3 概述
引起面頸部結核性感染疾病的病原微生物是結核桿菌,即結核病分枝桿菌(mycobacterium tuberculosis),該菌染色後用酸、鹼或酒精洗滌不易脫色,故又稱爲抗酸桿菌。結核桿菌因對各種動物致病力不同,分爲幾個類型,其中只有牛型和人型,特別是人型,是人類結核病的主要病原體。結核桿菌爲不能運動,不長芽孢,亦無莢膜,生長繁殖都需要氧的病原體。痰液內的結核菌可生存20~30h;當痰液在陰溼的地方結核菌可生存6~8個月。故而不良的衛生習慣(公用杯盞、共同用餐、咳嗽或噴嚏不用手帕掩口鼻和隨地吐痰)及與開放性結核患者共居未隔離、消毒,均可導致感染率增高。感染並不一定發病,當宿主營養不良或全身狀況差或免疫力低下時方發病。
口腔、面頸部結核性感染常見爲口腔黏膜的結核性潰瘍、面部皮膚尋常狼瘡;面頸區結核性淋巴結炎和頜骨結核性骨髓炎。本節僅對後二者疾病進行討論。
面頸區是人體結核性淋巴結炎(tuberculous lymphadenitis)發病率最高的部位,患者多爲青少年,30歲以上者罕見,性別無明顯差異。多數病人無全身其他部位結核病史,推測病原菌多由口腔齲齒穿髓、牙周病、口腔創口或潰瘍、扁桃體及咽部侵入。但侵入部位常無結核病變表現。少數患者可有肺或支氣管結核病變。
結核性淋巴結炎患者需加強營養和適度休息,給予抗結核藥物,藥物包括異煙肼、利福平、鏈黴素和乙胺丁醇。針對治療過程中出現耐藥菌株及治療後易復發的問題,主張聯合用藥及較長期足量用藥原則。
淋巴結內已液化形成膿腫者,可由正常皮膚處穿刺,抽去膿液後,用異煙肼100mg或鏈黴素0.5g溶液,注入淋巴結的包膜及膿腔內,隔天1次或每週2次,直至淋巴結縮小,無壞死物爲止,再繼續全身用藥3~6個月。如淋巴結已潰破形成瘻管或潰瘍,而無嚴重繼發感染,可施行刮除術,傷口不加縫合,局部用鏈黴素或異煙肼溶液沖洗竇道,並用浸有以上藥液的紗條填塞創道,每日換藥至瘻管封閉,繼續全身用藥。
對淋巴結體積大、數目多、尚無明顯液化、與周圍組織及皮膚無粘連、可移動的結核性淋巴結炎,藥物治療常需冗長療程,且療效不滿意,應考慮手術摘除。對此類病例,手術治療是既簡單,又收效較快的治療方法。
9 流行病學
9.1 感染源
結核性淋巴結炎主要來源於排菌的肺結核病人,因牛奶消毒不嚴,也可造成牛型結核菌人體感染。
9.2 感染部位
口腔內炎性病竈如齲齒、殘根、牙周袋及被損傷的黏膜,拔牙創均爲結核桿菌易感部位。上、下頜骨、顴骨,尤其是上頜骨與顴骨交界處顴頜縫。以及頸部淋巴結也爲結核菌常侵犯部位。
9.3 感染途徑
①通過活動性肺結核痰液在易感部位自體接種。有文獻報道僅10%口腔結核患者有結核病史,但對口腔結核患者仔細進行全身檢查,90%可發現肺結核,其中30%病人可能爲活動性肺結核。
②通過淋巴、血行播散到口腔易感部位。咽後部及扁桃體周圍爲淋巴組織豐富區,頜骨及顴骨結核多爲血行播散。
③通過呼吸將空氣中的結核桿菌吸入口腔,在易感部位繁殖發育。口腔科醫師在診治病人過程中可通過接觸患者唾液、血液而造成自身感染或通過污染的器械傳染給其他人,造成醫源性感染。
9.4 易感因素
不良口腔衛生狀況和炎性病竈使口腔頜面部抵抗力降低;系統性疾病造成的免疫功能低下也是重要原因,如HIV陽性患者,結核發病率明顯升高。
10 結核性淋巴結炎的病因
10.1 病原學
致病菌爲結核分枝桿菌,屬放線菌目,分枝桿菌科,分枝桿菌屬。分爲牛型、人型、非洲型和鼠型結核菌4類,對人類致病的主要爲人型結核菌,但在我國少數民族地區,牛型感染率較高。結核菌細長稍彎,約0.4μm×4.0μm,兩端圓鈍,無莢膜、鞭毛,不產生芽孢,不能運動,兼性需氧,需用耐酸染色法染色。一般不需特殊營養,但生長緩慢。人型菌增殖週期18~24h,至少2~4周纔有可見菌落。治療後細菌活力減弱,6~8周甚至更長時間方纔出現菌落。
結核菌不能抵禦吞噬細胞的吞噬作用,亦不能產生內外毒素,其致病性及抗原性與胞壁結構中的脂類有關。結核菌的致病作用是它與感染機體相互作用,引起免疫病理過程及組織損傷的結果。
10.2 病理改變
結核病變爲慢性炎症,具有滲出、變質和增生3種基本病理變化,可產生結核結節和發生乾酪樣壞死等特異性改變。
10.2.1 (1)滲出
病竈區組織充血、水腫,滲出液含漿液和細胞成分,使病竈混濁,邊緣不清。病竈滲出物內可見單核細胞、巨噬細胞、淋巴細胞及少量上皮細胞。抗酸染色可找到結核桿菌。
10.2.2 (2)變質
受累組織可發生凝固性、乾酪樣壞死,肉眼觀壞死組織似乾酪,鏡下可見壞死崩解的組織細胞、白細胞及結核桿菌。病竈周圍多伴有滲出性改變,可見類上皮細胞。如局部組織變態反應劇烈,乾酪樣壞死組織可發生液化。
10.2.3 (3)增生
形成特殊的肉芽腫即結核結節。肉眼觀病竈呈粟粒大小結節,境界清楚,亦可有增大融合者。鏡下可見典型類上皮細胞,可有體積甚大,胞核多達5~50個,呈環形或馬蹄形排列的多核巨細胞,稱郞漢斯巨細胞。結節最外層常有不等量的淋巴細胞浸潤、成纖維細胞及膠原纖維。
上述3種變化在人體可先後發生,或同時存在,往往以其中某一病變爲主,當人體免疫力較強或結核桿菌致病力減弱時,變質、滲出性病變可轉爲增生性病變,形成結核結節;反之若人體免疫力減弱,變態反應或結核桿菌致病力增強時,滲出和增生性病變也可乾酪樣壞死。
11 發病機制
結核桿菌侵襲人體,主要由呼吸感染與進食後的胃腸感染。口腔、面、頸軟硬組織感染結核桿菌的途徑有以下幾種途徑。
11.1 直接感染
體外的或肺部結核桿菌經由面部皮膚、口腔黏膜的創口、潰瘍、牙周袋、牙髓開放的死髓牙和拔牙創等感染發病。
11.2 血源性
11.3 淋巴引流
肺部結核引起的下頸淋巴結結核,口腔黏膜結核感染導致結核性頜骨骨髓炎、結核性淋巴結炎。
不良口腔衛生狀況和炎性病竈使口腔頜面部抵抗力降低;系統性疾病造成的免疫功能低下也是重要原因,如HIV陽性患者,結核發病率明顯升高。
12 結核性淋巴結炎的臨牀表現
結核性淋巴結炎常在頸部的一側和雙側出現多個大小不等、緩慢長大的腫大淋巴結,好發部位是頜下淋巴結、頸深上淋巴結和頸淺淋巴結,以頸深上淋巴結最常見。初期,腫大淋巴結表面光滑、中等硬、無疼痛,腫大的淋巴結相互分離、邊界清楚,可移動。病變發展出現淋巴結周圍炎,腫大淋巴結相互粘連、融合成團,並與周圍組織及皮膚粘連,形成不易移動的結節性腫塊。晚期,淋巴結中心發生乾酪樣壞死、組織溶解液化,淋巴結變軟,出現波動,形成所謂的結核性冷膿腫。膿腫侵及淺表皮膚,使該部皮膚色澤暗紅,壓之有凹陷性水腫,繼之皮膚自行潰破或經切開引流後,有豆渣樣或稀米湯樣膿液排出,遺留經久不愈的瘻口或潰瘍,瘻道口或潰瘍面呈暗紅色,皮下常有潛行瘻管,長期病變局部皮膚可出現萎縮,失去彈性,如經治療,局部痊癒遺留由淺及裏的瘢痕。
頸部結核性淋巴結炎可合併化膿性細菌感染,而出現急性化膿性炎症的表現。淋巴結急性腫大、疼痛明顯,局部皮膚可有發紅、發熱表現,全身表現有發熱等中毒症狀。
結核性淋巴結炎多無明顯全身症狀,但患者常有體質虛弱、營養不良或貧血。偶有低熱、夜間盜汗、食慾缺乏、消瘦和血沉加快,若伴其他部位結核病變,則症狀可較明顯。
13 結核性淋巴結炎的併發症
頸部結核性淋巴結炎可合併化膿性細菌感染,而出現急性化膿性炎症的表現。結核性淋巴結炎多無明顯全身症狀,但患者常有體質虛弱、營養不良或貧血。偶有低熱、夜間盜汗、食慾缺乏、消瘦和血沉加快,若伴其他部位結核病變,則症狀可較明顯。
16 結核性淋巴結炎的診斷
依據患者多爲青少年,歷時較久的頸部多數腫大淋巴結,無明顯主觀症狀,長期不愈或反覆發作的膿瘻等特徵,常易作出診斷。結核菌素皮內試驗(OT試驗)陽性有診斷意義;但陰性不能排除結核性淋巴結炎。取膿或穿刺抽吸內容物塗片抗酸染色,可能發現抗酸桿菌。
17 鑑別診斷
早期頸淋巴結結核與慢性淋巴結炎不易鑑別,有待臨牀密切觀察或尋找有無感染原發竈。對體積增至很大而不發生乾酪樣壞死的結核病變的淋巴結羣,可能誤診爲惡性淋巴瘤,但惡性淋巴瘤常爲系統性淋巴結、肝脾腫大,且伴全身不同程度發熱,淋巴結腫大速度較快;而結核性具有頸淋巴結腫大,質地較硬,無壓痛等特點,此外必須排除轉移癌,由於一些口腔或鼻咽癌原發竈部位隱蔽,臨牀首先發現頸部的轉移竈,因而對頸部淋巴結,尤其頸深上組腫大病員,應常規檢查鼻咽、口腔、喉和甲狀腺。診斷尚有困難病員,可行穿刺抽吸或切除1個淋巴結送病理檢查。
18 結核性淋巴結炎的治療
18.1 全身治療
結核性淋巴結炎患者需加強營養和適度休息,給予抗結核藥物。長期以來行之有效的一線藥物包括異煙肼、利福平、鏈黴素和乙胺丁醇。具體用法分別爲:異煙肼300mg/d或5~8mg/(kg·d),口服。利福平450~600mg/d,清晨空腹頓服,或300mg,2次/d,飯前服;兒童20mg/(kg·d)。鏈黴素0.5g,肌注,2次/d,當總量達40~60g時改爲每週2次,每次1g;小兒劑量15~30mg/(kg·d)。乙胺丁醇劑量爲15mg/(kg·d),或分2次服用。當前抗結核藥臨牀應用的主要問題是治療過程中出現耐藥菌株,治療後易復發。爲此主張聯合用藥及較長期足量用藥原則,如以上2~3種藥物合用,堅持足量6個月以上的用藥週期,可望獲得滿意效果。
18.2 局部治療
淋巴結內已液化形成膿腫者,可由正常皮膚處穿刺,儘量抽去膿液後,用異煙肼100mg或鏈黴素0.5g溶液,注入淋巴結的包膜及膿腔內,隔天1次或每週2次,直至淋巴結縮小,無壞死物爲止,再繼續全身用藥3~6個月。如淋巴結已潰破形成瘻管或潰瘍,而無嚴重繼發感染,可施行刮除術,細心地將結核病變組織刮除,傷口不加縫合,局部用鏈黴素或異煙肼溶液沖洗竇道,並用浸有以上藥液的紗條填塞創道,每日換藥至瘻管封閉,繼續全身用藥。
18.3 手術治療
對淋巴結體積大、數目多、尚無明顯液化、與周圍組織及皮膚無粘連、可移動的結核性淋巴結炎,藥物治療常需冗長療程,且療效不滿意,應考慮手術摘除,術中需防止損傷淋巴結包膜,避免因破潰膿液污染創面,影響傷口癒合。術畢切口可嚴密縫合。對此類病例,本法是既簡單,又收效較快的治療方法。