3 概述
胰腺爲人體中很重要腺體。由外分泌和內分泌兩部分（外分泌部分佔84％，內分泌部分佔2％）組成。位於胃後方，相當第一、二腰椎高度，橫位於腹後壁，重約65～75克，分頭、體、尾三部。胰頭膨大，被十二指腸所包繞，胰體佔胰的大部分，胰尾末端朝向左上方，與脾相觸。胰腺的外分泌部爲復管泡狀腺。小葉內有大量漿液性腺泡和部分導管，小葉間結締組織內有導管、血管、淋巴管和神經通過。腺泡中的腺細胞呈錐體形。細胞核圓形，位於細胞基底部，核靠基膜，無肌上皮細胞。腺泡特點是腔內有一些着色較淡的扁平細胞，稱爲泡心細胞，是閏管上皮細胞向腺泡腔內延伸所成。腺細胞頂部胞質內有酶原顆粒。其數量因細胞機能狀態而不同。胰腺閏管很長，由單層扁平上皮構成。閏管的一端深入腺泡腔內形成泡心細胞。胰腺無分泌管，閏管另一端，即直接匯合爲單層立方上皮的小葉內導管。導管出小葉後在小葉間結締組織內逐級匯合成小葉間導管，管徑逐漸增粗，管壁由單層立方上皮逐漸移行爲單層柱狀上皮，胰腺主導管貫穿胰腺全長，沿途有許多小葉間導管，主導管與膽管匯合共同開口於十二指腸乳頭。主導管爲單層柱狀上皮，間有杯狀細胞，並有散在的內分泌細胞。有的導管上皮細胞還具有分泌水和電解質的作用。胰腺可分泌胰液。內分泌部爲胰島。
4 胰腺的發育
人胚發育至第4周時，形成原始腸管，即前腸、中腸和後腸。在前腸尾端腹側靠近卵黃囊管處，內胚層增厚，稱肝憩室，即肝和膽道的原基。同時，前腸尾側端內胚層增厚，形成胰的原基。胰原基有背胰及腹胰兩個，背胰在前腸尾端的背側，略高於肝憩室；腹胰則出現於前腸尾端腹側壁，稍低於肝憩室。
在胚胎髮育過程中，胃及十二指腸旋轉，腹胰隨着膽總管旋轉至十二指腸背側；胚胎第7周時，腹胰與背胰接合，胰腺體尾部來自背胰，胰頭來自腹胰。腹胰與背胰管連接成主胰管，與膽總管匯合，開口於十二指腸降部，背胰管的近側部分常殘留成爲副胰管，開口於十二指腸的小乳頭（圖1.12.9-0-1A～C）。
由於胰腺在發生過程中的一些失常，臨牀上可以遇到胰腺及胰管在解剖學上的變異，例如可以遇到異位胰腺組織、環狀胰腺、胰管與膽管和胰管間的匯合變異等（圖1.12.9-0-1C、D）。
5 胰腺與比鄰結構的解剖關係
胰腺爲腹膜後臟器，呈長條形，橫位於後腹壁上部，長約12．5～15cm，寬3～4cm，厚1．5～2.5cm，重60～100g；老年時，胰腺的體積有縮小，重量減輕（圖1.12.9-0-2～1.12.9-0-4）。胰腺分頭、頸、體、尾和鉤狀突5部分，通常頸部較薄，常是外科手術切斷胰腺的選擇部位（圖1.12.9-0-5）。體尾部互相連續，邊界不確定，故臨牀上常將體尾部作爲一個單位，頭部和鉤突部亦然。在胰腺表面有一薄層結締組織形成的胰囊，胰囊結締組織伸入胰實質，將胰腺分成爲許多小葉。
胰頭位於十二指腸環內，三面爲十二指腸包繞，相當於第2、3腰椎平面。胰頭部與十二指腸降部有結締組織緊密相連，並有十二指腸前、後動脈弓供血給胰頭及十二指腸，胰頭與十二指腸實際上不可分開，故臨牀外科將胰頭及十二指腸作爲一個整體對待。膽總管從胰頭的後方通過並進入十二指腸。當膽總管擴張時，可在胰頭後面捫到一凹陷的溝，稱爲膽總管溝。膽總管與胰腺的關係約有84%膽總管穿過胰腺組織，16%在膽總管溝內爲一層薄的纖維組織所覆蓋（圖1.12.9-0-6）。在膽總管進入十二指腸前，常有一段約15～22mm與十二指腸壁並行，其間僅爲結締組織，並無胰腺組織。此解剖特點與施行Oddi括約肌切開成形術關係重要。膽總管與十二指腸並行的長度亦與其穿入十二指腸壁時所形成的角度有關。若呈銳角，則其並行長度較長。胰腺鉤突部是胰頭下部向左側突出而形成，有時鉤突部較小或不明顯，但也有鉤突部比較發達，可突至腸繫膜血管的後方，從3個方麪包繞腸繫膜上血管（圖1.12.9-0-7）。
胰腺鉤突部是胰十二指腸切除術的關鍵部位，有時發生於鉤突部的胰腺癌，因其包繞腸繫膜血管，以致手術無法進行。
胰頸爲連接胰頭的狹窄而薄的部分，其後方爲腸繫膜上靜脈與脾靜脈匯合後構成的門靜脈，胰頸後方與靜脈之間一般爲疏鬆的結締組織，無重要的血管支相連，故一般容易用鈍分離分開，但偶爾亦有小支的血管，故分離時忌用力撐開，以免撕破血管，以致止血困難。
胰體是胰頸向左延伸的部分，位於脊柱前方，相當於第1腰椎，再向左移行爲胰尾。胰體與胰尾之間並無明確的界限。胰體向前突起，故在上腹部閉合傷時，容易受損，甚至發生斷裂。胰體前面被小網膜囊後壁的腹膜覆蓋，後方則無腹膜，下緣爲橫結腸系膜的起始部。胰體部後方有腹主動脈、腸繫膜上動脈起始部、左膈腳、左腎上腺、左腎及其血管；脾靜脈緊貼在胰體的後方，並有多數的細小的胰腺靜脈分支迴流至脾靜脈；脾動脈緊靠胰腺上緣，有時脾動脈亦可深在胰腺的後面。由於胰腺體部與脾血管的關係密切，所以胰腺疾病時可引起脾血管的改變，如脾靜脈血栓形成、受壓、受包繞，引起阻塞、扭曲、破壞，甚至動脈瘤形成等。此等現象可見於胰體尾部腫瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊腫等，有的同時出現左側的門靜脈高壓症。
胰尾是胰腺末端變細的部分，位於腎脾韌帶內，伸向脾門，其位置的高低不定，高者可相當於胸12的平面。在脾門處，脾血管多位於胰尾的上緣，有時可繞至胰尾的前方。
在胰尾處，常有較多的細小血管分支與脾動、靜脈相交通。脾臟切除、脾腎靜脈吻合、脾腔靜脈吻合、胰腺體尾部切除保留脾臟等手術時，均須將胰尾與脾門仔細分離，有時因胰尾過大，深入至脾門處，分離有困難，亦不得不切除部分胰尾，但有胰液滲漏，可形成胰腺假性囊腫或胰瘻的危險，應注意加以避免。
6 胰腺的血管
6.1 （1）胰腺的動脈供給
胰腺的動脈血供主要來源於：①胃十二指腸動脈；②腸繫膜上動脈；③脾動脈。
胃十二指腸動脈發出胰十二指腸上動脈，分爲胰十二指腸前上動脈和胰十二指腸後上動脈，分別組成胰十二指腸的前、後動脈弓，與相應的胰十二指腸前下和後下動脈相吻合。胰十二指腸下動脈一般來源於腸繫膜上動脈，亦可與第1空腸動脈共幹，分爲前支與後支。胰頭十二指腸區的血液供應非常豐富（圖1.12.9-0-9）。
脾動脈發出的胰腺動脈有：①胰背動脈（胰上動脈）；②胰橫動脈（胰下動脈）；③胰大動脈；④分界動脈；⑤胰尾動脈。
6.2 （2）胰腺的靜脈引流
胰腺處於門靜脈主要屬支腸繫膜上靜脈和脾靜脈的交會處，胰腺靜脈血根據來源於不同部位而分別彙集至有關靜脈，所以，胰腺可能成爲溝通脾胃區與腸繫膜上靜脈區靜脈血流的樞紐，在生理情況下雖然顯得並不重要，但在如門靜脈高壓症分流術後，可能有重要作用。例如在遠端脾腎靜脈分流術後晚期，由於經過胰腺的靜脈擴張，壓力高的門靜脈血流經胰腺流至壓力低的脾靜脈，左腎靜脈而至下腔靜脈，即所謂“胰腺虹吸”（pancreatic siphon），因而破壞了該手術後期的選擇性。
胰腺的頭部及頸部的靜脈血匯入胰十二指腸上靜脈、胰十二指腸下靜脈及腸繫膜上靜脈，胰腺體部及尾部的靜脈血通過多數的小靜脈，迴流至脾靜脈（圖1.12.9-0-10）。
7 胰腺的淋巴引流
胰腺有極豐富的淋巴引流，並與膽道，十二指腸、胃竇部、脾及腹膜後的淋巴引流溝通，所以在胰腺癌時，早期便常有廣泛的淋巴結轉移，影響手術切除的預後。胰腺的淋巴結轉移首先在其鄰近部，如胰腺上緣轉移到上緣的淋巴結，下部則至下緣淋巴結羣；胰頭部則至十二指腸的淋巴結（圖1.12.9-0-11，1.12.9-0-12）。但由於胰腺內豐富的淋巴管彼此溝通的機會很多，當某處的淋巴通道阻塞時，淋巴流可以沿迂迴的通路，甚至逆流，故實際上胰腺癌的淋巴轉移尚未有明確的規律可循，而在臨牀上所強調的是儘量切除更多的淋巴結，擴大胰腺癌根治術的提出，其意旨在切除更多的淋巴結。
8 胰管的解剖
8.1 （1）主胰管
主胰管（Wirsung管），起於胰腺尾部，走行於胰腺實質中，貫穿胰腺的全長，其在胰腺內的位置可有一定的變化，但體部段胰管多靠中央而偏後，這對胰腺切除術時尋找和處理胰管有一定的重要性。主胰管從左到右，通常是在第1腰椎的平面橫過，胰腺內的小胰管呈直角匯入主胰管，主胰管的管腔由細變寬，管徑一般爲2～3mm，在胰頭部可至3～4mm；青壯年時，主胰管徑較細，且均勻平滑，老年時胰腺體積有縮小，主胰管卻有增寬、扭曲。正常的主胰管系統可容納2～3ml的液體，因此在ERCP逆行胰管造影時，造影劑量應控制在3ml以內，若注入量過多，則可使胰小管及胰實質也顯影，造影后發生急性胰腺炎和血清澱粉酶升高。主胰管常有兩個生理性狹窄，一是主胰管與副胰管的匯接處；另一是胰體的中部，相當於脊柱的左前方；這些生理性狹窄是否與急性胰腺炎的好發部位有關，尚不明確。
主胰管達到胰腺頭部後，轉向下及向後，至相當於十二指腸大乳頭的水平時，則轉向水平方向與膽總管的末端交接，穿入十二指腸壁，開口於大乳頭（圖1.12.9-0-13），通常是相當於第2腰椎的平面。主胰管的末端有胰管括約肌，它是Oddi括約肌的組成部分。
8.2 （2）副胰管
副胰管（Santorini管）是背胰的胰管近側部分的殘餘，引流胰腺的前、上部分胰液。副胰管一般較細，在主胰管的前上方向右行，開口於約在十二指腸大乳頭上方2cm處的副乳頭。亦有少數情況（1%～7.7%）副胰管與腸腔不相通。副乳頭的位置較靠前且較爲接近幽門，當有十二指腸的慢性後壁性潰瘍時，副胰管有可能開口於該處或其鄰近，由於炎症的關係不易辨認，若胃大部切除手術時連同潰瘍一併切除，可損傷副胰管，若副胰管爲主要的通道時，可發生急性胰腺炎、胰瘻等嚴重併發症。
在發生學上，胰腺和胰管是由兩個部分發生、融合而成，故主胰管與副胰管的聯接上可以有多種變異，這些變異一般並不影響胰腺手術的施行。
約10%的人中，主胰管與副胰管之間並無聯繫，兩管分別開口於十二指腸，此種情況稱爲胰腺分離（pancreatic divisum），由於缺乏胰管括約肌和乳頭結構，腸液反流可引起急性及慢性胰腺炎，副乳頭胰管開口狹窄，亦可以成爲慢性胰腺炎和慢性上腹痛的原因。
主胰管與副胰管間的關係（圖1.12.9-0-14）。
9 胰腺的先天性異常
胰腺先天性異常，除胰管的解剖上的變異之外，較爲常見而需外科手術處理者，包括異位胰腺和環狀胰腺。
9.1 （1）異位胰腺
異位胰腺或稱迷走胰腺是指在胰腺本身以外出現的胰腺組織，較常見的部位是十二指腸及胃，其次爲空腸及迴腸，偶可發生於腸繫膜、大網膜、脾、膽囊、肝、膽管、橫結腸、闌尾等；胃腸道的先天性憩室常有胰腺組織結構存在，特別是迴腸末端的Meckel憩室。異位胰腺在臨牀上可因其所處器官不同而出現多樣化的症狀，可引起潰瘍、出血、梗阻，並使臨牀診斷（如與腫瘤的鑑別診斷上）發生困難。異位胰腺亦可發生急性炎症或良、惡性腫瘤。胰島細胞瘤可以發生在異位胰腺的胰島細胞。當異位胰腺引起症狀時，需施行手術切除，但手術方法因所累及的臟器而異。
9.2 （2）環狀胰腺
環狀胰腺是胰腺發育上的畸型，由於腹側胰原基尖端固定，未能隨同十二指腸向左旋轉，故形成一帶狀的胰腺組織（一般寬約1.0cm）環繞着十二指腸，多在其降部的上段，並使十二指腸腔狹窄，出現膽管梗阻。環狀胰腺是屬於真正的胰腺組織，其中含有胰腺腺泡和引流管道，環狀胰腺的胰管可與正常的胰管溝通或直接開口於十二指腸。
環狀胰腺的主要症狀是引起十二指腸第2段的部分性或完全性梗阻，分爲發生在出生後2周內新生兒的嬰兒型以及出現於20～40歲中青年時的成人型；前者多爲急性的完全性梗阻，嬰兒在出生後即有頻繁的嘔吐，嘔吐物內可有膽汁，有時可有黃疸，腹部立位X線平片可見胃及十二指腸壺腹擴張及積氣，故呈兩個液麪，可供與胃幽門梗阻鑑別。成人型則多表現爲慢性部分性十二指腸梗阻，病史可長達數年至十數年，所以病人常表現爲發育不良、消瘦、營養不良及慢性十二指腸梗阻症狀。胃腸鋇餐上消化道造影、纖維十二指腸鏡檢查均可以確定梗阻的部位。成人型環狀胰腺可併發急性胰腺炎、慢性胰腺炎、十二指腸潰瘍、膽總管下端梗阻等。
當環狀胰腺引起症狀時，應行手術治療。環狀胰腺組織常與十二指腸肌層混雜生長致使十二指腸腔狹窄，故不能單純切除環狀胰腺，且有發生胰瘻的危險。常用的手術方法是十二指腸第1段與Roux-en-Y空腸吻合的捷徑手術方法，當膽總管下端有梗阻時，可利用該Roux-Y空腸袢同時做膽總管空腸吻合術。
10 胰腺的生理
胰腺是一個重要的消化器官，分泌食物消化過程中不可缺少的消化酶；胰腺又是一個重要的內分泌器官，參與調節體內能量的消耗與儲備，維持身體的內環境穩定。胰腺的腺泡上皮專司外分泌，而胰島細胞卻具有內分泌功能。
10.1 （1）胰腺外分泌
胰腺的外分泌單位由胰腺末房的腺上皮細胞和胰小管構成。胰腺泡上皮細胞約佔胰腺細胞總量的90%，腺泡細胞呈錐形，尖端向着腺泡腔，內含有酶原顆粒。腺泡中央有由閏管插入至胰末房中的胰管上皮細胞，稱爲泡心細胞，細胞內不含分泌顆粒，向下則延續爲高柱狀上皮細胞。腺泡細胞中的酶原顆粒的內容構成胰液中的主要蛋白成分，酶原顆粒及胰液中均含有兩種類型的酶：一種是活動狀態的酶，如澱粉酶、脂肪酶、膽固醇酯酶、核糖核酸酶等；另一種則是以非活動形式存在的酶原，如蛋白酶、糜蛋白酶、磷酯酶等。
胰腺泡細胞能積極地攝取氨基酸等底物，合成消化酶。胰酶的分泌受神經及體液因素的控制；興奮副交感神經能增加分泌富於胰酶的胰液，而阿托品則有抑制作用；胃腸激素中的縮膽囊素-促胰酶素（CCK-PZ）有增加胰酶分泌的效應。
胰液中除了胰酶之外，尚有含電解質的胰液，胰液中的主要陽離子是Na＋，其濃度約比血漿中含量高出10mmol/L；K+的濃度則與血漿相當，胰液中陽離子的濃度比較恆定，並不隨胰液的分泌速率而改變。胰液中的主要陰離子是HCO3－及Cl－，其濃度隨胰液的分泌速率而改變，當分泌增快時，HCO3－的濃度升高，同時Cl－的濃度降低，因而陰離子的總濃度仍與陽離子的總濃度保持平衡，胰液呈鹼性。胰液由胰小管上皮分泌，胰泌素是刺激胰液分泌的強有力激素，血管活性腸肽（VIP）對胰液分泌亦有一定的刺激作用，但其作用較弱。胰腺分泌液中電解質與胰酶成分間的比率，主要由胰泌素和CCK-PZ二者所調節。
胰液中含有多種消化酶，主要有：蛋白水解酶（proteolytic enzymes）；胰蛋白酶（trypsin）；糜蛋白酶（chymotrypsin）；彈性蛋白酶（elastase）；羧肽酶A及B（carboxypeptidase A、B）；脂解酶（lipolytic enzymes）；脂肪酶（lipase）；膽固醇酯酶（cholesterol esterase）；磷脂酶A2（phospholipase A2）；澱粉酶（amylase）；核苷酸分解酶（nucleolytic enzymes）；核糖核酸酶（ribonucleases）；脫氧核糖核酸酶（dexoribonuclease）。
胰液中的蛋白酶原不具活性。蛋白酶原激活可有兩種形式：一是自身的活化；另一是由腸激酶激活。腸激酶是一種高分子蛋白質，來自十二指腸和空腸上端的黏膜，其作用是將蛋白酶原末端的一個短的肽鏈分裂出來，變成具有活性的蛋白酶，繼而激活其他酶原。腸激酶只能激活胰蛋白酶原，此作用是有特異性的。激活了的蛋白酶便具有強烈的組解消化作用。
胰酶合成之後，以酶原顆粒的形式貯存，分泌時，顆粒內的酶原便全部釋放，而不是根據何類食物分泌何種酶。因而，酶原顆粒內各種酶的比例在一定條件下是比較固定的。現已有較多材料證明膳食的構成可以影響酶原顆粒及胰液中脂肪酶、蛋白酶、澱粉酶三種酶含量的比例，慣用高脂肪、高蛋白質膳食者，胰液中脂肪酶及蛋白酶含量升高，這可能說明不同國家，不同地域的急性胰腺炎臨牀表現上有明顯差別的原因。
10.2 （2）胰島
胰島是胰腺的內分泌結構，胰島中有分泌胰島素的B細胞，其所佔數量最多；A細胞產生胰高血糖素；D細胞產生生長抑素；而PP細胞產生胰多肽。胰腺內分泌細胞是屬於APUD細胞系統，（amine precursor uptake and decarboxylation）具有攝取胺的前體並使其脫羧而變爲活性胺的能力，此系統細胞一般認爲來源於神經外胚層，故又稱爲神經內分泌細胞。APUD細胞可發生腫瘤，在胰腺上最常見的是胰島細胞瘤。APUD細胞系統的腫瘤，通稱之爲APUD瘤（APUDoma）。APUD瘤的特點之一是具有分泌多肽類激素或胺類激素的能力。APUD細胞除有產生其本身固有的激素能力外，還保持產生APUD系統其他細胞所產生的多肽激素的潛能。因此，APUD瘤分泌的激素往往不一定是其發生器官的固有激素，而可分泌其他APUD細胞所分泌的激素，因而在同一腫瘤中可有多種內分泌素，不過其中某一種在臨牀呈現症狀；同時，由APUD瘤所分泌的內分泌素可能不是該臟器的固有的激素，例如胰島的胃泌素瘤分泌胃泌素等。
胰島與外科的關係是可能遇見胰島細胞的功能性或非功能性的腫瘤的外科治療。同時，胰島細胞分泌兩種功能相反的激素，即胰島素和胰高血糖素，二者在維持體內環境穩定，調節能源底物的供給，對外科手術後的恢復起有重要作用。