3 概述
結核性膿胸爲胸膜腔結核桿菌嚴重感染，併產生膿性滲出液積聚所致，經常因爲診斷、治療延遲較久而形成慢性膿胸。在胸腔積液塗片或培養中常可發現抗酸桿菌（＞70%）。常因病因診斷延誤或治療不當而形成慢性膿胸。只有慢性結核性膿胸或結核性膿胸合併繼發混合感染時，才需要外科處理。
8 結核性膿胸的病因
胸腔因爲結核菌感染而積膿即結核性膿胸。結核桿菌感染多數來自肺內結核病竈，結核菌侵犯胸腔的途徑：經淋巴或血液循環引起感染，少數可由胸膜腔鄰近的結核竈（如脊柱或胸壁結核）破潰直接侵犯胸膜，人工氣胸或肺結核手術時胸腔污染或併發支氣管-胸膜瘻時發生。膿胸也是人工氣胸或手術治療肺結核的合併症。結核性膿胸合併混合感染時，由於細菌的超強感染力或繼發於胸腔穿刺、置管術的損傷，可發生支氣管-胸膜瘻。經常因爲診斷、治療延遲較久而形成慢性膿胸。
9 發病機制
結核菌感染胸腔的初期，發生急性炎變、充血、滲出，形成散在結核結節，胸腔積液爲漿液性，含白細胞及纖維蛋白，經過一段較長時間逐漸變爲慢性結核性膿胸，纖維板厚而堅硬，並常有鈣化。纖維板收縮使肋間隙變窄，肋骨變形呈截面三角形，肋間肌肉萎縮，脊柱凸向健側。膿胸可以是侷限性的或全膿胸。有時膿胸向肋間破潰，甚至侵犯肋骨，形成寒性膿腫或破出皮膚形成皮膚竇道，長期流膿不止。
10 結核性膿胸的臨牀表現
結核性膿胸的臨牀表現很不一致，多數起病緩慢出現結核中毒症狀，以乏力、低熱爲主要症狀，其次有盜汗、胸悶、乾咳等，膿胸早期胸膜的吸收力較強，中毒症狀較明顯。如果積膿較多也可以出現氣急、呼吸困難等症狀。當發生支氣管胸膜瘻時，可出現與體位有關的刺激性咳嗽，同時咳出大量與胸液相同性質的膿痰，甚至還有咯血。健側臥位時咳嗽及膿痰增加。如果因爲支氣管胸膜瘻而引起結核播散，中毒症狀會非常明顯，病情危重。合併感染症狀同急性膿胸的表現，高熱、白細胞增多，症狀同急性膿胸相似，體徵與化膿性慢性膿胸者相同。
12 輔助檢查
結核性膿胸的胸部X線檢查與慢性膿胸基本相同，可見胸腔積液與肺內結核病竈。但積液較多時，肺內病竈易被掩蓋。體層攝影可以顯示膿腔的大小，同時可顯示肺內是否有結核病變及病變的程度，CT檢查更能瞭解膿腔及病變的細微改變。
13 結核性膿胸的診斷
X線表現與慢性膿胸基本相同，對側肺內有結核病竈的較易診斷，患側肺內結核病竈往往被積液所掩蓋，因此不易確定性質。因此當膿液中淋巴細胞多，或普通細菌培養陰性時，應考慮結核性膿胸，結核病患者合併膿胸，應首先考慮結核性膿胸的診斷。膿液培養陽性者，或膿腔壁組織的病理學檢查有助於確診。
胸腔穿刺抽出膿液較稀薄，膿液中可含有乾酪樣物質。確診應該在膿液中查到結核菌，但在臨牀化驗中很難查到結核菌。因此當膿液中淋巴細胞多，或普通細菌培養陰性時，應考慮結核性膿胸，結核病患者合併膿胸，應首先考慮結核性膿胸的診斷。
14 結核性膿胸的治療
結核性膿胸治療基本同慢性膿胸，但必須同時抗結核治療，合理聯合應用抗結核藥物鏈黴素、異煙肼、利福平及乙胺丁醇等。同時也要加強營養，適當休息，預防長期使用抗結核藥的副作用。
早期結核性膿胸，積膿不多，經積極有效的抗結核治療，加強營養，適當休息，有可能吸收好轉。胸腔內有大量滲出積液時，可行胸腔穿刺抽液促進吸收，或同時於胸腔內注入抗結核藥，但應注意防止繼發感染。在發生藥物無法控制的繼發感染之前應避免行胸腔閉式引流，因爲結核病的病理改變使肺組織纖維化，而不能膨脹，胸腔閉式引流後膿腔不能消滅，反而會增加混合感染的機會。對合並繼發混合感染者，應按膿胸處理，給予積極充分引流及加強抗生素治療，否則病情難以控制，還可能加重肺內播散。胸腔引流的適應證爲：大量膿液聚積和混合感染（特別是合併支氣管-胸膜瘻）。待病情穩定後再考慮手術治療。
外科手術治療方法與慢性膿胸相同，但要根據肺內結核病竈的具體情況選用不同的手術方式。結核性膿胸的手術主要爲胸廓成形術和胸膜全肺切除術，只有在肺內沒有病變且沒有支氣管內膜結核引起的支氣管狹窄的情況下才可採用胸膜纖維板剝脫術，否則肺不能膨脹，膿腔不能消滅，或肺膨脹後肺內病變惡化形成空洞，造成手術失敗。術前必須做充分準備和足夠的抗結核治療，手術應抗結核治療3個月以上，結核得到控制，病變穩定後再作。術後仍需抗結核治療至少半年至1年。