糖尿病一般人羣原發性高血壓的患病率相似。在伴高血壓而無糖尿病腎病的患者中，其血壓常高於伴早期糖尿病腎病患者的血壓，提示1 型糖尿病患者存在兩種不同的高血壓，即糖尿病腎性高血壓和原發性高血壓，在1 型糖尿病中絕大多數患者的高血壓是糖尿病腎病的結果，在原來無高血壓的1 型糖尿病患者，在其病程中如血壓明顯升高或出現高血壓，是提示糖尿病腎病的一條重要線索。2 型糖尿病患者常在診斷之時便存在高血壓，其中大多數爲原發性高血壓，糖尿病腎病僅影響約10%的2 型糖尿病患者。因種族的不同，原發性高血壓患者中有5%～25%伴糖尿病，與血壓正常的人羣相比，原發性高血壓患者糖耐量受損的患病率亦明顯增高。2 型糖尿病患者60%～80%伴有肥胖，而肥胖人羣中高血壓的患病率是非肥胖人羣的2 倍左右，因此，肥胖可能也是決定2 型糖尿病患者高血壓發生的一個重要因素。中心性肥胖，尤其是內臟脂肪增加，與2 型糖尿病和高血壓有關。腹型肥胖、高血壓、高血脂、高血糖和高胰島素血癥常合併存在，被稱爲“X 綜合徵”或“代謝綜合徵”。