7 適應證
肺葉切除術適用於病變侷限於肺葉內但已超過一個肺段。
1.結核性空洞經規範化療12～18個月，空洞病變無明顯吸收或增大者。痰菌陽性者，特別是耐藥的結核病例。合併咯血，反覆發作，繼發感染者。不能排除癌性空洞者。
2.結核球 直徑大於3cm，規則化療無變化或增大者，不能除外腫瘤者。
5.雙側病變，但主要病變集中於一葉，可分期分次切除。
9 準備
術前不但要明確結核病竈的範圍及性質，還應對病人的一般情況、年齡、有無其他疾病等進行全面瞭解。除進行血、尿常規，肝、腎功能和凝血機制等檢查外，必須做心肺功能檢查。X線胸片或CT不但可以瞭解病竈的情況，還可以瞭解對側肺的情況。纖維支氣管鏡檢查可確定有無支氣管狹窄，氣管內膜有無病變。還要控制呼吸道感染，加強結核病的治療，根據結核菌快速培養結果選用敏感藥物，以便術後能發揮藥物的保護作用。對患者做好宣教解釋工作，使之更好配合手術。
10 方法
10.1 1.麻醉及手術體位
採用雙腔氣管插管全身麻醉，單側健肺通氣，詳見第十章“微創麻醉”有關部分。病人健側臥位，手術牀呈“折刀位”30°，術側上肢懸吊在麻醉頭架上，術者於病人側面操作。切除肺葉後，再行患肺正壓通氣，使殘肺充分膨脹，以免存在胸腔鏡下難以辨認的侷限性肺不張。
10.2 2.手術切口
胸腔鏡肺葉切除手術切口，包括1個長1.5cm的胸腔鏡套管切口，1～3個長1.5cm的操作套管切口，或（和）1個5～7cm長的胸壁輔助小切口。
（1）胸腔鏡切口：一般選擇在第8肋間腋前中線之間。切口位置的選擇因不同的病人和所切除肺葉的不同而略有差異。
（2）操作套管切口：操作套管切口一般用1～2個，有時用3個；其位置可在胸腔鏡探查胸腔後確定，以方便手術操作爲原則。而牽引器操作孔一般選擇在第7、8肋間腋後線附近。
（3）胸壁小切口：小切口的位置一般選擇在第5肋間腋前後線之間，另外可根據手術需要和切除不同的肺葉而選定。小切口選擇一般應遵循距肺門近、胸壁損傷少、切口的瘢痕相對美觀爲原則。
10.3 3.肺門血管和支氣管的處理
（1）解剖式肺葉切除，在胸腔鏡顯示下，術者一隻手持無創傷內鏡抓鉗提起血管外膜，另一隻手持內鏡剝離鉤或內鏡剪刀，分開血管外膜，並鈍性分離血管，套過牽引線，提起血管，經胸壁小切口直視下用內鏡打結器結紮肺血管（圖5.10.3.2-2）或使用內鏡血管縫合切割器切斷肺血管（圖5.10.3.2-3），較大的血管處理可以先在血管近心端結紮，然後使用endo GIA切斷。爲了減少肺充血和肺斷面滲血，可先處理肺動脈，後處理肺靜脈。支氣管處理通常在肺血管處理後進行。用內鏡抓鉗提起支氣管周圍組織，內鏡剝離鉤向切除支氣管遠端分離，清除支氣管周圍淋巴結，電凝止血，內鏡鈦釘夾閉支氣管動脈，將支氣管完全遊離，選擇好切斷面，插入內鏡支氣管殘端閉合器，壓扎閉鎖支氣管，檢查釘倉確切完整後，切斷支氣管（圖5.10.3.2-4），將病肺裝入標本袋內，經小切口取出。電凝或氬氣止血，沖洗胸腔，改雙肺通氣，膨脹肺檢查支氣管殘端有無漏氣，置放引流管後結束手術。
（2）不牽開肋骨、肺門大塊釘合的肺葉切除，胸腔鏡顯示下，銳、鈍性解剖肺門，顯露肺葉血管和支氣管，肺抓鉗提起準備切除的肺葉，用橡皮導管繞過肺門，導管從一個胸壁切口引出（圖5.10.3.2-5），導管粗頭套在TL60內鏡縫合器上，並引導縫合器卡住肺門（圖5.10.3.2-6），從縫合器上取下導管，推下卡針，擊發縫合器，釘合肺門。然後取出縫合器，重新裝上釘夾，經切口送入胸腔，在第一次釘合的遠端再次卡住肺門，擊發縫合器。從縫合器遠端切下肺葉（圖5.10.3.2-7），裝在標本袋內，從小切口取出。向胸腔內注水，膨脹肺檢查支氣管殘端釘合是否確實，如果無活動出血，支氣管殘端無漏氣，置閉式引流管，結束手術。
10.4 4.肺標本的取出
10.5 5.淋巴清掃
10.6 6.胸管放置與切口縫合
上葉切除置上下兩根胸腔引流管，下葉切除置下胸腔引流管，均經鏡孔或操作孔置入，上胸腔引流管可沿肺外側上行放於胸頂；胸腔引流管放置應在胸腔鏡直視下進行。各切口上下肋均以1%布比卡因行肋間神經封閉，以減少術後疼痛。在胸腔鏡直視協助下，關閉胸膜和肋間肌，再依次縫合胸壁組織，最後縫合套管切口。
11 注意事項
2.斷面應儘量保證無病竈，氣管殘端最好用可吸收線縫合，並用周圍組織包埋，減少殘端瘻的發生。
3.防止肺血管損傷 術中意外的血管損傷常見於慢性肺化膿症，血管周圍粘連較重或葉間裂分化不全的病例。遇有這種情況可經胸部小切口直視下操作，用常規開胸手術器械解剖肺門，遊離肺血管。一旦發生大的出血，應當立即用紗布塊壓迫出血部位，及時轉爲開胸手術。
4.靈活掌握操作程序 各肺葉解剖特點不同，胸腔鏡解剖式肺葉切除操作順序亦有不同。左肺下葉或右肺中葉、下葉切除與常規開胸手術基本相同，先處理動脈，後處理靜脈，最後處理支氣管；右上葉肺切除，先解剖上葉後段動脈，切斷後，將上葉肺向前牽拉，處理上葉支氣管，然後處理上葉動脈尖前支，最後處理上肺靜脈的上葉分支；左上肺切除，一般先經葉間裂分離切斷舌段動脈，然後向上分離處理前支和尖後支動脈，再分別處理上肺靜脈和支氣管。VATS全肺切除的基本原則與肺葉切除術基本相同，但肺血管、支氣管均較粗大，血管處理提倡近端結紮後再用endo GIA切斷。
5.手術後抗結核藥必須堅持使用至少半年。