3 概述
真菌（黴菌）種類很多，在土壤、植物、禽畜中和人體正常皮膚及黏膜表面都有。從流行病學調查發現人體的真菌感染很多，個別地區組織胞質菌、球孢子菌的感染率可高達50%以上，但大多數爲亞臨牀型，在短時間內未被發現即自愈。近二三十年來，由於廣泛應用廣譜抗生素治療感染，抗代謝細胞毒性藥物治療惡性腫瘤，器官移植術後應用免疫抑制劑，以及激素的經常應用，特別在數藥配合應用（如器官移植後的三聯藥）情況下，使機體防禦功能降低，體內菌羣失平衡使原爲條件致病菌的真菌侵入人體發病。肺深部真菌感染往往由於吸入各真菌孢子的塵土。肺部真菌感染發病率由於前述各種藥物的廣泛應用，有明顯增加，如Hart統計1964～1967年肺部真菌感染發病率比1960～1963年增加34倍，我國有的屍檢報道20年來發病率增長35.7倍。
肺真菌病有肺放線菌病、肺曲黴菌病、肺諾卡菌感染等常見類型。真菌病的診斷相當困難，因真菌病多爲繼發感染，臨牀上的症狀及體徵常爲原發病的表現。取痰或分泌物做塗片或培養，查到的真菌未必是致病菌。肺放線菌病可用青黴素治療，肺麴黴球病須用兩性黴菌B 與氟胞嘧啶聯合治療，肺諾卡菌病以磺胺嘧啶爲首選藥物。
10 發病機制
真菌廣泛存在於大自然中，孢子隨塵土飛揚，易吸入呼吸道，呼吸道正常時也有真菌存在，所以取痰或分泌物做塗片或培養，查到的真菌未必是致病菌。病人在同時或先後常夾雜細菌病毒等感染，臨牀表現複雜，易誤診或漏診，實際工作中常是根據具有“機會感染”因素：長期大量使用廣譜抗生素、免疫抑制劑、抗癌藥等，在其他診斷不能完全說明病人的情況時纔想到真菌感染。真菌侵入肺後產生炎症改變，基本病理變化是凝固性壞死，細胞浸潤和化膿，慢性感染，有肺纖維化或肉芽腫形成。
11 肺真菌病的臨牀表現
肺真菌病的常見類型：
11.1 肺放線菌病
放線菌病爲主要由以色列放線菌引起的慢性化膿性肉芽腫病變。以色列放線菌爲厭氧的絲狀菌，菌絲集結成1～2mm大小呈黃白色的所謂“硫磺”顆粒，此爲本病的特點，顆粒出現在膿液、痰或瘻管壁的組織中，爲診斷本病的可靠根據。長期以來放線菌歸入真菌病內，因本菌具有細菌特點，用青黴素治療敏感，也可列入細菌病中。本病分佈遍及世界各地，農民中多見。以色列放線菌寄生於正常人的口腔黏膜、齲齒周圍、扁桃體隱窩及結腸等處而不發病，如口腔衛生不良，或當外傷拔牙，口腔細菌病毒感染時，可繼發放線菌感染，並蔓延至面部、頸部，形成瘻管。肺部感染是吸入口腔污染物所致。肺部放線菌病不多見，約佔15%；面部頸部病變佔50%以上，在頜頸處出現腫塊，繼而形成膿腫，穿破成爲竇道；腹部放線菌病約佔25%，常在回盲部形成腫塊。放線菌可引起支氣管肺炎、肉芽腫和結締組織增生，形成膿腫及軟化病竈，或瘢痕纖維化腫塊。如侵及胸膜，有胸腔滲液或膿胸，侵犯胸壁可形成胸壁膿腫和瘻管。
肺放線菌病起病緩慢，早期症狀不明顯，可呈現低熱、咳嗽、胸痛，有少量黏液痰，似一般支氣管肺炎。形成肺膿腫時，有高熱、咳膿痰、痰帶血或咯血。有胸膜炎或膿胸時，胸穿有液體或膿液，侵入胸壁的，局部出現硬塊、有壓痛，穿破後形成持久不愈的竇道，周圍組織堅硬，色素加深。 胸部X線表現無特異性，有片狀結節狀炎性浸潤或肺實變。有肉芽形成的呈現塊影，甚至有空洞形成。胸壁受侵時能見到肋骨破壞。肺放線菌病不多見，診斷主要依靠痰或膿液中找到硫磺顆粒，厭氧菌培養和病變組織病理檢查發現放線菌明確診斷。
11.2 肺曲黴菌病
麴菌廣泛分佈於自然界、土壤、植物、空氣中，正常人呼吸道、皮膚、外耳道等處也可找到麴菌，一般不致病。致病菌絕大部分爲煙燻色曲黴菌，少數爲黑色、白色和小巢形曲黴菌。本病多繼發於支氣管囊腫、支氣管擴張、塵肺、結節病和肺膿腫等病。發病與職業有關，如家禽飼養、釀酒等工作。臨牀上曲黴菌感染有3種類型：①變態反應型：如曲黴菌支氣管肺炎等，過敏體質者吸入大量孢子後，數小時內出現哮喘、低熱、咳嗽有痰等。胸部X線檢查顯示遊走性浸潤。脫離接觸後症狀在3～10天后自行消退。用激素治療肺部病變迅速消失，再接觸可再發生。反覆發作後晚期可致肺纖維化、支氣管擴張、肺氣腫等。②敗血症型：表現爲壞死性支氣管肺炎、出血性梗死、膿腫形成及血行播散等，多見於長期應用廣譜抗生素、激素、免疫抑制劑和器官移植的病人，如腫瘤或白血病的晚期患者，預後嚴重。③寄生型：即麴菌球，爲繼發性病變，存在於陳舊性結核性空洞、支氣管擴張的囊腔、液體排出後的囊腫及肺切除術後支氣管殘端的盲端內，近年報道增多，可能與廣泛應用廣譜抗生素、檢查切除標本較細緻有關。菌球系菌絲形成的圓形團塊，病變侷限，發展緩慢，可存在數年。症狀有咳嗽、咯血、胸痛、低熱等，但多與原發病不易區別。咯血量可能很大，而少量的咯血可能長期持續存在，甚至使病人一直臥牀不敢活動。咯血原因不明，有人認爲有真菌感染的囊腔內壁肉芽有豐富的血管，菌球又是活動的，摩擦易致出血。真菌球的X線檢查有特徵，囊腔內能見到半月形透亮區，隨體位而改變，一直保持在攝片時體位的最高處。
11.3 肺諾卡菌感染
諾卡菌病是星形諾卡菌引起的肺部慢性感染。諾卡菌是革蘭染色陽性，需氧性絲狀細菌、菌絲可纏繞成團，形成類似放線菌的顆粒。這類細菌廣泛分佈於自然界及家畜中，呈寄生性，偶也存在於健康人體。痰或經纖支鏡刷片檢查如發現此類細菌，須判明其是否爲寄生性，如在胸腔心包腔內或切除標本中有此細菌存在，應診斷爲諾卡菌感染。 諾卡菌原發於肺，病理改變是化膿性感染、膿腫、肉芽腫等。惡性腫瘤、器官移植、長期應用腎上腺皮質激素、免疫抑制劑、抗癌藥物致身體的免疫功能失調，抵抗力低下時，諾卡菌可成爲條件致病菌，產生肺瀰漫性炎症浸潤，肺葉實變，組織壞死，出現許多小膿腫，並可侵犯胸膜產生膿胸。肺諾卡菌病的臨牀表現與肺結核，放線菌病類似，易侵犯胸壁，形成膿腫，竇道及瘻管，膿液和滲出物中有硫磺顆粒。有咳嗽、咯血、發熱、盜汗不適、消瘦等表現。X線檢查胸部有肺炎性浸潤，出現片狀或結節狀陰影，可形成空洞，須與肺炎、膿腫、結核及肺癌等病鑑別。
12 輔助檢查
②支氣管肺炎型：治支氣管分佈的小片陰影或肺紋理明顯增加，慢性病例有纖維化及肺氣腫。
③肺膿腫型：由肺炎型演變或合併感染成膿腫，內可有透亮區或液平面。
⑤混合型：麴菌球由麴菌絲和纖維黏液混合構成，寄生在肺內囊性病變中，如結核、囊性支擴等，菌球與囊腔間有氣體存在，呈現一彎形空隙，有時還能隨體位而轉動，立位、平臥及側臥位片上均可見到上方存在的空氣影，這類患者常有咯血，是惟一X線改變有明顯特點的真菌病。
13 肺真菌病的診斷
真菌病的診斷相當困難，因真菌病多爲繼發感染，臨牀上的症狀及體徵常爲原發病的表現。取痰或分泌物做塗片或培養，查到的真菌未必是致病菌。病人在同時或先後常夾雜細菌病毒等感染，臨牀表現複雜，易誤診或漏診。須結合臨牀有關材料，主要是具有“機會感染”因素的病人，如長期大量使用廣譜抗生素、免疫抑制劑、抗癌藥等。痰、胸腔積液、膿中找到真菌孢子和（或）菌絲，及抗原皮膚試驗，血清學檢查有助於證實診斷。
15 肺真菌病的治療
肺真菌病的治療包括抗生素藥物的應用、去除誘發因素、提高全身抵抗力等，需要手術的不多。
15.1 肺放線菌病的治療
青黴素治療肺放線菌病有效，早期確診治療適當的可以痊癒。因病變區有纖維瘢痕組織，血供差，需長期治療（療程1～3個月，甚至更長至病竈痊癒），大量藥物（青黴素每天600萬～2000萬U）。此外可合用磺胺類藥及碘化鉀，鏈黴素、氯黴素也有效。 放線菌感染已造成組織破壞，形成膿腫的需手術治療，包括胸壁膿腫引流，膿胸引流，竇道及肋骨切除等，手術前後均需給大量青黴素治療。
15.2 肺麴黴球病的治療
肺麴黴球病須用兩性黴菌B與氟胞嘧啶聯合治療。麴菌球是否手術要全面考慮原發病變的情況，如已有咯血，必須切除。術間要注意胸腔曲黴菌污染及經支氣管播散問題。近年來常用支氣管動脈栓塞術控制曲黴菌球的大咯血，療效較好，但與其他病種大咯血的栓塞治療比較，曲黴菌球的大咯血複發率較高。血止後如患者全身及肺部情況允許手術的，仍以肺切除爲佳。
15.3 肺諾卡菌病的治療
肺諾卡菌病治療上磺胺嘧嘧啶爲首選藥物，視病情輕重給4～9g/d，使藥物血濃度達到0.1～0.15mg/L。給藥量需足夠，療程6～12個月，1個月後如病情好轉可適當減少藥量。複方磺胺甲基異噁甲基異噁甲基異噁唑、四環素、多西環素（強力黴素）、紅黴素及慶大黴黴素等也有效。磺胺類與氨苄西林（氨苄青黴黴黴黴素）有協同作用。侷限性病變及有膿腫形成而藥物治療效果不佳的，可行肺切除及引流。
16 預後
肺真菌病預後較好。