《醫宗金鑑》

清 吳謙

目錄

心氣虛,則脈細;肺氣虛,則皮寒;肝氣虛,則氣少;腎氣虛,則泄利前後;脾氣虛,則飲食不入。
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茯苓四逆湯方

茯苓六兩人蔘一兩甘草(炙)二兩乾薑一兩半附子(生用,去皮,破八片)一枚右五味,以水五升,煮取三升,去滓,溫服七合,日三服。【方解】表裏之病,治不如法,先過汗後復過下,或下後復汗,誤而又誤,變成壞病。若其人陽盛而從熱化,則轉屬三陽,陽衰而從寒化,則系在三陰,此二條煩躁壞病也。煩躁,雖六經俱有,而多見於太陽少陰者,太陽真陰之標,少陰真陽之本也。未經汗下而煩躁,多屬陽,其脈實大,其證熱渴,是煩爲陽盛,躁爲陰虛。已經汗下而煩躁,多屬陰,其脈沉微,其證汗厥,是煩爲陽虛,躁爲陰盛也。夫先下後汗,於法爲逆,外無大熱,內不嘔渴,似乎陰陽自和,而實陽虛陰盛。所以虛陽擾亂於陽分,故晝日煩躁不得眠;盛陰獨治於陰分,故夜而安靜;脈沉微,是真陽將脫而煩躁也。用乾薑附子壯陽以配陰。姜附者,陽中陽也,先用則力更銳,不加甘草,則勢更猛,比之四逆爲更峻,救其相離故當急也。先汗後下,於法爲順,病仍不解,遽增晝夜煩躁,亦是陰盛格陽煩躁也,用茯苓四逆,抑陰以回陽茯苓感太和之氣化,伐水邪而不傷陽,故以爲君;人蔘生氣於烏有之鄉,通血脈於欲絕之際,故以爲佐;人蔘得姜、附,補氣兼以益火;姜、附得茯苓補陽兼以瀉陰;調以甘草,比之四逆爲稍緩和,其相格故宜緩也。一去甘草,一加參芩,而緩急自別,仲景用方之妙如此。@@@太陽病,先下而不愈,因復發汗,以此表裏俱虛,其人因致冒,冒家汗出自愈。所以然者,汗出表和故也,得裏未和,然後復下之。【注】太陽表病,當汗不汗,先下之而愈,因復發其汗,以此表裏俱虛,因虛其人致冒,理必然也。冒家者,謂凡因病而昏冒者也。然冒家有汗自愈,其所以然者,非表裏俱虛,乃邪正皆衰,表裏自和故也。得汗出而自愈者,和於表也;得下利自愈者,和於裏也。得裏未和,然後下之,宜調胃承氣湯和之。由此推之,得表未和,然後汗之,當以桂枝湯和之,自在言外矣。【集註】程知曰:冒者,神識不清,如有物爲之冒蒙也。得汗出,表和而邪解矣。得表和而裏未和,然後下之,明不得以其冒而認爲入裏之邪,遂致妄下,亦不得以其冒而認爲表之未解,復妄用汗也。汪琥曰:得裏未和「裏」字,諸注指二便言。竊思經文中既雲然後下之,此專指大便而言,若利小便,則不言下矣。其義可不辨而自明。@@@凡病若發汗、若吐、若下、若亡血、若亡津液陰陽自和者,必自愈。【注】凡病,謂不論中風傷寒一切病也,若發汗、若吐、若下、若亡血、若亡津液,施治得宜,自然愈矣。即或治未得宜,雖不見愈,亦不至變諸壞逆,則其邪正皆衰,可不必施治,惟當靜以俟之,診其陰陽自和,必能自愈也。【集註】方有執曰:陰陽以脈言,而二便在其中。兩者和,則血氣無相勝負,故可必自愈。程知曰:脈以左、右三部勻停爲無病。故汗、吐、下後,陰陽和者、必自愈,不須過治也。@@@問曰:病有戰而汗出,因得解者何也?答曰:脈浮而緊,按之反芤,此爲本虛,故當戰而汗出也。其人本虛,是以發戰,以脈浮,故當汗出而解也。若脈浮而數,按之不芤,此人本不虛,若欲自解,但汗出耳,不發戰也。問曰:病有不戰而汗出解者何也?答曰:脈大而浮數,故知不戰汗出而解也。問曰:病有不戰、不汗出而解者何也?答曰:其脈自微,此以曾發汗,若吐、若下、若亡血,以內無津液,此陰陽自和,必自愈,故不戰不汗出而解也。【注】脈浮而緊,邪實也;按之反芤,正虛也;正虛邪實,邪與正爭,故發戰汗出而解也。脈浮而數,邪未實也;按之不芤,正不虛也;正不虛,邪未實,邪不能與正爭,故不戰汗出而解也。脈不芤,知不發戰也;脈不浮,知不汗出也;脈自微,知曾經發汗。若吐、若下、若亡血也,因內無津液,邪正俱衰,陰陽自和,故不發戰不汗出而解也。@@@問曰:傷寒三日,脈浮數而微,病人身涼和者何也?答曰:此爲欲解也。解以夜半,脈浮而解者,濈然汗出也;脈數而解者,必能食也;脈微而解者,必大汗出也。【注】脈浮而數,按之無力,當發戰、汗出而解,以其人本虛故也。脈浮而數,按之有力,當不發戰,但汗出而解,以其人本不虛故也。脈自微,曾經發汗,若吐、若下、若亡血不發戰、不汗出而解,以其人邪正皆衰,陰陽自和故也。傷寒三日,未經汗、吐、下,亡血也,脈浮數而微,病人熱減身和,此謂欲解;解以夜半者,陽病至陰時則和也。蓋浮、數、微三脈,雖均爲可解之脈,然解之徵,則不無別也。如脈浮,濈然汗出,則邪還於表而解;脈數能食,則胃和而解;脈微,必大汗出而解者,以其未經汗、吐、下,其人未虛,故均不發戰,津液未傷,故汗大出而解也。【集註】方有執曰:三日,言遍三陽也。浮數,不傳陰也。微,邪氣衰也。夜半,陰盡陽生之時也。濈然,和而汗出貌。能食,胃氣回也。@@@太陽病未解,脈陰陽俱停,必先振慄,汗出而解,但陽脈微者,先汗出而解,但陰脈微者,下之而解,若欲下之,宜調胃承氣湯。【注】太陽病未解,當見未解之脈,今不見未解之脈,而陰陽脈俱停,三部沉伏不見;既三部沉伏不見,則當見可死之證;而又不見可死之證,是欲作解之兆也。作解之兆,必先見振慄汗出而始解者,乃邪正交爭作汗故也。但作解之脈,不能久停,脈之將出,必有其先。先者何?先於三部上下、陰陽、沉伏不見處求之也。若從寸脈陽部微微而見者,則知病勢向外,必先汗出而解;若從尺脈陰部微微而見者,則知病勢向內,必自下利而解;如不自下利,若欲下之以和裏,宜調胃承氣湯主之。由此推之,則可知如不自汗出,若欲汗之以和表,宜麻桂各半湯主之也。觀若欲下之,宜調胃承氣湯,意甚輕活,無取於大下,俱在言外矣。【集註】程應旄曰:振慄汗解,單指脈停者言。下邊兩解,不必有戰汗,是指其脈漸出而言也。@@@傷寒腹滿譫語寸口脈浮而緊,此肝乘脾也,名曰縱,刺期門。【注】傷寒脈浮緊,太陽表寒證也。腹滿譫語太陰陽明裏熱也。欲從太陽發汗,則有太陰陽明之裏;欲從太陰陽明而下之,又有太陽之表,主治誠爲兩難,故不藥而用刺法也。雖然太陰論中,太陽表不解,太陰腹滿痛,而用桂枝加大黃湯,亦可法也。此肝乘脾,名曰縱,刺期門,與上文義不屬,似有遺誤。@@@傷寒發熱,嗇嗇惡寒,大渴欲飲水,其腹必滿,自汗出,小便利,其病欲解,此肝乘肺也,名曰橫,刺期門。【注】傷寒發熱,澀澀惡寒無汗之表也。大渴欲飲水,其腹必滿,停飲之滿也。若自汗出,表可自解,小便利滿可自除,故曰:其病欲解也。若不汗出,小便閉,以小青龍湯先解其外,外解已,其滿不除,十棗湯下之,亦可愈也。此肝乘肺,名曰橫,刺期門,亦與上文義不屬,似有遺誤。@@@太陽病欲解時,從巳至未上。【注】凡病解時,必於其經氣之旺。太陽盛陽也。日中陽氣盛,故從巳、午、未之旺時而病解。音切惕音踢□日輪切擗滂吉切慄音慄溲所留切□職廉切噎一結切蕘音饒芤苦候切濈阻立切