3 概述
肺大皰是指發生在肺實質內直徑超過1cm氣腫性肺泡，常發生在肺氣腫基礎上，伴有各種類型肺氣腫。發生機制與肺氣腫相似但程度較重。肺大皰一般繼發於細小支氣管的炎性病變，如肺炎、肺氣腫和肺結核，臨牀上最常與肺氣腫並存。
8 病因
肺大皰是由於肺泡高度膨脹，肺泡壁破裂並相互融合而形成，一般是由小支氣管的活瓣性阻塞所引起，與肺氣腫的形成機制相同，但程度較重。氣腫的肺泡直徑超過1cm，發生在肺實質內，常伴有不同的肺部疾病，如慢性支氣管炎和支氣管哮喘，晚期矽肺或結節病，也有些肺大皰見於肺和支氣管無疾病的患者。
肺大皰繼發於肺炎或肺膿腫者多見於嬰幼兒，有單發的也有多發的。因有炎性病變，小支氣管粘膜有水腫，造成管腔部分阻塞，產生活門作用，空氣能進入肺泡而不易排出，肺泡內壓力增高，肺泡間隔逐漸因泡內壓力增加而破裂，乃形成巨大的含氣囊腔，臨牀上稱之爲肺大皰。
9 發病機制
肺大皰的壁甚薄，由肺泡的扁平上皮細胞組成或僅爲纖維性膜。可與多種肺氣腫並存，常見於間隔旁側或細葉旁肺氣腫，可伴或不伴炭末沉着，分別見於煤礦工人塵肺和瘢痕組織肺氣腫。肺大皰分爲3種病理形態。
9.1 Ⅰ型
Ⅰ型肺大皰多發生於中葉或舌葉，也常見於肺上葉，可能由於該部位胸腔負壓大，突出於肺表面，並有一狹帶與肺相連又稱爲狹頸肺大皰。因爲支氣管瘢痕組織形成的活瓣性阻塞，肺大皰體積增大系由於肺泡側支通氣和氣體滯留。Ⅰ型肺大皰壁薄，常由胸膜和結締組織形成，常規X線胸片即可發現肺大皰的存在。
9.2 Ⅱ型
Ⅱ型肺大皰在髒層胸膜與氣腫性肺組織之間。是寬基底部的表淺肺大皰位於肺表層。肺大皰腔內可見結締組織間隔，但它不構成肺大皰的壁，可見於肺的任何部位。
9.3 Ⅲ型
Ⅲ型肺大皰是寬基底部深位肺大皰。結構與Ⅱ型相似，但部位較深，周圍均爲氣腫性肺組織，肺大皰可伸展至肺門，可見於任何肺葉。
當肺大皰體積增大時，周圍肺組織受壓迫並引起肺臟移位。受壓肺組織在X線胸片上，表現爲肺大皰周圍密度增高陰影。以上3型均見於慢性支氣管炎，多與慢性瀰漫性阻塞性肺部疾病有關。小葉中心型肺氣腫不併發肺大皰。下葉肺大皰常見於有併發症的煤礦工人塵肺和融合性矽肺。
10 肺大皰的臨牀表現
因肺大皰的大小、原有肺部病變和併發症的不同臨牀表現不盡相同。小的肺大皰病人無明顯症狀，單純肺大皰的患者也常沒有症狀。有些肺大皰可經多年無改變，部分肺大皰可逐漸增大，胸部叩診有過度迴響、呼吸音減弱甚至消失。肺大皰的增大或在其他部位又出現新的肺大皰，可使肺功能發生障礙並逐漸出現症狀。巨大肺大皰可使患者感到胸悶、氣短。肺大皰突然增大破裂，可產生自發性氣胸並出現相應體徵，並出現嚴重呼吸困難和類似心絞痛的胸痛。
肺大皰如爲單發且張力不大，則其臨牀症狀可能並不顯著。但如同時有廣泛肺氣腫或爲多發大泡，則常咳嗽、胸悶、氣短等症狀。
巨大的肺大皰，泡內張力較高，則多有不同程度的呼吸困難，有的病人因而失去勞動力，甚至行動亦受到限制。
嚴重肺氣腫併發肺大皰，則能促使肺原性心臟病的發生，或是加重肺原性心臟病的發展。於併發自發性氣胸時，則有突然胸痛，呼吸困難，在有嚴重張力氣胸的病例，呼吸困難相應加重，並可出現紫紺。
肺大皰患者常合併有慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫，臨牀症狀也主要由這些疾病引起，只是在肺大皰形成後，臨牀症狀進一步加重，肺部體徵常爲肺部合併症的表現。肺大皰繼發感染，可引起寒戰、發熱、咳嗽和咳痰，嚴重時發紺。如果引流支氣管阻塞，肺大皰腔被炎性物質充滿，可使空腔消失。臨牀上可能出現經治療後感染症狀消失，而胸片上肺大皰陰影持續數週或數月不消退的情況。
11 肺大皰的併發症
自發性氣胸是肺大皰最常見的併發症，其次是感染和自發性血氣胸。
11.1 自發性氣胸
肺大皰可以沒有任何症狀。在突然用力，如劇烈咳嗽、提重物或體育運動時壓力突然增加，肺大皰破裂，氣體自肺內進入胸膜腔，形成自發性氣胸時，可能出現呼吸困難，氣急、心慌，脈搏加快等，氣胸使胸膜腔負壓消失，氣體壓縮肺組織使其向肺門部萎陷，萎陷的程度取決於進入胸腔的氣體的多少，以及肺及胸膜原有病變的病理情況，進入胸腔的氣體量大，肺組織原有病變輕，順應性尚好的，肺萎陷較多，有時可達到一側胸腔的90%，氣體迅速進入胸腔，肺組織急速萎縮，則症狀嚴重，甚至有發紺。如果患者除肺大皰以外，尚合併有肺氣腫、肺纖維化、肺組織長期慢性感染等病變，肺大皰破裂時雖然有一部分氣體進入胸腔，而肺組織萎陷程度可以較輕，但因爲患者原有肺功能已減退，症狀也較重。X線檢查可見被壓縮的肺形成的氣胸線，如果有粘連存在，則氣胸線不規則。肺大皰破裂後，其中一小部分裂口較小，肺組織萎縮後裂口自行閉合，漏氣停止，胸腔積氣逐漸吸收，胸腔負壓恢復，肺復張痊癒。
11.2 張力性氣胸
若肺大皰破裂後形成活瓣，吸氣時胸腔負壓增高，氣體進入胸腔，呼氣時活瓣關閉，氣體不能排出，尤其是咳嗽時。聲門關閉氣道壓力增高，氣體進入胸腔，聲門開放後，氣道壓力減低，裂口又閉合，每一次呼吸和咳嗽都使胸腔內氣體量增加，就形成張力性氣胸。張力性氣胸時患側肺組織完全萎縮，縱隔被推向健側，在健側肺組織亦被壓縮的同時心臟大血管移位，大靜脈扭曲變形，影響血液迴流，造成呼吸循環嚴重障礙。患者可出現呼吸困難、脈快、血壓下降，甚至窒息、休克。患側胸廓隆起，多伴有患側皮下氣腫，氣管明顯向健側移位，病情危重，常需要急診處理。
11.3 自發性血胸
肺大皰引起的自發性血胸，多數由肺尖部的大皰或大皰周圍的肺組織與胸頂粘連及粘連撕裂活動出血。粘連帶中的小動脈直徑可達0.2cm，血管起源於體循環，壓力較高，同時胸腔內是負壓，更增加了出血的傾向。另外，由於肺、心臟、膈肌運動的去纖維化作用，胸腔內的血液不凝固，因此出血很難自動停止。臨牀症狀可因出血的快慢而不同，出血緩慢時，患者可表現爲逐漸加重的胸悶，呼吸困難，X線可見膈角變鈍，或胸腔積液的拋物線影像。出血迅速時，短期內可以有休克表現。
11.4 自發性血氣胸
肺大皰及周圍肺組織與胸壁的粘連被撕裂時，如果粘連帶中有血管破裂，同時肺組織也被損傷，就形成自發性血氣胸。
近年來，一些學者指出膈肌活動幅度可能在自發性血氣胸的發生中起決定性的作用，在屏氣、用力等劇烈活動時，膈肌活動幅度增大，對胸頂的粘連索帶產生驟然直接或間接的拉力，由於肺組織較胸膜疏鬆，故易在肺側撕裂造成既出血又漏氣的血氣胸。若撕脫在索帶的壁側或中央段，則僅出現血胸。瘦長型青年膈肌活動幅度較大，並因體瘦胸肌多不發達，更依賴腹式呼吸，但中年以後腹腔內脂肪積累逐漸增多，在不同程度上限制了膈肌活動，故即使存在上述病理改變，也很少發病。女性以胸式呼吸爲主，發病率較低。右肺爲3葉，其葉間隙對猛然的向下牽拉起一定的緩衝作用，且右膈下尚有肝臟，可能是右側發病較少的原因。因此，自發性血氣胸患者有年齡輕、男性多於女性、左側多於右側、多爲瘦長體型等特點。雙側自發性氣胸也時有發生，多是左側先發，右側後發，個別情況下是雙側同時發生，病情危急，甚至有生命危險。
11.5 肺大皰繼發感染
多數情況下，肺大皰均發生在8級以上支氣管遠端，絕大多數是不感染的，但如果引流支氣管堵塞，肺大皰支氣管內充滿炎性分泌物，患者可出現發熱、咳嗽、咳痰等感染症狀，有時經抗感染治療後，臨牀症狀好轉，而胸片上感染的徵象仍可持續較長一段時間。
12 檢查
12.1 胸部X線檢查
肺尖部肺大皰表現爲位於肺野邊緣甚細薄的透亮空腔，可爲圓形、橢圓形或較扁的長方形，大小不一，較大的肺大皰中，有時可見到橫貫的間隔。多個肺大皰靠攏在一起可呈多面狀。一般不與較大支氣管直接相通，無液平，支氣管造影劑也不能進入。肺底部的肺大皰，在正位胸片上常常不易見到，有的可以完全位於膈頂水平之下，有的則僅有部分位於膈頂之上，肺大皰壁如不顯示爲連貫的環狀線條影，很易被誤認爲幕頂狀胸膜粘連。巨大肺大皰一般具有張力，在其周圍可有一層壓迫性肺不張，使皰壁顯得較厚，貼近胸壁的可不清楚。附近的肺被推壓而引起部分肺不張，肺紋理聚攏，透亮度減低。肺大皰可以相互融合而形成佔位很大的肺大皰，形似侷限性氣胸。肺大皰也可破裂而產生侷限性氣胸。透視和呼氣相胸片有助於發現肺大皰，因呼氣時氣體滯留使肺大皰體積顯得相對增大，邊緣更加清楚。斷層對明確肺大皰輪廓和顯示周圍肺組織的壓迫與移位也有幫助。並存小葉性肺氣腫時，斷層片也可顯示肺血管形狀的異常。
12.2 CT檢查
CT檢查可發現胸膜下普通胸片不易顯示的直徑在1cm以下的肺大皰，而且CT更能清晰地顯示肺大皰的範圍。
12.3 肺血管造影
肺血管造影可準確表現肺血管受損的程度，以及肺大皰周圍血管被壓擠的情況。
12.4 放射性核素肺灌注掃描
14 鑑別診斷
肺大皰須與侷限性氣胸相鑑別。肺大皰向四周膨脹，所以在肺尖區、肋膈角或心膈角區均可見到被壓迫的肺組織；而侷限性氣胸則主要是將肺組織向肺內推壓，通常可見被壓迫的肺部邊緣縮向肺門，肺大皰無這種現象。因此雖然在兩者中都可見有條狀間隔，仍可給予區別。另外，胸腔閉式引流探查觸及有張力的大皰壁，置管後只引流出少許氣體或只看到負壓水柱波動而無氣體排出，就可診斷巨大肺大皰排除氣胸。
15 肺大皰的治療
對於較侷限的肺大皰，病人如無明顯症狀，不必急於考慮外科治療，可隨診觀察，有的病人可因小支氣管阻塞消除，肺大皰也可隨之消失。小兒肺炎後所產生的肺大皰，在肺炎治癒後也多可自行消失，這類肺大皰一般不需要手術治療。伴有慢性支氣管炎或肺氣腫的患者，主要治療原發病變。繼發感染時，應用抗生素。
肺大皰已較長期存在，而又明顯影響呼吸功能者，應行外科手術治療。
肺大皰外科治療的原則，是既要解除大泡的壓力，又要儘可能保存有功能的肺組織，不可輕易進行肺切除術。常用的手術方法如下：
（一）大皰切除術：若肺組織無其它病變，應採用單純大皰切除。如同時有小皰存在，則可於其基底部用絲線加以結紮或縫合。
（二）肺葉切除：若大皰所在的肺葉肺組織已明顯萎縮或有炎性病變，留之無益，則應作肺葉切除。
肺大皰體積大，佔據一側胸腔的70%～100%，臨牀上有症狀，而肺部無其他病變的患者，手術切除肺大皰可以使受壓肺組織復張，呼吸面積增加，肺內分流消失，動脈血氧分分壓提高，氣道阻力減低，通氣量增加，患者胸悶、氣短等呼吸困難症狀可以改善。
手術中應儘可能多的保留健康肺組織，力爭只做肺大皰切除縫合術，或局部肺組織楔形切除術，避免不必要的肺功能損失。
肺大皰破裂引起的自發性氣胸，可以經胸穿、胸腔閉式引流等非手術療法治癒，但反覆多次發生的自發性氣胸應採取手術方法治療。手術中結紮或縫扎肺大皰，同時可使用2%碘酒塗抹胸腔以使胸膜粘連固定，防止氣胸復發。
合併血氣胸的患者臨牀症狀有時很重，常有胸痛、呼吸困難，同時也會有內出血的一系列表現，臨牀上應密切觀察病情變化，在短時間內採取非手術措施，如輸血、胸穿等，症狀無明顯改善時，應果斷地行開胸探查。此時往往有較大的活動出血，非手術治療觀察時間過長常常延誤病情，預後不如手術止血好。