3 概述
胸廓成形術是通過手術切除部分肋骨,使患側胸壁塌陷,壓縮病肺或壓閉殘腔,減弱呼吸強度,從而促使病變好轉的壓縮療法。胸廓成形術分兩種:一種不進胸腔,保留壁層胸膜的胸膜外胸廓成形術;另一種進入胸腔,切開或切除壁層胸膜的胸膜內胸廓成形術。
5 適應證
胸廓成形術的適用證如下。
1.慢性纖維空洞型肺結核,病變位於一側或雙側上部,不適合切除者。
2.廣泛的一側肺結核,主要爲纖維病變,但有胸膜增厚及縱隔移位,不能耐受全肺切除者。
3.肺切除術後遺留殘腔,爲防止感染或縱隔移位,可行胸廓成形術以壓閉殘腔。
4.全身情況不佳,病變適合行肺切除,但切除有困難或有較大危險者。
6 禁忌證
2.張力性空洞,形成原因是空洞的引流支氣管發生活瓣樣阻塞,阻塞物是乾酪樣物或壞死組織。或因爲支氣管內膜結核病變引起的狹窄性阻塞。空氣只進不出,造成空洞逐漸增大。
8 方法
經典的胸廓成形術是薛德(Schede)手術,主要用來治療膿胸。按膿腔範圍切除肋骨、肋間肌(包括肋間神經及血管)和壁層胸膜纖維板。手術創傷大,術後併發症多。目前多采用改良式的胸廓成形術,只切除膿胸表面相應肋骨及增厚的壁層胸膜,保留肋骨骨膜、肋間肌、肋間血管及神經。具體步驟如下:
8.1 1.胸膜外胸廓成形術
因若一次手術切除多根肋骨,創傷大,易造成反常呼吸,多采用分期手術,每次手術間隔2~3周。
患者取側臥位,病側在上,後外側標準切口,切開皮膚,皮下脂肪組織及肌層,從第3肋骨開始剝離骨膜,依次向上切除肋骨。第一期可切除3或4根肋骨。切除第1肋骨時,要格外謹慎小心,避免損傷上面的鎖骨下血管及臂叢神經。第二期手術仍由原切口進入,若間隔過久,新生肋骨已形成,手術時必須將新生肋骨切除或切斷,以免妨礙肺壓縮程度。切除肋骨的數量根據病竈的範圍和空洞位置加以確定。一般要求達到病竈下緣以下2肋。切除長度,前後緣應超過病竈邊緣2cm,後端切到肋骨頭或連同橫突一起切除,前端1~3肋切到肋軟骨,以下應逐漸縮短。一期手術若將第6肋骨切除,則應將第7肋骨後半或肩胛下角切除,以免肩胛角撞擊第7肋。
若病竈範圍不大,患者能耐受,亦可一期手術完成。最後,將軟化的胸壁組織壓向病竈,置胸壁引流,縫合各層。術後加壓包紮胸壁3周。
8.2 2.胸膜內胸廓成形術
主要用於治療慢性膿胸,或合併支氣管胸膜瘻者。取後外側切口,沿膿腔中部所在肋牀進胸,吸淨膿液並徹底刮淨膿腔內壁上的結核肉芽組織和乾酪樣物質。如有支氣管胸膜瘻,應用紗布填塞瘻口,防止膿液或血液倒流。根據膿腔大小及範圍決定切除肋骨的長度和數目。若第1肋已超出膿腔範圍可保留。沿肋牀逐個切開,在胸骨端切斷並翻轉肋間肌,切除壁層纖維板,儘量切除髒層纖維板,若粘連緊密,不宜強剝,以免損傷肺組織。可“井”字形切開髒層胸膜,使肺膨脹。置胸腔引流管,縫合各層,術後加壓包紮3周。