7 疾病概述
腎乳頭壞死(Renal Papillary Necrosis，RPN) 又稱壞死性乳頭炎或腎髓質壞死，其本質是腎乳頭及其鄰近的腎髓質發生缺血性壞死。女性多於男性。發病多見於較大年齡組，平均年齡53 歲，超過90%的病例發病年齡在40歲以上，半數病例在60 歲以上。兒童罕見慢性經過的腎乳頭壞死。
常見臨牀表現是在尿路梗阻或嚴重的小管間質性腎病的基礎上發生的發熱、血尿、急性腰痛、尿路絞痛和尿路梗阻，少數表現爲急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭或尿濃縮功能損害。在部分病例伴有尿路上皮腫瘤。
8 疾病描述
腎乳頭壞死(Renal Papillary Necrosis，RPN) 又稱壞死性乳頭炎或腎髓質壞死，其本質是腎乳頭及其鄰近的腎髓質發生缺血性壞死。本病可發生在多種疾病，主要是引起慢性小管間質性腎病的疾病，這些慢性小管間質性腎病時腎臟內髓帶病變常較嚴重。其基本病變是腎臟血循環受損，引起一個或多個腎錐體遠端的侷限性或瀰漫性缺血壞死。常見臨牀表現是在尿路梗阻或嚴重的小管間質性腎病的基礎上發生的發熱、血尿、急性腰痛、尿路絞痛和尿路梗阻，少數表現爲急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭或尿濃縮功能損害。在部分病例伴有尿路上皮腫瘤。在受損的腎乳頭，病變有清楚的界限，早期階段見到凝固性壞死，這些特點與梗死(infarction)的病理變化非常相似。本病於1877 年由von Friedreich 首先報道，1948 年Gunther 報道1 例29歲病人，並指出腎乳頭壞死可見於許多疾病，如糖尿病、尿路梗阻、止痛藥腎病、腎盂腎炎、鐮狀細胞病、腎結核、巨球蛋白血癥、流行性出血熱等，其中以糖尿病合併腎盂腎炎的發生率最高，佔腎乳頭壞死病因的50%～60%。
9 症狀體徵
腎乳頭壞死按起病急緩可分爲急性、亞急性和慢性，按病理部位可分爲腎髓質型和腎乳頭型。病人年齡多在40 歲以上，女性多於男性。兒童罕見慢性經過的腎乳頭壞死，但有低氧血癥、脫水或敗血症引起急性腎乳頭壞死的報道。腎乳頭壞死的臨牀表現取決於壞死累及的部位、受累的乳頭數及壞死發展的速度。急性腎乳頭壞死常在上述慢性疾病的基礎上突然起病，寒戰高熱，肉眼血尿或不同程度血尿及膿尿，多伴有尿路刺激徵和腰痛等急性腎盂腎炎的表現，如腎乳頭壞死組織脫落或血塊阻塞輸尿管則引起絞痛及少尿甚至無尿，嚴重雙側廣泛性腎乳頭壞死者可出現急性腎功能衰竭，病情進展迅速，預後差，病人多死於敗血症或急性腎衰竭的併發症，這類病人往往由於嚴重的全身情況而使局部症狀不明顯，尤當病人有糖尿病、尿路梗阻及心血管病變時，更不易及時診斷，臨牀上此型居多；亞急性者病情不如前者嚴重或迅速，病程較長，可達數週或數月，壞死的乳頭脫落產生尿路梗阻，腎絞痛較多見，並有排尿困難等腎組織壞死、脫落、經過尿路的症狀，以及少尿和進行性腎功能不全；慢性型多在慢性間質性腎炎的基礎上發生，起病隱襲，病程可達數年，臨牀上表現類似慢性間質性腎炎或反覆發作性慢性腎盂腎炎，並出現腎小管功能障礙，如多尿、夜尿、尿濃縮功能及酚紅排泌率降低，尿酸化功能障礙而引起腎小管酸中毒等，可有持續鏡下血尿和膿尿以及進行性腎功能減退，終致慢性腎衰竭、尿毒症；也可無臨牀症狀，多偶然在排泄性尿路造影時，或在死後屍體解剖時被發現。部分病例常伴有尿路上皮腫瘤。
10 疾病病因
本病多伴發於嚴重腎盂腎炎、糖尿病、尿路梗阻、止痛劑腎病特別是含非那西丁(Phenacetin)的製劑或中毒，亦可見於血管病變、移植腎排異、鐮狀細胞性貧血、高尿酸血癥、巨球蛋白血癥、過敏反應、休克、過度使用血管收縮藥物如去甲腎上腺素等，另有報道稱長期無脂飲食也可發生腎乳頭壞死。引起腎乳頭壞死的病因包括：
1.糖尿病 糖尿病是最常見的與腎乳頭壞死相關的疾病，佔大宗報道的RPN病例的50%～60%。腎乳頭壞死復發的病例多數爲糖尿病患者。一項靜脈腎盂造影研究結果顯示：在接受檢查的胰島素依賴型糖尿病患者中，25%有腎乳頭壞死。
2.梗阻性腎病 在大宗報道中，梗阻性腎病佔RPN 病因的15%～40%。
3.腎盂腎炎 嚴重的腎盂腎炎是腎乳頭壞死的常見病因之一，特別是發生在糖尿病或尿路梗阻患者的腎盂腎炎。由於感染既可以是腎乳頭壞死的病因，也常常併發於RPN，又可繼發於糖尿病，因此感染在腎乳頭壞死病因中所佔的比例難於確定。
4.鎮痛藥濫用 鎮痛藥濫用，特別是含有非那西汀的鎮痛合劑以及大劑量的其他鎮痛藥的應用，可引起腎乳頭壞死。在美國，鎮痛藥佔RPN 病因的15%～20%；而在鎮痛藥濫用普遍的國家，鎮痛藥可佔RPN 病因的70%。接受鎮痛藥治療的兒童也可發生腎乳頭壞死。
5.血管炎
(1)移植腎血管炎：移植腎排斥引起的血管炎可使供應乳頭的血管阻塞，導致乳頭缺血壞死。此外，患者原發疾病如糖尿病、鐮刀細胞血紅蛋白病等，也可引起移植腎乳頭壞死。
(2)Wegner 肉芽腫。
(3)壞死性血管炎：包括結節性多動脈炎、變應性血管炎、微血管炎等。
7.肝臟疾病 肝臟疾病，尤其是酒精性肝病，可引起腎乳頭壞死。乳頭型也叫全乳頭壞死，以乳頭的壞死、分界和分離爲特點。壞死早期可見乳頭腫脹，黏膜正常，腎盞正常。進行性壞死則使黏膜喪失，造影見乳頭不規則，邊沿模糊。隨着壞死乳頭的分離，開始形成竇，腎盂造影見竇成弧形。當整個壞死乳頭與正常組織分離開時，造影可見圍繞竇內壞死乳頭的環形影。在少數病例，壞死乳頭脫落至腎盂，可在尿中發現。但在多數病例，壞死的乳頭不脫落，而是被吸收或保持在遠處，之後壞死的乳頭被鈣化或形成結石的核心。如壞死乳頭被吸收或脫落，造影可見正常乳頭部位形成“杵狀腎盞”；如壞死乳頭在原處被鈣化，造影可見圍繞竇內壞死乳頭的環形影。脫落的壞死乳頭，以及由此形成的結石，可造成尿路梗阻。
腎乳頭壞死可侷限於少數幾個乳頭或發生在許多乳頭，可累及單側或雙側腎臟，多數患者雙腎受累。有報道在一側腎臟發生RPN 的患者，在之後的4 年內發生另一側腎臟的乳頭壞死。
11 病理生理
腎乳頭壞死的主要發病機制可能是由於各種病因所致的腎髓質血流量不足，導致缺血性壞死。如糖尿病引起的微血管病變或鐮狀細胞病引起的血流障礙等。
本病的發生與腎臟髓質錐體血供的解剖生理特點及腎缺血、髓質乳頭血管病變與感染有關。腎臟血流量的85%～90%分佈在皮質，髓質僅佔10%～15%，越近腎乳頭血供越少，且皆源於髓旁腎單位的出球小動脈經直小血管而來，受髓質中溶質濃度和滲透壓梯度的影響，血液黏稠度逐漸增高，血流緩慢，是爲缺血性壞死的常見部位；伴發的基礎疾病如糖尿病、止痛劑腎病、高尿酸血癥等本身即可引起慢性間質性腎炎和腎小血管病變，止痛劑腎病、鐮狀細胞性貧血、巨球蛋白血癥等致乳頭區受高濃度酸性物質刺激及血液異常高黏滯，尿路梗阻時腎盂、腎盞及腎小管內壓增加，這些因素均可導致髓質乳頭部嚴重缺血和壞死，兼之病全身及局部對細菌侵襲易感性增加，容易併發腎臟與泌尿道感染，進一步加重腎錐體血供障礙和組織壞死。臨牀發現約半數以上腎乳頭壞死病例存在兩種或更多(如糖尿病合併尿路感染)的致病因素，易患因素越多，發生率越高。
12 診斷檢查
診斷：本病診斷主要根據病史、症狀、尿液中找到脫落的腎乳頭壞死組織以及X線檢查結果，並應與非壞死型急性腎盂腎炎、腎結核、腎結石及放線菌病鑑別方可診斷。診斷標準爲：
1.有慢性間質性腎炎、腎盂腎炎、集合管出口受阻、上尿路梗阻等病變。
3.IVP 腎乳頭部位有環狀陰影或缺損，髓質或乳頭鈣化陰影，腎影縮小和輪廓不規則。在有引起腎乳頭壞死的原發疾病的患者，特別是在尿路梗阻或嚴重的小管間質性腎病的基礎上，出現發熱、血尿、急性腰痛、尿路絞痛和尿路梗阻，或長期多尿和夜尿，應考慮到腎乳頭壞死。糖尿病患者出現長期多尿和夜尿，不應籠統考慮爲糖尿病性多尿，應注意發生腎乳頭壞死的可能。表現爲長期多尿和夜尿的病例應與其他慢性小管間質性腎病(包括腎髓質囊性病)、腎小管酸中毒、尿崩症等進行鑑別。逆行或順行腎盂造影是本病主要診斷手段。腎活檢可幫助排除腎小球腎炎和其他間質性腎炎。在尿中找到壞死的腎乳頭可確診RPN，在可疑病例應收集全部尿液，用濾紙或紗網過濾，尋找乳頭組織。應對腎乳頭壞死患者進行糖尿病、血管炎、尿路梗阻、酒精性肝病、鐮狀細胞血紅蛋白病、靜脈血栓等病因檢查。對於以感染爲病因的腎乳頭壞死患者，應進一步檢查引起感染的原發病，如糖尿病、尿路梗阻等。鎮痛劑腎病(AN)腎乳頭壞死與反流性腎病(RN)腎乳頭壞死的鑑別診斷見表1。
嚴重的腎盂腎炎，治療效果不佳，腎功能進行性惡化者，應考慮本病的可能，尤其是合併糖尿病、尿路梗阻以及有長期服用鎮痛藥病史的患者可能性更大。
實驗室檢查：
1.尿液化驗 有血尿，肉眼血尿佔20%，顯微血尿爲20%～40%；如大量血尿合併失血性貧血者，需要做腎切除手術。50%～60%的患者發生白細胞尿；80%的患者存在中度蛋白尿。菌尿可出現泌尿系感染者，菌尿呈陽性。尿中找到脫落的腎乳頭壞死組織。
2.急、慢性腎衰竭則有相應的化驗改變(參見“急性、慢性腎衰竭”)。
其他輔助檢查：
1.B 超檢查 其檢查的價值有限，除非在梗阻性腎病，其引起腎乳頭壞死或繼發的壞死乳頭殘留在腎盞。
2.X 線檢查
(1)KUB 平片：早期放射線學檢查可能是陰性。靜脈腎盂造影發現造影劑進入未完全脫落的腎乳頭周圍，和(或)腎乳頭區發現有杵狀或斑狀充盈點，造影劑進入乳頭脫落後的空洞內，和(或)腎小盞邊緣有“蟲蝕樣”改變。
(2)X 線檢查表現爲：
①乳頭壞死型：最早是腎盞穹窿部比較模糊，進而由於腎盞穹窿部形成盲管，兩個盲管逐漸聯合，造影時呈現“弓形”或“環形”影像；壞死的腎乳頭脫入腎盂內出現充盈缺損，而乳頭出現棒狀空腔，壞死乳頭在輸尿管內產生充盈缺損及近端擴張、壞死乳頭周圍有鈣鹽沉着時，在平片上可見環形鈣化影。
②髓質壞死型：當壞死組織深在錐體之內、未與腎盞溝通時，造影無改變，而瘻管形成與腎盞相通後纔出現上述現象。
(3)IVP 是本病最有價值的診斷方法：
①腎乳頭部位有環狀陰影或缺損。
②髓質或乳頭鈣化陰影。
③腎影縮小和輪廓不規則。
13 鑑別診斷
腎乳頭壞死需與慢性梗阻性腎病、結核、髓質海綿腎和其他引起髓質鈣化的疾病作鑑別；表現爲長期多尿和夜尿的病例應與其他慢性小管間質性腎病(包括腎髓質囊性病)、腎小管酸中毒、尿崩症等進行鑑別。如髓質囊腫病，其表現是對稱性受累，常合併腎功能顯着下降。反流性腎病，放射線學明確證實輸尿管受累，且在兒童期有反流的病史。腎臟腫瘤，其發生在單側，而腎乳頭壞死往往是雙側性病變。腎結核可通過抗酸桿菌培養區別這兩類疾病。
14 治療方案
1.本病治療的適應證包括各種糖尿病、血管炎、梗阻性腎病、酒精性肝病、鎮痛藥腎病、鐮狀細胞病、巨球蛋白血癥、腎結核、流行性出血熱、腎盂腎炎或靜脈血栓等原發疾病，以及腎乳頭壞死、脫落引發的血尿、腰痛、腎絞痛、少尿、氮質瀦留及腎衰竭。
2.本病的治療原則主要是針對病因治療原發病，消除誘發因素，改善腎臟血供，減輕不適症狀，促進腎臟修復。治療方案包括儘量尋找基礎疾病，控制基礎疾病的發展，消除誘因；活血化瘀，疏通腎內循環，增加腎臟血流量，改善髓質血供；解痙、止痛、止血等對症治療；腎功能不全的採用血液淨化治療。
3.治療方案
(1)積極治療基礎疾病：如有糖尿病，積極控制血糖、血脂、血壓；有尿路梗阻的早日解除梗阻；服用鎮痛藥者儘快停用鎮痛藥；鐮狀細胞病或巨球蛋白血癥者要治療原發病、稀釋血液、減少血液黏稠度。
(2)積極控制感染：無論是原有腎盂腎炎的基礎疾病，還是在其他疾病基礎上新發的腎盂腎炎，都要用強有力的抗生素積極控制感染。有複雜因素的要儘快消除，如結石、血塊、壞死組織塊引起的尿路梗阻以及留置的導尿管。有藥敏結果的參照藥敏結果，無藥敏結果的可先選用對革蘭陰性桿菌療效比較好、腎毒性比較小的第叄代頭孢抗生素。如腎功能尚可，也可選用第叄代喹諾酮類抗生素。
(3)增加腎臟血流量：腎乳頭壞死的病理基礎是以腎乳頭爲中心的腎髓質血流障礙、缺血，因此應該活血化瘀、疏通腎內循環、增加腎臟血流量、改善髓質血供、減輕腎臟損害。可用低分子右旋糖酐加複方丹蔘注射液靜脈點滴，靜脈應用適量的肝素或尿激酶，以及小劑量的多巴胺、雙嘧達莫、維生素E 等。具體用法、用量可根據血液黏稠度、血管彈性等血液流變學指標決定。還可在早期於局部給予腎區透熱、腎囊周圍封閉以及肌肉或皮下注射雙氫麥角鹼0.3～0.6mg，每天或隔天1 次，以改善腎乳頭血供。血尿明顯時暫時不用上述方法。禁用非甾體類抗炎藥，因這類藥物可抑制前列環素的合成，減少腎臟血流量。
(4)解痙、止痛、止血：腎乳頭壞死組織脫落時，常出現血尿；出血明顯時，應予以止血治療；大量出血時，應輸注新鮮血或濃縮紅細胞；壞死組織、血塊阻塞輸尿管時，可出現腎絞痛，可給予阿托品、哌替啶等解痙、止痛；還可插入輸尿管導管用尿激酶沖洗腎盂或留置引流，並可由此注入抗生素；如無水鈉瀦留，鼓勵病人多飲水，加強輸液，促使壞死組織或血塊排出。
(5)血液淨化治療：雙側廣泛腎乳頭壞死，出現急性腎衰竭時，按急性腎衰竭處理，必要時行血液淨化治療。
(6)其他治療：脫落的乳頭常能自動排出，偶爾需要外科手術。對發生持續大量血尿的個別嚴重病例需要行腎切除治療