3 概述
高滲性非酮症糖尿病昏迷是糖尿病的另一急症。高滲性昏迷多見於老年患者，好發年齡爲50—70歲，男女發病率大致相同。約2/3病例發病前無糖尿病史或僅有輕度症狀。常有明顯誘因，如感染、急性腸胃炎、腦血管意外、嚴重腎臟疾病、血液或腹膜透析治療、某些藥物（如糖皮質激素、免疫抑制劑）、誤診輸入葡萄糖或口服大量橘子糖水等誘發或促使病情惡化。
高滲性非酮症糖尿病昏迷的症狀爲多尿、多飲，多食並不明顯，甚至發生食慾減退、噁心、嘔吐。隨後出現嗜睡、幻覺及定向障礙、癲癇樣抽搐，最後陷入昏迷，嚴重脫水者常有低血壓及休克。
高滲性非酮症糖尿病昏迷的發病基礎首先是病人已有不同程度的糖代謝障礙，基本病因是胰島素不足和脫水。在某種誘因作用下，使原有糖代謝障礙加重，胰島對糖刺激的反應減低，胰島素分泌減少，肝糖原分解增加，血糖顯著升高。嚴重的高血糖和糖尿引起滲透性利尿，尿滲透壓約50%由尿液中葡萄糖來維持，致使水及電解質大量自腎臟丟失。由於患者多有主動攝取水能力障礙和不同程度的腎功能損害，故高血糖、脫水及高血漿滲透壓逐漸加重。後者加之常伴低血鉀，一則能引起皮質醇、兒茶酚胺和胰高糖素的分泌增加；另則進一步抑制胰島素的分泌，繼續加重高血糖，形成惡性循環，最終導致高滲性非酮症糖尿病昏迷發生。
高滲性非酮症糖尿病昏迷的治療總則基本上同糖尿病酮症酸中毒（DKA），包括搜尋併除去誘因；密切觀察病情變化，及時並因人而異地施行有效的治療；治療關鍵是糾正嚴重脫水，恢復血容量，糾正高滲狀態及其相關病理生理變化；治療方法包括補液、使用胰島素、糾正電解質紊亂及酸中毒等。
高滲性非酮症糖尿病昏迷死亡率高低在很大程度上，取決於早期診斷與合併症的治療，約28%的病人在住院後48h內主要死於高滲，因此高滲狀態持續時間越長死亡率越高。而各種合併症特別是感染是晚期死亡的主要原因。但是由於高滲性非酮症糖尿病昏迷多發生在老年人，正如Arieff等指出，對高滲性非酮症糖尿病昏迷即使診斷及時，治療積極，死亡率仍很高。因此重要的是要盡力防止誘發高滲性非酮症糖尿病昏迷，要求所有各科臨牀醫師在處理年歲大的病人時，無論有無糖尿病史都要警惕和避免一切可能導致發生高滲性非酮症糖尿病昏迷的因素，以防本病的發生。
對於高滲性非酮症糖尿病昏迷的預防，要加強糖尿病知識的教育和健康檢查，早期發現早期治療，50歲以上的老年人應定期檢測血糖。確診有糖尿病的病人，應正規服藥，控制飲食，加強運動，嚴格控制血糖水平。控制各種誘發因素，積極治療各種感染，對血透、腹透、應用甘露醇脫脫水等治療時，應注意是否有脫水現象，及時監測血糖、尿糖。注意誘發藥物應用，如利尿劑、糖皮質醇、普萘洛爾（心得安）等。
6 別名
hyperglycemic dehydration syndrome；hyperosmolar nonketotic hyperglycemic coma HONKHC；高滲性非酮症高血糖昏迷；高糖性脫水綜合徵；高血糖高滲性非酮症昏迷
9 流行病學
高滲性非酮症糖尿病昏昏昏迷（hyperosmolar nonketotic diabetic coma，HNDC）又稱高滲性非酮症高血糖昏迷（hyperosmolar nonketotic hyperglycemic coma HONKHC），高血糖高滲性非酮症昏迷（HHNC）。意識障礙與血漿滲透壓增高明顯相關，臨牀上，不少病人沒有昏迷，故又稱高糖性脫水綜合綜合徵（hyperglycemic dehydration syndrome，HGDS）。本症特徵爲嚴重高血糖、脫水和血漿滲透壓增高而無明顯的酮症酸中毒；患者常有意識障礙或昏迷。
高滲性非酮症糖尿病昏迷的發生率低於糖尿病酮症酸中毒（DKA），國外文獻報道高滲性非酮症糖尿病昏迷與DKA發生率之比爲1∶6～1∶10；國內報道有增多趨勢，如將急診與病房綜合考慮，北京協和醫院高滲性非酮症糖尿病昏迷與DKA患者人數比例約爲1∶8。但本症死亡率高，預後嚴重。早期死亡率高達40%～70%，近年來，由於對本症的高度警惕和給予足夠重視，死亡率已顯著降低，仍在15%～20%。
高滲性非酮症糖尿病昏迷多發生於老年患者，多數發病年齡＞60歲；無男女性別差異；約1/2的病人發病前可無糖尿病病史，或僅爲輕型、從未有過DKA病史的2型糖尿病病人；值得注意的是也可偶發於年青的1型糖尿病患者，可單獨存在，還應警惕與DKA並存或次第發生。
10 病因
10.1 應激和感染
如腦血管意外、急性心肌梗死、急性胰腺炎、消化道出血、外傷、手術、中暑或低溫等應激狀態。感染，尤其是上呼吸道感染、泌尿系感染等最常誘發。
10.2 攝水不足
老年人口渴中樞敏感性下降，臥牀病人、精神失常或昏迷患者以及不能主動攝水的幼兒等。
10.3 失水過多和脫水
如嚴重的嘔吐、腹瀉，大面積燒傷患者，神經內、外科脫水治療，透析治療等。
10.4 高糖攝入和輸入
如大量攝入含糖飲料、高糖食物，診斷不明時或漏診時靜脈輸入大量葡萄糖液，完全性靜脈高營養，以及使用含糖溶液進行血液透析或腹膜透析等情況。尤其在某些內分泌疾病合併糖代謝障礙的病人，如甲狀腺功能亢進症、肢端肥大症、皮質醇增多增多症、嗜鉻細胞瘤者等更易誘發。
10.5 藥物
許多藥物均可成爲誘因，如大量使用糖皮質激素、噻嗪類或呋塞米 （速尿）等利尿藥、普萘洛爾、苯妥英鈉、氯丙嗪、西咪替丁、甘油、硫唑嘌呤及其他免疫抑制劑等。均可造成或加重機體的胰島素抵抗而使血糖升高，脫水加重，有些藥物如噻嗪類利尿藥還有抑制胰島素分泌和減低胰島素敏感性的作用，從而可誘發高滲性非酮症糖尿病昏迷。
10.6 其他
如急、慢性腎功能衰竭，糖尿病腎腎病等，由於腎小球濾過率下降，對血糖的清除亦下降。也可成爲誘因。
總之，臨牀上幾乎所有的高滲性非酮症糖尿病昏迷病人都有明顯的發病誘因，動物實驗也說明高滲性昏迷的發生，除原有的糖尿病基礎還有明顯的促發因素，救治時應予查詢和去除。
11 發病機制
高滲性非酮症糖尿病昏迷的發病基礎首先是病人已有不同程度的糖代謝障礙，基本病因是胰島素不足和脫水。在某種誘因作用下，使原有糖代謝障礙加重，胰島對糖刺激的反應減低，胰島素分泌減少，肝糖原分解增加，血糖顯著升高。嚴重的高血糖和糖尿引起滲透性利尿，尿滲透壓約50%由尿液中葡萄糖來維持，致使水及電解質大量自腎臟丟失。由於患者多有主動攝取水能力障礙和不同程度的腎功能損害，故高血糖、脫水及高血漿滲透壓逐漸加重。後者加之常伴低血鉀，一則能引起皮質醇、兒茶酚胺和胰高糖素的分泌增加；另則進一步抑制胰島素的分泌，繼續加重高血糖，形成惡性循環，最終導致高滲性非酮症糖尿病昏迷發生。正常血漿滲透壓維持在280～300mmol/L，其中主要靠血Na+提供，但當血糖明顯增高時也會引起血漿滲透壓升高。
高滲性非酮症糖尿病昏迷與DKA不同點，主要是常無或僅有輕度的酮症酸中毒；多見於中老年人；高血糖、脫水和高血漿滲透壓較DKA嚴重。造成這種差別的發生機制尚未完全闡明，目前認爲：
1.高滲性非酮症糖尿病昏迷病人有相對較高的胰島素分泌，足以抑制脂肪的分解和酮體的生成，但不能阻止其他誘因造成的血糖升高。也有人認爲二者無明顯差異，部分高滲性非酮症糖尿病昏迷患者血漿胰島胰島素水平呈現低不可測。
2.高滲性非酮症糖尿病昏迷病人血漿生長激生長激素和兒茶酚胺水平低於酮症酸中毒，而這兩種激素均有較強的促進脂肪分解及酮體生成的作用。但同樣有人報道，這兩種激素在二者間無顯著差異。
3.高滲性非酮症糖尿病昏迷病人脫水嚴重，而嚴重的脫水不利於酮體的生成 老年人，體內水的儲備低於年輕患者，又常可有口渴中樞敏感性降低及腎功能不全等，因而脫水多較酮症酸中毒嚴重。脂肪酸β-氧化及酮體的生成均需要水的參與，故嚴重脫水可影響酮體的產生。此外，嚴重脫水可造成血液濃縮，腎臟排糖障礙，引起更嚴重的高血糖。
4.病人肝臟生酮功能障礙，腎臟排糖能力下降，致使血糖很高而酮症很輕 有人發現部分病人血漿非酯化脂肪酸水平而無酮症，支持肝臟生酮功能存有障礙。正常人在高血糖狀態下，每小時可自尿排出葡萄糖20g，故腎功能正常者血糖一般不會超過27.8mmol/L（500mg/dl）。約90%的高滲性非酮症糖尿病昏迷病人伴有腎臟病變，排糖功能障礙，使血糖嚴重升高。
5.嚴重的高血糖可能與酮體生成之間有相互拮抗作用 有人試圖解釋高滲性非酮症糖尿病昏迷病人有嚴重的高血糖卻無明顯的酮症酸中毒，而酮症酸中毒病人有顯著的酮症酸中毒而血糖水平相對較低這一現象，給切除了胰腺的狗注射葡萄糖，可抑制其體內酮體的生成；而大量的脂肪酸氧化，可使患者血漿NAD/NADH的比例下降，糖異生所必需的丙氨酸水平降低，從而抑制肝糖異生作用。
臨牀資料表明，高滲性非酮症糖尿病昏迷與DKA並非兩種截然不同的病徵，二者之間存在着多種多樣的中間類型，形成一個連續的病態譜，二者是這一連續病譜的兩個極端而已。臨牀可見不少高滲性非酮症糖尿病昏迷患者同時存有酮症或酮症酸中毒，而不少酮症酸中毒患者血漿滲透壓明顯升高。如國外有人報道，275例高血糖性糖尿病急症中，單純HONK佔32%，另外18%在高滲的同時尚有顯著的酮症酸中毒，而典型的酮症酸中毒中，26%同時存在着高滲狀態。可見，高滲性非酮症糖尿病昏迷和DKA之間可有重疊，稱之爲重疊綜合徵，例如高滲性非酮症糖尿病昏迷伴DKA重疊綜合徵，或DKA伴高滲性非酮症糖尿病昏迷重疊綜合徵等。典型的酮症酸中毒，不能否定高滲性非酮症糖尿病昏迷的診斷；嚴重的高血糖、高滲狀態，有時也可見於酮症酸中毒患者，這一點在臨牀工作中應予以重視。
12 高滲性非酮症糖尿病昏迷的臨牀表現
12.1 病史
高滲性非酮症糖尿病昏迷患者多爲老年人，多發生在50～70歲，男女患病率大致相同。約半數已知患有糖尿病，約30%有心臟病史；約90%患有腎臟病變。
糖尿病類型：多爲2型糖尿病；少數可爲1型糖尿病，多與DKA並存；偶可發生於皮質醇增多增多症、肢端肥大症等伴糖尿病的病人。
12.2 起病方式
起病較慢。高滲性非酮症糖尿病昏迷病人在發病前數天至數週，常有糖尿病症狀逐漸加重的臨牀表現，包括煩渴多飲、多尿、乏力、頭暈、食慾缺乏及嘔吐等。
12.3 脫水及周圍循環衰竭
高滲性非酮症糖尿病昏迷病人常有嚴重的脫水徵，可見皮膚乾燥和彈性減退，眼球凹陷，舌幹並可有縱行裂紋。患者有周圍循環衰竭時，脈搏快而弱，臥位時頸靜脈充盈不全，直立性低血壓，站立後收縮壓降較平臥時低1.3kPa（10mmHg）以上。不少病人就診時已處於休克狀態，但因脫水嚴重，體檢時可無冷汗發現。有些病人雖有嚴重脫水，但因血漿的高滲狀態促使細胞內液外出，補充了血容量，可能掩蓋了失水的嚴重程度，而使血壓仍然維持正常。
12.4 神經系統症狀和體徵
約半數高滲性非酮症糖尿病昏迷病人意識模糊，1/3處於昏迷狀態，部分患者因此而被誤診爲腦血管意外，甚而誤輸入高滲葡萄糖液或脫水劑，促使病情加重。高滲性非酮症糖尿病昏迷患者意識障礙與否及其程度主要決定於血漿滲透壓升高的程度與速度，與血糖的高低也有一定關係，而與酸中毒的程度關係不大。國外有人發現，當患者血漿有效滲透壓超過320mmol/L時，即可出現精神症狀，如淡漠、嗜睡等；超過350mmol/L時，40%的患者可有神志模糊或昏迷。但也有些患者血漿有效滲透壓是緩慢上升的，就診時雖已超過400mmol/L，患者仍處於清醒狀態。
神經系統體徵：如癲癇大發作、一過性的偏癱、肌肉鬆弛或不自主的收縮、失語、同側偏盲、視覺障礙、眼球震顫、幻視、半身感覺缺失、巴賓斯基徵陽性和中樞發熱等。這些體徵提示患者可能與因脫水、血液濃縮或血管栓塞而引起的大腦皮質或皮質下損害有關。這些改變經有效治療後多可逆轉或恢復正常，也有少數在高滲性非酮症糖尿病昏迷糾正後一段時間內仍可遺留某些神經、精神障礙的症狀。
12.5 伴發病的症狀和體徵
高滲性非酮症糖尿病昏迷患者可有高血壓、腎臟病、冠心病等原有疾病表現；肺炎、泌尿系統感染、胰腺炎等誘發病表現；以及腦水腫、血栓形成、血管栓塞等併發症表現。患者的體溫多正常或輕度升高，如體溫降低，則提示可能伴酸中毒和（或）敗血症，應予以足夠重視。
13 高滲性非酮症糖尿病昏迷的併發症
13.1 關於防治血栓性疾病
高滲性非酮症糖尿病昏迷時，有人認爲在治療過程中發生血栓形成活血栓栓塞的危險性較高。因此，如患者存在發生血栓性疾病的可能性，又無禁忌證，尤其是老年患者，有人主張給予肝素治療。一般給予肝素5000U，皮下注射，1次/8h。但應注意盲目使用肝素有引起胃輕癱、胃腸道出血的危險。
13.2 關於腦水腫
高滲性非酮症糖尿病昏迷患者，當其血漿滲透壓顯著升高時，細胞內代償性地產生數種有滲透壓活性的顆粒。當細胞外液滲透壓急劇下降時，遊離水大量進入仍處於高滲狀態的細胞內部，引起腦水腫。尤其在治療過程中，大量使用低滲溶液時是否會引起腦水腫，是臨牀值得重視的問題。治療中嚴密觀察，儘早發現，及時處理。
臨牀上，高滲性非酮症糖尿病昏迷患者的腦水腫致死率並不高，也不及年輕的1型糖尿病發生DKA時的致死性腦水腫。多數患者死因是治療不夠積極所致，而不是治療操之過急。目前尚無證據說明，減慢糾正高滲狀態的速度能減少腦水腫、肺水腫及心力衰竭的發生率。
13.3 關於彌散性血管內凝血
是高滲性非酮症糖尿病昏迷患者的嚴重的併發症，儘早發現，及時處理，至關重要。一旦發現，是適時使用肝素治療的適應證。
13.4 關於抗感染
高滲性非酮症糖尿病昏迷病人，特別是感染，常是患者後期（約2/3）死亡的主要原因，必須從治療開始就給予大劑量、有效的聯合抗生素治療，按難治性感染處理。
14 實驗室檢查
14.1 血糖和尿糖
高滲性非酮症糖尿病昏迷以顯著高血糖、高尿糖爲主要特點。血糖多超過33mmol/L（600mg/dl），尿糖強陽性。患者如脫水嚴重或有腎功能損害使腎糖閾升高時，尿糖也可不呈現強陽性，但尿糖陰性者罕見。
14.2 血電解質
一般情況下，血鈉正常或升高，也可降低；血鉀正常或降低，也可升高；總體鈉和鉀均爲減少。患者還可有鈣、鎂、磷的丟失。患者血鈉和血鉀的水平，取決於其丟失量和在細胞內外的分佈狀態，以及其失水的程度。高滲性非酮症糖尿病昏迷時，多數患者失鈉和失鉀各300～500mmol/L。國外文獻報道，患者的總鈉、鉀和氯的丟失分別爲5～10mmol/kg，5～15mmol/kg和5～7mmol/kg體重。
高滲性非酮症糖尿病昏迷病人，當高滲利尿發生時，腎小管對鈉的重吸收受到抑制，且細胞內水分向細胞外轉移，使血鈉趨向於降低。有人發現，血糖每升高5.6mmol/L（100mg/dl），血鈉將下降1.7mmol/L左右。此外，多飲可使血鈉水平下降，血漿乳糜微乳糜微粒的增多，也可造成血鈉假性降低。與上述引起血鈉升高的因素相反，高滲性利尿時失水多於失鈉，血容量的下降能刺激醛固酮的分泌而造成鈉的瀦留和鉀的排出。這些因素不同程度地決定了血鈉的水平。同樣，高滲性利尿、食慾減退及腎上腺皮質激素分泌增多均可使血鉀降低，治療後血容量的擴張、血糖的下降及血鉀向細胞內的轉移，也可引起血鉀的進一步下降；而脫水、血液濃縮及腎功能衰竭，又可使血鉀水平升高。所以，未經治療的HONK患者的血鈉及血鉀可有不同水平。
14.3 血尿素氮和肌酐
血尿素氮和肌酐常顯著升高，其程度反映嚴重脫水和腎功能不全。尿素氮（BUN）可達21～36mmol/L（60～100mg/dl），肌酐（Cr）可達163～600mmol/L（1.7～7.5mg/dl），BUN/Cr比值可達30∶1以上（正常人多在10∶1～20∶1）。BUN與Cr進行性升高的患者預後不佳。經有效治療後，血BUN與Cr多有顯著的下降，有些患者仍未能恢復到正常範圍，則說明他們在發生高滲性非酮症糖尿病昏迷前即已有腎功能不全。
14.4 血漿滲透壓
血漿滲透壓顯著升高是高滲性非酮症糖尿病昏迷的重要特徵和診斷依據。血漿滲透壓可直接測定，但臨牀常用下列公式計算：
血漿滲透壓（mmol/L）=2（[Na+] [K+]） （血糖mg/dl）/18 （BUNmg/dl）/2.8
式中鈉與鉀離子的單位爲mmol/L，血糖及BUN單位爲mg/dl，因爲葡萄糖分子量爲180，BUN分子中含2個氮原子，氮原子量之和爲28，故爲將mg/dl化爲mmol/L，應分別將血糖及BUN的數值除以18及2.8。血糖、BUN也可直接用mmol/L計算。正常人血漿滲透壓爲280～300mmol/L，如超過350mmol/L則可診爲高滲。
由於BUN能自由通過細胞膜，不能構成細胞外液的有效滲透壓，故多數作者主張在計算時略去BUN，而計算血漿有效滲透壓，計算公式如下：
血漿有效滲透壓（mmol/L）=2（[Na+] [K+]） 血糖（mmol/L）
有效滲透壓高於320mmol/L即爲高滲。HNDC患者的有效血漿滲透壓高於320mmol/L。
14.5 酸鹼失衡
約半數高滲性非酮症糖尿病昏迷病人有輕度或中度代謝性、高陰離子間隙酸中毒。陰離子間隙增高1倍左右，血[HCO3-]多高於15mmol/L，pH值多高於7.3。增高的陰離子主要是乳酸和酮酸等有機酸根，也包含少量硫酸及磷酸根。
陰離子間隙的計算公式如下：
陰離子間隙=[Na+] [K+]-[CI-]-[HCO3-]
式中單位爲mmol/L，如[HCO3-]項用CO2CP（vol/dl）表示，可將數值除以2.24而折換成mmol/L，因爲在標準條件，1mmol任何氣體的體積均爲22.4L。正常人陰離子間隙爲12～16mmol/L。
14.6 血酮和尿酮
血酮多正常或輕度升高，定量測定多不超過50mg/dl，用稀釋法測定時，很少有血漿稀釋至1∶4以上仍呈陽性反應者。尿酮多陰性或弱陽性。
14.7 其他
高滲性非酮症糖尿病昏迷病人的血白細胞計數常增高，可達50×109/L；血細胞比容增高，反映脫水和血液濃縮。
16 診斷
16.1 疑診指徵
高滲性非酮症糖尿病昏迷的診斷並不困難，關鍵是所有的臨牀醫生要提高對本症的警惕和認識，特別是對中老年病人有以下臨牀情況，無論有無糖尿病病史，均有高滲性非酮症糖尿病昏迷的可能，應立即作有關實驗室檢查。
（2）有中樞神經系統症狀和體徵，如癲癇樣抽搐和病理反射徵陽性者。
（4）在大量攝糖，靜脈輸糖或使用激素、苯妥英鈉、普萘洛爾等可致血糖增高的藥物，出現多尿和意識改變者。
16.2 實驗室診斷標準
（1）血糖≥33mmol/L（600mg/dl）。
（3）血清[HCO3-]≥15mmol/L或動脈血氣檢查示pH值≥7.30。
以上前3項可作爲必要診斷依據，第4項根據臨牀情況不同可有變化。值得注意的是高滲性非酮症糖尿病昏迷有併發DKA或乳酸性酸中毒的可能性，個別病例的高滲狀態主要是由高血鈉，而不是高血糖造成的。因此，尿酮體陽性、酸中毒明顯或血糖低於33mmol/L，並不能作爲否定高滲性非酮症糖尿病昏迷診斷的依據。但是，高滲性非酮症糖尿病昏迷患者無一例外地存在有明顯的高滲狀態，如昏迷患者血漿有效滲透壓低於320mmol/L，則應考慮到其他能引起昏迷的疾病的可能性。有的患者血糖很高，但因血鈉低，有效滲透壓未達到320mmol/L，這類患者雖不能診斷爲高滲性非酮症糖尿病昏迷，但仍應按高滲性非酮症糖尿病昏迷治療。
16.3 預後不良指徵
一旦確診爲高滲性非酮症糖尿病昏迷者均爲危重病人，有以下臨牀表現者應視爲預後不良的指徵：
（1）昏迷持續48h尚未恢復者。
（2）高血漿滲透壓於48h內未能糾正者。
（4）病人合併有嚴重或難治性感染者。
17 鑑別診斷
1.與非糖尿病腦血管意外病人相鑑別，這種病人血糖多不高，或者輕度應激性血糖增高，但不可能＞33.3mmol/L，HbA1c正常。
2.有人認爲高滲性非酮症糖尿病昏迷和糖尿病控制不良並伴有無尿的腎衰竭者進行鑑別診斷，在臨牀上十分重要 二者均可有嚴重的高血糖和升高的血BUN及Cr水平，但治療上截然不同。前者需要大量補液輔以及適量的胰島素；而對於後者，單用胰島素即可降低血糖、減少血容量並緩解心衰，大量輸液則十分危險。但是，有腎衰竭的糖尿病患者常有貧血而不是血液濃縮，同時可有低血鈉、高血鉀、血容量增多及充血性心力衰竭，故二者的鑑別並不困難。
18 高滲性非酮症糖尿病昏迷的治療
18.1 治療原則
高滲性非酮症糖尿病昏迷的治療總則基本上同DKA，包括搜尋併除去誘因；密切觀察病情變化，及時並因人而異地施行有效的治療；治療關鍵是糾正嚴重脫水，恢復血容量，糾正高滲狀態及其相關病理生理變化；治療方法包括補液、使用胰島素、糾正電解質紊亂及酸中毒等。
18.2 一般措施
（1）立即送監護室按危重症救治，並做好監護及治療記錄（同DKA）。
（2）立即開放靜脈並進行以下檢查：血糖、電解質、血肌酐、BUN、血氣分析、血培養、血常規、尿常規、尿糖及酮體、心電圖。
18.3 補液
積極的補液是治療HNDC的首要和重要的關鍵措施，對患者的預後具有決定性的作用。對高滲性非酮症糖尿病昏迷患者單純補液即可使其血糖每小時下降1.1mmol/L（20mg/dl）。有人認爲，部分高滲性非酮症糖尿病昏迷患者可單用補充液體和電解質而不用胰島素的方法獲得滿意的療效。反之，如果在未充分補液的情況下即大量使用胰島素，則可因血糖及血漿滲透壓的急劇下降，液體返回細胞而導致血容量的進一步的下降，甚至發生休克。
18.4 補液總量
高滲性非酮症糖尿病昏迷患者的失水程度多比DKA嚴重。估計可達發病前的體液的1/4或體重的1/8以上。但由於高血糖的吸水作用，其失水的體徵常不能充分反映失水的嚴重程度。
補液總量的估計：
（1）精確估計困難，一般可按病人體重的10%～12%估算，補充總量多在6～10L，略高於失液總量的估計值。這是因爲考慮到在治療中，尚有大量液體自腎臟、呼吸道及皮膚丟失的緣故。
（2）按血漿滲透壓估算病人的失水量，計算公式爲：
病人的失水量（L）=[病人血漿滲透壓（mmol/L）-300]/[300（正常血漿滲透壓）]×體重（kg）×0.6
由於實測血漿滲透壓需要專門的滲透壓計，按公式計算則需等候電解質結果，故臨牀上並不常用，可供參考。
18.5 補液種類
包括生理鹽水、半滲鹽水或半滲葡萄糖液、右旋糖酐、全血或血漿、5%葡萄糖液及葡萄糖鹽水等。對於輸液種類的選擇，歸納起來，原則上可按以下3種情況酌情選擇：①若病人血壓正常或偏低，血Na+＜150mmol/L者首先用等滲液，若血容量恢復，血壓上升而血漿滲透壓仍不下降時再改用低滲液；②血壓正常而血Na+＞150mmol/L者，可開始即用低滲液；③若病人有休克或收縮壓持續＜10.7kPa者，開始除補等滲液外應間斷輸血漿或全血。
（1）生理鹽水：0.9%生理鹽水的滲透壓爲308mmol/L，能迅速有效地補充血容量，糾正休克，改善腎功能並降低血糖。但在高滲性非酮症糖尿病昏迷治療中大量使用生理鹽水可使患者血鈉和血氯升高，應予以注意。生理鹽水可用於治療開始，化驗結果尚未回報時。①在患者血壓低，血鈉≤150mmol/L時，不論血漿滲透壓高低，都可使用生理鹽水；②如患者血壓低，即使血鈉稍高於150mmol/L仍可用生理鹽水，同時輔以胃腸道補水，並每小時監測血鈉的變化；③在治療過程中如先使用半滲溶液，當血漿滲透壓降至330mmol/L以後，也應改用生理鹽水。
（2）半滲溶液：包括0.45%鹽水和2.5%葡萄糖液，其滲透壓分別爲154和139mmol/L，能迅速有效地降低血漿滲透壓並糾正細胞內脫水，在無明顯低血壓而血鈉＞150mmol/L，應使用半滲溶液。有人認爲，大量的低滲溶液可使血漿滲透壓過度降低，又不能有效地維持血容量，還有引起溶血、腦水腫和延遲休克糾正的危險，所以多數人主張應慎用半滲溶液。但也有不少人認爲，生理鹽水不能提供遊離水，5%葡萄糖液可能加重高血糖，而半滲溶液應用的危險性並不象估計的那樣大，不用過分顧慮其不良反應，只要無明顯的血壓低，在密切觀察下適量使用半滲液，對病情的改善更有益處。
（3）全血、血漿和右旋糖酐：高滲性非酮症糖尿病昏迷病人有嚴重低血壓（SBP低於80mmHg，即10.7kPa）時或休克患者，可使用：①全血、血漿或含10%右旋糖酐的生理鹽水500～1000ml予以糾正。如同時有血鈉＞150mmol/L，可聯合使用全血（或血漿）與半滲溶液。有人甚至主張將全血（或血漿）與5%葡萄糖液聯合使用。也有人認爲全血的使用可能使血栓栓塞發生的可能性增加，應予以注意。②右旋糖酐有引起心衰、肺水腫和腎衰竭的可能性，在有心臟病、腎功能減退及嚴重脫水的患者應慎用。此外，右旋糖酐可能影響血型鑑定和交叉配血，如有輸血的可能，應先進行上述檢查，再使用右旋糖酐。
（4）5%葡萄糖液及5%葡萄糖鹽水：5%葡萄糖液（滲透壓278mmol/L）雖爲等滲，但其濃度約爲血糖的50倍，5%葡萄糖鹽水（滲透壓586mmol/L）的滲透壓則約爲血滲透壓正常值的2倍。因此，治療早期二者均不應使用，以免加劇高血糖、高血鈉及高滲狀態。但如患者血鈉甚高，血糖又不太高，可在用足胰島素的前提下，使用5%葡萄糖液。在高滲性非酮症糖尿病昏迷治療過程中，當血糖下降至14mmol/L（250mg/dl）左右時，則應改用5%葡萄糖液，如果同時血漿滲透壓過低，亦可用5%葡萄糖鹽水。
歸納之，輸液種類的選擇大致可按：①凡血壓正常或偏低、血Na+＜150mmol/L者，首先用等滲液（0.9%NaCl）。血Na+＞155mmol/L者可首先選用低滲液（0.45%NaCl）。②若病人收縮血壓＜80mmHg者除補等滲溶液外應間斷輸血漿或全血。
18.6 補液速度
原則是先快後慢，第1小時輸入500～1000ml，或頭4h輸入應補總液量的1/3，頭8h補總液量的1/2（含頭4h輸入量）加上當天尿量，餘量在24小時內補足。
18.7 補液方法
（1）多數主張根據高滲性非酮症糖尿病昏迷患者實際情況而略有差異。一般情況下，在治療的前2h輸生理鹽水2L；以後的6h內，根據病人的血壓、血鈉及血漿滲透壓情況，每2h輸液1L；治療的8～24h內，則可每2h輸液0.5L，直至體液補足。至於治療2h後補液的種類，則根據病人的情況而定。血漿滲透壓仍高者可使用半滲溶液，血漿滲透壓降至330mmol/L或血壓仍低者使用生理鹽水，血糖降至14mmol/L者可用5%葡萄糖液，血糖及血漿滲透壓均低者可使用5%葡萄糖鹽水等等。
爲了及時糾正低血容量休克，補液總量的1/3應於入院後4h內輸入，其餘2/3應在入院後24h內補足。由於輸液量很大，常需要開闢一條以上的靜脈通路，並儘可能通過口服或胃管進行胃腸道補液。
（2）胃腸道補液：高滲性非酮症糖尿病昏迷時，尤其是老年患者，儘量經胃腸道補充，此法有效而且比較簡單和安全，可減少靜脈補液的量而減輕大量靜脈輸液引起的不良反應。能經口服最好；不能口服者（昏迷），可不失時機的下胃管補充。給予溫開水即可，速度可達1～2L/h，尿量＞30ml/h後，可每500ml加10%氯化鉀10～20ml。同時配合採用0.9%氯化鈉溶液靜脈點滴，前4h可給予總量的1/3，速度以每小時250～500ml爲宜（考慮到心功能狀態和老年人），以後可2～3h 500ml，直至血糖降至13.9mmol/L後，改輸5%葡萄糖或糖水（同上）。
（4）老年人和心功能不良者，爲了防止液體過量引起的充血性心力衰竭、肺水腫和腦水腫等併發症，在輸液過程中，應注意觀察患者的尿量、頸靜脈充盈程度，並進行肺部聽診，必要時測量中心靜脈壓和血細胞比容，以指導補液。
18.8 胰島素治療
（1）靈活酌情使用胰島素：高滲性非酮症糖尿病昏迷患者在治療過程中，對胰島素較DKA時敏感，所需胰島素的劑量也比酮症酸中毒小。有人主張在輸液的前2L中，甚至在整個治療過程中不給胰島素，單用補液治療高滲性非酮症糖尿病昏迷。一般傾向於一開始即給予胰島素治療，但劑量宜小，並密切觀測血糖及尿糖的變化，靈活使用胰島素。
（2）小劑量胰島素治療：對高滲性非酮症糖尿病昏迷患者，目前，仍主張一開始就給予小劑量胰島素治療。
①肌內注射法：首次肌內注射人胰島素（RI）20U，以後每小時肌內注射4～6U，直至血糖下降至14mmol/L（250mg/dl）以下。患者如有血壓低，肌內注射胰島素吸收不好，則不宜使用肌注法，而應採用靜脈法。
②靜脈滴注法：是臨牀最常採用的方法，使用靈活、方便，血糖下降平穩，不良反應少，已於DKA一節詳述。在高滲性非酮症糖尿病昏迷病人有人主張給首次衝擊量，即先以RI（人胰島素）10～16U/次，靜脈注射，以後按每小時0.1U/kg體重持續靜滴。一旦血糖降至14～17mmol/L（250～300mg/dl）時，胰島素劑量可降到每小時0.05U/kg體重。一般常用胰島素劑量爲4～6U/h靜脈滴注，使尿糖保持在（ ）～（ ），血糖下降速度以每小時3.3～5.6mmol/L（60～100mg/dl）爲宜。在已補足液量的前提下，如治療的前4小時內，每小時血糖下降不足2mmol/L（36mg/dl），或反而升高，說明胰島素劑量不夠，應將胰島素量增加50%～100%。因此，一般要求在治療的前12h內，最好每2h測血糖1次。應警惕血糖水平下降過快不利於低血容量的糾正，而且會增加發生低血糖的危險性。當血糖降至14～17mmol/L時，應改用5%（或10%）的葡萄糖液，同時將胰島素用量改爲2～3U/h靜脈滴注，或3～4U/h肌內注射。經過一段時間的穩定後，可進一步改爲每天數次肌內或皮下注射胰島素，最後逐步恢復到高滲性非酮症糖尿病昏迷發病前的治療。在高滲性非酮症糖尿病昏迷患者，只要充分補液，停用胰島素後高滲狀態很少反覆。
18.9 糾正電解質失衡
高滲性非酮症糖尿病昏迷時，患者的電解質失衡，主要是失鈉和失鉀，同時也有不同程度鈣、鎂、磷的丟失。
（1）補鈉：一般在補液（補充生理鹽水）同時，血鈉失衡多可得到糾正。
（2）補鉀：是糾正高滲性非酮症糖尿病昏迷電解質失衡的主要任務。
①補鉀製劑：臨牀常用氯化鉀溶液，有人認爲它可能加重高滲性非酮症糖尿病昏迷時已存在的高氯血癥，故有人主張用醋酸鉀，血磷不高時可用磷酸鉀。儘量同時口服枸櫞酸鉀溶液，安全方便，又可減少靜脈補鉀量及其不良反應。
②補鉀時機：選擇恰當時機十分重要。最初有高血鉀者，應在補液及胰島素治療開始後2～4h再補鉀；治療初血鉀正常或降低者，則應在治療開始時即補鉀。根據尿量補鉀。尿量過少時靜脈補鉀有導致危險的高血鉀可能，只有當尿量多於50ml/h，至少多於30ml/h時，方可靜脈補鉀。
③補鉀量：臨牀常用10%氯化鉀30ml（KCl3g）加入1000ml液體中，於4～6h內輸入，24h可補給KCl 4～6g。另有人提出當血鉀＞5mmol/L，4～5mmol/L，3～4mmol/L及＜3mmol/L時，每小時補鉀量分別爲0，10，20及30mmol，36h內可望補鉀300mmol。
④注意事項：由於高滲性非酮症糖尿病昏迷患者所丟失的體鉀在救治過程中，只能得到部分地補充和被糾正，故要求在高滲性非酮症糖尿病昏迷糾正後應繼續口服補鉀至少1周。輸液（鉀）過程中，應注意對血鉀的監測，以防高血鉀或低血鉀的發生。可每2～3h複查血鉀1次，並使用心電圖監測血鉀的變化。
（3）關於補鈣、磷、鎂：國內臨牀尚無應用。有人提出高滲性非酮症糖尿病昏迷患者應常規補充硫酸鎂及葡萄糖酸酸酸鈣，以防低血鎂及低血鈣引起的抽搐。如患者血磷偏低，可靜脈輸入或口服磷酸鉀緩衝液，補磷時應注意觀察血磷及血鈣的變化，警惕低血鈣的發生。
18.10 糾正酸中毒
高滲性非酮症糖尿病昏迷時一般酸中毒不重，可能與血中酮酸或乳酸水平升高有關。
（1）輕度酸中毒一般經足量補液及胰島素治療後，隨着組織缺氧及腎功能不全的糾正，不需用鹼性藥物，酸中毒即可糾正。此時，如不適當地給予鹼性藥物，反而有可能加重低血鉀並引起抽搐。
（2）當CO2CP低於11mmol/L（25vol/dl）時，可輸入1.4% NaHCO3 400ml，4～6h後複查，如CO2CP已恢復到11～14mmol/L（25～30vol/dl）以上時，則停止補鹼。
（3）高滲NaHCO3液不宜用於高滲性非酮症糖尿病昏迷患者，宜用1.4%等滲液。乳酸鈉可加重乳酸性酸中毒，也不宜用於高滲性非酮症糖尿病昏迷的治療。
18.11 其他治療措施
（1）除去誘因：如疑有感染、進行中心靜脈壓測定或放置導尿管時，應根據對不同病原菌種的估計，採用足量適用的抗生素。既要注意避免濫用抗生素，尤其是可能影響腎功能的抗生素，又要注意有些抗生素能影響胰島素的效價，如紅黴素等鹼性抗生素，不可與胰島素通過同一通路輸入。
（2）吸氧：如PaO2＜10.7kPa（80mmHg），給予吸氧。
（3）放置胃管：高滲性非酮症糖尿病昏迷時，病人多處於昏迷或半昏迷，應及早放置胃管抽吸胃液。通過胃管，可給病人補溫開水或溫生理鹽水，還可通過胃管補鉀。
（4）導尿：首先應儘量鼓勵患者主動排尿，如4h不排尿，應放置導尿管。
（5）守護治療及病情監測：對高滲性非酮症糖尿病昏迷患者應進行嚴密的監測，以指導治療。患者應每半小時測量血壓、脈率及呼吸頻率1次，每2h測體溫、尿糖及尿酮體1次；治療開始2h及以後每4～5h測量血糖、鉀、鈉和BUN 1次，並計算滲透壓。詳細記錄出入量（包括口服液體），保持尿量超過100ml/h。
19 預後
高滲性非酮症糖尿病昏迷死亡率高低在很大程度上，取決於早期診斷與合併症的治療，約28%的病人在住院後48h內主要死於高滲，因此高滲狀態持續時間越長死亡率越高。而各種合併症特別是感染是晚期死亡的主要原因。但是由於高滲性非酮症糖尿病昏迷多發生在老年人，正如Arieff等指出，對高滲性非酮症糖尿病昏迷即使診斷及時，治療積極，死亡率仍很高。因此重要的是要盡力防止誘發高滲性非酮症糖尿病昏迷，要求所有各科臨牀醫師在處理年歲大的病人時，無論有無糖尿病史都要警惕和避免一切可能導致發生高滲性非酮症糖尿病昏迷的因素，以防本病的發生。