4 肺葉枯萎所致的病證·肺痿
肺痿（atrophic lung disease[1]、lung wilt disease[2]）爲病名[3]，又作肺萎[3]。是指肺葉枯萎不榮或痿弱不用，以胸憋氣短、咯吐濁唾涎沫爲主要表現的疾病[3][3]。爲肺臟的慢性虛損性疾患[4]。
《金匱要略心典·肺痿肺癰咳嗽上氣病》注說：“痿者萎也，如草木之萎而不勞”，用形象比喻的方法以釋其義。
肺痿首見於《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》篇，該篇指出：“寸口脈數，其人咳，口中反有濁唾涎沫者……爲肺痿之病。”歷代醫家多在金匱的基礎上予以引申闡述，共同認爲總屬肺虛不足之疾，並有“肺傷善痿”的解釋。《外臺祕要》十卷肺痿門，出炙甘草湯以治肺痿涎唾多，心中溫溫液液者。後世對虛熱肺痿的治療，主張用金匱肺痿篇中的麥門冬湯，或喻嘉言的清燥救肺湯，補充了該篇的不足。[4]
根據《金匱要略方論》旨義及後世醫家認識，本病多屬肺部多種疾患傷肺，進一步演變發展成痿。如肺癰、肺癆、久嗽、喘，哮等傷肺，均有轉化成爲肺痿的可能。《金匱要略方論》將肺痿與肺癰、咳嗽上氣並列一篇加以討論，不僅是爲了對照鑑別，還提示肺癰實熱證，誤治失治，或潰膿後正氣漸虛，餘邪不清，熱毒結於上焦，燻灼肺陰，可以轉爲肺痿的虛熱證。《外臺祕要·咳嗽門》引許仁則論雲：“肺氣嗽經久將成肺痿，其狀不限四時冷熱，晝夜嗽常不斷，唾白如雪，細沫稠粘，喘息氣上，乍寒乍熱，發作有時，脣口喉舌幹焦，亦有時唾血者，漸覺瘦悴，小便赤，顏色青白，毛聳，此亦成蒸。”說明肺癆久嗽進一步發展則成肺痿。他如內傷久咳，或喘、哮反覆發作，傷津耗氣，亦可形成肺痿。[4]
4.1 肺萎的病因病機
因肺葉枯萎所致[4]。
肺痿的病因可分肺燥津傷和肺氣虛冷兩個方面，而以前者爲主。病變機理爲肺虛，津氣虧損，失於濡養，以致肺葉枯萎。因發病機理的不同，而有虛熱、虛寒之分[4]。
4.1.1 肺燥津傷
此爲肺有燥熱，重亡津液。如肺癆久嗽，耗傷陰津，虛熱內灼，肺癰熱毒燻蒸傷陰，消渴津液耗傷，熱病邪熱傷津。或因誤治（汗、吐、下利等）消亡津液，以致熱壅上焦，消灼肺津，變生涎沫，肺燥陰竭，肺失濡養，日漸枯痿。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》說：“熱在上焦者，因咳爲肺痿，肺痿之病……或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數，或從便難，又被快藥下利，重亡津液，故得之。”[4]
虛熱肺痿，一爲本髒自病所轉歸；一由失治誤治、或他髒之病導致。因熱在上焦，消亡津液，陰虛生內熱，津枯則肺燥，肺燥且熱，清肅之令不行，脾胃上輸之津轉液從熱化，煎熬而成涎沫，或因脾陰胃液耗傷，不能上輸於肺，肺失濡養，遂致肺葉枯萎。[4]
4.1.2 肺氣虛冷
大病久病之後，如內傷久咳、久喘等，耗氣傷陽。或虛熱肺痿，久延陰傷及陽。以致肺虛有寒，氣不化津，津反爲涎，肺失濡養，痿弱不用。此即《金匱要略方論》所謂“肺中冷”之類。[4]
虛寒肺痿爲肺氣虛冷，不能溫化佈散脾胃上輸之津液，反而聚爲涎沫，復因治節無權，上虛不能制下，膀胱失於約束，而小便不禁。《金匱要略心典·肺痿肺癰咳嗽上氣病》說：“蓋肺爲嬌髒，熱則氣灼，故不用而痿；冷則氣沮，故亦不用而痿也。遺尿，小便數者，肺金不用而氣化無權，斯膀胱無制而津液不藏也。”指出肺主氣化，爲水之上源，若肺氣虛冷，不能溫化，固攝津液，由氣虛導致津虧，肺失濡養，亦可漸致肺葉枯萎不用。[4]
4.2 類證鑑別
肺痿與肺癰二者同屬肺臟疾患，但肺痿以咳吐濁唾涎沫爲主證，而肺癰以咳則胸痛，吐痰腥臭，甚則咳吐膿血爲主證。雖然多爲肺中有熱，但肺癰屬實，肺痿屬虛，肺癰失治久延，可以轉爲肺痿。[4]
肺痿與肺癆二者有輕重因果的關係，肺癆主證爲咳嗽、咳血，潮熱、盜汗等。肺癆後期可以轉爲肺痿重證。[4]
4.3 肺痿的辨證治療
肺痿的特徵爲咳吐濁唾涎沫。臨牀症見咳嗽，或競不咳，咯吐濁唾涎沫，或唾白如雪，細沫稠粘，或有時唾血，氣息短促，或時有寒熱，形體瘦削，皮毛乾枯，頭昏，神疲，面㿠色青等。[4]
由於病機不同，辨證有虛熱、虛寒之分[4][4]。如《醫門法律·肺痿肺癰門》說：“肺痿者，其積漸已非一日，其寒熱不止一端。”一般以虛熱爲多見，如久延傷氣，亦可轉爲虛寒，但究屬少數。
《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》：“熱在上焦者，因咳爲肺痿。肺痿之病，從何得之？師曰：或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數，或從便難，又被快藥下利，重亡津液，故得之。……肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數，所以然者，上虛不能制下故也，此爲肺中冷，必眩，多涎唾。”
治療肺痿以補肺生津爲原則。虛熱證，治當生津清熱，以潤其枯；虛寒證，治當溫肺益氣，而攝涎沫。
臨牀以虛熱證爲多見，但久延傷氣，亦可轉爲虛寒證。治應刻刻注意保護津液，重視調理脾、腎。脾胃爲後天之本，肺金之母，培土有助於生金；腎爲氣之根，司攝納，溫腎可以助肺納氣，補上制下。不可妄投燥熱之藥，以免助火傷津；亦忌苦寒滋膩之品礙胃，切勿使用峻劑，祛逐痰涎，犯虛虛之戒。[4]
4.3.1 虛熱證
肺痿·虛熱證（lung wilt disease with deficient heat syndrome[4]）是指肺陰不足，虛火內熾，以咳吐濁唾涎沫，不易咯出，膠黏長絲不斷，或痰中帶血絲，或咳甚，咯血鮮紅，咽乾而燥，渴喜涼飲，形體消瘦，皮毛乾枯，舌幹紅，脈虛數等爲常見症的肺痿證候[4]。
4.3.1.1 虛熱肺萎的症狀
虛熱者，咳吐濁唾涎沫，其質較粘稠，或咳痰帶血，咳聲不揚，甚則音嗄，氣急喘促，口渴咽燥，午後潮熱，形體消瘦，皮毛乾枯，舌紅而幹，脈虛數[4][4]。
4.3.1.2 證候分析
肺陰虧耗，虛火內熾，肺失肅降，則氣逆咳喘；熱灼津液成痰，故咯吐濁唾涎沫，其質粘稠；燥熱傷津，津液不能濡潤上承，故咳聲不揚，音嗄，咽燥，口渴；陰虛火旺，灼傷肺絡，則午後潮熱，咯痰帶血；陰津枯竭，內不能灑陳臟腑，外不能充身澤毛，故形體消瘦，皮毛乾枯。舌紅而幹，脈虛數，及是陰枯熱灼之象。
4.3.1.3 治法
4.3.1.4 治虛熱肺萎的方藥
虛熱肺萎宜選用舉肺湯、元參清肺飲、麥門冬湯、清燥救肺湯、紫苑散等方[4]。
麥門冬湯（《金匱要略方論》）：麥冬、人蔘、半夏、甘草、粳米、大棗
清燥救肺湯（《醫門法律》）：桑葉、石膏、杏仁、甘草、麥冬、人蔘、阿膠、炒胡麻仁、炙枇杷葉
麥門冬湯潤肺生津，降逆下氣，用於咳嗽氣逆，咽喉乾燥不利，咯痰粘濁不爽。清燥救肺湯養陰潤燥，清金降火，用於陰虛燥火內盛，乾咳痰少，咽癢氣逆。藥用麥冬滋陰潤燥；人蔘益氣生津；甘草、大棗、粳米甘緩補中；伍入半夏下氣降逆，止咳化痰，以辛燥之品，反佐潤燥之功；阿膠、胡麻仁以滋肺液；石膏、枇杷葉可清肺胃之熱。如火盛，出現虛煩、咳嗆、嘔逆者，則去大棗，加竹茹、竹葉清熱和胃降逆。如咳吐濁粘痰，口乾欲飲，則可加天花粉、知母、川貝母。津傷甚者加沙蔘、玉竹以養肺津。潮熱加銀柴胡、地骨皮以清虛熱退蒸。[4]
4.3.2 虛寒證
肺痿·虛寒證（lung wilt disease with deficient cold syndrome[4]）是指脾肺虛弱，氣不化津，以咳吐涎沫，清稀量多，口不渴，形寒，氣短，小便數或遺尿，舌淡潤，脈虛弱等爲常見症的肺痿證候[4]。
4.3.2.1 虛寒肺萎的症狀
虛寒者，咯吐涎沫，其質清稀量多，不渴，短氣不足以息，頭眩，神疲乏力，食少，形寒，小便數，或遺尿，舌質淡，脈虛弱[4][4]。
4.3.2.2 證候分析
肺氣虛寒，氣不化津，津反爲涎，故咯吐多量清稀涎沫，因非陰虛火旺故不渴，肺虛不能主氣，則短氣不足以息，脾肺氣虛則神疲食少，清陽不升故頭眩，陽不衛外則形寒，上虛不能制下，膀胱失約，故小便頻數或遺尿。舌質淡，脈虛弱，皆屬氣虛有寒之徵。[4]
4.3.2.3 治法
4.3.2.4 治虛寒肺萎的方藥
虛寒肺萎可選用甘草乾薑湯、生薑甘草湯，或人蔘、白朮、茯苓等藥[4]。
甘草乾薑湯甘辛合用，甘以滋液，辛以散寒。生薑甘草湯以補脾助肺，益氣生津爲主。藥用甘草入脾益肺，取甘守津回之意；乾薑溫肺脾，使氣能化津，水谷歸於正化，則吐沫自止。肺寒不著者亦可改用生薑以辛散宣通，並取人蔘、大棗甘溫補脾，益氣生津。另可加白朮、茯苓增強健脾之功；尿頻、涎沫多者加煨益智，喘息短氣可配鐘乳石、五味子，另吞蛤蚧粉。[4]
4.4 預後
肺痿主要是肺臟多種疾病久延轉歸而成，屬內傷虛證，難治之疾，宜緩圖取效[4]。
若見張口短氣，喉啞，聲嘶，咯血，皮膚乾枯，脈沉澀而急或細數無神者預後多不良[4]。
4.5 文獻摘錄
《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》：“問曰：熱在上焦者，因咳爲肺痿。肺痿之病，從何得之？”師曰：“或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數，或從便難，又被快藥下利，重亡津液，故得之”。“寸口脈數，其人咳，口中反有濁唾涎沫者何？”師曰：“爲肺痿之病。若口中闢辟燥，咳即胸中隱隱痛，脈反滑數，此爲肺癰，咳唾膿血。脈數虛者爲肺痿，數實者爲肺癰。”
《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數，所以然者，以上虛不能制下故也，此爲肺中冷，必眩，多涎唾，甘草乾薑湯以溫之，若服湯已渴者，屬消渴。”
《醫門法律·肺痿肺癰門》：“肺痿者，其積漸已非一日，其寒熱不止一端，總由腎中津液不輸於肺，肺失所養，轉枯轉燥，然後成之……《金匱要略方論》治法，非不彰明，然混在肺癰一門，況難解其精義。大要緩而圖之，生胃津，潤肺燥，下逆氣，開積痰，止濁唾，補真氣以通肺之小管，散火熱以復肺之清肅……凡治肺痿病，淹淹不振……故行峻法，大驅涎沫，圖速效，反速斃，醫之罪也。”
《高注金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》：“虛則補其母，非溫脾胃之中土以溫肺金，無他法也，重用甘以守中之甘草，使之徑趨脾胃，佐以辛溫之乾薑，是直從中土，升其生金之化。”
《證治匯補·咳嗽》：“久嗽肺虛，寒熱往來，皮毛枯燥，聲音不清，或嗽血線，口中有濁唾涎沫，脈數而虛，爲肺痿之病。”
《臨證指南醫案·肺痿門》：“肺痿一症，概屬津枯液燥，多由汗下傷正所致。夫痿者，萎也，如草木之萎而不榮，爲津亡而氣竭也，然致痿之因，非止一端。金匱雲：或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數，或從便難，又被快藥下利，重亡津液，故令肺熱幹痿也。肺熱幹痿，則清肅之令不行，水精四布失度。脾氣雖散津液上歸於肺，而肺不但不能自滋其幹，亦不能內灑陳於六腑，外輸精於皮毛也。其津液留貯胸中，得熱煎熬，變爲涎沫，侵肺作咳，唾之不已。故幹者自幹，唾者自唾，愈唾愈幹，痿病成矣。金匱治法，貴得其精意。大意生胃津，潤肺燥，補真氣，以通肺之小管，清火熱，以復肺之清肅。故外臺用炙甘草湯，在於益肺氣之虛，潤肺金之燥，千金用甘草湯及生薑甘草湯，用參甘以生津化熱，姜棗以宣上焦之氣，使胸中之陽不滯，而陰火自熄也。及觀先生之治肺痿，每用甘緩理虛，或宗仲景甘藥理胃，虛則補母之義，可謂得仲景心法矣。”
5 傳屍之一種·肺痿
肺痿爲傳屍之一種[4]。《外臺祕要·傳屍方》：“傳屍之疾……氣急咳者，名曰肺痿。”
傳屍指能互相傳染的消耗性疾患[5]。《外臺祕要·傳屍方四首》：“大都男女傳屍之候，心胸滿悶，背髆煩疼，兩目精明，四肢無力，雖知欲臥，睡常不着，脊膂急痛，膝脛痠疼，多臥少起，狀如佯病。每至旦起，即精神尚好，欲似無病，從日午以後，即四體微熱，而好顏色。喜見人過，常懷忿怒，纔不稱意，即欲嗔恚。行立腳弱，夜臥盜汗，夢與鬼交通，或見先亡，或多驚悸，有時氣急，有時咳嗽。雖思想飲食而不能多餐，死在須臾，而精神尚好，或兩脅虛脹，或時微利，鼻幹口燥，常多黏唾，有時脣赤，有時欲睡，漸就沉羸，猶如水涸，不覺其死矣。”一名轉註[5]。因其病變早晚不同，又有痃瘧、遁注、骨蒸、伏連、殗殜之稱[5]。本病相似於結核病[5]。