3 中醫·咯血
咯血（hemoptysis[1][2]）爲證名[3]。見《儒門事親·咯血衄血嗽血》。是指以咯血爲主要表現的疾病[3][3]。
咯是指用力使東西從食道或氣管裏出來；咳是呼吸器官受刺激而引起一種反射作用；嗽古代與咳同義。咯血（見《儒門事親·咯血衄血嗽血》）、咳血（見《嚴氏濟生方》）、嗽血（見《證治要訣·諸血門》）實際經常混談。
3.1 咳血
咳血爲病名[3]。血證之一。又稱嗽血（見《症因脈治·嗽血論》）[3]。《中醫藥學名詞》作咯血[3][3]。是指以咯血爲主要表現的疾病[3]。即患者咳嗽而出血，痰中帶血絲，或痰血相兼的表現[3]。血由肺而來，經氣道咳嗽而出，或痰中帶有血絲，或痰血相兼，或純血鮮紅，間夾泡沫，均稱爲咳血[4]。咳血由肺絡受損所致[4]。因肺爲嬌髒，又爲臟腑之華蓋，喜潤惡燥，喜清惡濁，不耐寒熱，故邪氣犯肺，使肺失清肅則爲咳嗽，損傷肺絡，血溢脈外，則爲咳血[4]。
咳血來自肺臟者，多因外感風熱燥火，或木火刑金，陰虛火動，灼傷肺絡所致[4]。
《症因脈治·吐血咳血總論》：“咽中胃管嘔出名吐血，喉中肺管嗽出名咳血。”
《赤水玄珠》卷九：“嗽出痰內有血者，名咳血，又云嗽血。其因有二，熱壅於肺者易治，不過涼之而已，久嗽損於肺者難治，此已成勞也。”
《張氏醫通·諸血門》：“咳血者，因咳嗽而見血，或乾咳，或痰中見紅絲血點一兩口，氣急喘促。此雖肺體自燥，亦爲火逆，咳傷血膜，而血隨痰出也。……治宜六味丸加門冬、五味、清金壯水爲主，略兼阿膠、貝母、百合、款冬、紫菀，潤肺止咳之劑。血止後胃虛少食，氣息不續者，劫勞散去半夏加紫菀茸及瓊玉膏調理之。咳血久而成勞，或勞而咳血，肌肉消瘦，四肢倦怠，五心煩熱，咽乾頰赤，心衝潮熱，盜汗減食，異功散加阿膠，或四君子加黃芪、鱉甲、麥冬、五味。陰虛火動而咳血，或痰中有血星如珠者，生料六味丸加茜根、烏賊骨、童便。”
咳血可見於西醫的支氣管擴張、肺炎、肺部結核、肺癌等疾病[4]。
3.1.1 咯血的症狀
3.1.2 咳血的辨證治療
3.1.2.1 燥熱傷肺
咯血·燥熱傷肺證（hemoptysis with syndrome of dryness-heat injuring lung[4]）是指燥熱傷肺，損傷肺絡，以喉癢咳嗽，痰中帶血，口乾鼻燥，或有身熱，舌紅少津，苔薄黃，脈數等爲常見症的咯血證候[4]。
3.1.2.1.1 症狀
喉癢咳嗽，痰中帶血，口乾鼻燥，或有身熱，舌紅，少津，苔薄黃，脈數[4][5][5]。
3.1.2.1.2 證候分析
燥熱傷肺，肺失清肅，肺絡受損：感受風熱燥邪，損傷於肺，使肺失清肅，肺絡受損，故致喉癢咳嗽，痰中帶血。燥熱傷津，故口乾鼻燥，舌紅少津，苔薄黃，脈數，爲燥熱傷津之象。[5][5]
3.1.2.1.3 治法
3.1.2.1.4 方藥治療
可用桑杏湯[備註]桑杏湯（《溫病條辨》）：桑葉、杏仁、沙蔘、浙貝母、豆豉、山梔、梨皮加減治療。方中以桑葉、梔子、淡豆豉清宣肺熱；沙蔘、梨皮養陰清熱；杏仁、貝母潤肺化痰止咳。可加白茅根、藕節、茜草、側柏葉涼血止血。兼有發熱、頭痛、咳嗽、咽痛、脈浮數等外感風熱的表證時，可酌加銀花、連翹、牛蒡子辛涼解表，清熱利咽。津傷較甚者，可加麥冬、玄蔘、天花粉養陰潤燥。[5]
咯血湯（陝西中醫學院驗方）處方：茜草、側柏葉、仙鶴草、旱蓮草、白及各100克，生地黃、牛膝各50克，花蕊石20克，阿膠、甘草各15克，三七末10克（衝）。水雲南白藥，每次1克，每日3次。
紫地寧血散，每次2瓶（8克），每日3次。兩藥亦適合以下各型咳清熱潤肺，寧絡止血。喉癢咳嗽，痰中帶血，口乾鼻燥，或身熱。舌紅苔薄黃，煎兩次，藥液兌勻，分服，每日1劑。
姜氏支擴方（胡熙明等《中國中醫祕方大全》）處方：小薊草15～30克，白及15克，生蒲黃15克，參三七9克，蛤粉9克（包），阿膠（烊）9克。水煎服。主治支氣管擴張伴各類型出血者，尤宜治大出血者。
清肺止血湯（廣州中醫學院驗方）處方：生地黃30克，牡丹皮10克，仙鶴草12克，葦莖12克，魚腥草15克，桑白皮15克，北杏仁12克，桔梗10克。水煎服。
3.1.2.1.5 飲食療法
咯血·燥熱傷肺證患者建議食用杏仁、梨、藕節、桑葉、蘿蔔、薺菜、蠶豆等[5]。
1．蠶豆花茶（《中國食療大全》）：蠶豆花10g，用沸水沖泡，代茶飲[5]。
2．杏仁粥（《食醫心鏡》）：杏仁（去皮尖）15g，粳米100g。將粳米放入鍋內，加水煮至熟，再放入杏仁煮即可。每日1次，5天爲1個療程。[5]
3．薺菜粥（《本草綱目》）：鮮薺菜250洗淨切碎，粳米洗淨與薺菜同放入鍋內，加水適量，武火煮沸，文火煮成粥。[5]
4.鮮藕雪梨汁：鮮藕節250克（洗淨去節），雪梨1～2個（去皮及心），共榨取汁，分2次服。適用於各型咳血。
3.1.2.2 肝火犯肺
咯血·肝火犯肺證（hemoptysis with syndrome of liver fire invading lung[5]）是指肝火犯肺，迫血妄行，以咳嗽陣作，痰中帶血或純血鮮紅，胸脅灼痛，煩躁易怒，頭脹頭暈，口苦，舌紅，苔薄黃，脈弦數等爲常見症的咯血證候[5]。
3.1.2.2.1 症狀
咳嗽陣作，痰中帶血或純血鮮紅，胸脅脹痛，煩躁易怒，口苦，舌質紅，苔薄黃，脈弦數[5][5]。
3.1.2.2.2 證候分析
木火刑金，肺失清肅，肺絡受損：肝火上逆犯肺，使肺失清肅，肺絡受損，故咳嗽、咳血。肝之脈絡佈於脅肋，肝火偏亢，脈絡壅滯，故胸脅脹痛。肝火上炎。故口苦，煩躁易怒。舌質紅，苔薄黃，脈弦數，爲肝火偏亢之象。[5][5]
3.1.2.2.3 治法
3.1.2.2.4 方藥治療
可用瀉白散[備註]瀉白散（《小兒藥證直訣》）：桑白皮、地骨皮、生甘草、粳米合黛蛤散[備註]黛蛤散（驗方）：青黛、海蛤殼治療。以桑白皮、地骨皮清瀉肺熱；海蛤殼、甘草清肺化痰；青黛清肝涼血。可酌加生地、旱蓮草、茅根、大小薊等涼血止血。肝火較甚，頭暈目赤，心煩易怒者，加丹皮、梔子、黃芩清肝瀉火。若咳血量較多，純血鮮紅，可用犀角地黃湯[365]加三七粉沖服，以清熱瀉火，涼血止血。[5]
桑丹桔梗湯（賴天松等《臨牀奇效新方》）處方：桑葉、牡丹皮、知母、枇杷葉、黃芩、蟬蛻各9克，桑白皮、黛蛤散、當歸、桔梗各10克，鉤藤、地骨皮各15克，甘草6克。水煎服。
3.1.2.2.5 飲食療法
咯血·肝火犯肺證患者建議食用玫瑰、杏仁、白茅根、桑白皮、鮮藕、梔子花、瓜蔞、佛手等[5]。
1．茅根藕節茶（《常用藥用食物》）：藕節5根，白茅根30g洗淨，放鍋內加水煎煮，煮沸20分鐘後取汁倒入碗內，放入白糖。[5]
2．佛手粥（《百病飲食自療》）：佛手15g，蘇梗15g，粳米30～60g。前兩味水煎取汁，粳米淘淨加水煮粥。待粥將熟時，兌入藥汁共煮至熟，入白糖調味溫服。早晚各一次。[5]
3．杏仁豆腐（《食療大全》）：甜杏仁50g，用沸水浸泡，去衣洗淨，研末，取汁。瓊脂5g烊化，加白糖、杏仁汁燒沸後冷卻，即爲杏仁豆腐。[5]
4.鮮藕雪梨汁：鮮藕節250克（洗淨去節），雪梨1～2個（去皮及心），共榨取汁，分2次服。適用於各型咳血。
3.1.2.2.6 鍼灸治療
可酌選尺澤、孔最、魚際、肺俞、足三裏、太溪等穴。肝火犯肺加行間、勞宮。
3.1.2.3 陰虛肺熱
咯血·陰虛肺熱證（hemoptysis with syndrome of yin deficiency and lung heat[5]）是指陰虛內熱，灼傷肺絡，以咳嗽痰少，痰中帶血或反覆咳血，血色鮮紅，口乾咽燥，顴紅，潮熱盜汗，舌紅，脈細數等爲常見症的咯血證候[5]。
3.1.2.3.1 症狀
咳嗽痰少，痰中帶血或反覆咳血，血色鮮紅，口乾咽燥，顴紅，潮熱盜汗，舌質紅，脈細數[5][5]。
3.1.2.3.2 證候分析
虛火灼肺，肺失清肅，肺絡受損：陰虛肺熱，肺失清肅，故咳嗽痰少。火熱灼肺，損傷肺絡，故痰中帶血或反覆咳血。陰虛津乏，不能上承；故口乾咽燥。陰虛火旺，則顴紅、潮熱、盜汗。舌紅，脈細數爲陰虛有熱之象。[5]
3.1.2.3.3 治法
3.1.2.3.4 方藥治療
可用百合固金丸[備註]百合固金丸（《醫方集解》引趙蕺庵方）：生地黃、熟地黃、麥冬、貝母、百合、當歸、炒芍藥、甘草、玄蔘、桔梗加減治療。本方以百合、麥冬、玄蔘、生地、熟地滋陰清熱，養肺生津；當歸、白芍柔潤養血；貝母、甘草肅肺化痰止咳。方中之桔梗其性升提，於咳血不利，在此宜去。可加白芨、藕節、白茅根、茜草等止血，或合十灰散[備註]十灰散（《十藥神書》）：大薊、小薊、側柏葉、荷葉、茜草根、山梔、茅根、大黃、丹皮、棕櫚皮涼血止血。反覆咳血及咳血量多者，加阿膠、三七養血止血。潮熱、顴紅者，加青蒿、鱉甲、地骨皮、白薇等清退虛熱。盜汗加糯稻根、浮小麥、五味子、牡蠣等收斂固澀。[5]
天門冬丸（方藥中等《實用中醫內科學》）處方：天門冬30克，甘草、茯苓、阿膠各15克，杏仁、貝母各20克。共研細末，煉蜜爲丸，每次9克，每日3次。
姜氏支擴方（姜春華驗方）處方：野百合9克，蛤粉9克（包），百部9克，麥冬9克，天門冬9克，白及15克。水煎服。
三黃花蕊石湯（胡熙明等《中國中醫祕方大全》）處方：大黃10克，黃連10克，黃芩10克，降香12克，花蕊石12克。
3.1.2.3.5 飲食療法
咯血·陰虛肺熱證患者建議食用百合、麥冬、阿膠、當歸、白芍、豬肺等[5]。
1．生津茶（《中國食療大全》）：青果5個打碎，黃梨1只去皮，鮮蘆根2根，與菊花10g，麥冬10g，鮮藕10片煎汁，代茶飲。[5]
2．百合粥（《本草綱目》）：鮮百合50g，洗淨去皮，粳米洗淨，加水適量，武火煮沸，文火煮半熟加入百合，再熬成粥。[5]
3．沙蔘心肺湯（《中國食療大全》）：北沙蔘15g，玉竹15g洗淨，包紗布。豬心、肺洗淨，擠盡血水，與沙蔘、玉竹同煮，加入料酒、蔥，武火煮沸，文火熬熟。[5]
4.鮮藕雪梨汁：鮮藕節250克（洗淨去節），雪梨1～2個（去皮及心），共榨取汁，分2次服。適用於各型咳血。
5.百合沙蔘玉竹燉水鴨：百合、北沙蔘、玉竹各30克，水鴨1只（去毛髒），加適量水共煲爛熟，加鹽調味分次服食。適用於陰虛肺熱之復發。
3.1.2.3.6 鍼灸治療
可酌選尺澤、孔最、魚際、肺俞、足三裏、太溪等穴。陰虛火旺加百勞、然谷。
3.1.2.4 痰熱壅肺
咯血·痰熱壅肺證（hemoptysis with syndrome of phlegm-heat congesting lung[5]）是指痰熱內壅，灼傷肺絡，以咯（咳）血量多，血色鮮紅或夾有黃痰，吐痰黃稠，胸悶胸痛，或咳吐膿血腥臭痰，心煩口渴，舌紅，苔黃膩，脈滑數等爲常見症的咯血證候[5]。
3.1.2.4.1 症狀
咯（咳）血量多，血色鮮紅或夾有黃痰，吐痰黃稠，胸悶胸痛，或咳吐膿血腥臭痰，心煩口渴，舌紅，苔黃膩，脈滑數[5]。
3.1.2.4.2 飲食療法
1、鮮藕雪梨汁：鮮藕節250克（洗淨去節），雪梨1～2個（去皮及心），共榨取汁，分2次服。適用於各型咳血。
3.1.2.5 氣虛血瘀
咯血·氣虛血瘀證（hemoptysis with syndrome of qi deficiency and blood stasis[5]）是指氣虛血瘀，血行脈外，以反覆咯（咳）血，血色淡紅或夾紫暗血塊，氣短胸悶，身倦乏力，少氣懶言，易汗，舌淡或有紫色瘀斑，苔薄白，脈細澀等爲常見症的咯血證候[5]。
3.1.2.5.1 症狀
反覆咯（咳）血，血色淡紅或夾紫暗血塊，氣短胸悶，身倦乏力，少氣懶言，易汗，舌淡或有紫色瘀斑，苔薄白，脈細澀[5]。
3.1.2.5.2 飲食療法
1、鮮藕雪梨汁：鮮藕節250克（洗淨去節），雪梨1～2個（去皮及心），共榨取汁，分2次服。適用於各型咳血。
3.1.3 其他療法
3.1.3.1 耳針療法
取下屏尖、腦及出血相應部位和器官等，中等刺激。注意：鍼灸治療出血症有一定療效，但須診明出血原因，予以針對性治療。出血嚴重者，應及時採用綜合療法急救。[6]
3.1.4 咳血患者飲食禁忌
咳血患者禁忌大寒大熱的食物，如蔥、蒜、辣椒、生魚蟹等，慎啤酒及各種冷飲[7]。
3.1.5 預防調護
3.1.6 關於血證
血證（blood disease[7]、blood syndrome[7]）爲病證名[8]。見清·唐容川著《血證論》。是出血性疾病的統稱[8][8]。凡血液不循常道，或上溢於口鼻諸竅，或下泄於前後二陰，或滲出於肌膚所形成的疾患，統稱爲血證[9]。如吐血、嘔血、咯血、衄血、便血、尿血及外傷出血、婦科經帶胎產出血等[9]。其中鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等血證爲內科所常見。
血證可由外感、內傷的多種原因引起，而基本病機可以歸納爲火熱薰灼及氣虛不攝兩大類。在火熱之中有實火、虛火之分，在氣虛之中有氣虛及氣損及陽之別。證候的虛實方面，由火熱亢盛所致者屬實證；由陰虛火旺及氣虛不攝所致者屬虛證。治療血證主要應掌握治火、治氣，治血三個基本原則。實火當清熱瀉火，虛火當滋陰降火；實證當清氣降氣，虛證當補氣益氣。各種血證應酌情配伍涼血止血、收斂止血或活血止血的方藥。[9]
詳見血證條。
3.2 不咳嗽而咯出血
《赤水玄珠》卷九：“咯血者，喉中常有血腥，一咯血即出，或鮮或紫者是也，又如細屑者亦是也。”
《張氏醫通·諸血門》：“咯血者，不嗽而喉中咯出小塊，或血點是也。其證最重，而勢甚微，常咯兩三日即止。蓋緣房勞傷腎，陰火載血而上。亦有兼痰而出者，腎虛水泛爲痰也。”
3.2.1 咯血的病因
3.2.2 咯血的方藥治療
咯血治宜滋陰降火，選用沙蔘麥冬湯、六味地黃丸加牛膝，或合茜根散加減[9]。
若心經火旺，痰中帶血絲，治宜清心爲主，佐以清肺化痰，可用導赤飲加黃連、丹皮、血餘、蒲黃、天冬、寸冬、貝母、茯苓，或用太平丸等方（見《血證論》）[9]。
4 西醫·咯血
氣管、支氣管和肺組織出血，經口腔咯出稱爲咯血（hemoptysis）[10]。支氣管，肺疾病、凝血功能障礙等全身疾病均可導致咯血[10]。咯血量可從痰中帶血到整口鮮血，因疾病不同而異。咯血量與病變嚴重程度並不完全一致。痰中帶血常爲肺結核、肺癌早期症狀，整口咯血可見於肺部炎症、肺梗死等疾病，大量咯血則多見於支氣管擴張症、肺結核空洞、慢性肺膿腫。
大量咯血時要在保持氣道通暢的基礎上，及時吸氧並建立靜脈通道，經靜脈給予止血藥物，病情穩定後及時轉三級綜合醫院或專科醫院治療[10]。
4.1 咯血的病因
咯血病因複雜。常見是呼吸系統疾病和心血管系統疾病引起，也可由炎症、寄生蟲、腫瘤等多種原因引起。
4.2 咯血的臨牀表現
大量咯血時血液自口、鼻涌出，常可阻塞呼吸道，造成窒息或嚴重失血危及生命，小量咯血有時僅痰中帶血。咯血當時，可在出血部位聽到溼性囉音，有些慢性心、肺疾病患者可並杵狀指（趾），有些血液病患者有全身出血性傾向[10]。
1.咯血。
4.肺部可聞及羅音。
4.3 咯血的診斷
4.3.1 典型臨牀表現
大量咯血時血液自口、鼻涌出，常可阻塞呼吸道，造成窒息或嚴重失血危及生命，小量咯血有時僅痰中帶血。咯血當時，可在出血部位聽到溼性囉音，有些慢性心、肺疾病患者可並杵狀指（趾），有些血液病患者有全身出血性傾向[10]。
4.3.2 輔助檢查
出凝血時間、凝血酶原時間、血小板計數等檢查有助於出血性疾病診斷；紅細胞計數與血紅蛋白測定有助於推斷出血程度，X線檢查對於出血部位、病因有一定的診斷價值[10]。
根據患者的病史，在排除口腔、鼻腔出血或上消化道的嘔血後，必要時結合輔助檢查，可以明確診斷[10]。
一次咯血在50ml以上，或24小時內咯血大於500ml者稱爲大咯血[10]。
4.4 咯血的治療方法
4.4.1 大咯血的處理
大咯血時需保持呼吸道通暢； 迅速建立輸液通道，補充血容量，糾正休克； 鎮靜； 應用止血藥； 輸新鮮血； 纖支鏡止血：局部用藥止血、氣囊導管止血、鐳射冷凍止血； 支氣管動脈栓塞術； 內科處理無效，則及早緊急手術； 治療原發病。
大量咯血時要在保持氣道通暢的基礎上，及時吸氧並建立靜脈通道，經靜脈給予止血藥物，病情穩定後及時轉三級綜合醫院或專科醫院治療[10]。
4.4.2 對症支持治療
精神緊張者可予鎮靜劑，地西泮2.5mg，一日3次口服[10]。
劇烈咳嗽者可在血咯出後，臨時給予複方甘草合劑10～20ml口服[10]。
大咯血者注意補充血容量，每日補液2000～2500ml[10]。
呼吸功能不全者，可應用呼吸興奮劑如尼可剎米0.375g、洛貝林20mg靜脈推注[10]。
4.4.3 止血治療
（1）小量咯血患者，選用一般止血藥，如：安絡血、止血敏、６-氨基已酸等。
少量咯血時可給予雲南白藥膠囊0.5g，一日3次，口服[10]。
（2）大咯血患者，應首選垂體後葉素，若效果欠佳或有禁忌症時，可選用酚妥拉明、普魯卡因等。
1）垂體後葉素：垂體後葉素有收縮血管的作用，對大咯血有效[10]。
用法用量：將10單位垂體後葉索加入20～40ml生理鹽水或25%～50%葡萄糖液中，緩慢靜脈注射，一般在10～15分鐘注完。反覆咯血者，可6～8小時重複一次。咯血稍停，可用該藥10～20單位加入5%葡萄糖液500ml內緩慢滴注或10單位肌內注射，一日2次[10]。
2）酚妥拉明：酚妥拉明可擴張血管降低肺動脈壓、肺楔壓，減少回心血量，起到“內放血”的作用[10]。
用法用量：10～20mg加入5%葡萄糖液250～500mg靜脈滴注，連用5～7天，大咯血患者可用5～10mg加入20ml 25%～50%葡萄糖液中緩慢靜推[10]。
酚妥拉明對垂體後葉素禁忌者尤爲適用，用藥過程中注意監測血壓[10]。
3）普魯卡因：普魯卡因有擴張血管、降低肺循環壓力作用，對用垂體後葉素禁忌者選用[10]。
用法用量：首先需作皮膚試驗，劑量爲150～300mg加入10%葡萄糖液500ml內靜脈滴注或50mg加入25%葡萄糖液40ml內，緩慢靜脈注射，一日1～2次[10]。
如患有高血壓、冠心病、肺心病、心力衰竭以及孕婦以及過去用藥後有嚴重反應者，均禁用垂體後葉素[10]。用藥速度過快時有噁心、嘔吐、頭暈、腹痛、腹瀉、便意等副作用，減慢給藥速度多可好轉[10]。
酚妥拉明對垂體後葉素禁忌者尤爲適用，用藥過程中注意監測血壓[10]。
4.4.4 纖微支氣管內窺鏡局部用藥止血
纖微支氣管內窺鏡局部用藥止血，可用腎上腺素或去甲腎上腺素、凝血酶等。
4.4.5 療效評價
3.未愈：症狀、體徵均無改善或加重。
5 參考資料
- ^ [1] 中醫藥學名詞審定委員會．中醫藥學名詞（2010）[M]．北京：科學出版社，2011．
- ^ [2] 中醫藥學名詞審定委員會．中醫藥學名詞（2004）[M]．北京：科學出版社，2005．
- ^ [3] 李經緯等主編．中醫大詞典——2版[M]．北京：人民衛生出版社，2004：1239．
- ^ [4] 張伯臾主編．中醫內科學[M]．上海：上海科學技術出版社，1985：96-97．
- ^ [5] 施洪飛，方泓主編．中醫食療學[M]．北京：中國中醫藥出版社，1986：105-106．
- ^ [6] 高忻洙，胡玲主編．中國鍼灸學詞典[M]．南京：江蘇科學技術出版社，2010：215．
- ^ [7] 施洪飛，方泓主編．中醫食療學[M]．北京：中國中醫藥出版社，1986：103．
- ^ [8] 李經緯等主編．中醫大詞典——2版[M]．北京：人民衛生出版社，2004：658．
- ^ [9] 張伯臾主編．中醫內科學[M]．上海：上海科學技術出版社，1985：93-102．
- ^ [10] 國家基本藥物臨牀應用指南和處方集編委會主編．國家基本藥物臨牀應用指南：2012年版[M]．北京：人民衛生出版社，2013：78-79．