《醫宗金鑑》

清 吳謙

目錄

心氣虛,則脈細;肺氣虛,則皮寒;肝氣虛,則氣少;腎氣虛,則泄利前後;脾氣虛,則飲食不入。
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小青龍湯方

麻黃(去節)三兩芍藥三兩五味子半升乾薑二兩甘草(炙)三兩半夏(洗)半升桂枝三兩細辛三兩右八味,以水一斗,先煮麻黃、減二升,去上沫,內諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升。加減法:若渴,去半夏加栝蔞根三兩。若噎者,去麻黃附子一枚(炮)。若小便不利少腹滿,去麻黃茯苓四兩。若喘,去麻黃杏仁半升(去皮尖)。若微利,去麻黃蕘花如一雞子,熬令赤色。

【按】加蕘花雞子大,熬令赤色,此必傳寫之誤。蓋本草蕘花、即芫花類也。用之攻水,其力甚峻。五分可令人下行數十次。豈有治停飲之微利,而用雞子大之蕘花者乎?似當改加茯苓四兩。

【方解】太陽停飲有二:一中風有汗表虛五苓散證也;一傷寒無汗表實小青龍湯證也。表實無汗,故合麻桂二方以解外。去大棗者,以其性滯也;去杏仁者,以其無喘也,有喘者,仍加之;去生薑者,以有乾薑也,若嘔者,仍用之。佐乾薑細辛,極溫極散,使寒與水俱得從汗而解;佐半夏逐痰飲,以清不盡之飲;佐五味肺氣,以斂耗傷之氣。若渴者,去半夏花粉,避燥以生津也;若微利與噎,小便不利少腹滿,俱去麻黃,遠表而就裏也。加附子以散寒,則噎可止;加茯苓以利水,則微利止,少腹滿可除矣。此方與越婢湯同治水飲溢於表,而爲腹脹水腫,宜發汗外解者,無不隨手而消。越婢治有熱者,故方中君以石膏,以散陽水也;小青龍治有寒者,故方中佐以薑桂以散陰水也。【集解】柯琴曰:兩青龍俱治有表裏證,皆用兩解法。大青龍是裏熱小青龍是裏寒,故發表之藥相同,而治裏之藥則殊也。此與五苓同爲治表不解,而心下水氣。然五苓治水之蓄而不行,故專滲瀉以利水,而微發其汗,使水從下而去也;此方治水之動而不居,故備舉辛溫以散水,而大發其汗,使水從外而出也。仲景發表利水諸法,精義入神矣。趙良曰:溢飲之證,『金匱』雲:當發其汗,小青龍湯治之。蓋水飲溢出於表,榮衛盡爲之不利,必仿傷寒榮衛兩傷之法,發汗以散其水,而後榮衛行,經脈通,則周身之水可消,必以小青龍湯爲第一義,於此可類推矣。@@@傷寒,心中有水氣,咳而微喘,發熱不渴。服湯已,渴者,此寒去欲解也,小青龍湯主之。【按】「小青龍湯主之」六字,當在發熱不渴之下,始與服湯已渴者之文義相屬。豈有寒去欲解,而更服小青龍湯之理乎?【注】傷寒心下水氣,咳而微喘,發熱不渴,此爲外傷寒邪,內停寒飲,宜以小青龍湯兩解之。服湯汗解已後渴者,乃已汗寒去內燥之渴,非未汗飲停不化之渴,故曰:寒去欲解也。當少少與水飲之,以滋其燥,令胃和自可愈也。【集註】成無己曰:咳而微喘者,水寒射肺也。發熱不渴者,表證未罷也。與小青龍湯發表散水,服湯已渴者,裏氣溫,水氣散,爲欲解也。方有執曰:發熱不渴,寒勝也,故以服湯已而渴,爲寒去欲解,大意與上條相彷,故治亦同。程知曰:此明水寒未解,治宜小青龍也。心下水氣,寒在膈上也。故喘咳發熱不渴,服湯已而渴,則水寒解矣。此解水氣之法,當用小青龍,非謂解後仍用小青龍也。張璐曰:風寒挾水飲,爲病在表者,故不渴。服湯後而渴者,是爲寒去津傷欲解之徵,所以雖渴而不必服藥,但當靜俟津回可也。咳而微喘,爲水飲上逆。今水去而渴,與水逆而渴不同。世本小青龍湯主之在寒去欲解也之下,錯簡也。汪琥曰:上條雲渴,是未服湯而渴,乃水停津液不化而渴;此條雲渴,是服湯已而渴,乃汗後津液既亡而渴。渴既不同,豈可仍用上藥小青龍主之?當在服湯已之上可知。@@@下之後,復發汗,必振寒,脈微細,所以然者,以內外俱虛故也。【注】發汗當於未下之先。今下之後,復發汗,必振寒,脈微細者,表裏皆虛也。所以然者,以下之失宜,則內守之陽虛,故脈微細也。以汗之失宜,則外固之陽衰,故振寒也。【集註】鄭重光曰:治傷寒先汗後下,此定法也。若下後外邪不盡,不得已而復汗之,邪雖去而內外俱虛,是以脈細振寒,所傷滋大矣。@@@下之後,復發汗,晝日煩躁不得眠,夜而安靜,不嘔不渴,無表證,脈沉微,身無大熱者,乾薑附子湯主之。【注】此承上條互詳脈證,以出其治也。既下之以虛其裏,復發汗以虛其表,陰陽兩虛,陽無所附,夜而安靜,不嘔不渴,是內無陽證也;無表證,身無大熱,脈沉微,是外無陽證也。表裏無陽,內外俱陰,惟有晝日煩躁不得眠,一假陽證,則是獨陰自治於陰分,孤陽自擾於陽分,非相勝乃相離也,故以乾薑附子湯,助陽以配陰。蓋以陰雖盛而未相格,陽氣微而自不根據附也。【集註】喻昌曰:上條但言振寒及微細之脈,未定所主之病,以虛證不一也。然振寒脈微細,陽虛已見一班,設晝日煩躁不得眠,其爲虛陽擾亂可知;夜反安靜,不嘔不渴,則虛陽擾亂不兼外邪可知。脈沉微,身無大熱,則煩躁,爲亡陽之診,乾薑附子在所必需。由此而推,日中安靜,夜而煩躁,則爲陰病而陽不病,又可知矣。程應旄曰:下之後,復發汗,晝日煩躁不得眠,虛陽擾亂,外見假熱也。夜安靜,不嘔不渴,無表證,脈沉微,身無大熱,陰氣獨治,內系真寒也。宜乾薑附子湯,宜從陰中回陽,不當於晝日煩躁,一假熱證狐疑也。