水腫

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目錄

心氣虛,則脈細;肺氣虛,則皮寒;肝氣虛,則氣少;腎氣虛,則泄利前後;脾氣虛,則飲食不入。
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1 拼音

shuǐ zhǒng

2 英文參考

edema[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2004)]

edema[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2010)]

oedema[21世紀雙語科技詞典]

dropsy[21世紀雙語科技詞典]

dropsy[朗道漢英字典]

edema[朗道漢英字典]

hydroncus[朗道漢英字典]

hydrops[朗道漢英字典]

hydrosarca[朗道漢英字典]

oedemawater thesaurismosis[朗道漢英字典]

3 中醫·水腫

水腫(edema[1][2])爲病名[3][4]。出《黃帝內經素問·水熱穴論》。又稱水氣[4]。古代稱水、水氣水病水脹[4]。是以肌膚浮腫爲主要表現的疾病的統稱[4]患者體內水液瀦留,氾濫肌膚,引起眼瞼頭面四肢、腹背甚至全身浮腫,嚴重者還可伴有胸水、腹水[5]水腫一證,是全身氣化功能障礙的一種表現,主要病變在肺、脾、腎三髒功能失調,膀胱氣化不利,發生水腫。根據臨牀表現可分爲陽水陰水兩類。感受外邪而發,發病較急,多從頭面部先腫,腫勢以腰部以上爲著,病位多在肺脾,多屬實證,爲陽水內虛者發病較緩,多從足跗先腫,腫勢以腰部以下爲劇,病位在脾腎,多爲虛證,爲陰水[5][6][6]

水腫的治療方法發汗利尿、攻逐、健脾溫腎、降濁、化瘀等。如經一般常法治療不應,或有瘀血徵象者,可參合應用活血化瘀法[6]。以上諸法,或單用,或合用,均視病情需要而選擇[6]鍼灸治療本證有一定效果,在改善症狀、增強體質、減少反覆發作等方面有較好的療效。

中醫內科的水腫可見於西醫學的心源性(如充血性心力衰竭水腫腎病性(如急慢性腎小球腎炎水腫肝病性(如肝硬化水腫內分泌失調、以及營養不良性水腫等疾患[6][6]

3.1 水腫的定義

中醫藥學名詞》(2004):水腫是以水腫爲主要表現的疾病的統稱[6]

中醫藥學名詞》(2010):水腫是以肌膚浮腫爲主要表現的疾病的統稱[6]

3.2 古人論述

水腫在《黃帝內經素問》中稱爲“水”。並根據不同症狀分爲風水石水湧水。《黃帝內經靈樞·水脹》篇對其症狀作了詳細的描述,如“水始起也,目窠上微腫,如新臥起之狀,其頸脈動,時咳,陰股間寒,足脛腫,腹乃大,其水已成矣。以手按其腹,隨手而起,如裹水之狀,此其候也”。至其發病原因,《黃帝內經素問·水熱穴論篇》指出:“故其本在腎,其末在肺,”《黃帝內經素問·至真要大論篇》又指出“諸溼腫滿,皆屬於脾”。可見在《黃帝內經素問》時代,對水腫病已有了明確的認識。

金匱要略方論》對水腫稱爲“水氣”。以表裏上下爲綱,分爲風水皮水正水石水黃汗等五種類型,又從五臟發病的機制及其證候,分爲心水肝水肺水脾水腎水

諸病源候論·水腫候》結合臟腑功能變化,提出“十水候”的不同證型,並指出水腫與胃有關,如“腎者主水,脾胃俱主土,土性克水,脾與胃合,相爲表裏,胃爲水穀之海,今胃虛不能傳化水氣,使水氣滲溢經絡浸漬府髒……故水氣溢於皮膚而令腫也。”

東垣十書》根據脾胃學說理論,將水腫分爲寒熱二型,寒者多虛,熱者多實,並認爲前者居多。

丹溪心法·水腫》將本病分爲陰水陽水兩大類,指出“若遍身腫,煩渴,小便赤澀大便閉,此屬陽水”;“若遍身腫,不煩渴,大便溏,小便少,不赤澀,此屬陰水”。

明·李士材張介賓二氏,都認爲水腫是肺脾腎三髒相干之病,但各有獨特見解。《景嶽全書》根據水氣互化原理,提出水腫氣腫的相互區別與聯繫。《醫宗必讀·水腫脹滿》以虛實爲綱,分辨水腫,提出“陽證必熱,熱者多實;陰證必寒,寒者多虛。”

醫學入門》踵陰水陽水之說,從證因脈治等方面加以分型,指出外感邪氣者多見陽證內傷正氣者多爲陰證

至於治法,《黃帝內經素問·湯液醪醴論篇》早已指出“平治於權衡去宛陳莝……開鬼門潔淨府”等原則。《金匱要略·水氣病》更明確指出“諸有水者,腰以下腫,當利小便腰以上腫,當發汗乃愈。”近年來,根據《血證論》“瘀血化水,亦發水腫,是血病而兼水也。”的理論,應用活血化瘀法治療水腫取得了一定的療效。

3.3 水腫病因病機

黃帝內經靈樞·水脹》:“水始起也,目窠上微腫,如新臥起之狀,其頸脈動,時咳,陰股間寒,足脛腫,腹乃大,其水已成矣。”

水腫多因外感風邪水溼、內傷飲食勞倦,致使肺、脾、腎及三焦功能障礙,水液運行失常而泛溢爲腫[6]

景嶽全書·水腫論治》:“凡水腫等證,乃脾、肺、腎三髒相干之病……。今肺虛則氣不化精而化水,脾虛土不制水而反克,腎虛則水無所主而妄行,水不歸經,則逆而上泛,故傳入脾而膚肉浮腫,傳入肺則氣息喘急。”

水不自行,賴氣以動,故水腫一證,是全身氣化功能障礙的一種表現[6],主要病變在肺、脾、腎三髒功能失調,膀胱氣化不利,發生水腫。其中以腎爲本[6]。若外邪侵襲,飲食起居失常;或勞倦內傷,均可導致肺不通調,脾失轉輸,腎失開合,終至膀胱氣化無權,三焦水道失暢,水液停聚,氾濫肌膚,而成水腫[6]。各種病因,有單一原因發病者,亦有兼雜而致病者,致使病情頗爲複雜[6]。感受外邪而發,病位多在肺脾,多屬實證,爲陽水內虛者病位在脾腎,多爲虛證,爲陰水。三髒髮病可互相影響,如腎虛水泛,可逆於肺;肺氣不降,失其通調使腎更虛,若脾虛溼盛,必損其陽,腎陽必衰,不能溫養脾土,脾腎俱虛[6]

3.3.1 風邪外襲,肺失通調

風邪外襲,內舍於肺,肺失宣降,水道不通,以致風遏水阻,風水相搏,流溢肌膚,發爲水腫[6]

3.3.2 溼毒浸淫、內歸脾肺

肌膚因癰瘍瘡毒,未能清解消透,瘡毒內歸脾肺,導致水液代謝受阻,溢於肌膚,亦成水腫[6]

3.3.3 水溼浸漬脾氣受困

久居溼地,或冒雨涉水,水溼之氣內侵,或平素飲食不節,多食生冷,均可使脾爲溼困,失其健運,水溼不運,泛於肌膚,而成水腫[6]

3.3.4 溼熱內盛,三焦壅滯

溼熱久羈,或溼鬱化熱中焦脾胃失其升清降濁之能,三焦爲之壅滯,水道不通,而成水腫[6]

3.3.5 飲食勞倦,傷及脾胃

飲食不節勞倦太過,脾氣虧虛,運化失司,水溼停聚不行,橫溢肌膚,而成水腫[6]

3.3.6 房勞過度,內傷腎元

生育不節,房勞過度,腎精虧耗,腎氣內伐,不能化氣行水,遂使膀胱氣化失常,開合不利,水液內停,形成水腫[6]

3.3.7 病機

肺脾腎三髒相互聯繫,相互影響。如腎虛水泛,逆於肺,則肺氣不降,失其通調水道之職,使腎氣更虛而加重水腫。若脾虛不能制水,水溼壅盛,必損其陽,久則導致腎陽亦衰;反之,腎陽衰不能溫養脾土,脾腎俱虛,亦可使病情加重。正如《景嶽全書·腫脹》篇指出“凡水腫等證,乃肺脾腎三髒相干之病,蓋水爲至陰,放其本在腎;水化於氣,故其標在肺;水唯畏土,故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水,脾虛土不制水而反克,腎虛則水無所主而妄行。”其中以腎爲本,以肺爲標,以脾爲制水之髒。[6]

此外,瘀血阻滯,損傷三焦水道,往往可使水腫頑固不愈[6]

3.4 水腫症狀

體內水溼停留,面目、四肢、胸腹甚至全身浮腫的疾患[6]

3.5 水腫分類

水腫分類,《金匱要略·水氣病脈證》:“病有風水,有皮水,有正水,有石水,有黃汗。”亦有以五臟而分,如心水肺水肝水脾水腎水[6]。後世又分爲陽水陰水兩類[6][6]。《丹溪心法·水腫》:“陽病水陽證者,脈必沉數;陰病水陰證者,脈必沉遲。……若遍身腫,煩渴,小便赤澀大便閉,此屬陽水,先以五皮散四磨飲,添磨生枳殼,重則疏鑿飲。若遍身腫,不煩渴,大便溏,小便少不澀赤,此屬陰水,宜實脾飲木香流氣飲。”

3.6 類證鑑別

水腫當與鼓脹鑑別:鼓脹往往先見腹部脹大,繼則下肢或全身浮腫腹皮青筋暴露。而水腫則以頭面或下肢先腫,繼及全身,一般皮色不變,腹皮亦無青筋暴露[6]

3.7 水腫辨證治療

水腫一證,外感內傷皆有。但病理變化主要在肺脾腎三髒,其中以腎爲本。水腫初起,大都眼瞼開始,繼則延及頭面四肢、以及全身。亦有從下肢開始,然後及於全身的。如病勢嚴重,可兼見腹滿胸悶氣喘不能平臥等證。辨證上,以陰陽爲綱,尚須注意陰陽寒熱虛實之間的錯雜與轉化。凡感受風邪水氣溼毒溼熱諸邪,證見表、熱、實證者,多按陽水論治;《金匱要略方論》中的風水皮水多屬此類。凡飲食勞倦房勞過度,損傷正氣,證見裏、虛、寒證者,多從陰水論治。《金匱要略方論》中正水石水多屬本型。但陰水陽水並非一成不變,是可以互相轉化的。如陽水久延不退,致正氣日衰,水邪日盛,可轉爲陰水;若陰水復感外邪水腫增劇,標證佔居主要地位時,又當急則治標,從陽水論治。但與陽水初起不同,用藥須注意正氣內虛的一面。

水腫的治療方法發汗利尿、攻逐、健脾溫腎、降濁、化瘀等。如經一般常法治療不應,或有瘀血徵象者,可參合應用活血化瘀法。以上諸法,或單用,或合用,均視病情需要而選擇。

水腫治則:“諸有水者,腰以下腫,當利小便腰以上腫,當發其汗。”

鍼灸治療水腫有一定作用

治療須診查發病原因,明確診斷,必要時配合藥物治療。

3.7.1 陽水

陽水是指外邪侵襲,腠理閉塞,或氣機不暢而致水液氾濫,以面部先腫,腫勢明顯,按之凹陷即起,病體不虛爲主要表現的水腫病[6]

丹溪心法·水腫》:“若遍身腫,煩渴、小便赤澀大便閉,此屬陽水。”

丹溪心法·水腫》:“陽病水陽證者,脈必沉數……若遍身腫,煩渴,小便赤澀大便閉,此屬陽水,先以五皮散四磨飲,添磨生枳殼,重則疏鑿飲。”

醫學入門·水腫》:“陽水外因,涉水冒雨,或兼風寒暑氣而見陽證。”

陽水多由外邪侵襲,氣化失常所致,多屬實證[7]。治宜祛邪爲主[7]

3.7.1.1 陽水症狀

風邪襲肺者發病急,初起面目浮腫,繼則遍及全身,小便不利;偏於寒者,形寒無汗,苔白滑,脈浮緊;偏於風熱者,咽喉腫痛,苔薄黃,脈浮數。

溼邪困脾者全身浮腫,以四肢爲重,小便短少,神疲乏力,納差胸悶,苔白膩,脈濡緩。

3.7.1.2 陽水的方藥治療

陽水治宜發汗、利水及攻下等法。凡肺氣失宣,三焦壅滯,不能通調水道,下輸膀胱,起病即見惡寒發熱咳嗽咽痛,面部浮腫小便短少,苔薄脈浮等證,宜疏風宣肺,清熱利水,如越婢湯五皮飲等方。若見浮腫不退,煩熱口渴小便赤澀大便祕結腹脹滿,苔黃脈數等實證,宜清熱逐水,用八正散疏鑿飲子等。[7]

攻逐一法,爲歷來治陽水腫甚常用之法。用之得當,有立竿見影之效,但需視病情需要而定。一般來說,病起不久,腫勢較甚,正氣尚旺,此時抓緊病機,以祛水爲急務,適當選用攻下逐水藥,使水邪速從大小便而去,俟水退後,再議調補,以善其後。病在後期,脾腎雙虧而水腫尤甚,若強攻之,雖水退可暫安一時,但攻逐之藥,多易傷正,究屬病根未除,待水邪復來,勢必更爲兇猛,病情反而加重,正如《丹溪心法·水腫》中所指出:“不可過用芫花大戟甘遂猛烈之劑,一發不收,吾恐峻決者易,固閉者難,水氣復來而無以治之也。”所以逐水峻藥應慎用。

3.7.1.3 陽水鍼灸治療
3.7.1.3.1 方一

治則疏風宣肺健脾利水

處方肺俞 列缺 三焦俞 水分 陰陵泉

方義:上部腫甚,治宜散發,肺俞肺經之氣轉輸之處,配肺絡列缺宣肺通調水道三焦俞調整氣化功能水分可分清濁爲治水要穴陰陵泉脾經合穴,可健脾利溼行水

操作:毫針刺,瀉法,每日1次,每次留針30min,10次爲一療程。

3.7.1.3.2 方二

處方:取三焦俞水分氣海足三裏陰陵泉等穴爲主[7]

隨證配穴陽水陽陵泉復溜合谷;面部腫甚加人中前頂[7]

3.7.1.4 陽水艾灸療法

[8]

3.7.1.4.1 選穴

水分肺俞三焦俞陰陵泉

3.7.1.4.2 灸法

艾炷隔姜灸,用半截橄欖大小艾炷,每穴10壯,皮膚灼熱感時移除,每日或隔日1次,10次爲1個療程,灸至水腫消退,諸證消失爲止。

3.7.1.5 風水相搏證

陽水·風水相搏證(yang edema with syndrome of intermingling of wind and water[8])是指風邪襲肺,宣降失常,水溼泛溢肌膚,以眼瞼頭面水腫,繼而遍及全身,皮膚光澤,按之凹陷易復,來勢迅速,兼惡寒發熱無汗咽痛小便短少,苔薄白,脈浮等爲常見症的陽水證候[8]

3.7.1.5.1 陽水·風水相搏證症狀

眼瞼浮腫,繼則四肢及全身皆腫,皮膚光亮,按之凹陷易復,來勢迅速,多有惡寒發熱肢節酸楚,小便不利等症。偏於風熱者,伴咽喉紅腫疼痛舌質紅,脈浮滑數。偏於風寒者,兼惡寒咳喘舌苔薄白,脈浮滑或緊。如水腫較甚,亦可見沉脈[8][8]

風熱者:眼瞼浮腫,繼而四肢水腫,全身皆腫,伴惡寒發熱肢節痠痛小便短少等。風熱者,咽喉紅腫疼痛口渴舌質紅,脈浮滑數。[9]

風寒者:眼瞼浮腫,繼而四肢水腫,全身皆腫,伴惡寒發熱肢節痠痛小便短少等。惡寒無汗頭痛鼻塞咳喘舌苔薄白,脈浮滑或浮緊。[9]

3.7.1.5.2 證候分析

風邪襲表,衛氣不宣:風邪襲表,肺失宣降,不能通調水道,下輸膀胱,故見惡風發熱肢節酸楚,小便不利,全身浮腫等症。肺位上焦,宣發受阻,水液停滯,故水腫先見眼瞼頭面;肅降失常,決瀆不利,水津不能輸布,溢於肌膚,迅即波及全身。風屬陽邪風水相搏,故皮膚光亮、凹陷易復。由於風邪引發,可見發熱咽痛咳嗽等肺衛表證。若風邪兼熱則咽喉紅腫熱痛舌質紅,脈浮滑數。若風邪兼寒,邪在肌表,衛陽被遏肺氣不宣,故見惡寒發熱咳喘。若腫勢較甚,陽氣內遏,則見沉脈,或沉滑數,或沉緊。[9][9][9]

3.7.1.5.3 陽水·風水相搏證的方藥治療

[9]

治法:散風清熱,宣肺行水

可用越婢加術湯[備註]越婢加術湯(《金匱要略方論》):麻黃石膏甘草大棗白朮生薑加減。方中麻黃宣散肺氣發汗解表,以去在表之水氣;生石膏解肌清熱白朮甘草生薑大棗健脾化溼,有崇土製水之意。可酌加浮萍澤瀉茯苓,以助宣肺利水消腫。若咽喉腫痛,可加板藍根桔梗連翹,以清咽散解毒;若熱重尿少,可加鮮茅根清熱利尿。若屬風寒偏盛,去石膏,加蘇葉、防風桂枝,以助麻黃辛溫解表之力。若見咳喘較甚,可加前胡杏仁降氣止喘。若見汗出惡風衛陽已虛,則用防己黃芪湯[備註]防己黃芪湯(《金匱要略方論》):防己白朮黃芪甘草生薑大棗加減,以助衛行水

表證漸解,身重水腫不退者,可按水溼浸漬型論治。

3.7.1.5.4 陽水·風水相搏證鍼灸治療

[9]

3.7.1.5.4.1 治法

疏散風邪宣肺利水

3.7.1.5.4.2 選穴

背俞穴手太陰肺經足太陰脾經穴爲主。取肺俞尺澤外關合谷陰陵泉三焦俞。上部腫甚,治宜發散。本方取肺俞尺澤宣肺外關合谷發汗疏風,使在表的風水得從汗解。佐以三焦俞通調水道陰陵泉健脾利水,使在裏的水溼下輸膀胱表裏分消,可疏風消腫。

3.7.1.5.4.3 隨證配穴

面部腫甚者,加水溝

3.7.1.5.4.4 刺灸方法

針用瀉法。

3.7.1.5.5 食療
3.7.1.5.5.1 風寒

治法:宣散風寒宣肺行水[9]

推薦食材:茯苓薏苡仁冬瓜冬瓜皮赤小豆黃瓜西瓜生薑花椒胡椒荊芥香薷藿香[9]

1.生薑桔梗湯生薑30g,荊芥15g,藿香10g,茯苓60g。先將生薑茯苓放入鍋內煎煮約15分鐘,再將荊芥藿香放入鍋內煎煮約5分鐘,取汁飲用,每天3次。

2.二香粥:生薑15g,香薷10g,藿香10g,桔梗10g,薏苡仁60g,赤小豆30g。先將生薑桔梗薏苡仁赤小豆放入鍋內煎煮約30分鐘,再將香薷藿香放人鍋內煎煮約5分鐘,每天食用2次。

3.花香茶生薑10g,花椒3g,藿香5g,洗淨泡水代茶飲

3.7.1.5.5.2 風熱

治法疏風清熱,宣肺行水[9]

推薦食材:茯苓薏苡仁冬瓜冬瓜皮赤小豆黃瓜西瓜桑葉菊花桔梗金銀花蒲公英薄荷[9]

1.桑葉桔梗湯桑葉30g,桔梗15~30g,薄荷10g,薏苡仁60g,茯苓60g。將上述食材用清水洗淨,先將桑葉桔梗薏苡仁茯苓放入砂鍋或不鏽鋼鍋內,加水煎煮,在煎煮第2次至15分鐘時將薄荷放入。每天服用3次。

2.菊花桔梗粥:菊花15g,桔梗15g,桑葉15g,薏苡仁60g,赤小豆30g,冬瓜120g。先將菊花桑葉桔梗放入鍋內煎煮2次,取汁約2000mL,再將薏苡仁赤小豆放入鍋內,加入煎煮後的藥汁煎煮約1小時,放入冬瓜,再煎煮約15分鐘,每天服用2次。

3.英荷茶:蒲公英10g,薄荷5g,洗淨泡水代茶飲

3.7.1.6 溼毒侵淫證
3.7.1.6.1 陽水·溼毒侵淫的症狀

眼瞼浮腫,延及全身,小便不利,身發瘡痍,甚者潰爛,惡風發熱舌質紅、苔薄黃,脈浮數或滑數[9]

3.7.1.6.2 證候分析

肌膚乃脾肺所主之域,故肌膚瘡痍。溼毒未能及時清解消散,內歸臟腑,使中焦脾胃不能運化水溼,失其升清降濁之能,使肺不能通調水道小便不利風爲百病之長,故病之初起,多兼風邪,是以腫起眼瞼,迅及全身,有惡風發熱之象。其舌質紅,苔薄黃,脈浮數或滑數,是風邪溼毒所致。[9]

3.7.1.6.3 治法

宣肺解毒利溼消腫[9]

3.7.1.6.4 陽水·溼毒侵淫的方藥治療

麻黃連翹赤小豆湯[備註]麻黃連軺赤小豆湯(《傷寒論》):麻黃杏仁、生梓白皮、連軺、赤小豆甘草生薑大棗五味消毒飲[備註]五味消毒飲(《醫宗金鑑》):金銀花野菊花蒲公英紫花地丁、紫背天葵。前方中麻黃杏仁桑白皮等,宣肺行水連翹清熱散結,赤小豆利水消腫;後方以銀花、野菊花蒲公英紫花地丁、紫背天葵加強清解溼毒之力。若膿毒甚者當重用蒲公英紫花地丁;若溼盛而糜爛者,加苦蔘土茯苓;若風盛而瘙癢者,加白蘚皮、地膚子;若血熱而紅腫,加丹皮赤芍;若大便不通,加大黃芒硝[9]

3.7.1.7 水溼浸漬

陽水·水溼浸漬證(yang edema with syndrome of retention and diffusion of water-damp[9])是指水溼內盛,浸漬肌膚,起病緩慢,病程較長,以全身水腫,按之沒指,小便短少,身體困重,胸悶納呆,泛惡,舌淡,苔白膩,脈沉緩等爲常見症的陽水證候[9]

3.7.1.7.1 陽水·水溼浸漬證症狀

全身水腫,按之沒指,小便短少,身體困重,胸悶納呆,泛惡,舌淡,苔白膩,脈沉緩,起病緩慢,病程較長[9]

3.7.1.7.2 證候分析

水溼之邪,浸漬肌膚,壅滯不行,以致肢體浮腫不退。水溼內聚,三焦決凟失司,膀胱氣化失常,所以小便短少,水溼日增而無出路,橫溢肌膚,所以腫勢日甚,按之沒指。脾爲溼困,陽氣不得舒展,故見身重神疲胸悶納呆,泛惡等症。苔白膩,脈沉緩,亦爲溼勝脾弱之象。溼爲粘膩之邪,不易驟化,故病程較長。[9]

3.7.1.7.3 治法

健脾化溼通陽利水[9]

3.7.1.7.4 陽水·水溼浸漬證的方藥治療

五皮飲[備註]五皮飲(《中藏經》)桑白皮橘皮生薑皮大腹皮茯苓皮胃苓湯[備註]三聖散(《儒門事親》):瓜蒂防風藜蘆。前方以桑白皮、陳橘皮大腹皮茯苓皮生薑皮化溼利水;後方以白朮茯苓健脾化溼蒼朮厚朴燥溼健脾豬苓澤瀉利尿消腫;肉桂溫陽化氣行水。若腫甚而喘,可加麻黃杏仁葶藶子宣肺瀉水而平喘[9]

3.7.1.8 溼熱蘊結證/溼熱壅盛

陽水·溼熱蘊結證(yang edema with syndrome of accumulation and binding of damp-heat[9])是指溼熱內蘊,水溼外泛肌膚,以浮腫較劇,肌膚繃緊,腹大脹滿,胸悶煩熱,氣粗口乾大便乾結,小便短黃,舌紅,苔黃膩,脈細滑數等爲常見症的陽水證候[9]

3.7.1.8.1 陽水·溼熱蘊結證症狀

遍體浮腫皮膚繃急光亮,胸脘痞悶,煩熱口渴小便短赤,或大便於結,苔黃膩,脈沉數或濡數[9]

3.7.1.8.2 證候分析

水溼之邪,鬱而化熱,或溼熱之邪壅於肌膚經隧之間,故遍身浮腫皮膚繃急光亮。由於溼熱壅滯三焦氣機升降失常,故見胸脘痞悶。若熱邪偏重者,津液被耗,故見煩渴、小便短赤,大便乾結。苔黃膩,脈沉數或濡數,均爲溼熱之徵。[9]

3.7.1.8.3 治法

利溼[9]

3.7.1.8.4 陽水·溼熱蘊結證的方藥治療

[9]

疏鑿飲子[備註]疏鑿飲子(《世醫得效方》):商陸澤瀉赤小豆椒目木通茯苓皮大腹皮檳榔生薑羌活秦艽。方中羌活秦艽疏風透表,使在表之水氣從汗而疏解。以大腹皮茯苓皮生薑皮協同羌活秦艽以去肌膚之水。用澤瀉木通椒目赤小豆,協同商陸檳榔通利二便,使在裏之水邪從下而奪。疏表有利於通裏通裏有助於疏表,如此上下表裏分消走泄,使溼熱之邪得以清利,則腫勢自消。

腹滿不減,大便不,通者,可合己椒藶黃丸[備註]己椒藶黃丸(《金匱要略方論》):防己椒目葶藶子大黃,以助攻瀉之力,使水從大便而泄。

若腫勢嚴重,兼見氣喘滿,倚息不得臥,脈弦有力者,爲水在胸中,上迫於肺,肺氣不降,宜瀉肺行水,可用五苓散[備註]五苓散(《傷寒論》):桂枝白朮茯苓豬苓澤瀉五皮散[備註]五皮飲(《中藏經》)桑白皮橘皮生薑皮大腹皮茯苓皮等方合葶藶大棗瀉肺湯[備註]葶藶大棗瀉肺湯(《金匱要略方論》):葶藶子大棗,以瀉胸中之水。

溼熱久羈,亦可化燥傷陰,故有水腫傷陰並見之象。一則水溼瀦留而水腫,一則津液虧耗而口咽乾燥大便於結。當此之時,滋陰有助水邪之弊,利水又慮傷陰,治療上頗感棘手,治當兼顧,可用《傷寒論豬苓湯[備註]豬苓湯(《傷寒論》):豬苓茯苓澤瀉阿膠滑石,方中豬苓茯苓澤瀉滑石清利水邪,阿膠養陰血,共奏滋陰清熱利水之功。

溼熱之邪,下注膀胱,傷及血絡,可見尿痛、尿血等症,酌加涼血止血藥,如大小薊、白茅根等藥。

3.7.2 陰水

陰水多由脾腎陽虛而致。多屬虛證[10]

丹溪心法·水腫》:“陰病水陰證者,脈必沉遲。……若遍身腫,不煩渴,大便溏,小便少不澀赤,此屬陰水,宜實脾飲木香流氣飲。”

類證治裁·腫脹》:“因肺脾腎虛,致水溢者,爲陰水。”

虛證治宜扶正爲主,用溫腎健脾益氣通陽等法[10]。如真武湯理苓湯等方[10]虛證常由陽證轉變而來,病情常虛實夾雜,治應兼顧[10]。亦需注意飲食起居的調護,如忌食鹹、慎風寒[10]

3.7.2.1 陰水症狀

脾陽不運者發病緩慢,足趺先腫,漸及全身,按之凹陷,瀝色萎黃神疲肢冷,脘悶腹脹,納差便溏小便短少,舌淡苔白滑,脈沉緩。

腎陽虛衰者全身浮腫,腰以下尤甚,按之凹陷,腰部冷痛心悸氣短四肢厥冷,怯寒神疲面色白尿量減少,舌質淡胖苔白,脈沉細。

3.7.2.2 陰水的方藥治療

脾陽虛弱,證見下肢浮腫,按之凹陷不起,脘悶腹脹,納減便溏面色萎黃四肢不溫,小便短少,舌淡苔白滑,脈濡緩等,治宜健脾利水,用實脾飲木香流氣飲等方。腎陽虛衰,證見腰以下腫甚,畏寒肢冷,神疲氣怯面色㿠白腰脊酸重,舌胖色淡苔白,脈沉細弱等,治宜溫腎化水,用真武湯、《金匱要略方論腎氣丸等方。

3.7.2.3 陰水鍼灸治療
3.7.2.3.1 方一

治則健脾溫腎,助陽利水

處方脾俞 腎俞 水分 三陰交

方義:下部腫甚,治宜分利,脾俞腎俞溫補脾腎,以奏溫陽利水之功;水分穴分清別濁以治水;三陰交調理脾腎,輸布津液

隨證配穴:下肢腫甚—陰陵泉

操作:毫針刺,補法,亦可溫鍼灸,每日1次,每次留針30min,10次爲一療程。

3.7.2.3.2 方二

處方:取三焦俞水分氣海足三裏陰陵泉等穴爲主[10]

隨證配穴陰水脾俞腎俞足三裏氣海水分便溏天樞神闕(灸);足跗腫甚加解溪足臨泣商丘[10]

3.7.2.4 陰水艾灸療法

[10]

3.7.2.4.1 方一

選穴:關元氣海命門脾俞

灸法艾炷隔姜灸,半截橄欖大小艾炷,每穴9壯,灸至局部紅暈溫熱爲度,每日或隔日1次,10次爲1個療程,需要堅持長期多療程治療。

3.7.2.4.2 方二

選穴:腎俞脾俞復溜足三裏

灸法:艾炷隔姜灸,用半截橄欖大小艾炷,每穴9壯,灸至局部紅暈溫熱爲度,每日或隔日1次,10次爲1個療程,需要堅持長期多療程治療。

3.7.2.5 脾陽虛衰/脾虛溼困證

陰水·脾虛溼困證(yin edema with syndrome of damp retention due to spleen deficiency[10])是指脾氣虛弱,水溼內停,以面浮足腫,反覆消長,勞累或午後加重,食少,腹脹大便溏瀉,尿少色清,身體困重,或有微腫,舌淡胖,苔白潤或膩,脈濡緩等爲常見症的陰水證候[10]

3.7.2.5.1 陰水·脾陽虛衰的症狀

面浮足腫,反覆消長,腰以下爲甚,按之凹陷不易恢復,勞作後或午後加重,伴脘腹脹滿、納減、食少、面色萎黃、㿠白、神倦乏力、尿少色清、大便或溏,身倦肢冷,小便短少,舌質淡,苔白滑或白膩,脈沉緩或沉弱。[10][10][10]

3.7.2.5.2 證候分析

脾氣虧虛,水液運行失常:中陽不振,健運失司,氣不化水,以致下焦水邪氾濫,故身腫,腰以下尤甚,按之凹陷不起。溼爲陰邪,其性粘滯,勞累後更易損傷於脾,其腫反覆消長,故勞後或午後加重。脾虛運化無力,故脘悶納減,腹脹便溏脾虛則面無華色,陽不溫煦,故面色萎黃、㿠白,神疲肢冷。陽不化氣,則水溼不行而小便短少。舌淡,苔白膩或白滑,脈沉緩或沉弱是脾陽虛衰,水溼內聚之徵。[10][10]

3.7.2.5.3 脾陽虛衰型與水溼浸漬的區別

脾陽虛衰型與水溼浸漬的區別,一是水邪盛導致中陽不運而水腫,一是脾陽不振導致水溼不運而水腫,治當區別邪正的主次輕重[10]

3.7.2.5.4 陰水·脾陽虛衰的方藥治療

[10]

3.7.2.5.4.1 治法

運脾陽,以利水溼。

3.7.2.5.4.2 方藥

可用用實脾飲木香流氣飲等方[10]

可用實脾飲[備註]實脾飲(《嚴氏濟生方》):附子乾薑白朮甘草厚朴木香草果檳榔木瓜生薑大棗茯苓方中乾薑附子草果溫陽散寒白朮茯苓、炙草、姜棗健脾補氣大腹皮茯苓木瓜利水去溼;木香川樸大腹皮理氣,氣行則水行。如氣短聲弱,氣虛甚者,可加人蔘黃芪健脾補氣。若小便短少,可加桂枝澤瀉,以助膀胱化氣行水

又有浮腫一證,由於較長期的飲食失調,脾胃虛弱精微不化,而見面色萎黃,遍體浮腫,晨起頭面腫甚,動則下肢腫脹,能食而疲乏無力,大便如常或溏,小便反多,舌苔薄膩,脈象軟弱,與上述水腫不同。此由脾氣虛弱,氣失舒展,不能運化水溼。治宜健脾化溼,不宜分利傷氣,可用參苓白朮散[備註]三拗湯(《太平惠民和劑局方》):麻黃杏仁、生甘草加減,或加桂枝黃芪益氣通陽,或加補骨脂附子溫腎助陽,以加強氣化。並適當注意營養,可用黃豆、花生佐餐,作爲輔助治療,多可調治而愈。

3.7.2.5.5 陰水·脾陽虛衰的鍼灸治療

[10]

3.7.2.5.5.1 治法

運脾陽,清利水溼。

3.7.2.5.5.2 選穴

任脈足太陰脾經穴爲主。取脾俞三焦俞氣海水分足三裏三陰交脾俞三陰交足三裏健脾以助運化水溼。三焦俞調整氣化功能氣海元氣以升脾陽水分爲分利水道利尿行水的效穴。

3.7.2.5.5.3 隨證配穴

脘悶甚者,加中脘

3.7.2.5.5.4 刺灸方法

針用補法平補平瀉法,加灸。

3.7.2.5.6 陰水·脾陽虛衰的飲食療
3.7.2.5.6.1 治法

溫陽健脾化氣利水[10]

3.7.2.5.6.2 推薦食材

乾薑生薑花椒胡椒刀豆肉桂大茴香小茴香羊肉草果茯苓木瓜桂枝益智仁大棗花生、黃豆等[10]

3.7.2.5.6.3 推薦食療

[10]

1.姜苓仁湯:乾薑15g,茯苓30~60g,肉桂5~10g,草果5~10g,小茴香15~30g,陳皮15g,羊肉適量,切塊備用。將乾薑茯苓肉桂草果小茴香陳皮洗淨放入鍋內,加適量水,先用大火煎煮15分鐘,然後放人羊肉煎煮至熟,食肉喝湯,病癒而止。

2.二香粥:生薑15g,香薷10g,藿香10g,桔梗10g,薏苡仁60g,赤小豆30g。先將生薑桔梗薏苡仁赤小豆放入鍋內煎煮約30分鐘,再將香薷藿香放人鍋內煎煮約5分鐘,每天食用2次。

3.花棗茶:花生30粒,大棗6枚,龍眼8個,泡水代茶飲,可經常食用。

3.7.2.6 腎氣衰微/陽虛水泛證

陰水·陽虛水泛證(yin edema with syndrome of water overflowing due to yang deficiency[10])是指陽氣虛損,水液內停,泛溢肌膚,以全身高浮腫小便不利心悸喘促腹脹濡泄畏寒肢冷,舌淡胖,苔白滑,脈沉遲無力等爲常見症的陰水證候[10]

3.7.2.6.1 陰水·腎氣衰微的症狀

身高浮腫,腰以下尤甚,按之凹陷不起,心悸,呼吸急促,腹大胸滿,臥則喘促,腰部冷痛酸重,納少、尿量減少或增多,四肢厥冷,怯寒神疲面色萎黃灰滯或㿠白,舌質淡胖,邊有齒痕,苔白,脈沉細或沉遲無力。[10][10][10]

3.7.2.6.2 證候分析

腎陽虛衰,蒸化無力,水液內停:脾虛水腫,久延不愈,傷及腎陽。腰膝以下,腎氣主之,腎氣虛衰,陽不化氣,水溼下聚,故見腰以下腫甚,按之凹陷不起。水氣上凌心肺,故見心悸氣促。腰爲腎之府腎虛水氣內盛,故腰痛酸重。腎與膀胱表裏腎陽不足,膀胱氣化不行,故尿量減少,或因下元不固而多尿,故有浮腫與多尿並見。腎陽虧虛,命門火衰,不能溫養,故四肢厥冷,怯寒神疲陽氣不能溫煦上榮,則納少、畏寒肢冷、面色萎黃灰滯或㿠白。舌質胖淡,邊有齒痕,苔白,脈沉細或沉遲無力,均爲陽氣虛衰,水溼內盛之候。[10][10]

3.7.2.6.3 治法

溫腎助陽,化氣行水[10][10][10]

3.7.2.6.4 陰水·腎氣衰微的方藥治療

可用真武湯、《金匱要略方論腎氣丸等方[10]

濟生腎氣丸[備註]《嚴氏濟生方》腎氣丸(《嚴氏濟生方》):地黃山藥山茱萸丹皮茯苓澤瀉、炮附子桂枝牛膝車前子真武湯[備註]真武湯(《傷寒論》):炮附子白朮茯苓芍藥生薑:腎爲水火之髒,緣陰陽互根之理,善補陽者,必以陰中求陽,則生化無窮。故用六味地黃丸滋補腎陰;用肉桂附子溫補腎陽,兩相配合,則能補水中之火,溫腎中之陽氣;用白朮茯苓澤瀉車前子通利小便生薑溫散水寒之氣;白芍調和營陰;牛膝引藥下行,直趨下焦,強壯腰膝。若小便清長量多,去澤瀉車前子,加菟絲子補骨脂,以溫固下元。若心悸、脣紺,脈虛數或結代,乃水邪上逆,心陽被遏,瘀血內阻,宜重用附子,再加桂枝炙甘草丹蔘溫陽化瘀。若見喘促、汗出,脈虛浮而數,是水邪凌肺,腎不納氣,宜重用人蔘蛤蚧五味子山萸肉牡蠣或吞服黑錫丹[備註]黑錫丹(《太平惠民和劑局方》):黑錫、硫黃川楝子葫蘆巴木香、炮附子肉豆蔻陽起石沉香茴香肉桂補骨脂,以防喘脫之變。[10]

腎氣衰微常與脾陽不振同時出現,證見脾腎兩虧,水寒內盛。因此健脾溫腎常同時並進,但需區別脾腎的輕重主次,施治當有側重。[10]

如病程纏綿,反覆不愈,正氣日衰,復感外邪,證見發熱惡寒,腫勢增劇,小便短少,此時當以風水論治,但應顧及正氣虛衰一面,不可過用表藥,以越婢湯爲主,酌加黨蔘菟絲子補氣溫腎之藥,扶正與祛邪並用。[10]

病至後期,因腎陽久衰,陽損及陰,可導致腎陰虧虛,又可出現腎陰虛爲主的病證,如水腫反覆發作,精神疲憊,腰痠遺精口咽乾燥五心煩熱舌紅,脈細弱等。治當滋補腎陰爲主,兼利水溼,但滋陰不宜過於涼膩,以防匡助水邪,傷害陽氣。方用左歸丸[備註]左歸丸(《景嶽全書》):熟地黃山藥山茱萸菟絲子枸杞子川牛膝鹿角膠龜版膠澤瀉茯苓冬葵子等。[10]

尚有腎陰久虧,水不涵木,出現肝腎陰虛肝陽上亢上盛下虛的復雜病情,證見面色潮紅,頭暈頭痛心悸失眠腰痠遺精,皮履飄浮無力,或肢體微顫等。此乃肝腎陰虛於下,肝陽上擾所致。治當育陰潛陽,亦可用左歸丸[備註]左歸丸(《景嶽全書》):熟地黃山藥山茱萸菟絲子枸杞子川牛膝鹿角膠龜版膠加介類重鎮潛陽之品,如珍珠母龍骨牡蠣鱉甲桑寄生等。[10]

腎氣虛極,中陽衰敗,濁陰不降而見神倦欲睡,泛惡,甚至口有尿味,病情嚴重,宜附子合制大黃黃連半夏解毒降濁。[10]

此外,對於水腫病的治療,常合活血化瘀法,取血行水亦行之意。如《醫門法律·脹病諸方中指出用當歸大黃、桂心、赤芍等藥。近代臨牀上常用益母草澤蘭桃仁紅花等。實踐證明可加強利尿消腫的效果。[10]

3.7.2.6.5 陰水·腎氣衰微的鍼灸治療

[10]

3.7.2.6.5.1 選穴

任脈穴背俞穴爲主。取腎俞關元三焦俞水分脾俞足三裏腎俞溫補腎陽,重灸關元陽化氣三焦俞以調三焦氣化功能水分分利水邪。脾俞足三裏健脾以運化水溼。

3.7.2.6.5.2 隨證配穴

便溏者,加天樞上巨虛

3.7.2.6.5.3 刺灸方法

針用補法,可灸。

3.7.2.6.6 食療
3.7.2.6.6.1 推薦食材

桂枝五味子牡蠣茯苓車前子肉桂益智仁乾薑高良薑刀豆大茴香小茴香丁香枸杞子桑椹羊肉狗肉牛肉[10]

3.7.2.6.6.2 推薦食療

[10]

1.薑桂仁湯:乾薑15g,益智仁15~30g,肉桂5~10g,茯苓30~60g,冬瓜皮30~60g,枸杞子15~30g,桑椹15g。上述食材放人鍋內煎煮15分鐘後,放入適量羊肉牛肉,繼續煎煮至肉熟,食肉喝湯,可隔天或經常食用至病癒。

2.三香粥:小茴香15~30g,丁香5g,大茴香5g,肉桂5g,枸杞子15~30g。上述食材放入鍋內煎煮兩次,每次30分鐘。取汁煮粥食用,可隔天或經常食用至病癒。

3.二薑茶:乾薑5g,高良薑15g,肉桂5g,泡水代茶飲

3.7.2.7 瘀水互結證

陰水·瘀水互結證(yin edema with syndrome of binding of static blood and water[10])是指瘀水互結,水溼內停,外泛肌膚,以水腫延久不退,四肢或全身浮腫皮膚瘀癍,腰部刺痛,或伴血尿,舌紫暗,苔白,脈沉細澀等爲常見症的陰水證候[10]

3.8 水腫的其他療法

3.8.1 耳針法

3.8.1.1 方一

選穴:取肝、脾、腎、腦、膀胱等穴[10]

方法:每次酌選2~3穴,中等刺激[10]

3.8.1.2 方二

選穴:肺、脾、腎、膀胱

方法毫針刺,中等刺激強度,每日1次,每次留針30min。亦可撳針埋藏或王不留行籽貼壓,每3~5日更換1次。

3.8.1.3 方三

[10]

選穴:肺、脾、腎、皮質下膀胱

方法:每次取2~3穴,雙側,針用中等刺激或用王不留行籽貼壓,隔日1次。

3.8.2 穴位敷藥法

選穴 神闕湧泉

方法 獨頭蒜5枚,田螺4個,車前子10g。車前子研細未,與大蒜田螺共搗一起,敷神闕穴。或蓖麻子50粒,薤白3~5個,共搗爛敷湧泉,每日1次,連敷數日。

3.8.3 刺絡法

腰俞腎俞委中陰陵泉。以三棱針點刺出血數滴。用於慢性腎炎引起的水腫[10]

3.8.4 皮膚針

在背部膀胱經第一側線和第二側線上輕輕叩刺,自上而下,以皮膚稍有紅暈爲度,隔日1次[10]

3.8.5 推拿療法

[11]

選穴:大椎長強腰陽關大杼八髎肺俞腎俞脾俞足三裏三陰交湧泉氣海建裏梁門天樞

操作方法:從大椎穴開始向下點按督脈長強穴共5遍,掌推督脈5~10次,自大椎穴推至腰陽關處,以透熱爲度。從大杼穴開始,用雙拇指從上向下點按兩側膀胱經八髎穴共5遍,按揉雙側華佗夾脊穴5遍,點按肺俞腎俞脾俞,力度稍大於其他部位。點揉雙側足三裏三陰交各2分鐘,擦雙側湧泉穴各100次。病人取仰臥位依次按揉腹部氣海穴、建裏穴、雙側梁門穴、雙側天樞穴,各3分鐘。運腹:用雙手掌張開平放於腹部,以掌根下壓將腹部向左側推動,然後佘指下壓,掌根微抬,並將腹部拉向右側推,如此反覆將腸及內容物充分運動起來,持續數分鐘。

3.8.6 艾灸對症治療

常伴有小便不利胸悶噁心症狀,臨牀可以根據伴隨症狀加用以下方法[11]

3.8.6.1 小便不利

選穴:膀胱俞中極

灸法艾條溫和灸,每穴15分鐘,以局部紅暈溫熱爲度,每日1次。

3.8.6.2 胸悶噁心

選穴:內關中脘

灸法艾條溫和灸,每穴15分鐘,以局部紅暈溫熱爲度,每日1次。

3.9 水腫的預後

凡病起不久,或由於營養障礙引起的浮腫,只要及時治療,預後較好。病起日久,反覆發作,正虛邪戀,則纏綿難愈。[11]

如腫勢較甚,症見脣黑,缺盆平,臍突,足下平,背平或見心悸、脣紺,氣急喘促不能平臥,甚至尿閉,下血,均屬病情危重。[11]

如久病,正氣衰竭,濁邪上泛,肝風內動,預後多不良,每可產生脫變,當隨症施治,密切觀察病情變化。[11]

3.10 水腫患者飲食建議

1.水腫初期,應喫無鹽飲食。腫勢漸退後(大約3個月),逐步改爲低鹽,最後恢復普通飲食。若因營養障礙者,飲食稍淡即可。不必過於強調忌鹽[11][11]

2.忌食辛辣、醋、蝦、蟹、生冷食品、煙、酒等刺激性物品[11][11]

3.水腫患者如需食療,應區分陰水陽水而治。陽水主要治以發汗、利小便宣肺健脾,水勢壅盛宜攻逐水氣,以祛邪爲主;陰水則主要治以溫陽益氣健脾、益腎、補心,兼利小便,以扶助正氣虛實並見者,則攻補兼施[11]

3.11 水腫患者日常保健

水腫患者注意攝生,起居有時,預防感冒,不宜過度疲勞,尤應節制房事,以防斫傷真元[11][11]

3.12 醫案

高×,男,42歲,1987年10月21日初診。主訴腰痛近1年,全身浮腫無力半年。病史:該患者於1年前秋季,夜臥溼冷之地後,自覺着涼。2日後發熱惡寒頭痛,周身無力,腰痠腿軟。診爲急性腎炎。經靜滴、服藥後,熱退痛減,但未根治,始終腰痛腹痛。半年來全身浮腫,尿少,怕冷,食慾不振,肢體無力,經中、西醫治療不見顯效,疑患爲慢性腎炎檢查神疲體弱,面色㿠白顏面浮腫,瞼腫尤甚,下肢有明顯壓痕。呼吸平穩,心肺無異常。血常規紅細胞29.4×1012/L,白細胞5.2×109/L,血紅蛋白102g/L。尿常規:蛋白(++),紅細胞2~3個,白細胞5~6個。舌淡紅,苔白膩,脈沉微。診斷:水腫慢性腎炎)。治法溫腎健脾,助陽利水。取穴:①脾俞腎俞足三裏水道。②胃俞三焦俞天樞委陽。此外,灸水分關元氣海陰陵泉。操作:①與②兩組針刺交替使用,每日針1次,皆用瀉法,留針20min。灸法艾條溫和灸,每日1次。以上方法治療2個月,全身浮腫消退腰痛腹痛消失,僅有易疲勞感。血尿常規檢查均正常。(中國當代名家醫案

陳某,女,51歲。突發下肢浮腫1月佘,經西醫治療效果不顯著。尿常規檢查無異常,心電圖檢查正常,舌苔淡紅,脈象沉細。診斷爲更年期水腫腎虛型)。以上法治療,間日1次,10次爲1療程。3次後水腫消退,10次後恢復正常。半年後隨訪無復發。[11]

梅某,男,成年。患病日久,全身及陰囊浮腫小便短小,輕度腹水咳喘頭痛失眠,左半身麻木肝區疼痛及壓痛,身柱穴壓痛(+),左右膏肓穴壓痛(++)。重灸左右膏肓1小時,灸第3次時,覺臍下熱氣團上升,小便增多,浮腫及各證均減輕,4~6次後,氣流已達兩肩,10次後熱流上至頭頂,16次後當臍下熱氣團一出現熱感即上下奔騰,全身溫暖,腹中作響,不斷排氣,各種症狀進一步減輕,體質增強。又續灸10次以鞏固療效。[11]

3.13 文獻摘錄

黃帝內經素問·湯液醪醴論篇》:“平治於權衡去宛陳莝,微動四極,溫衣,繆刺其處,以復其形,開鬼門潔淨府,精以時服,五陽已布,疏滌五臟,故精自生,形自盛,骨肉相保,巨氣乃平。”

黃帝內經素問·水熱穴論篇》:“勇而勞甚則腎汗出,腎汗出逢於內,內不得入於藏府,外不得越於皮膚,客於玄府,行於皮裏,傳爲胕腫,本之於腎,名曰風水。”

金匱要略·水氣病》:“風水,其脈自浮,外證骨節疼痛惡風皮水,其脈亦浮,外證胕腫,按之沒指,不惡風,其腹如鼓,不渴,當發其汗。正水,其脈沉遲,外證自喘。石水,其脈自沉,外證腹滿不喘。黃汗,其脈沉遲,身發熱胸滿四肢頭面腫,久不愈,心致癰膿。”

《濟生方·水腫論治》:“又有年少,血熱生瘡,變爲腫滿,煩渴小便少,此爲熱腫素問所謂結陽者腫四肢是也”。“赤小豆湯,治年少血氣俱熱,遂生瘡疥,變爲腫滿,或煩,或渴,小便不利。”

景嶽全書·腫脹》:“溫補即所以化氣氣化痊癒者,愈出自然;消伐所以逐邪,逐邪而暫愈者,愈出勉強。此其一爲真愈,一爲假愈,亦豈有假愈而果愈者哉!”

醫門法律·水腫門》:“經謂二陽結謂之消,三陰結謂之水……三陰者,手足太陰脾肺二髒也。胃爲水穀之海水病莫不本之於胃,經乃以屬之脾肺者,何耶?使足太陰脾,足以轉輸水精於上,手太陰肺足以通調水道於下,海不揚波矣。唯脾肺二髒之氣,結而不行,後乃胃中之水曰畜,浸灌表裏,無所不到也;是則脾肺之權,可不伸耶。然其權尤重於腎。腎者,胃之關也,腎司開闔,腎氣從陽則開,陽太盛則關門大開,水直下而爲消,腎氣從陰則闔,陰太盛則關門常闔,水不通爲腫。經又以腎本肺標,相輸俱受爲言,然則水病,以脾肺腎爲三綱矣。”

4 西醫·水腫

組織間隙或體腔內過量的體液瀦留稱爲水腫(edema),然而通常所稱的水腫乃指組織間隙內的體液增多,體腔體液增多則稱積水(hydrops)。水腫可表現爲局部性或全身性,全身性水腫(anasarca)時往往同時有漿膜積水,如腹水(ascites)、胸腔積水(hydrothorax)和心包積水(hydropericardium)。

4.1 水腫的原因和機制

在生理狀態下,血液的流體靜力壓及組織液膠體滲透壓血漿膠體滲透壓組織液的流體靜力壓是兩組互相拮抗的壓力,這兩組壓力保持動態平衡組織液膠體滲透壓血漿膠體滲透壓組織液流體靜力壓皆穩定,分別爲1.3kPa(10mmHg)、3.4kPa(25mmHg)和0.66kPa(5mmHg),而血液的流體靜力壓則在毛細血管動脈端和毛細血管靜脈端有明顯差別,前者爲4.3kPa(32mmHg),後者爲1.6kPa(12mmHg)。在毛細血管動脈端,血管內流體靜壓與組織液膠體滲透壓之和大於血漿膠體滲透壓組織液流體靜力壓之和,所以液體從毛細血管內移向血管外;在毛細血管靜脈端則相反血漿膠體滲透壓組織液流體靜力壓之和大於血管內流體靜力壓與組織液膠體滲透壓之和,液體從組織間隙移入毛細血管內。少部分組織液可通過淋巴管回納入血液組織液的形成和吸收處於動態平衡水腫形成的機制,即上述平衡失調,體液血管內逸出到組織間隙過多和(或)體液組織間隙回納入血液過少。概括而言,引起平衡失調的原因不外①血漿膠體滲透壓降低,②毛細血管內流體靜力壓升高,③毛細血管壁通透性增高,④淋巴液迴流受阻。

4.1.1 血漿膠體滲透壓降低

血漿膠體滲透壓降低

見於蛋白質吸收不良或營養不良及伴有大量蛋白尿的腎臟疾患等。當血漿白蛋白量降到2.5±0.5g%或總蛋白量降到5±0.5g%時,就可出現水腫,爲全身性。

4.1.2 毛細血管內流體靜力壓升高

毛細血管內流體靜力壓升高見於各種原因引起的靜脈阻塞或靜脈迴流障礙。局部靜脈迴流受阻引起相應部位的組織水腫積水,如肝硬變引起胃腸壁水腫的和腹水心力衰竭時的腔靜脈迴流障礙則引起全身性水腫

4.1.3 毛細血管壁通透性增高

血管活性物質(組胺激肽)、細菌毒素、缺氧等可增加毛細血管壁的通透性而引起水腫。炎性病竈的水腫即主要由於毛細血管壁的通透性增高,血管神經性水腫變態反應引起的水腫亦屬此一機制。此類水腫通常發生血管壁受損的局部。

4.1.4 淋巴迴流受阻

乳腺癌根治術後,由於腋窩淋巴結切除後的局部淋巴液循環破壞,可發生患側上肢水腫絲蟲病時下肢和陰囊由於淋巴管被蟲體阻塞,常發生下肢和陰囊水腫。此外淋巴管廣泛性的癌細胞栓塞可引起局部水腫

心力衰竭肝硬變腎病綜合徵水腫形成中,腎素血管緊張素醛固酮系統起了輔助作用心力衰竭時的心搏出量減少,腎灌注血量不足,刺激腎近球裝置,使腎素分泌增多,後者使血管緊張素原變爲有活性的血管緊張素Ⅰ再經轉換酶的作用血管緊張素Ⅰ變爲血管緊張素Ⅱ,後者作用腎上腺皮質球狀帶細胞,使之分泌醛固酮,從而促進腎遠曲小管的鈉重吸收,招致鈉瀦留,引起血液晶體滲透壓增高,後者刺激血管滲透壓感受器,使垂體後葉分泌抗利尿激素,從而加強腎遠曲小管的水重吸收。水的瀦留助長了心源性水腫的形成。肝硬變時的水腫腹水,也有醛固酮作用參與,這是由於肝細胞醛固酮滅活作用減退,同時,在腹水形成之後,由於循環血量減少,又引起醛固酮分泌增多。腎病綜合徵白蛋白大量流失,血漿蛋白量低落,發生水腫體液血管內向血管外逸出,循環血量下降,又激發腎素血管緊張素醛固酮系統的活性。

4.2 水腫的病變

發生水腫組織,體積增大,顏色蒼白,鏡下可見水腫液積於細胞纖維結締組織之間或腔隙內。由於水腫液含血漿蛋白,故HE染成粉紅色。肺水腫時,肺泡腔內充滿水腫液(圖1)。切開肺時可有泡沫狀液體自切面溢出。腦水腫時腦回變扁平,腦溝變淺。鏡下,腦灰質白質疏鬆,血管周圍間隙加寬。嚴重時腦組織在高倍鏡下呈網化狀態。嚴重腦水腫時可形成腦疝

圖1 肺水腫

肺泡腔內有水腫液及漏出的紅細胞肺泡毛細血管擴張充血

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