《醫宗金鑑》

清 吳謙

目錄

心氣虛,則脈細;肺氣虛,則皮寒;肝氣虛,則氣少;腎氣虛,則泄利前後;脾氣虛,則飲食不入。
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枳實白朮湯方

枳實七枚白朮二兩右二味,以水五升,煮取三升,分溫三服,腹中耎即當散也。

【集解】李□曰:枳實消脹,苦以泄之也;白朮去溼,苦以燥之也。後張元素治痞用枳術丸,亦從此湯化出。但此乃水飲所作,則用湯以盪滌之;彼屬食積所傷,則用丸以消磨之。一湯一丸,各有深意,非漫無主張也。@@@趺陽脈當伏,今反緊,本自有寒,疝瘕腹中痛,醫反下之,下之則胸滿短氣趺陽脈當伏,今反數,本自有熱,消谷小便數,今反不利,此欲作水。【注】此明裏有水兼寒兼熱,誤下之義也。裏水脈伏,非謂三部脈皆當伏,乃謂趺陽胃脈當伏也。若脈不伏反緊,其人必本自有寒也。水寒同病,則疝瘕腹中痛,醫誤以爲裏水而下之,水去寒留,更虛其中,故胸滿短氣也。若脈不伏反數,其人必本自有熱也。水熱同病,當消谷小便數,不病水也,今小便反不利,此欲作水之病也。【集註】趙良曰:趺陽當伏者,非趺陽胃氣之本脈也,爲水畜於下,其氣伏,故脈亦伏,脈法曰:伏者爲水。魏荔彤曰:趺陽有水邪,則當伏,以胃陽爲衣,溼陰寒所固閉,故陽明之脈不出也。今反緊,不惟水盛於裏,而且寒盛於中矣。蓋其人不止有水氣之邪,而更兼平日有積寒疝瘕,腹中常常作痛,水邪中又兼寒邪也。醫者不識其爲陰寒,乃以爲水邪可下,雖水下沉,而寒邪上逆,故胸滿短氣矣。此病趺陽脈當伏,今反數,爲本自有熱。然本自有熱,則當消谷小便數大便堅,如傷寒胃實之證也。今小便反不利,則知爲欲作水,與溼熱之邪無疑也。@@@肝水者,其腹大,不能自轉側,□下腹痛,時時津液微生,小便續通。【注】以上發明表裏上下之水,以下發明五藏氣血之水也。肝主筋,腹□是其部也,水邪幹之,外則筋緩不能自轉側,內則腹大、□痛,淋溲也。【集註】魏荔彤曰:肝水者,水附肝,則肝水也。肝經有水,必存兩□,故腹大而□下痛。少陽陰陽往來之道路,有邪窒礙,故不能自轉側。肝有水邪,必上衝胸咽,故時時津液微生,及上升而下降,小便不利者又續通,此水邪隨肝木往來升降之氣上下爲患也。見此知肝經有水,當於肝臟治之也。尤怡曰:肝之府在□,而氣連少腹,肝之水不行,則腹大不能轉側,□下腹痛也。時時津液微生,小便續通者,肝喜衝逆而主□泄,水液隨之而上下也。@@@心水者,其身重少氣不得臥,煩而躁,其人陰腫。【按】「其人陰腫」四字,當在腎水條內,錯簡在此。

【注】心主脈,膻中是其部也。水邪幹之,外則周身之脈不行,其身重也;內則少氣心煩不得臥而躁也。【集註】程林曰:『內經』雲:心主身之血脈。『上經』曰:水在心,心下堅築短氣,是以身重少氣也。『內經』曰:諸有水病者,不得臥。夫心屬火,水在心是以不得臥煩躁也。魏荔彤曰:夫水邪,亦積聚之類也。切近於其處,則伏留於是髒,即可以髒而名證。水附於心,則心水也,心經有水,四肢百骸,皆可灌注,故身重;氣爲水邪所阻,故少氣,水邪逼處,神魂不安,故不得臥神明擾亂,故躁而煩。見此知心經有水,當於心經治之也。@@@脾水者,其腹大,四肢苦重,津液不生,但苦少氣,則小便難。【注】脾主腹,四肢是其部也,水邪幹之,外則四肢苦重,內則腹大少氣小便難也。【集註】魏荔彤曰:脾水者,水附於脾,則脾水也。脾專主腹,故腹大。脾主旋運,又主四肢,旋運不利,故四肢苦重。津液不生,氣不流行,上下則阻礙不通,故上則苦少氣,下則小便難。見此知有水在脾,當於脾臟治水也。尤怡曰:脾主腹,而氣行四肢,脾受水氣則腹大,四肢重。津氣生於谷,谷氣運於脾,脾溼不運,則津液不生而少氣小便難者,溼不行也。@@@肺水者,其身腫小便難,時時鴨溏。【注】肺主氣皮毛是其部也。水邪幹之,外則周身皮腫,內則不輸小便大腸乃其府,水走大腸,故鴨溏也。【集註】趙良曰:肺主皮毛,行榮衛與大腸合,今有水病,則水充滿皮膚。肺本通調水道,下輸膀胱爲尿溺,今既不通,水不得自小便出,反從其合,與糟粕混成鴨溏也。魏荔彤曰:肺水者,水附於肺,則肺水也。肺主氣,氣引水行,亦能使之周身浮腫。肺不肅則氣化壅,故小便難小便難清濁不分,故便鴨溏,此知爲有水在肺,當於肺臟治水也。尤怡曰:鴨溏如鴨之後,水糞雜下也。@@@腎水者,其腹大臍腫腰痛不得溺,陰下溼,如牛鼻上汗,其足逆冷,面反瘦。【按】面反瘦之下,當有上條「其人陰腫」四字。

【注】腎主腰,足陰是其部也。水邪幹之,外則陰腫,陰下溼,足冷麪瘦,內則腹大臍腫腰痛不得溺也。此五者,指水氣等脹爲言,故俱不喘咳也。【集註】程林曰:腎者,胃之關也,關門不利,故令聚水而生病,是以有腹大臍腫之證也。腰者腎之外候,故令腰痛膀胱者,腎之府,故令不得溺也。以其不得溺,則水氣不得泄,浸漬睾囊陰汗流注下焦而爲足冷。夫腎爲水藏,又被水邪,則上焦氣血隨水性而下趨,故其人面反瘦,非若風水裏水之面目浮腫也。魏荔彤曰:腎水者,水附於腎,則腎水也。腎主少腹少腹水溼固冱,故腹大臍腫腰痛。腰以下俱腎主之也,水溼在下焦膀胱氣反塞,故不惟小便難,而且竟不得溺。陰寒下盛,故陰下溼如牛鼻上汗,冷而且粘,其足皆逆冷也。面乃陽之部位,下陰盛,上陽衰,故面必瘦,見此知水在腎,當於腎臟治水也。尤怡曰:身半以下,腎氣主之,水在腎,則腰痛臍腫腹大也。不得溺,陰下溼如牛鼻上汗,其足逆冷者,腎爲陰,水亦爲陰,兩陰相得,陽氣不行,而溼寒獨勝也。面反瘦者,面爲陽,陰盛於下,則陽衰於上也。@@@師曰:寸口脈沉而遲,沉則爲水,遲則爲寒,寒水相搏,趺陽脈伏,水谷不化,脾氣衰則鶩溏胃氣衰則身腫少陽脾卑,少陰脈細,男子則小便不利,婦人則經水不通,經爲血,血不利則爲水,名曰血分。【注】寸口,兩寸也。脈沉而遲,沉則爲水,遲則爲寒,水寒相搏於胸中,則陽氣不運,故趺陽兩關之脈伏而不起,水谷不化。若脾氣衰則鶩溏胃氣衰則身腫也。少陽尺脈陷下少陰尺脈細小,亦因寒水太甚,命火受制,故男子水精不化,小便爲之不利,女子血化爲水,經水爲之不通也。經血而曰經水者,以水爲血之體也,女子以血爲主,故曰:血分也。【集註】趙良曰:仲景脈法寸口多於趺陽合,何也?蓋寸口屬肺,手太陰之所過,肺朝百脈,十二經各以其時,來見於寸口。脾、胃二經,出在右關。胃乃水穀之海,五藏皆稟氣於胃,則胃又五藏之本,所以經脈尤爲諸經之要領也。邪或幹於胃者,必再就趺陽診之,趺陽胃脈之源也。尤怡曰:此合診寸口趺陽,而知爲寒水勝,而胃陽不行也。胃陽不行,則水谷不化,水谷不化,則脾胃俱衰。脾氣主裏,故衰則鶩溏胃氣主表,故衰則身腫也。少陽生氣也,少陰者地道也,而俱受氣於脾胃,脾胃衰則少陽脈卑,而生氣不榮,少陰脈細,而地道不通,男子則小便不利,婦人則經血不通。而其所以然者,則皆陽氣不行,陰氣乃結之故,曰血分者,謂雖病於水,而實出於血也。@@@師曰:寸口脈遲而澀,遲則爲寒,澀爲血不足;趺陽脈微而遲,微則爲氣,遲則爲寒。寒氣不足,則手足逆冷手足逆冷,則榮衛不利;榮衛不利,則腹滿腸鳴,相逐氣轉膀胱,榮衛俱勞,陽氣不通,即身冷,陰氣不通,即骨疼。陽氣前通則惡寒陰氣前通則痹不仁陰陽相得,其氣乃行,大氣一轉,其氣乃散,實則失氣,虛則遺溺,名曰氣分。【按】「名曰氣分」之下,當有下條,「桂枝芍藥麻黃附子細辛湯主之」,十五字。

【注】寸口脈遲爲寒,脈澀少血趺陽脈乏氣,遲亦爲寒。是則氣血俱虛,爲寒氣所幹,榮衛不利,陰陽不通,故身寒骨痛手足逆冷腹滿腸鳴惡寒麻痹失氣遺溺也。此氣血俱虛,寒氣內客之氣脹,故曰氣分。而下條發明主治,用桂枝芍藥麻黃附子細辛湯者,溫養榮衛,陰陽發散,寒邪之氣也。【集註】程林曰:氣散必從前後而去,邪氣實則失氣於後,正氣虛則遺溺於前也。尤怡曰:微則爲氣者,爲氣不足也,寒氣不足,該寸口趺陽爲言寒,而氣血復不足也。寒氣不足,則手足無氣而逆冷,榮衛無源而不利,由是藏府之中,真氣不充,而客寒獨勝,則腹滿腸鳴相逐,氣轉膀胱而下輸也。榮衛俱勞者,榮衛俱乏竭也。陽氣溫於表,故不通則身冷;陰氣榮於裏,故不通即骨疼;不通者,虛極而不能行,與有餘而壅者不同。陽前通則惡寒,陰前通則痹不仁者,陽先行而陰不與俱行,則陰失陽而惡寒;陰先行而陽不與俱行,則陽獨滯而痹不仁也。蓋陰與陽常相須也,不可失,失則氣機不續而邪乃着,不失則上下交通而邪不容,故曰:陰陽相得,其氣乃行,大氣一轉,其氣乃散。失氣遺溺,謂分虛實而散也。曰氣分者,謂寒氣乘陽之虛,而病於氣也。@@@氣分心下堅,大如盤,邊如旋杯,水飲所作,桂枝芍藥麻黃附子細辛湯主之。【按】「氣分心下堅大如盤,邊如旋杯,水飲所作」之十六字,當是衍文,觀心下堅之本條自知。「桂枝芍藥麻黃附子細辛湯主之」十五字,當在上條氣分之下,義始相屬,正是氣分治法,必是錯簡在此。