痛風

生物學 疾病 營養學 中醫學 中醫病名 中醫診斷學 中醫辨證 膳食營養 中醫內科學

目錄

1 拼音

tòng fēng

2 英文參考

gout[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2004)]

gout[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2010)]

3 中醫·痛風

痛風(gout[1][2])爲病名[3]。是指以𧿹趾、跖趾關節、足背、足跟、踝、指、腕等小關節紅腫劇痛,反覆發作,關節畸形,形成痛風石爲主要表現的疾病。痛風亦稱痛痹歷節、白虎歷節風痹白虎風

3.1 病因病機

格致餘論·痛風論》:“彼痛風者,大率因血受熱,已自沸騰,其後或涉冷水,或立溼地,或扇取涼,或臥當風,寒涼外搏,熱血得寒,汗濁凝澀,所以作痛,夜則痛甚,行於陰也。”

醫學準繩六要》:“痛風,即《黃帝內經素問痛痹……古云三氣合而爲痹。今人多內傷氣血虧損,溼痰陰火,流滯經絡,或在四肢,或客腰背,痛不可當,一名白虎歷節風是也。”

張氏醫通·痛風》:“痛風一證,《黃帝內經靈樞》謂之賊風,《黃帝內經素問》謂之痹,《金匱要略方論》名曰歷節,後世更名白虎歷節。多因風寒溼氣,乘虛襲於經絡氣血凝滯所致。”

3.2 辨證分型

3.2.1 痛風·溼熱蘊結證

痛風·溼熱蘊結證(gout with syndrome of accumulation and binding of damp-heat)是指溼熱互結,侵犯關節,以下肢小關節猝然紅腫熱痛拒按,觸之局部灼熱,得涼則舒,伴發熱口渴心煩不安,尿黃,舌紅,苔黃膩,脈滑數等爲常見症的痛風證候

3.2.2 痛風·瘀熱阻滯證

痛風·瘀熱阻滯證(gout with syndrome of blockade of static blood and heat)是指血瘀熱結,阻滯關節,以關節紅腫刺痛,局部腫脹變形,屈伸不利,肌膚色紫暗,按之稍硬,病竈周圍或有塊瘰硬結,肌膚乾燥,皮色暗黧,舌紫暗或有瘀斑,苔薄黃,脈細澀或沉弦等爲常見症的痛風證候

3.2.3 痛風·痰濁阻滯證

痛風·痰濁阻滯證(gout with syndrome of blockade of phlegm-turbidity)是指痰濁內停,阻滯關節,以關節腫脹,甚則關節周圍漫腫,局部痠麻疼痛,或塊瘰硬結不紅,伴目眩面浮足腫,胸脘痞悶,舌胖質暗,苔白膩,脈緩或弦滑等爲常見症的痛風證候

3.2.4 痛風·肝腎陰虛證

痛風·肝腎陰虛證(gout with syndrome of yin deficiency of liver and kidney)是指肝腎陰虛虛熱內擾,以病久屢發,關節痛如被杖,局部關節變形,晝輕夜重,肌膚麻木不仁,步履艱難,筋脈拘急,屈伸不利,頭暈耳鳴顴紅口乾舌紅,少苔,脈弦細或細數等爲常見症的痛風證候

3.3 症狀及治療

醫略六書·痛風》:“輕則骨節疼痛,走注四肢,難以轉側,肢節或紅或腫;甚則遍體瘰塊,或腫如匏,或痛如掣,晝靜夜劇……主以四物湯秦艽威靈仙,在上加桂枝羌活;在下加牛膝防己溼痰加南星、半夏血瘀桃仁紅花溼熱蒼朮黃柏氣虛人蔘黃芪血虛阿膠黃明膠陰虛加生地、龜甲陽虛虎骨鹿茸。”

因於寒者,亦可用烏頭湯倉公當歸湯等方;化熱者,可用桂枝芍藥知母湯或《備急千金要方犀角湯等方。

又因疼痛走注不定,亦有以爲即風痹。《景嶽全書·雜證謨》:“風痹一證,即今人所謂痛風也。”

3.4 關於風痹

風痹痛風,《景嶽全書·雜證謨》:“風痹一證,即今人所謂痛風也”[4]

4 西醫·痛風

痛風(gout)是一種由單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關關節病,與嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關,屬代謝性疾病範疇。常表現爲急性發作性關節炎痛風石形成、痛風石性慢性關節炎尿酸腎病尿酸性尿路結石等,重者可出現關節殘疾和腎功能不全。痛重者可出現關節破壞、腎功能受損,也常伴發代謝綜合徵的其他表現,如腹型肥胖、血脂異常、2型糖尿病心血管疾病等。

痛風是由於遺傳性或獲得性病因導致嘌呤代謝障礙和血清尿酸持續升高所引起的疾病。目前,世界各地均有痛風人病例報告,國內自從1948年首次報告以來,隨着人民生活水平的提高和飲食結構的改變,本病逐漸增多,在高原遊牧地區和青海和西藏更爲多見。

4.1 病機

痛風發病的先決條件是高尿酸血癥。在血液pH7.4情況下,血中尿酸尿酸離子形式存在,故高尿酸血癥即高尿酸鈉血癥。痛風的一切臨牀表現,皆由其鈉鹽從超飽和的細胞外液析出並沉積於組織引起。痛風腎臟病變除尿酸結晶作用外,尚有少數病例是由於尿酸本身的結晶沉澱所致,如急性尿酸腎病。許多尿酸腎結石,亦系尿酸結晶所致。

4.1.1 高尿酸血癥的成因

正常人血清尿酸鈉水平在一個較窄的範圍內波動,國內正常男性平均值爲339μmol/L(5.7mg/dl),女性平均值爲256μmol/L(4.3mg/dl),正常血尿酸高限男性爲417μmol/L(7.0mg/dl),女性爲357μmol/L(6.0mg/dl)。血中尿酸水平的高低受種族、飲食、習慣、年齡、體重以及體表面積等因素的影響。一般而言,尿酸水平隨年齡增加而增高,尤以女性絕經期後更爲明顯。故臨牀上,以超過上述正常標準或高於同性別正常人均值2個標準差(SD)以上爲高尿酸血癥

4.1.1.1 尿酸代謝平衡

血清尿酸濃度,取決於尿酸生成和排泄速度之間的平衡尿酸是嘌呤代謝的終末產物,體內尿酸的瀦積,見於如下5種情況:①外源性吸收增多,即攝食富含嘌呤的食物增多;②內源性生物合成增加,包括酶缺陷,如核酸分解加速和嘌呤基氧化產物尿酸增多;③排出減少,即由腎臟經尿排出減少和由膽汁、胃腸分泌後,腸道細胞分解減少;④體內代謝減少,即尿酸內源性破壞減少;⑤上述綜合因素或不同因素的組合

由於人體組織缺乏尿酸酶,不能分解尿酸人體白細胞內的過氧化酶降解尿酸尿囊素二氧化碳的數量有限,故內泊性尿酸分解也是次要的。因此,內源性嘌呤生成增多和尿酸排泄減少,或再會兼而有之,無論在原發性繼發性高尿酸血癥的發病機理中均十分重要。

4.1.1.2 尿酸瀦積的原因

尿酸瀦積的主要原因是內源性嘌呤生成增多,尿酸排泄減少佔少數。美國男性公民限制嘌呤飲食時,尿酸排泄正常範圍爲1.48~3.54mmol/d(250~600mg/d)。大多數原發生痛風病人,24h尿尿酸排泄量在正常範圍內,20%~25%的病人排出增多。尿酸代謝週轉率及甘氨酸示跡研究證明,尿中尿酸排泄增多的病人,其嘌呤合成異常增多,而尿中尿酸排泄量正常病70%~78%,尿酸排泄過低者只佔2%。Gutman等對300例原發性痛風分析表明,兼有尿酸產物增多和排泄減少者佔1/3。

4.1.2 酶缺陷在發病中的地位

酶缺陷包括某些酶的數量增多或活性增強和另一些酶的完全性缺乏或部分缺乏。皆可導致嘌呤合成加速和尿酸生成增多。酶缺陷在痛風發病中佔有十分重要的地位,但大多數很難得到證實,僅少數病人可以鑑定出酶缺陷。

4.1.2.1 關於遺傳

原發性高尿酸血癥所致痛風多屬遺傳性。但臨牀具有痛風家族者,一般只佔10%~20%。此乃與遺傳的多基因顯性隱性遺傳有關。Ⅰ型糖原累積症,是常染色體隱性遺傳次黃嘌呤磷酸核糖轉移酶(HGPRT)缺乏,磷酸核糖焦磷酸(PPRP)合成酶結構異常和流行性過高,則爲性聯隱性遺傳;不完全性HGPRT缺乏所致原發性痛風是女性攜帶傳遞,男性發病;絕經期後女性痛風與HGPRT缺乏有關。

4.1.2.2 關於酶缺陷的研究進展

隨着基礎醫學和臨牀研究的深入發展,目前對導致過量嘌呤生物合成分子缺陷,已有所瞭解。酶數量的增減、結構異常和活性增強,皆可引起嘌呤合成加速,從而導致尿酸生成增多。

1.酶的數量增多和活性增強  在原發性痛風人中,由酶的數量增多和活性增強引起者有以下4種。

谷胱甘肽還原酶過多:此酶過多,催化還原型磷酸煙胺腺嘌呤核苷酸(NADPH)和氧化型谷胱甘肽(GSSG),變成煙酰胺腺嘌呤二苷酸磷酸(NADP)和還原型谷胱苷肽(GSH)。NADP爲磷酸戊糖通路的輔酶,過多時促進磷酸戊糖通路,從而使5-磷酸核糖合成增多,此乃磷酸核糖焦磷酸(PRPP)的基質。PRPP系嘌呤生物合成的重要前體,故此前體增多,尿酸產生也增多。

⑵谷胺酰胺磷酸核糖焦磷酸轉移酶(GPR-PPAT)的數量增多和活性增高;在嘌呤的合成代謝過程中,GPRPPAT催化形成1-氨基-5-磷酸核糖(PRA)反應是一個關鍵。GPRPPAT數量增多或活性增強,促成PRA增多,使次黃嘌呤核苷酸合成增加,以致尿酸生成增多。

磷酸核糖焦磷酸(PRPP)合成酶的活性增高:PRPP合成酶活性增高,促進核酸和嘌呤礆的合成,尿酸的生成合成增多。

⑷黃嘌呤氧化酶(XO)活性增高:XO活性增高,加速次黃嘌呤氧化成黃嘌呤,進而加速黃嘌呤生成尿酸。XO活性增高,系由於繼發性肝臟內酶誘導作用所致,並非先天性缺陷。

2.酶缺乏或活性降低  酶的完全缺乏、部分缺乏或活性降低,也可導致嘌呤礆合成增加,目前已經明確的有下述4種。

葡萄糖6-磷酸酶缺乏:此酶缺乏引起Ⅰ型糖原累積症。6位磷酸葡萄糖不能變爲葡萄糖代謝轉向磷酸葡萄糖酸,部分再轉變爲5-磷酸核糖。此爲合併核酸的原料,核酸合成亢進,嘌呤和尿酸產生增多。

谷氨醯胺酶缺乏:該酶缺乏使谷氨醯胺分解減少,谷氨醯胺瀦積,合成嘌呤礆的基質增多,尿酸生成增多。

穀氨酸脫氫酶活性降低:該酶活性低下,使谷氨酰脫氫生成α-酮戊二酸減少而轉向谷氨醯胺增高,使嘌呤及尿酸合成增加。

次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉移酶(HGPRT)缺乏:HGPRT缺乏,使嘌呤回收利用障礙,嘌呤礆瀦積,尿酸產生增多。

4.1.3 尿酸鹽在組織中沉積的原因

血液尿酸鹽的絕大部分爲尿酸鈉,溶解狀態的尿酸鹽是無毒的。除中神經系統外,任何組織均有尿酸鹽存在。尿酸鹽在組織中沉積過多,則形成痛風石。由於物理作用造成組織的機械損傷,引起組織斷裂和破壞,導致炎症反應尿酸鹽在滑膜或滑膜腔內沉積,則以微晶體出現,這是引起急性炎症反應的基礎。

4.1.3.1 關於尿酸鹽在組織中的沉積問題

血液尿酸鈉,在體溫37℃μmol/L(6.4mg/dl),少數與蛋白結合(24μmol/L.0.4mg/dl)。超逾此限即呈超飽和狀態。飽和狀態的尿酸鈉,與血漿特異性α1、α2球蛋白結合,仍具有一定的穩定性。若血尿酸鈉濃度過度或血漿特異性α1、α2球蛋白含量降低,則與其結合的尿酸鈉易於形成結晶而沉澱於組織中。有些人血清尿酸鈉高達535μmol/L(9.0mg/dl),持續多年甚至終生,卻不出現痛風症狀,即可能與此有關。也有人認爲尿酸鹽的沉澱與血清白蛋白結合量減少有關。有的學者則認爲,與蛋白質結合的尿酸鹽,在正常血漿中只佔4%~5%,是否具有重要意義的尚待進一步研究。

4.1.3.2 關於尿酸在尿中的沉積問題

尿酸尿液中以稀醇式鈉鹽、鉀鹽形式存在。其溶解度尿液pH有關。隨着尿液pH降低而向遊離型尿酸轉移尿液滴定曲線表明,當pH5.0時,未解離的尿酸佔85%,每100ml尿液只能溶解尿酸鹽15mg。大部分未解離的尿酸即以微晶體形式沉積。倘大量沉積於遠端集合管,即可造成管腔堵塞,引起急性腎功能衰竭。沉積於腎盂,則形成結晶尿;若同時有較多蛋白基質存在,則可形成尿酸腎結石。所以,酸性尿十分不利於尿酸鹽的排泄。倘尿pH7.0時,尿酸溶解度可以達到pH5.0時的10倍以上。故尿中尿酸沉澱與否定與尿pH水平有極其重要關係。此外,每天總尿量多少、尿酸排泄總量、尿中其他穩定物質含量等因素也會影響尿酸的沉積。

4.1.4 腎臟尿酸代謝

腎臟尿酸的鹽的代謝包括三個過程,即腎小球濾過、腎小管重吸收和再分泌。其中任何一個環節發生障礙均可導致高尿酸血癥

4.1.4.1 正常代謝過程

血中的尿酸鹽,約有92%~95%能通過腎小球基底膜,只有5%~8%與不擴散成分結合,循環血液中。經基底膜濾過的尿酸鹽約90%~98%被近曲小管和亨利氏攀重吸收,尿中排出的尿酸鹽,約80%~85%來自近曲小管和遠曲小管再分泌後,第二次被部分重吸收的剩餘部分。

4.1.4.2 痛風病人的代謝缺陷

痛風病人24h尿酸排泄量減少,表明腎小管尿酸鹽的分泌存在缺陷,可能是供應腎小管血流量降低,尿酸鹽進入腎小管細胞速率減低或分泌轉運系統障礙。只有當血尿酸鹽含量比正常值高119~178μmol/L(2~3mg/dl)時,方可能達到同樣的排泄率。

4.1.4.3 水、電解質代謝紊亂地尿酸排泄的影響

尿酸鹽水在近曲小管的轉運和水鈉代謝平衡關係密切。脫水、缺鈉、應用利尿劑、尿崩症等引起血容量不足,致近曲小管對鈉和水的重吸收增加,尿酸重吸收亦隨之增加,以致血清尿酸鹽濃度升高。鈉瀦留、妊娠抗利尿激素分泌亢時等引起血容量增加,則尿酸重吸收減少,廓清增加,血清尿酸鹽濃度降低。

4.1.4.4 有機酸尿酸鹽轉運的競爭

某些有機酸能夠競爭性抑制尿酸協的排泄。如乳酸酸中毒、酮症酸中毒時,乳酸β-羥丁酸乙酰乙酸排泄增加,即競爭性抑制尿酸鹽的排泄,從而使血清尿酸鹽濃度明顯升高。某些排尿酸藥如丙磺舒,亦爲有機酸,既能抑制腎小管尿酸鹽的分泌,又能抑制重吸收。如小劑量抑制尿酸再分泌而引起尿酸瀦留;較大劑量則有排尿酸作用阿司匹林亦然,小劑量抑制再分泌,引起尿酸瀦留;大劑量時則阻礙腎小管尿酸鹽的重吸收,從而增加尿酸排泄

4.1.4.5 腎臟病變對尿酸排泄的影響

腎臟實質性病變如腎臟炎症心血管病變、高血壓導致腎功能不全時,腎小球濾過率降低可引起血清尿酸含量升高,隨之腎小管代償性分泌增加,胃腸排泄亦代償性增多。但當腎小球濾過率降低至<25ml/min時,上述代償功能即失去作用。故尿毒症病人,血清尿酸明顯升高。部分主要損害腎小管的疾病如多囊腎鉛中毒時,其血清尿酸含量升高,則主要爲腎小管再分泌減少所致。

4.1.5 急性關節炎發生機制

尿酸鈉在關節腔內形成微晶體沉澱,引起非特異性關節炎症是個複雜過程,可能是多種因素綜合作用的結果。

4.1.5.1 尿酸鈉微晶體的形成

血液或滑囊液中,尿酸鈉濃度達到飽和狀態,即出現結晶沉澱。故急性痛風性關節炎發作,與高尿酸血癥程度呈正相關。然而,許多高尿酸血癥病人,終生無急性關節炎發作。有些病人是在高尿酸血癥持續多年後,纔有痛風發生相反,少數急性痛風病人,血尿酸濃度卻顯著低於飽和狀態。還有一部分病人,在降尿酸治療後,誘發急性痛風,即所謂尿酸鹽遊走性發作。其機制可能與下述因素相關

1.蛋白多糖學說  Roberts認爲軟骨和滑囊液中含有多種蛋白多糖。每個蛋白多糖分子,不但佔有較大空間,而且帶有大量負電荷。蛋白多糖陰離子間隙可以明顯增加尿酸鈉的可溶性,從而抑制結晶的形成。若蛋白多糖分子結構不完整,或經胰蛋白酶消化,則使尿酸溶解度降低,即抑制結晶的形成的功能下降,則可能導致急性痛風發作。

2.溫度相關學說  人體中心體溫與人肢體遠端及外周關節腔內溫度之間,有一定梯度。如足趾、耳緣等溫度明顯低於中心體溫。有人測得膝關節腔內溫度約爲32℃較中心體溫低5℃。Loeb報告,尿酸鹽在體溫37℃、pH7.4時,溶解度爲404μmol/L(6.8mg/dl),而在30℃時爲268μmol/L(4.0mg/dl)。這意味着蹠趾關節腔尿酸濃度>268μmol/L(4.5mg/dl),即可能形成結晶沉澱。痛風病人典型的足部關節炎常在夜間發作,即可能與溫度降低有關。

痛風性關節炎發生的自行終止,亦可以溫度解釋。因爲急性發作時局部溫度升高,使尿酸溶解度明顯升高,微晶體逐漸溶解吸收,故炎症逐漸消退。此外,機體處於應激狀態,腎上腺皮質激素分泌增多,尿酸排泄增加,也可能是病人急性發作自行終止的另一原因。

3.創傷及其他影響因素  Hatz認爲結締組織的機械性損傷是引起發作的促發因素。損傷促使關節腔滑囊表面尿酸結晶脫落,引致痛風發作。急性痛風常在露宿野外發作,並且常累及第一趾跖趾關節,與病人行走時,此關節受體重的應力最大有關。

此外,關節腔及其周圍組織血液供應相對較少,運動時,組織耗氧量增加,無氧酵解乳酸產生增多以致pH下降等,均可誘使急性痛風發作。

4.1.5.2 白細胞在發作過程中的作用

尿酸鈉微晶體導致急性關節炎發作中,多形核白細胞起重要作用。實驗表明,以抗白細胞血清萬古黴素造成動物白細胞減少後,則尿酸鈉微晶體不能引起急性關節炎發作。當白細胞恢復正常後,多可導致炎症發作。現已瞭解前風急性炎症過程的生化反應主要有以下幾點:

1.多形核白細胞的吞噬作用  關節腔滑膜表面的尿酸晶體脫落至關節腔時,滑囊液中多形核白細胞及滑膜細胞,主要是IgG免疫球蛋白和其他物質,與微晶體吸附包圍,其中IgG-Fc段可與中性粒細胞的Fc受體反應,促進中性粒細胞結晶吞噬作用,被吞噬的尿酸結晶能迅速使中性粒細胞溶解,釋出溶酶體酶,並增強白細胞中超氧化物生成。

2.趨化因子的釋放  多形核白細胞吞噬微晶體搬弄是非,微晶體被一層薄膜胞繞形成吞噬體吞噬體與一級溶酶體融合,形成二級溶酶體,二級溶酶體,二級溶酶體釋放出白細胞趨化因子C3a、C5a、C567。這些趨化因子吸引中性白細胞遊向關節腔

3.酶解及氫鍵作用  多形核白細胞吞噬尿酸晶體後,形成吞噬體吞噬體溶酶體相互作用或將氫離子結合到富含膽固醇睾酮細胞器膜上,致使細胞器穿孔溶酶體膜破裂,釋放酸性水解酶、溶酶體酶等,但並不能消化和酶解尿酸晶體,卻使白細胞溶解、崩潰。微晶體,連同水解酶和白細胞破壞釋出的胞漿酶等,均進入周圍組織,引起炎症。此後,微晶體繼續爲其他多形核白細胞所吞噬,以致炎症進一步加劇。

4.2 流行病學

世界各地痛風發病率差異顯著。在新西蘭的毛利(Maori)族成年男性中,發病率高達8%,而在新西蘭的白種人中卻只有0.5%。影響其發病的因素除種族外,尚包括遺傳、飲食中蛋白質含量、社會生活、文化狀況和精神應激素。

原發性痛風發病率具有非常顯著的性別差異。作者統計國內報千的879例,男性807例佔91.8%女性72例佔8.2%。但女性在絕經期後,發病率有所上升,約佔全部病例的5%~10%。

痛風發病率具有顯著的年齡特徵,它雖可見於各年齡層,但原發性痛風中年人爲最多見,40~50歲是發病的高峯。平均發病年齡爲44歲。60歲以上發病率佔全部病例的11.6%,女性相對升高佔29%。在兒童和老年痛風中,繼發性痛風發生率較高,故對兒童和老年病人,應該注意區別痛風的原發或繼發性

原發性痛風發病率與飲食中蛋白質含量密切相關。第一次和第二次世界在戰期間,由於飲食質量下降,歐洲痛風的發病率明顯降低。而當戰後飲食蛋白質含量再度豐富時,其發病率又恢復到戰前水平。60年代日本經濟騰飛以後,其國民飲食蛋白質含量顯著升高,以致痛風亦成爲日本人較常見的疾病。國內痛風的臨牀報告也逐年增多,尤其是80年代以來,增加顯著。

4.3 臨牀表現

痛風通常可分爲無症狀期、急性期、間歇期和慢性期。其臨牀表現具有許多特徵,熟悉這些特徵,即能對大多數病人作出臨牀診斷。痛風在首次關節炎發作後,經過數週以至更久的無症狀間歇期,出現第二次發作。其後,多數病人急性發作逐漸頻繁。若不及時治療,勢必出現關節腎臟組織器官的慢性病變。

4.3.1 關節病變

4.3.1.1 急性痛風性關節炎

多起病急驟,首次發作常始於凌晨,通常只累及外周個別關節,約50%病例第一跖趾關節爲首發關節。在整個病程中,約90%以上病人均有第一跖趾關節受累。關節局部疼痛、皮色潮紅,甚至發亮,有時可見靜脈擴張和瘀斑,活動受限。局部症狀迅速加重,數小時內可達高峯,以至病人輾轉反側,難以忍受。常常伴有全身不適,甚至惡寒顫慄,體溫升高。高熱者可達39℃以上,伴心動過速,肝臟腫大,明顯多尿等症狀。初次發作後,輕者在數小時或1~2日內自行緩解,重者持續數日或數週後消退炎症消退後,局部皮膚呈暗紅、偏微紫色,皮膚皺縮,伴有脫屑和輕度搔癢,以後逐漸恢復。

除蹠趾關節外,四肢關節均可受累,但大多數爲下肢關節,越是肢體遠端關節受損,其症狀也愈典型。關節受累的分佈及其組成比,作者綜合國內報道879例依次爲第一蹠趾(58.7%),蹠趾(11.7%),掌指、指間(8.9%)、踝(8.7%)、膝(3.9%)腕(2.8%),其他關節少見。

約85%急性發作有下列誘因存在:⑴大量飲酒或進食富含嘌呤的食物;⑵勞累過度或關節勞損;⑶情緒激素精神刺激;⑷受冷受潮;⑸手術或創傷;⑹藥物誘發如應用利尿劑;⑺癌腫化療或放射治療等。

急性痛風性關節炎緩解後,常在1年內復發。復發頻度個別差異較大,據1289例分析結果,1年內復發佔62%,1~2年16%,2~5年11%,10年4%,未復發7%。

4.3.1.2 慢性痛風性關節炎

隨着急性發作次數的增多和病程的演進,尿酸鹽在關節內外和其他組織中的沉積逐步加重,受累關節逐漸增多,關節炎症也逐漸演變成爲慢性,以致形成關節畸型。從最初發病至慢性關節炎形成平均爲十年左右。也有少數病例,沒有急性發作,呈潛行慢性病變。

由於尿酸鹽在關節及其周圍組織中沉積引起慢性炎症反應,受累關節呈非對稱性不規則腫脹和進行性強直、僵硬,以致受累關節持續性疼痛,廣泛破壞並有較大皮下結節形成,終致病變關節畸形而喪失功能

雖然,慢性痛風性關節炎可侵犯各部關節,並使許多關節同時受累。但很少侵及脊柱關節和肋軟骨,即使侵犯也症狀輕微,有時表現爲胸痛腰背痛肋間神經痛等。

4.3.2 痛風結節

痛風結節又稱痛風石,是尿酸鈉沉積於組織所致。由於尿酸鹽不易透過血腦屏障,故除中神經系統外,幾乎在所有組織中均可形成痛風結節,但以關節軟骨及關節周圍組織多見。

通常,自發病10年左右,出現體表痛風結節痛風結節發生率與血清尿酸鹽含量的關係如表36-2。

尿酸鹽含量

μmol/L(mg/dl)

例數結節大小出現率%
<541.3(<9.1)722
0
594.8~654.3(10~11)456小至中等100
>654.3(>11)111100

也有學者報告血清尿酸鹽含量<535.4μmol/L(9mg/dl)時,約5%病人出現痛風結節。國內孟昭亨等報告160例的發生率爲69.5%,張開富等報告114例爲50.9%。影響痛風結節發生率的原因有:①血清尿酸含量的高低;②病程長短;③治療效果。

體表痛風結節的好發部位是外耳,尤其以耳輪對耳輪多見;其次爲尺骨鷹嘴、膝關節囊和肌腱;少數見於指、掌、腳、眼瞼、鼻軟骨、角膜或鞏膜。

痛風結節的特徵:①突出皮表呈淡黃色或白色圓形或橢圓形結節;②數目1~10餘個不等;③大者如雞蛋小者只有米粒大小;④質地硬韌或較柔軟;⑤隨體積增大,表皮變薄或損傷而破潰,可流出白尿酸結晶

4.3.3 腎臟損害

腎臟損害是痛風的第二個常見臨牀表現,約20%~40%痛風病人伴有腎臟病變。痛風腎臟損害與痛風關節炎的嚴重程度無關,輕度關節炎可有腎臟病變,而嚴重關節炎病人亦可無腎臟異常。常見的腎臟損害有以下幾種。

4.3.3.1 尿酸腎病

單價尿酸鈉在腎髓質內沉積引起間質性腎炎,致腎小球損傷最終引起腎硬化。最初表現爲夜尿增多,尿比重降低,有輕至中度蛋白尿,開始爲間歇性,以後發展爲持續性蛋白尿。此外,可見鏡檢血尿白細胞增多。病程遷延、緩慢進展,若不予以治療,則在10~20年後出現氮質血癥。倘伴有高血壓腎盂腎炎糖尿病等,則較早進入尿毒症期。部分病人以腎小球病變爲主,病程進展相對迅速,可較早發生功能衰竭。

4.3.3.2 急性尿酸腎病

嚴重的高尿酸血癥病人,短期內有大量尿酸沉積於集合管,造成管腔阻塞、尿閉,引起急性腎功能衰竭發生急性腎功能衰竭前,血尿酸明顯升高,最高可達4760μmol/L(80mg/dl),尿中可見泥沙樣或結石狀尿石排出,尿沉渣檢查有大量尿酸結晶,尿pH值明顯降低,尿尿酸-肌酐比值>1.0。

4.3.3.3 尿酸性尿路結石

在正常人羣中,尿酸性尿路結石的發生率爲0.01%,原發性痛風病人爲20%~25%,繼發痛風則高達35%~40%。出現結石的平均年齡爲44歲左右,40%病人尿路結石先於痛風性關節炎出於出現,其中超過10年以上者達14%。結石成分84%是純尿酸而不是尿酸鈉鹽,4%爲尿酸草酸鈣混合結石。純尿酸石通常較小,呈圓形,質軟,易碎,呈黃紅或棕色,光滑而無光澤。X線片不顯影,若>2.0cm質地不純,是可見不透光的淡陰影。造影攝片較易發現。在部分尿酸結石以腎絞痛、鏡檢血尿爲主要表現,部分病人陳訴有混濁結晶尿或有砂石尿排出。

出現如下情況的病人,需要認真排除結石可能:①長期尿路感染時好時患者;②尿中長期出現少量蛋白尿(+~++)和少量紅、白細胞,按腎炎治療久治不愈者;③以腎功能衰竭就醫而無急性腎炎、急性腎盂炎病史者;④長期酸性尿;⑤家族有尿路結石病史。結石可在痛風的任何階段形成,病人多數無痛風症狀,故凡遇尿結石尿者,需要小心排除痛風及高尿酸血癥

4.3.4 心臟病變

尿酸鹽可在心臟內膜、外膜、瓣膜、心肌心肌間質和傳導系統中沉積,甚至形成結石,引起心肌損害,冠狀動脈供血不足、心律失常心功能不全。對此,有人稱之“痛風性”心臟病。文獻中,有在二尖瓣或心臟傳導系統發現尿酸鹽結石,甚至引起完全性房室傳導阻滯的報道。但痛風病人的心臟表現直接爲尿酸鹽引起者尚屬少見,大部分是由於合併冠心病所致。

4.3.5 繼發性痛風的臨牀特點

4.3.5.1 具有原發疾病的臨牀特徵

任何繼發性高尿酸血癥均可引起繼發性痛風。能引起繼發性高尿酸血癥的主要疾病包括核酸代謝亢進和腎排泄尿酸鹽降低兩類見(表36-3)。其中,以慢性髓增生症和各種疾病所致的腎功能不全爲多見。無疑,這些病人一般均具有原發疾病的臨牀特徵。但是,有少數痛風症狀可以出現在原發疾病症狀之前,如慢性骨髓增生症所引起的繼發痛風症狀即可出現於其原發疾病症狀之間數月甚至數年。

表36-3  引起繼發性痛風的主要疾病

4.3.5.2 血清尿酸鹽含量明顯升高

繼發性原發性痛風血清尿酸鹽含量升高顯著,有高達4759μmol/L(80mg/dl)者。從表36-4可見,>594μmol/L者繼發性痛風佔75%,而原發性僅佔31%。與血清尿酸鹽升高同時,24h尿酸排泄量亦明顯增設,如表36-5。但若病人腎臟排泄功能降低,則24h尿酸排泄量,可以不增加。

4.3.5.3 痛風症狀不典型

由於原發病疾病症狀較重,病程較短,痛風性關節炎症狀較輕且不典型,很少形成痛風結節,以致原發疾病症狀往往掩蓋痛風症狀,加之有些原發疾病,迅速進入垂危階段,,也使繼發性痛風易被忽略。

表36-4  血清尿酸鹽含量與痛風發病的關係

血清尿酸鹽含量μmol/L(mg/dl)原發性(%)繼發性(%)
297.4~351.0(5.0~5.9)15
357.0~410.4(6.0~6.9)20
416.4~470.0(7.0~7.9)170
475.9~529.4(8.0~8.9)2610
535.4~588.9(9.0~9.9)2310
594.8~648.4(10.0~10.9)1715
654.3~707.9(11.0~11.9)715
713.8~767.3(12.0~12.9)415
773.3~1130.2(13.0~19.0)330

表36-5  24h尿酸排泄量與痛風發病的關係

尿酸排泄量mmol/d(mg24h)原發性(%)繼發性(%)
≤2.36(≤400)129
2.37~2.95(401~500)173
2.96~3.54(501~600)1929
3.55~4.72(601~800)3123
4.73~5.9(801~1000)1617
>5.9(>1000)620
4.3.5.4 多有腎臟受累

由原發疾病引致腎臟病變,誘發腎功能不全自不待言,即使因核酸代謝增加引起的繼發性痛風,也可因血尿酸明顯升高和尿酸大量排泄,而引起少尿型或多尿型急性腎功能衰竭和形成尿路結石。

4.4 診斷

關於痛風診斷國內尚無統一標準。一般多采用美國風溼病協會標準,美國Holmes標準以及日本修訂標準。茲介紹美國風溼病協會關於急性痛風性關節炎分類標準(1977):

1.滑囊液中查見特異性尿酸結晶

2.痛風石經化學方法或偏振光顯微鏡檢查,證實含有尿酸結晶

3.具備下列臨牀、實驗室和X線徵象等12項中6項者。

⑴1次以上的急性關節炎發作;

炎症表現在1d內達到高峯;

⑶單關節炎發作;

⑷患病關節皮膚呈暗紅色;

⑸第一跖關節疼痛或腫脹;

⑹單側發作累及第一跖趾關節

⑺單側發作累及跗骨關節

⑻有可疑痛風石;

高尿酸血癥

X線顯示關節非對稱性腫脹;

X線攝片示骨皮質下囊腫不伴有質侵蝕;

關節炎症發作期間關節微生物養陰性。

總之,急性痛風根據典型臨牀表現,實驗室檢查和治療反應不難診斷。慢性痛風性關節炎的診斷,需要認真進行鑑別,並應儘可能取得尿酸結晶作爲依據。

4.5 輔助檢查

實驗室檢查,對於痛風診斷具有重要意義,特別是尿酸鹽的發現,是確診的依據。

4.5.1 血、尿常規和血沉

1.血常規血沉檢查  急性發作期,外周血白細胞計數升高,通常爲(10~20)×109/L,很少超過20×109/L。中性白細胞相應升高。腎功能下降者,可有輕、中度貧血血沉增快,通常小於60mm/h。

2.尿常規檢查  病程早期一般無改變,累及腎臟者,可有蛋白尿、血尿、膿尿,偶見管型尿;併發腎結石者,可見明血尿,亦可見酸性尿石排出。

4.5.2 血尿酸測定

急性發作期絕大多數病人血清尿酸含量升高。一般認爲採用尿酸酶法測定,男性416μmol/L(7mg/dl),女性>357μmol/L(6mg/dl),具有診斷價值。若已用排尿酸藥或腎上腺皮質激素,則血清尿酸含量可以不高。緩解期間可以正常。有2%~3%病人呈典型痛風發作而血清尿酸含量小於上述水平。有三種解釋:①中心體溫和外周關節溫度梯度差較大;②機體處於應激狀態,分泌較多腎上腺皮質激素,促進血清尿酸排泄,而遠端關節尿酸鈉含量仍相對較高;③已用排尿酸藥或皮質激素治療的影響。

4.5.3 尿尿酸含量測定在

在無嘌呤飲食及未服影響尿酸排泄藥物的情況下,正常男性成人24h尿尿酸總量不超過3.54mmol/(600mg/24h)。原發性痛風病人90%尿尿酸排出小於3.54mmol/24h。故尿尿酸排泄正常,不能排除痛風,而尿尿酸大於750mg/24h,提示尿酸產生過多,尤其是非腎源性繼發性痛風血尿酸升高,尿尿酸亦同時明顯升高。

4.5.4 關節腔穿刺檢查

急性痛風性關節炎發作時,腫脹關節腔內可有積液,以注射針抽取滑液檢查,具有極其重要診斷意義。即使在無症狀期,亦可在許多關節找到尿酸結晶。約95%以上急性痛風性關節炎滑液中可發現尿酸結晶。圖1爲鏡下所見。

圖1  滑嚇液白細胞吞噬尿酸結晶電鏡所見

4.5.4.1 偏振光顯微鏡檢查

將滑液置於玻片上,在細胞內或細胞外可見雙摺光細針狀尿酸結晶的緩慢振動圖象。用第一級紅色補償棱鏡,尿酸結晶方向與鏡軸平行時呈黃色,垂直時呈藍色。

4.5.4.2 普通顯微鏡檢查

尿酸結晶呈桿狀針狀,檢出率僅爲偏振光顯微鏡的一半。若在滑液中加肝素後,離心沉澱,取沉澱物鏡檢,可以提高其檢出率。

4.5.4.3 紫外分光光度計測定

採用紫外分光光度計,對滑囊液或疑爲痛風結節的內容物進行定性分析來判定尿酸鈉,是痛風最有價值的方法方法是首先測定待測標本吸收光譜然後與已知尿酸鈉的吸收光譜比較。若兩者相同,則測定物質即爲已知化合物

4.5.4.4 尿酸胺(murexide)試驗

對經過普通光學顯微鏡或偏振光顯微鏡檢查發現有尿酸鈉存在的標本,可行本試驗以便進一步予以確認,此法簡便易行。其原理是尿酸鈉加硝酸後加熱產生雙阿脲,再加入氨溶液即生成呈紫紅色的紫尿酸銨。

4.5.4.5 尿酸溶解試驗

在有尿酸結晶的滑液中,加入尿酸酶保溫後,尿酸結晶被降解爲尿囊素可見結晶消失。

4.5.5 痛風結節內容物檢查

對於痛風結節進行活檢或穿刺吸取其內容物,或從皮膚潰瘍處採取白堊狀粘稠物質塗片,按上述方法檢查,查到特異性尿酸鹽的陽性率極高。

4.5.6 X線攝片檢查

尿酸鹽易於在小關節內及其附近沉積,引起慢性炎症反應和軟骨、骨皮質破壞。這些部位攝片,可見關節面或骨端皮質有透光性缺損陰影,呈穿鑿樣、蟲蝕樣、蜂窩狀或囊狀,病變周邊骨質密度正常或增生,界限清晰,有利於與其它關節病變鑑別。在孟昭亨等報告的160例中,76例(60.3%)骨皮質有上述典型改變,其中4例引起骨折

總之,實驗室檢查是確診痛風和觀察病情演變不可缺少的方法,尤其是發現尿酸結晶,是提高痛風診斷質量的關鍵。

4.6 鑑別診斷

4.6.1 急性期的鑑別診斷

1.急性風溼性關節炎  病前有A族溶血性鏈狀菌感染史,病變主要侵犯心臟關節,下述特點可資鑑別:①青少年多見;②起病前1~4周常有溶血鏈球菌感染如咽類、扁桃體炎病史;③常侵犯膝、肩、肘、踝等關節,並且具有遊走性對稱性;④常伴有心肌炎、環形紅斑和皮下結節等表現;⑤抗溶血鏈球菌抗體升高如ASO>500U,抗鏈球菌激酶>80U、抗透明質酸酶>128U;⑥水楊酸製劑治療有效;⑦血尿酸含量正常。

2.假性痛風  由焦磷酸鈣沉積於關節軟骨引起,尤以A型急性性發作時,表現與痛風酷似。但有下述特點:①老年人多見;②病變主要侵犯膝、肩、髖等大關節;③X線攝片關節間隙變窄和軟骨鈣化竈呈密點狀或線狀,無骨質破壞改變;④血清尿酸含量往往正常;⑤滑液中可查見焦磷酸鈣單斜或三斜晶體;⑥秋水仙鹼治療效果較差。

3.化膿性關節炎  主要爲金黃色葡萄球菌所致,鑑別要點爲:①可發現原發感染或化膿病竈;②多發生歲重大關節如髖、膝關節,並伴有高熱、寒顫等症狀;③關節腔穿刺液爲膿性滲出液塗片鏡檢可見革蘭陽性葡萄球菌和培養出金黃色葡萄球菌;④滑液中無尿酸結晶;⑤抗前風藥物治療無效。

4.外傷性關節炎  ①有關節外傷史;②受累關節固定,無遊走性;③滑液中無尿酸結晶;④血清尿酸不高。

5.淋病性關節炎  急性發作侵犯趾關節痛風相似,但有下述特點:①有冶遊史或淋病表現;②滑液中可查見淋病球菌細菌培養陽性,無尿酸結晶;③青黴素G環丙氟哌酸治療有效,可資鑑別。

4.6.2 慢性期的鑑別診斷

1.慢性類風溼關節炎  本病常呈慢性經過,約10%病例在關節附近有皮下結節,易與不典型痛風混淆。但本病:①指趾小關節常呈對稱性棱形腫脹,與單側不對稱的痛風關節炎截然不同;②X線攝片顯示關節面粗糙、關節間隙變窄,有時部分關節面融合,骨質普遍疏鬆,但無骨皮質缺損性改變;③活動類風溼因子陽性關節液無尿酸結晶查見。

2.銀屑病性關節炎  本病亦以男性多見,常非對稱性地侵犯遠端指趾關節,且0.5病人血甭尿酸含量升高,故需與痛風鑑別。其要點爲:①多數病人關節病變發生銀屑病之後;②病變多侵犯指趾關節遠端,半數以上病人伴有指甲增厚凹陷成脊形隆起;③X線像可見嚴重的關節破壞,關節間隙增寬、指趾末節骨端骨質吸收縮短髮刀削狀;④關節症狀隨皮損好轉而減輕或隨皮損惡化而加重。

3.結核變態反應性關節炎  由結核桿菌感染引起變態反應所致。①常先累及小關節,逐漸波及大關節,且有多發性、遊走性特徵;②病人體內有活動結核病竈;③可有急性關節炎病史;也可僅表現爲慢性關節痛,但從無關節強直畸形;④關節周圍皮膚常有結節紅斑;⑤X線攝片顯示骨質疏鬆,無骨皮質缺損性改變;⑥滑液可見較多單核細胞,但無尿酸結晶;⑦結核菌素試驗強陽性,抗癆治療有效。

4.6.3 誤診

痛風較易誤診。在歐美等國家,由於痛風比較多見,以致醫師有時將非痛風疾病診斷爲痛風。而在國內,由於痛風比較少見,常易將痛風診爲非痛風疾病。作者認爲,主要原因有二:一是診斷者對於痛風缺乏認識;二是痛風表現不夠典型。

4.6.3.1 痛風的漏診

痛風性關節炎是被誤診的疾病,急性期以誤診風溼性關節炎爲最多,發作間期以類風溼性關節炎爲常見。此外,外科醫師常將痛風誤診丹毒蜂窩織炎化膿性關節炎創傷性關節炎等。

對於痛風合併的尿酸性尿路結石,由於結石症可以爲痛風的首發症狀,故易誤診爲單純尿路結石,而漏診痛風痛風結節破潰流出白堊樣物,則誤診骨髓炎結核膿腫

4.6.3.2 誤診痛風的疾病

另一方面在痛風多發地區,常將一些有關節表現的其它疾病,誤診痛風,這些疾病包括:老年人骨質增生症骨質疏鬆症引起的關節痛、高尿酸血癥合併神經痛風關節綜合徵等。1991年Wolfe等在9108例風溼病門診初診病人中,有164例(1.8%)非痛風病人被誤診痛風,其中有風溼性關節炎假性痛風纖維織炎、銀屑病性關節炎等。

4.6.3.3 值得吸取的經驗

近十餘年來,國內痛風的發病率確有增加趨勢,爲了防止漏診,下述經驗可供參考:

1.熟悉痛風的臨牀特徵  痛風臨牀表現確有許多特點,熟悉這些特點,是防止漏診的前提。

2.瞭解高尿酸血癥的演變  痛風急性發作前或發作時,絕大多數病人血尿酸升高。但在間歇期或慢性期,則血尿酸含量往往正常,故不應以血尿酸正常,輕率排除痛風診斷。

3.慎重評價干擾炎症過程藥物的治療反應  各種有機酸消炎藥、腎上腺皮質激素保泰松藥物,即可使痛風急性炎症緩解,也可使非痛風性關節炎症狀緩解,故不應作爲痛風的診斷依據,也不應作爲診斷風溼性、類風溼性關節炎以及其它結締組織病並有關節病變的依據 。

4.對於尿路結石病人應排除潛在性痛風  多發性或複發性的尿路結石,可能爲痛風的首發症狀注意複查血尿酸,必要時作24小時尿尿酸定量,以防痛風漏診。

5.重視X線像的特徵 痛風病人有的骨、關節X成像呈缺損性改變,具有較大的特徵性,對於罹患數年的病人,陽性率較高。據此可以與上述需要鑑別的關節病變進行鑑別。

6.儘量進行尿酸鹽特徵性檢查  關節滑囊液或痛風結節內容物作尿酸檢查陽性率極高,國內病例報告作該項檢查者較少,值得大力提倡。

4.7 治療措施

4.7.1 飲食治療

4.7.1.1 原則
4.7.1.1.1 保持理想體重

流行病學調查發現,血清尿酸鹽水平與肥胖程度、體表面積體重指數呈正相關。臨牀觀察表明,肥胖病人體重降低後,血清尿酸鹽水平降低,尿排出減少,痛風發作減輕。

4.7.1.1.2 限制食物嘌呤攝取量

有學者建議,每日嘌呤攝取量應在100~150mg以下,尤其應該限制攝取富含嘌呤的食物

由於蛋白質在體內具有特殊作用,攝食過多蛋白質,也可使內生性尿酸增加,故亦應適當限制。

4.7.1.1.3 鼓勵選食礆性食品

含有較多鈉、鉀、鈣、鎂等元素的食物,在體內氧化生成鹼性氧化物,如蔬菜、馬玲薯、甘薯、奶類等,生理上稱爲鹼性食物。水果如柑桔等,經體內代謝後留下豐富的礆性元素鉀故亦爲鹼性食品。增加鹼性食品攝取,可以降低血清尿酸的酸度,甚至使尿液呈礆性,從而增加尿酸在尿中的可溶性

4.7.1.1.4 保障尿量充沛

如病人心肺功能正常,應維持尿量2000ml/d左右,以促進尿酸排泄。因此,病人每日液體攝入總量,應達2500~3000ml。飲料當以普通開水、茶水、礦泉水、汽水果汁等爲宜。但濃茶、咖啡、可可等飲料,有興奮植物神經系統作用,可能引起痛風發作,故應避免,爲了防止夜間尿濃縮,能在睡前或夜半適當飲水,當更適宜。

4.7.1.2 方法
4.7.1.2.1 限制總熱量

總熱量根據病人理想體重按休息狀態計算,通常不超過每日105~126kJ(25~30kcal)/kg。臨牀經驗表明,成年病人若屬度以上肥胖者(超重30%~50%),每日總熱量超過6300kJ,往往不能使體重下降。下述方法,可供限制總熱量,減輕體重參考。

1.超重30%~50%及以上病人  總熱量以6300kJ/d起始,分爲三餐供給。一個月後改爲5460kJ/d;或在原飲食基礎上減少熱能2310~4620kJ/d,以每週減輕體重0.5~1.0kg爲目的。

2.超重或輕度肥胖者  總熱量以6300kJ/d起始,分三餐供給;或在原飲食基礎上減少熱能525~1050kJ/d,藉以達到每月減肥.5~1.0kg的目的。

4.7.1.2.2 三大營養的分配

在限制總熱量前提下,三大營養素的分配原則是:高碳水化合物、中等量蛋白質和低脂肪

1.碳水化合物  碳水化合物包括蔬菜和水果,應占總熱量的65%~70%。這也符合國人的飲食習慣,如此,可以減少脂肪分解產生酮體,有利於尿酸排泄。但應儘量少食蔗糖甜菜糖

2.蛋白質  蛋白質應占總熱量的11%~15%,通常每日爲0.57~1.0g/kg。主要選用牛奶奶酪、脫脂奶粉和蛋類的蛋白部分。因爲它們既是富含必需氨基酸的優質蛋白,能夠提供組織代謝不斷更新的需要,又含嘌呤甚少,對痛風病人幾乎不產生不良影響。但酸奶因含乳酸較多,對痛風病人不利,故不宜飲用。

3.脂肪  總熱量的其餘部分,則以脂類補充,通常爲40~50g/d。由於脂肪氧化產生熱量,約爲碳水化合物蛋白質的二倍,爲降低病人體重,無疑應該限制。

4.7.1.3 注意事項
4.7.1.3.1 避免飲酒

酒的主要成分是乙醇,它可誘發糖原異生障礙,導致體內乳酸酮體積聚乳酸酮體中的β-羥丁酸能競爭性抑制尿酸排泄

4.7.1.3.2 限制嘌呤個體化

限制漂呤含量的攝取,應該根據病人病情輕重、所處病期、合併症和降尿酸藥應用情況分別對待,即符合病人的個體情況。

4.7.1.3.3 注意食品烹調方法

合理的烹調方法,可以減少食品中含有的漂呤量,如將肉食先煮,棄湯後再行烹調。此外,辣椒咖喱胡椒花椒芥末生薑等食品、調料,均能興奮植物神經,誘使痛風急性發作,亦應儘量避免應用。

4.7.2 藥物治療

目前,對痛風仍無根治藥物藥物治療的目的限於:①儘快終止急性發作和預防急性關節炎復發;②預防和治療尿酸鹽在關節腎臟組織中沉積;③預防尿酸腎結石;④治療高血壓高脂血症糖尿病等併發症。

概括抗痛風藥物有下述六類(表36-9)。

表36-9  抗痛風藥分類

痛風炎症干擾尿酸
(一)秋水仙鹼(一)尿酸促排
(二)非甾體抗炎藥(二)抑制尿酸生成類
(三)腎上腺皮質激素(三)具有雙重藥理作用

1.兼有降糖作用尿酸促排

2.兼有降脂作用尿酸促排

3.兼有降壓作用尿酸促排

4.7.2.1 痛風炎症干擾
4.7.2.1.1 秋水仙鹼

從公元6世紀起,本藥即用於治療急性痛風,對痛風具有選擇性消炎作用,可干擾尿酸鹽微晶體炎症反應。故目前仍爲痛風治療尤其重症急性發作的首選藥物,能使90%以上病人的疼痛炎症在12h內開始消退24~48h內消失。但局部腫脹可持續數日或更久。其可能的作用機制:①抑制多核白細胞的趨化、增殖和吞噬尿酸晶體;②抑制溶酶體乳酸的釋放;③提高關節腔內pH,減少尿酸結晶析出。但它不能降低血尿酸,亦不增加尿酸排泄

用法  口服,首劑0.5~1.0mg,其後每小時0.5mg,直到疼痛緩解或出現嚴重胃腸反應不能耐受時,改爲維持量0.5mg,每日1~3次。一般在10~12h內服用5mg,胃腸反應不大,效果甚佳。最大耐受量不宜超過6~8mg。靜脈給藥具有效果快和胃反應少的優點,特別適用於潰瘍病或手術恢復期的急性發作者。用法爲2mg溶於20ml生理鹽水內緩慢靜注,視病情4~6h後可再給藥1mg,但於1次發作中,總量不應超過4~5mg。已接受預防性用藥者,總量不得超過2mg。值得注意的是靜脈給藥時胃腸反應少,中毒不易發現,需在給藥前後檢查白細胞本藥局部刺激作用強,故不得漏出血管外。

副作用及其處理  胃腸反應腹痛噁心嘔吐腹瀉常於症狀緩解時出現。嚴重者可發生出血性胃腸炎。少數病例用藥後可引起白細胞減少、再生障礙性貧血、脫髮和肌病。出現腹瀉需要繼續用藥時,可服易蒙停或在每次便後服用複方樟腦酊1~4ml,直到腹瀉停止。長期服藥必須觀察血象,骨髓功能低下者忌用。伴有肝腎疾病者用量需要適當減少。本藥可引起生育缺損,妊娠3個月前需完全避用。另外它可增強鎮靜、安眠、止痛和麻醉藥作用;亦可增強安非他明、緊上腺素和麻黃素作用;降低抗凝劑抗高血壓藥作用,故伍用時需應注意藥物相關作用,酌情調節其用量。

4.7.2.1.2 非甾抗炎藥

非甾體抗炎藥(NSAIDs)用於治療大多數急性痛風都非常有效,此類藥物副作用秋水仙鹼小,即使在發作開始後數日給藥亦有效。另外,NSAIDs的療效亦因副作用而受到限制。最常見的副作用是胃腸反應腎臟損害。前者有消化不良、噁心、上腹痛潰瘍出血等;後者包括腎病綜合徵間質性腎炎腎乳頭壞死急性腎衰。NSAIDs抑制環氧合酶,這對腎功能正常病人一般不十分重要,但在腎功能不全或心力衰竭病人用這類藥治療可能會加重高血壓、水瀦留和氮質血癥。

吲哚美辛消炎痛)治療痛風急性發作,常用5mc,每日3~4次至症狀明顯改善,然後減爲25mg,每日3~4次。可使90%病人關節痛在2~4h內減輕,但有下述主要副作用:①胃腸反應,重者可以引起潰瘍病消化道出血;②頭痛眩暈;③偶見引起皮疹、哮喘白細胞減少、暫時性人格解體等。

其它NSAIDS  如羥基保泰松布洛芬甲氧萘丙酸炎痛喜康優布芬、甲氧滅酸等治療急性痛風都證明有效。開始時均應用全治療量,至臨牀症狀明顯改善,然後減量至完全停藥。可根據病人情況和藥物副作用來決定藥物的選擇和取捨。常用NSAIDs的藥代動力學、臨牀特點和用法。

4.7.2.1.3 腎上腺皮質激素

嚴重急性痛風發作伴有較重全身症狀秋水仙鹼或NSAIDs無效,或不能耐受或有禁忌時,可採用合用本類藥物。其中以促明上腺皮質激素(ACTH)效果最佳。常用25~50U加入葡萄糖液500ml內靜脈滴注,維持8h滴完,每日1次或50U肌注,每6~8h1次,均連用2~3d。亦可以琥珀氫化可的松200~300mg,每日1次靜脈滴入,或潑尼松30mg/d,分次口服。由於ACTH或皮質類固醇撤藥後發生反跳現象,故最好同時和接着應用維持量秋水仙鹼消炎痛等維持一週。病變侷限於個別關節者,可用醋酸氫化可的松25~50mg作關節腔內局部注射。亦可用去炎松10~25mg、醋酸潑尼松龍25mg或雙醋酸氫化可的松5mg局部注射,疼痛常在12~24h內完全緩解。採用本類藥物麻醉劑同時作關節腔內注射療效與日俱增,如以去炎松5~20mg加2%利多卡因2~3ml,或0.25%普魯卡因10~20ml,或0.75%布比卡因2~3ml,後者維持時間更長。

4.7.2.2 尿酸

尿酸藥通常均無消炎鎮痛作用相反,由於病人血清尿酸含量迅速降低,可以激發痛風急性發作即尿酸轉移性發作,或者延緩急性發作的緩解。故在開始採用降尿酸藥時,應該預防性給予痛風炎症干擾藥,直至血清尿酸降至375μmol/L(6mg/dl)以下。

4.7.2.2.1 尿酸促排

本類藥物具有下述三種作用:①抑制腎小管尿酸重吸收;②增加腎小管尿酸的分泌;③增加腎小球尿酸的濾過率。其中主要是抑制尿酸重吸收,增加其排泄。爲了防止尿路尿酸結石的形成,服藥過程中,應儘量礆化尿液,維持晨尿pH6.2~6.5,並保持尿量充沛。

1.丙磺舒(羥苯磺胺probenoeidum)  1950年首先發現的排尿酸藥。胃腸吸收完全,血清半衰期6~12h,24h內70%從循環中消失,但其代謝物仍有排尿酸作用。故其最大治療作用發生於服藥後數日。日服0.5g可使尿中尿酸排泄增加24%~45%;若日服2g,增加60%。一般初服0.25g,2次/d。其後每週增加0.5g直至血清尿酸降至正常水平,但最大劑量每日不得超過3g。

主要副作用:胃腸反應發熱、皮疹等,偶見溶血性貧血。於本藥磺胺類,故對磺胺類藥物過敏者忌用。

2.磺吡酮苯磺唑酮sulfinpyrazone)  本藥保泰松衍生物,故有微弱的消炎鎮痛作用。排尿酸作用明顯強於丙磺舒,日服300~400mg,作用相當於丙磺舒的1.0~1.5g。胃腸吸收良好,一次服藥作用可持續10h。本藥尚有抑制血小板凝聚和延長血小板存活時間作用,故對伴有血液流變學改變者,尤爲適合。用法爲開始口服50mg,每日2次。其後每週增加100mg,直到血清尿酸降至正常水平。但最大劑量不得超過每日800mg。本藥副作用禁忌證與保泰松相同。文獻報告10%~15%有胃腸反應,個別病人用藥期間引起腎功能衰竭。

3.苯溴馬隆苯溴香豆酮痛風等、benzbromarone)  本藥爲苯駢呋喃衍生物。口服易吸收,服後3小時內血清尿酸開始下降,4~5h後尿酸清除率達高峯,24h後血尿酸降低66.5%,作用持續48h。對於不宜應用丙磺舒別嘌呤醇或具有廣泛痛風結節者尤爲適用。用法爲每晨口服40~80mg(微晶型片)100~200mg(非微晶型片)。主要副作用有胃腸功能紊亂、腎絞痛痛風急性發作、皮疹等,偶見骨髓抑制腎小球濾過率低於20mg/min者應用無效。國內採用本藥治療痛風,總有效率爲89%。

4.7.2.2.2 抑制尿酸生成類

本類藥物的突出代表是嘌呤醇(別嘌醇,alopurinol)其化學結構次黃嘌呤相仿。

通過競爭性抑制黃嘌呤氧化酶,使次黃嘌呤不能氧化成黃嘌呤,黃不能轉化爲尿酸。人腎對次黃嘌呤和黃嘌呤的清除率比尿酸高,且次黃嘌呤極易溶解,故對腎臟不致造成損害。吸收後經肝代謝成易溶於水的異黃嘌呤,經尿液排出。本藥半衰期1~3h。服藥後1~2d,血清尿酸開始下降,7~14d達到高峯,通常3~6個月血清尿酸降至正常。本藥適應證包括:①採用低嘌呤飲食治療後,24h尿酸排泄量仍大於600mg(3054mmol)者;②對尿酸排泄藥無產、過敏或不能耐受者;③腎功能顯著減退和有尿酸直性腎病尿酸性尿路結石者;④淋巴細胞增生性或粒細胞增生性疾病化療或放療開始前;⑤嚴重砂石性痛風伴有大量尿酸鹽積蓄、高尿酸血癥尿酸排泄不增多,亦無尿路結石才。

開始口服50mg,每日2~3次,然後每週或隔週增加100mg。嚴重病例最大劑量1000mg/d。國內常用300~600mg/d,1~3周後,血清尿酸降至178.4~297.4μmol/L(3~5mg/dl),尿素氮降低,肌酐清除率恢復正常。維持量視血清尿酸水平而定,通常爲0.1~0.2g,每日2~3次。若與尿酸排泄藥合併應用,劑量酌增,因爲尿酸排泄藥可促使別嘌醇的活性代謝物排出增加。

副作用發生率約爲3%~5%。常見副作用包括:①過敏性皮疹、蕁麻疹藥物熱、嗜酸性白細胞增多等;②骨髓抑制白細胞減少、溶血性貧血;③中毒性肝炎或一過性谷丙轉氨酶升高;④血管炎及眼損害;⑤黃嘌呤結石。筆者應用該藥治療高尿酸血癥曾見兩例發生嚴重剝脫性皮炎,均經停藥和應用皮質固醇治癒

4.7.2.2.3 具有雙重藥理作用

1.兼有降糖作用尿酸促排藥   降脂酰胺(halofenate)化學結構祛脂乙酯(xlofibrate,益多酯)相仿,均爲苯氧乙酸衍生物。口服後迅速水解爲遊離酸型與血漿蛋白廣泛結合,約50%經尿排出。血漿半衰期43h,明顯長於祛脂乙酯。尿中分泌的活性成分,可爲丙磺舒和對氨馬尿酸(PAH)抑制。當尿呈酸性的,它不受甘露醇利尿作用的影響,而呈礆性時,則分泌增多,並且在加用利尿劑後進一步增強。

降脂酸酰的降脂機制是抑制肝臟合成脂質,對於甘油三酯作用強於降低膽固醇,能平均降低甘油三酯45%~50%。排尿酸作用部分是由於抑制腎小管對於尿酸重吸收效力丙磺舒相仿,口服0.25g每日3次,可降低血清尿酸鹽和增加尿尿酸。此外,尚有抑制血小板凝聚和降低血糖作用。由於痛風病人常合併IV型高脂蛋白血癥、高血糖血小板凝聚增加,故爲痛風治療的一種有價值的藥物副作用主要爲胃部不適和皮疹。

2.兼有降脂作用尿酸促排藥  醋磺已脲(acetohexamide)系磺脲類口服降糖藥。偶然發現在降糖同時兼有顯著尿酸促排作用。其降糖作用機制與其它磺脲類降糖藥相同,主要刺激胰島β細胞釋放胰島素,並繼發地使肝糖原釋放減少和阻滯肝胰島素作用尿酸促進機制則主要由於其側鏈的球已基,抑制腎小管尿酸重吸收

與大多數碘脲類降糖藥不同,本藥易於分解爲羥環已脲(hydroxyhexamide),生物半衰期約爲1.3h;但羥環已脲可以使降糖作用增強2.5倍,延長作用12~24h;尿酸促排作用持續8~10h。每日劑量500~1500mg,1次或分2次服下。對腎功能不全者,雙重藥理作用分離,即只有降糖作用,而無尿酸促排作用

3.兼有降壓作用尿酸促排藥  替尼酸(特利酸,tinilieacid)和茚基氧乙酸(indanyloxyacetic acid)無爲利尿酸衍生物。但其藥物作用則和利尿酸顯著不同。前二者均有排尿酸和降壓作用,後者則在利水同時升高知清尿酸,故不宜用於痛風病人。

尿酸促排機制是抑制近曲腎小管尿酸重吸收;降壓機制則與噻嗪類利尿劑相同,即阻止遠曲小管前段對鈉和水的重吸收,從而減少血容量,降低心排量和外周動脈阻力。

4.7.3 不同病期痛風的處理

爲了便於臨牀對具體病人做出及時適當的處理。這裏,根據痛風臨牀發展的不同病期,就其處理重點簡述如下:

4.7.3.1 症狀高尿酸血癥期的處理

高尿酸血癥是指血清尿酸男性大於417μmol/L,女性大於357μmol/L,常見於有痛風家族史者,在城市成年人羣中發生率爲1.4%。本期的處理主要是飲食治療和注意避免誘發因素如酗酒等,同時積極治療肥胖高血壓高脂血症糖尿病等。

目前多數學者認爲無症狀高尿酸血癥,約80%終生不出現症狀,僅一小部分持續多年後方發生痛風性關節炎腎臟損害等病變,且尿酸腎結石的危險,與尿尿酸排泄量增加相關,而不是與血清尿酸水平密切相關。但有下列情況應予藥物治療,如血清尿酸含量大於535.5μmol/L;有痛風家族史或尿尿排泄大於5.9mmol/d、低嘌呤飲食時尿尿酸大於4.1mmol/d,而可能出現尿酸腎結石或急性尿酸腎病者。

4.7.3.2 急性痛風的處理

在經歷了漫長的無症狀高尿酸血癥期後,急性痛風性關節炎可以突然發作。這時,迅速而適當的處理,常能獲得終止發作的顯著效果。

本期治療,許多作者反覆強調下述特點:①務求早期給藥,在急性發作徵兆剛出現時即予痛風炎症干擾藥,小劑量常可控制急性發作,門診病人常予布洛芬、奈普酮等,住院病人則首選秋水仙鹼作正規治療;②控制急性發作的治療應至炎症完全消退,過早停藥或恢復體力活動常導致復發;③尿酸排泄藥和生成抑制藥均會延長急性發作過程。本期不宜單獨應用降低尿酸藥;④禁用影響血清尿酸排泄藥物,如青黴素、噻嗪類及呋喃苯氨酸等利尿劑、維生素B1、B2胰島素乙胺丁醇吡嗪酰胺左旋多巴等;⑤妥善處理激發因素髮急性感染外科手術、急性失血以及精神緊張等;⑥不應忽視休息、飲食原則,以及在干擾炎症過程藥療效出現前給予鎮痛藥等。

關於急性發作時抗痛風藥的選擇問題,在抗前風臨牀藥理學部分已有介紹。值得重視的是,聯合應用抗痛風藥可以減少藥物用量,減輕副作用;避免單獨應用尿酸促排藥或生成抑制藥,重新引起急性發作。具體方法有下述幾種。

4.7.3.2.1 四聯療法

口服秋水仙鹼1mg,每小時1次,連用4~5次,第2、3日每日1mg,第4日停服;潑尼松5mg,每日3次,第4次停服;別嘌醇200mg,每日3次;丙磺舒500mg,每日2次。

4.7.3.2.2 三聯療法

秋水仙鹼0.5mg,每小時1次,連用5次,經2、3日每日0.5mg,第4日停服;ACTH25~50U溶於5%葡萄糖液500ml緩慢靜滴,維持8h,連續2~3日停用;萘普酮0.5,每日2次或布洛芬0.2每日3次。

4.7.3.2.3 數藥連續變換療法

秋水仙鹼0.5mg,每小時1次,2~3次後服布洛芬0.4g,其後4h改服消炎痛50mg;第2日起服萘普生0.2~0.25g,每日3次,直到症狀完全消退

4.7.3.2.4 複方療法

秋水仙鹼0.5mg,消炎痛12.5mg或布洛芬0.2g,別嘌醇0.1g,潑尼松2.5mg,胃舒平2片,維生素B610mg一起研末裝膠囊中,以1/3~2/3量,每日3次。適用於輕、中度急性痛風關節炎發熱及重症不宜。

4.7.3.3 間歇期的處理

本期處理的目的在於預防急性發作,保持血清尿酸於正常範圍,防止尿酸鹽在組織中沉積和保護腎臟功能。同時應該避免各種誘發因素。本期除嚴格遵守飲食治療原則外,使肥胖者逐漸達到理體重,是項艱鉅而具有實際意義的任務。醫師應該給予充分輔導和鼓勵。關於具體方法,可以參考飲食治療部分。

對於1年內僅有1~2次急性關節炎發作,而且發作後血尿酸水平和腎功能正常者,一般無需預防用藥。應該讓病人瞭解,在有急性發作先兆時,遲早選用干擾炎症過程藥。

血尿酸持續在476μmol/L(8mg/dl)以上、發作頻繁、有腎臟或其他組織損害及痛風結節者,均需適當選用尿酸促排藥和尿酸生成抑制藥,並需預防性應用痛風炎症干擾藥。

尿酸促排藥的最大優點是不影響嘌呤和嘧啶代謝,故對下列情況者多先採用。①年齡<60歲者;②內生肌酐清除率>80ml/min者;③尿尿酸排泄<4.1mmol/d(70mg/d)且無泌尿道結石者。對於採用排尿酸藥的病人,尤應強調保障尿量充沛和鹼化尿液

如前所述,在本期中開始採用降尿酸藥時,應該防止由於血尿酸含量迅速下降誘使痛風急性發作,好預防性應用痛風炎症干擾藥,直到血清尿酸降至357μmol/L(6mg/dl)以下數週。急性發作頻繁者,可能需要無限期地預防性用藥。

預防性用藥:

主要採用秋水仙鹼非甾體抗炎藥兩類。

秋水仙鹼0.5mg,每日1~3,即能有效地減少急性發作,有的病人每週只需0.5~1.0mg。

非甾體類抗炎藥以採用布洛芬萘普生萘普酮等優點較多,劑量可取其最小治療量或1/2治療量。採用一種藥物預防效果不佳者,也可採用2種藥物聯合應用。

經驗證明,長期應用降低血清尿酸藥和預防性應用痛風炎症干擾藥,能夠滿意地控制或明顯減少急性發作,維持血清尿酸水平在正常範圍,減少尿酸鹽在腎臟和其它組織中的沉積,尿路結石形成停止和不再發生痛風結節明顯縮小,以至完全消失。

4.7.3.4 慢性期的處理

本期的特徵是血清尿酸含量持續升高,關節損害或輕或重地持續存在,且常伴有骨質破壞、腎損害和痛風結節

4.7.3.4.1 降低血清尿酸藥的應用

對有永久性關節改變和慢性症狀X線檢查顯示有尿酸塊沉積、腎功能有明顯損害、痛風結節形成或每年有2次以上急性痛風發作者,均應在飲食治療基礎上,長期予以抑制尿酸生成藥治療,也可酌情采用或並用尿酸促排藥。

4.7.3.4.2 痛風炎症干擾藥的應用

雖然本期急性發作已經減少,而且程度較輕,但可以在慢性病變基礎上突然加重工侵犯新的關節,故當出現上述情況時,應予炎症干擾藥。爲了減少或控制慢性症狀,常需要給予本類藥,甚至在不現出毒性反應前提下長期應用。

4.7.3.4.3 鹼化尿液

尿酸在尿中的溶解度與下述因素有關:①尿液pH值愈高,愈易於溶解;②尿酸離子化程度愈高,愈易於溶解。鹼化尿液升高尿pH值有利於尿酸離子化、溶解排泄,尤其對於痛風腎尿酸腎結石具有重要意義。

尿液過分鹼化,鈣鹽易於沉澱,有發生磷酸鈣、碳酸鈣結石的危險。故以維持尿pH6.2~6.5最爲適宜。

鹼化尿液常用碳酸氨鈉1~2g每日3~4次,或枸櫞酸鈉3.0g,每日3次,或鹼性合劑枸櫞酸140g,枸櫞酸鈉98g,加水至1000ml)30ml,每日3次;複方枸櫞酸合劑(鹼性合劑內加枸櫞酸鉀49g),30ml每日3次或5%碳酸氫鈉125~250ml靜滴,每日1次。另外,多食新鮮蔬菜、水果及B族維生素亦具有鹼化尿液作用

4.7.3.4.4 物理療法

爲了減輕慢性症狀,改善關節功能,提高生活質量,可以採用透熱療法離子透入療法礦泉浴、泥療及按摩等。近年,應用WS-模擬人全頻譜治療儀治療慢性痛風有一定療效。它能激發體內基本粒子諧振,在病變處產生“內生熱效應”和生化反應,調節人體生物電場,改善微循環,促進新陳代謝。對於尿酸鹽的溶解吸收,可能具有促進作用

4.7.3.4.5 中醫治療

1.急性發作期  病人發熱頭痛關節明顯紅腫脹痛,證屬風溼熱痹。治宜清熱利溼祛風通絡。方和四妙散加味湯。

2.真寒假熱型  關節紅腫痛、口渴不欲飲、苔白兼黃、脈洪無力。方用六味地黃湯,以滋陰補腎、清利溼熱;加桂枝、刨附片以溫經通脈散寒;加木瓜、川牛夕以活血舒筋通絡佐以引藥下行。

3.慢性期  關節疼痛反覆發作,灼熱明顯減輕,關節僵硬畸形活動受限。治宜調理氣血,補益肝腎,酌加通經活絡活血化瘀療法,方用黃芪桂枝五物湯加味。

4.痛風石瘻  證屬久病氣衰,陰寒內積、寒阻血凝、肌膚失養、破潰成瘻。治以濟生腎氣丸內服,每次1丸,每日2次,外敷回陽玉龍膏,以暖血生肌;以乾薑肉桂草烏南星化寒痰活死肌;以赤芍白芷散滯血生肌肉

5.合併尿路結石  可取具有鹼化尿液和保進尿酸溶解作用青皮陳皮金錢草煎湯內服,加用鴨跖草,兼有降尿酸利尿作用

4.7.3.4.6 手術療法

下述情況應行手術處理:①摘除影關節功能或壓迫神經痛風結節;②處理伴有竇道皮膚潰瘍;③除去巨大的尿酸鹽沉積物以減輕腎臟負擔;④固定疼痛關節特別是負重關節;⑤切除無法挽救的壞死指趾或矯正畸形指趾。

手術宜在血清尿酸正常後施行。爲了防止手術激發急性痛風,手術前3d至術後7d可予秋水仙鹼0.5mg,每日2次,或布洛芬0.2g,每日3次。

4.7.3.5 痛風腎的處理

痛風腎包括下述幾種腎臟病變,由於其發生機理不同治療亦略有差異。

4.7.3.5.1 慢性痛風腎病

包括間質性腎炎腎小球腎炎兩種,其治療原則相仿。腎功能正常且尿酸排出量在正常範圍者,選用尿酸促排藥爲主,亦可合併應用尿酸百藥尿酸生成抑制藥。如尿酸排出增多或腎功能受損,則首選別嘌醇。重視鹼化尿液保持尿量充沛,禁用影響尿酸排泄藥物,並酌情采用預防急性發作藥。

4.7.3.5.2 急性尿酸腎病

常見於骨髓增生性疾病和癌症化療之後。治療措施有:①在應用細胞毒類藥物前,給予足量別嘌呤醇;②原發病治療採用硫唑嘌呤或6-MP時,由於別嘌呤醇抑制滅活,故應減少劑量;③予5%碳酸氫鈉250ml靜滴,每日1次;睡前內服醋氮酰胺0.25~0.5g,儘量保持鹼性尿液;④給予滲透性利尿加20%甘露醇250~500ml靜滴以利尿保持功能;⑤不能耐受別嘌呤醇者,可予尿酸鹽氧化酶1000U/d,肌注或靜滴,使尿酸鹽氧化成尿囊素排出體外;⑥保證尿量在2L/d左右;⑦如發生性功能衰竭,則予腹膜透析血液透析治療。

4.7.3.5.3 尿酸腎結石

尿酸排泄過多,尿中尿酸呈超飽和狀態或無餐後鹼潮,尿呈持續酸性所致。故鹼化尿液和大量飲水量具有特別意義。治療措施:①監測尿pH,以碳酸氫鈉枸櫞酸鈉或鹼性合劑鹼化尿液,維持pH6.2~6.5;②每日飲水3L以上,維持尿量2~3L,藉以降低尿中尿酸溶質濃度;③給予別嘌呤醇0.1g,每日3次。如能嚴格執行上述措施,則大部分尿酸結石可在3個月左右溶解。倘上述治療仍然無效,可採用水囊式體外振波碎石機施行衝擊波碎石治療;或經膀胱鏡由輸尿管導管向腎盂內注入1.5%碳酸氫鈉沖洗腎盂,以溶解尿酸結石。

4.7.3.6 繼發性痛風的處理

繼發性痛風的處理須注意三點:①積極妥善處理原發疾病,如血液病化學方案個體化,藥物干擾腎小管排泄者需停用強力利尿劑等;②用治療原發性痛風方法進行治療,通常採用尿酸生成抑制藥;③保持充足尿量的鹼化尿液

對有腎實質損害的繼發性痛風,宜酌情減少別嘌呤醇用量,因其代謝產物氧嘌呤醇會加重腎損害。另外,腎實質受損,腎小球濾過率(GFR)<25ml/min時,腎皮質與髓質的尿酸鹽梯度已消失,因而尿酸鹽的腎毒性及形成結石的可能性很小,故一般不予別嘌呤治療。如出現痛風性關節炎尿酸性結石或血尿酸>595μmol/L,仍需別嘌呤醇治療;嚴重腎損害者可行透析治療。

4.8 併發症

痛風常合併下列併發症與伴隨症。

4.8.1 高脂血症

痛風人中有75%~84%合併高甘油三酯血癥。甘油三酯升高程度與血清尿酸含量升高呈正相關

4.8.2 肥胖

痛風病人平均超重18%~30%,新近研究發現,血清尿酸鹽含量隨着人體體表面積的增加而升高。痛風肥胖並存與攝食超量有一定聯繫,普查資料證實,高尿酸血癥肥胖亦呈正相關

4.8.3 高血壓病

痛風病人約有40%~50%合併高血壓病,更多病人則伴有波動性高血壓。通常多在急性痛風性關節炎發作後血壓開始升高,年齡常在40歲以後。高血壓病人中高尿酸血癥發病率顯著高於一般人羣,在未治療的高血壓病人中約佔58%。

4.8.4 糖尿病

痛風合併顯性糖尿病佔3%~35%,糖耐量降低佔21~73%。反之,在糖尿病人中有.1%~9%患有痛風性關節炎,2%~50%病人有高尿酸血癥。Engelhardt認爲,肥胖可誘發高尿酸血癥和高血糖,故將肥胖痛風糖尿病定爲三聯症。然而,流行病學調查結果血糖濃度與血清尿酸鹽濃度不相關

4.9 預後

現代對痛風研究所取得的成離,已經遏止其對病人壽命的折損。若能及時診斷和適當治療,不但能提高病人的生活質量,亦會明顯降低其病殘率,決定痛風預後的主要因素是對其併發病有事給於及時診斷和積極的治療。

5 痛風及高尿酸血癥患者膳食指導

5.1 總體原則

應基於個體化原則,建立合理的飲食習慣及良好的生活方式,限制高嘌呤動物性食物控制能量營養素供能比例,保持健康體重,配合規律降尿酸藥物治療,並定期監測隨診[5]

常見動物性食物嘌呤含量,見表A.1。

表A.1  常見動物性食物嘌呤含量

食物名稱

嘌呤含量

mg/kg

食物名稱

嘌呤含量

mg/kg

鴨肝

3979

河蟹

1470

鵝肝

3769

豬肉(後臀尖)

1378.4

雞肝

3170

草魚

1344.4

豬肝

2752.1

牛肉乾

1274

牛肝

2506

花魚

1242.6

羊肝

2278

驢肉加工製品

1174

雞胸

2079.7

羊肉

1090.9

扇貝

1934.4

肥瘦牛肉

1047

基圍蝦

1874

豬肉鬆

762.5

常見植物性食物嘌呤含量,見表A.2。

表A.2  常見植物性食物嘌呤含量

食物名稱

嘌呤含量

mg/kg

食物名稱

嘌呤含量

mg/kg

紫菜(幹)

4153.4

豆漿

631.7

黃豆

2181.9

南瓜子

607.6

綠豆

1957.8

糯米

503.8

榛蘑(幹)

1859.7

山核桃

404.4

猴頭菇(幹)

1776.6

普通大米

346.7

豆粉

1674.9

香米

343.7

木耳(幹)

1662.1

大蔥

306.5

腐竹

1598.7

四季豆

232.5

豆皮

1572.8

小米

200.6

紅小豆

1564.5

甘薯

186.2

芸豆

1263.7

紅蘿蔔

132.3

內酯豆腐

1001.1

菠蘿

114.8

花生

854.8

白蘿蔔

109.8

腰果

713.4

木薯

104.5

豆腐

686.3

柚子

83.7

豆腐

675.7

橘子

41.3

5.2 高尿酸血癥患者不能喫的食物

高尿酸血癥患者應避免食用肝臟腎臟等動物內臟、貝類、牡蠣龍蝦等帶甲殼的海產品及濃肉湯和肉汁等。

對於急性痛風發作、藥物控制不佳或慢性痛風石性關節炎患者,還應禁用含酒精飲料

5.3 高尿酸血癥患者儘量少喫的食物

1 高嘌呤含量的動物性食品,如牛肉羊肉豬肉等。

2 魚類食品。

3 含較多果糖蔗糖的食品。

4 各種含酒精飲料,尤其是啤酒和蒸餾酒(白酒)。總體飲酒量男性不宜超過2個酒精單位/日,女性不宜超過1個酒精單位/日(1個酒精單位約合14g純酒精)。1個酒精單位相當於ABV12%的紅葡萄酒145mL、ABV3.5%的啤酒497mL或ABV40%的蒸餾酒43mL。

5.4 高尿酸血癥患者建議食用的食物

1 脫脂或低脂乳類及其製品,每日300 mL。

2 蛋類,雞蛋每日1個。

3 足量的新鮮蔬菜,每日應達到500g或更多。

4 鼓勵攝入低GI的穀類食物。

5 充足飲水(包括茶水和咖啡等),每日至少2000 mL。

5.5 體重管理

超重或肥胖患者應緩慢減重達到並維持正常體重

5.6 飲食習慣

建立良好的飲食習慣。進食要定時定量或少食多餐,不要暴飲暴食或一餐中進食大量肉類。少用刺激性調味料。海產品、肉類及高嘌呤植物性食物煮後棄湯可減少嘌呤量。

5.7 高尿酸血癥患者能量營養素推薦攝入量

5.7.1 能量

攝入能量以達到並維持正常體重爲標準。應根據患者性別、年齡、身高體重體力活動等估計能量需求。在輕體力活動水平情況下(如坐姿工作),正常體重者每日給予25kcal/kg~30kcal/kg能量體重過低者每日給予35kcal/kg能量,超重/肥胖者每日給予20kcal/kg~25kcal/kg能量;在中體力活動水平情況下(如電工安裝),正常體重者每日給予30kcal/kg~35kcal/kg能量體重過低者每日給予40kcal/kg能量,超重/肥胖者每日給予30kcal/kg能量;在重體力活動水平情況下(如搬運工),正常體重者每日給予40kcal/kg能量體重過低者每日給予45kcal/kg~50kcal/kg能量,超重/肥胖者每日給予35kcal/kg能量

採用體質指數(BMI)判定體重狀況,其標準爲:BMl<18.5kg/m2體重過低,18.52爲體重正常,24.02爲超重,BMI>28.0kg/m2肥胖

5.7.2 碳水化合物

碳水化合物提供的能量佔總能量的50%~60%。應限制添加糖攝入。宜選擇低GI食物。鼓勵全穀物食物佔全日主食量的30%以上。全天膳食纖維攝入量達到25g~30g。

5.7.3 蛋白質

蛋白質的膳食攝入量爲1g/kg/d,提供的能量佔總能量的10%~20%。食物來源推薦奶製品和蛋類。

5.7.4 脂肪

脂肪提供的能量佔全天總能量的20%~30%。合併肥胖代謝綜合徵者應嚴格限制每日脂肪攝入總量佔全天總能量不超過25%,且飽和脂肪酸佔全天總能量不超過10%。如合併血漿低密度脂蛋白膽固醇升高(>2.59mmol/L)者,飽和脂肪酸攝入量應小於總能量的7%。反式脂肪酸應小於全天總能量的1%。亞油酸與α-亞麻酸的每日攝入量應分別佔全天總能量的5%~8%和1%~2%。單不飽和脂肪酸每日攝入量應占總能量的10%~15%。

6 參考資料

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  2. ^ [2] 中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2004)[M].北京:科學出版社,2005.
  3. ^ [3] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京:人民衛生出版社,2004:1766.
  4. ^ [4] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京:人民衛生出版社,2004:349.
  5. ^ [5] 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.WS/T 560—2017 高尿酸血癥與痛風患者膳食指導[Z].2017-8-1.
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