《醫宗金鑑》

清 吳謙

目錄

心氣虛,則脈細;肺氣虛,則皮寒;肝氣虛,則氣少;腎氣虛,則泄利前後;脾氣虛,則飲食不入。
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柴胡桂枝幹薑湯方

柴胡半筋桂枝三兩乾薑二兩栝蔞根四兩黃芩三兩牡蠣二兩甘草(炙)二兩右七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,取三升,溫服一升,日三服,初服微煩,復服汗出便愈。

【方解】少陽表裏未解,故以柴胡桂枝合劑而主之,即小柴胡湯之變法也。去人蔘者,因其正氣不虛;減半夏者,以其不嘔,恐助燥也。加栝蔞根,以其能止渴兼生津液也;倍柴胡桂枝,以主少陽之表;加牡蠣,以耎少陽之結。乾薑桂枝,以散往來之寒;黃芩柴胡,以除往來之熱,且可制乾薑不益心煩也。諸藥寒溫不一,必需甘草以和之。初服微煩,藥力未及;復服汁出即愈者,可知此證非汗出不解也。@@@服柴胡湯已,渴者,屬陽明,以法治之。【注】風寒之邪從陽明而傳少陽,起初不渴,今服柴胡湯已,反渴者,是少陽轉屬陽明也。以法治之,謂當分其經府見證而治之也,葛根、白虎、謂胃間,各從其宜而用之可耳!【集註】方有執曰:已,畢也。服柴胡湯已畢而渴,則非暫渴,其爲熱已入胃亡津液而渴可知,故曰:屬陽明也。沈明宗曰:服柴胡湯已渴者,乃少陽之邪不傳三陰,而轉入陽明矣,即當隨陽明現證而治,故謂以法治之。鄭重光曰:少陽陽明病機,在嘔渴中分,渴則轉屬陽明,嘔則仍在少陽。如嘔多雖有陽明證,不可攻之,因病未離少陽也,服柴胡湯渴當止。若服柴胡湯已加渴者,是熱入胃府,耗津消水,此屬陽明胃病也。@@@傷寒五、六日,頭汗出,微惡寒,手足冷,心下滿,口不欲食,大便□,脈細者,此爲陽微結,必有表復有裏也,脈沉亦在裏也。汗出爲陽微,假令純陰結,不得復有外證,悉入在裏,此爲半在裏半在外也。脈雖沉緊,不得爲少陽病,所以然者,陰不得有汗,今頭汗出,故知非少陰也,可與小柴胡湯,設不了了者,得屎而解。【按】脈細,當是「脈沉細」,觀本條下文,脈沉亦在裏也之「亦」字,自知。脈雖沉緊之「緊」字,當是「細」字。本條上文並無「緊」字,如何說脈雖沉緊,「雖」字何所謂耶?必是傳寫之誤。【注】傷寒五、六日,雖表有頭汗出,微惡寒陽邪未罷,裏有心下滿,口不欲食,大便□之陽結已形,但手足冷脈沉細,則陽邪所結殊微也,故曰:此爲陽微結,必有表復有裏也。然脈沉細,似乎裏陰盛,而頭汗出,則爲表陽鬱也。假令純陰結,則不得復有頭汗出之外證,始合悉入在裏之純陰結矣。夫既非悉入在裏之純陰結,此必爲半在裏、半在表之陽微結也,故脈雖沉細,不得爲少陰病。所以然者,三陰不得有汗,今頭汗出,故知非少陰也。可與小柴胡湯者,和其不通身汗出微惡寒也。設不了了者,必大便之□未除,自宜利其大便使得屎而解也。【集註】喻昌曰:陽微結者,陽邪微結未盡散也。舊注作陽氣衰微,故邪氣結聚大差。果爾,則頭汗出爲亡陽之證,非半表半里之證矣;果爾,則陰結又是陰氣衰微矣。玩本文假令純陰結,及陽邪若不微結,是純陰邪內結,則不得復有外證等語,其義甚明。程知曰:此言少陽病有似少陰者,當細辨其脈證也。程應旄曰:凡脈細、脈沉,皆陰脈也。今與陽證同見,則爲陽熱鬱結之診,無關少陰也。可見陽氣一經鬱結,不但陽證似陰,並陽脈亦似陰矣。沈明宗曰:得屎而解,當用大柴胡之法也。吳人駒曰:此證常見有誤作陰寒而施溫熱以致大逆者,蓋因其惡寒,手足冷,脈細而沉,不究其證之始末由來也。周揚俊曰:此條惡寒肢冷不欲食,脈細或沉,有似乎陰,最難辨晰,仲景特出「陽微結」三字,昭示千古。以頭汗出爲陽,陰不得有汗也。至五、六日頭痛發熱,證原屬陽也,故縱見少陰之脈,不得爲少陰之病。然獨未見少陽一證,何遽得爲少陽病耶?此仲景所以又明言半在表半在裏也。爾時裏證既多,不得純以表藥汗之;外證似陰,不得復以裏藥溫之,故取小柴胡提出其邪於表裏之半,而大便□不了了者,則當下之得屎無疑也。仲景恐人未明,自爲詳辨,然後知手足冷微惡寒者,正因陽邪鬱結,不外通於肢體,故獨頭汗出也。@@@傷寒陽脈澀,陰脈弦,法當腹中急痛者,先與小建中湯,不差者,與小柴胡湯主之。【注】傷寒脈得浮澀,榮衛不足也;脈得沉弦,木入土中也。榮衛不足則表虛,木入土中則裏急。惟表虛裏急,腹中急痛,所以先用小建中湯,以其能補榮衛兼緩中急,則痛可差也。或不差,必邪尚滯於表。知澀爲榮衛不通,弦爲少陽本脈,故與小柴胡湯按法施治也。成無己黃芩芍藥,疏外調中,其說亦是。【集註】汪琥曰:弦脈不除,痛猶未止者,爲不差,此爲少陽經有留邪也。@@@傷寒胸中有熱,胃中有邪氣腹中痛,欲嘔吐者,黃連湯主之。【注】傷寒未解欲嘔吐者,胸中熱邪上逆也;腹中痛者,胃中有寒邪內攻也。此熱邪在胸,寒邪在胃,陰陽之『氣不和』,失其升降之常,故用黃連湯寒溫互用,甘苦並施,以調理陰陽和解之也。然此屬外,因上下寒熱之邪,故有如是之證;若內因雜病嘔吐腹痛者,多因宿食。由此推之,外因內因,證同而情異,概可知矣。【集註】程知曰:陰邪在腹,則陽不得入而和陰,爲腹痛陽邪在上,則陰不得入而和陽,爲欲嘔逆汪琥曰:『尚論篇』皆以風寒二邪,分陰陽寒熱。殊不知風之初來未必非寒,寒之既入亦能化熱,不可拘也。鄭重光曰:此熱邪中於上焦寒邪中於下焦陰陽不相入,失其上下升降之常也。