噎膈、翻胃、關格三者，名各不同，病原迥異，治宜區別，不可不辨也。噎之爲病，飲食到口，咽喉之間，咽嗌不下，隨即吐出，自噎而轉，故曰噎，其槁在於吸門，吸門者，會厭之間也。病在上焦，多屬胃脘枯燥，血液衰少，是陰虧火旺之病也。鬲之爲病，如飲食下嚥，至膈不能直下，乃徐吐出，自膈而轉，故曰鬲，此膈膜之膈，而非隔截之隔也。其槁在於賁門，賁門者，胃之上口也，病在中焦，多屬憂思恚怒，以致痰氣鬱結於上膈，或構難釋之苦思，而結脾中之生意者，是懷情之病也。丹溪曰∶惟男子年高者有之，少無噎膈，其反胃之爲病，飲食倍常，食已下膈，而入於胃中，因下脘不能腐熟化運，或朝食暮吐，或暮食朝吐，或積至日餘，脹悶難忍，復吐原物，完谷不化，自胃之下脘翻倒而出，故名翻胃。其槁在於幽門，幽門者，太倉之下口也。病在下焦，雖屬胃病，而實由命門火衰，腎經虛寒之病也。凡男女老小皆有之。其關格者，粒米不欲食，渴喜茶水，飲之少頃，即吐出，復求飲復吐，飲之以藥，熱藥入口即出，冷藥過時而出，大小便祕，名曰關格。關者，二便俱祕，下不得出也。格者，吐逆水漿，上不得入也。惟女人多有此症，是陰陽易位，故上下同病，關無出之由，格無入之理，急化難從緩治，實者暫通，即補虛者，峻補爲攻，蓋由陽氣在上中焦，氣不升降耳。噎膈多起於血液枯涸，挾鬱而成，蓋氣鬱則結滯，而痰橫膈中，所以多吐痰水也。膈者謂膈在心下，上下不通，若格拒之狀，始則結於喉嚨，覺有所礙，吐之不出，咽之不下，由氣鬱痰搏而然，久則漸妨飲食，而爲噎膈也。噎者，飲食之際，氣卒阻滯，飲食不下，而爲噎也。節齋曰∶膈噎翻胃之症，因火而成，其來有漸，病源不一，有因思慮過度，而動脾火者；有因忿怒過度，而動肝火者；有因久食煎炒，而生胃火者；有因淫慾忘返，而起腎火者，蓋火氣炎上，燻蒸津液，成痰，初則痰火未結，咽膈乾燥，飲食不得流利，爲膈爲噎，久則痰火已結，胃之上脘不開，飲食雖進，停滯膈間，須臾便出，謂之嘔吐。至於胃之下脘不開，飲食雖進，停滯胃中，良久主出，謂之翻胃。丹溪雲∶年高者不治，蓋少年氣血未虛，用藥劫去痰火，病不復生，年老氣血已虛，用藥劫去痰火，雖得暫愈，其病復作，所以然者。氣虛則不能運化而生痰，血虛則不能滋潤而生火也。切不可用香燥之藥，若服之必死，宜薄滋味，蓋其症屬熱而燥，倘藥又香燥，則散氣耗血，且濃味則助火生病，不亦益助其病乎，所以並宜忌之。養葵曰∶噎膈，丹溪謂之得七情六淫，遂有火熱炎上之化，多升少降，津液不布，積而爲痰爲飲，被劫時，暫得快，不久復作，前藥再行，積成其熱，血液衰耗，胃脘幹槁，妨礙道路，其槁在上，則近咽之下，水飲可行，食物難食，食亦不多，名之曰噎。其槁在下，則與胃爲近，食雖可入，難盡入胃，良久復出，名之曰膈，亦曰反胃。大便祕少，若羊矢然，必外避六淫，內節七情，飲食自養，滋血生津，以潤腸胃，則金無畏火之炎，腎有生水之漸，氣清血和則脾氣運健，而食消傳化矣。丹溪之論甚妙，但噎膈翻胃，分別欠明，獨喜其“火熱炎上之化，腎有生水之漸”二句，深中病源，惜其見猶未真，以潤血爲主，而不直探乎腎中先天之原，故其立方，以四物牛羊乳之類，加之竹瀝、韭汁、化痰化瘀，皆治標而不治本也。豈知《內經》惟曰∶三陽結謂之膈，三陽者，大腸、小腸、膀胱也。結謂結熱也。大腸主律，小腸主液，大腸熱結則津涸，小腸熱結則液燥，膀胱爲州都之官，津液藏焉。膀胱熱結，則津液竭，然而三陽何以致結熱，皆腎之病也。蓋腎主五液，腎主二便，與膀胱爲一髒一腑，腎水既幹，陽火偏盛，熬煎津液，三陽熱結，則前後閉澀，下既不通，必反於上，直犯清道，上衝吸門，喉咽所以噎食不下也。何爲水飲不入，食物難下，蓋食入於陰，長氣於陽，反引動胃口之火，故難入水者陰類也。同氣相投，故可入口吐白沫者，所飲之水，沸而上騰也。糞如羊屎者，食入者少，渣滓消盡，腸亦幹小而不寬大也。此症多是男子年高五十以外得之，又必其人不絕色慾，蓋老人天真已絕，只有孤陽，大宜養陰爲主，王太僕雲∶食入即出，是無水也。食久反出，是無火也。故噎澀大都屬熱，反胃大都屬寒，無水者，壯水之主，無火者，益火之源。褚侍中雲∶上病療下，直須以六味地黃丸料，大劑煎飲，久服可挽於十中之一二，又須絕嗜慾，遠房幃，薄滋味可也。若曰溫胃，胃本不寒，若曰補胃，胃不虛，若曰開鬱，則香燥之品，適以助火，若欲下以承氣鹹寒，則損胃，津液愈竭，無如補陰，焰光自滅也。膈病最難療治，蓋欲健脾理痰，恐燥劑有妨於津液，方欲養血生津，恐潤劑有礙於中州，若泥於舒鬱快膈，則辛香助火，胃汁速幹，去死不遠矣。故東垣謂吐有三證，氣積寒也，上焦吐者，從氣，食則暴吐者是也。中焦吐者從積，或先痛後吐，或先吐而後痛者是也。下焦從寒，脈沉而遲，朝食暮吐，暮食朝吐，小便利，大便祕者是也。法當通其閉，溫其寒，專治下焦，散其寒，徐以中焦藥和之而愈。蓋命門火衰，釜底無薪，不能蒸腐，胃中水谷，腹中脹滿，不得不吐，所謂食久反出，是無火也。須用益火之源，先以八味地黃丸，補命門火，以扶脾土之母，徐以附子理中湯，理中焦萬舉萬全，不知出此，而徒以山楂神曲，平胃化食，適以速其亡也。又老人膈噎之病，由於血液枯槁，中州失轉運之權，而不能榮養乎臟腑，故脈見緩弱而漸沉遲，此正氣日漸衰微之象也。然所以能少延歲月者，以尚存一線中和之氣，猶必待油幹而燈始盡耳。醫者，自當保其真氣，勿使疏泄，潤其枯澀，勿使壅塞，常使氣能生血，庶能終其天年。丹溪所以有諸乳諸汁之治也。今人加以化痰破氣之藥，謂病生於鬱結，而驟開之，或得效於頃刻，終必至乾枯委頓而斃。蓋陽明多血多氣，爲水穀之海，能受其新，方易其陳，非若少壯者，去其陳而已，無餘事，必藥餌以去其病，靜攝以還其元，蓋書以爲神思間病，謂養其神，清其思，而後津液歸聚於胃中，譬如天朗氣清，血水之朝宗者，自無風波振撼之憂，不觀之膈噎之人，其水飲可受，食物難入，緣陰氣銷亡，不得不求助於同類耳。夫反胃本於血液幹槁，故莫如養血，養血又莫如滋水，水旺而津液自生，腸胃之傳道，得其職矣。又云∶嘔吐屬於胃脘虛寒，故莫若辛溫，辛溫則莫如補火，補火而命門氣暖，胃海之水谷可腐熟矣。故八味六味，誠治反胃之要藥，惟趙獻可能獨窺其祕。噎病，本於精血枯稿，憂思鬱結，津滋血液，不能下潤，而噎，故一見飲食便心中噎塞，機先病也。本無形之真氣受病，故其治當以培真氣爲主。又曰∶本於腎虛，任用爲病，氣弱血枯，思慮勞役。而成，氣弱則運化不開，血枯則道路閉塞，人之任脈，上循咽嗌，自胃三脘直下，腎虛則任脈不潤丹田，元陽之氣，而無溫暖蒸腐之功，由是中焦失傳運潤下之化，而成噎矣。故其治專以滋陰爲主。得藥不反，雖思飲食，切勿便與粥飲，及諸飲食。惟每日人蔘五錢，陳皮二錢，老黃米一兩，作湯細啜，以泄胃氣，覺稍安，漸漸加人蔘，旬日半月間，方可小試陳米飲糜粥，蓋倉廩未固，不宜便貯米穀，常見即食粥飯者，遂致不救。虛而胃液幹，噎食不下，譬如人喫幹物，則梗噎難下，必以茶湯潤之乃可，其理易見，用生薑汁，白蜜牛酥各五兩，人蔘末、百合各二兩，重湯煮膏，時進半匙，津下則脾胃漸開，最忌肥甘粘膩，恐復傷胃也。或少用白鯗牛鴨清湯，以助胃氣，又有積血停內，而致者，當消息逐之，大便澀者難治。痰多者不必治痰，補以化之。口吐白沫者，不治，胸腹嘈痛，如刀割者死。年高者不治。糞如羊屎者不治。關格者，《內經》以脈論，而非言病也。自仲景創其論，而諸傢俱以關格爲病名矣。如《經》曰∶人迎四盛以上爲格陽，寸口四盛以上爲關陰，人迎與寸口俱盛四倍以上，爲關格，關格之脈羸，不能極於天地之精氣則死，而景嶽亦以爲人迎獨盛者病在三陽之腑，寸口獨盛者，病在三陰之髒，關格者，陰陽偏盛之極，爲孤陽之逆候實真陰之敗竭也。論脈論病，議雖不同，而陰陽偏絕，爲關爲格之害則一顧名求義，便可以得病之情矣。關則不得小便，甚熱之氣，熱在下焦，閉塞不便也，格則吐逆，甚寒之氣，寒在胸中，遏絕不行也。關格者，謂膈中覺有所礙，欲升不升，欲降不降，欲食不食，寒熱上下不通，此爲氣之橫格也。必用吐提其氣之橫格，而不必在出痰也。有痰宜吐者，二陳湯吐之，吐中便有降。有中氣虛不運者，補氣藥中升降之。關格者，忽然而來乃暴病也。大小便祕，渴飲水谷，少頃則吐，又飲又吐，脣燥眼珠微紅，面赤或不赤，甚者或心痛，或不痛，自病起粒米不思，滴水不得下胃，飲一杯吐出杯半，數日後，脈亦沉伏，此寒從少陰腎經而入，陰盛於下，逼陽於上，謂之格陽之症，名曰關格。關格者，不得盡其命而死矣，須以仲景白通湯，用《內經》寒因熱用之法，《經》曰∶若調寒熱之逆，冷熱必行，則熱藥冷服，下嚥之後，冷性既除，熱性始發，由是病氣隨愈，嘔吵皆除，情且不違，而致大益，此和人尿豬膽汁鹹苦寒之物，於白通湯中，要其氣相從，可去拒格之寒也。服藥後脈漸出者，生，脈乍出者，死。陶節庵殺車槌中有反本回陽湯，極妙，愈後須八味丸常服。又有一種肝火之症，亦嘔而不入，但所嘔者酸水，或苦水，或青藍水，惟大小便不祕，亦能作心痛，此是火鬱木鬱之症，木鬱則達之，火鬱則發之，須用茱連濃煎，細細呷之，再服逍遙散而愈，愈後須以六味調理。