噎膈一證，必以憂愁思慮，積勞積鬱，或酒色過度，損傷而成。蓋憂思過度則氣結，氣結則施化不行，酒色過度則傷陰，陰傷則精血枯涸，氣不行則噎膈病於上，精血枯涸則燥結病於下。且凡人之髒氣，胃司受納，脾主運化，而腎爲水火之宅，化生之本，今既食飲停膈不行，或大便燥結不通，豈非運化失職，血脈不通之爲病乎？而營運血脈之權，其在上者，非脾而何？其在下者，非腎而何？矧少年少見此證，而惟中衰耗傷者多有之，此其爲虛爲實，概可知矣。故凡治此者，欲舍根本而言快捷方式，又安望其有成功也。一、噎膈反胃二證，丹溪謂其名雖不同，病出一體，若乎似矣，然而實有不同也。蓋反胃者，食猶能入，入而反出，故曰反胃；噎膈者，隔塞不通，食不能下，故曰噎膈。食入反出者，以陽虛不能化也，可補可溫，其治猶易；食不得下者，以氣結不能行也，或開或助，治有兩難，此其輕重之有不同也。且凡病反胃者多能食，病噎膈者不能食，故噎膈之病，病於胸臆上焦，而反胃之病，則病於中下二焦，此其見證之有不同也。所以反胃之治，多宜益火之源以助化功；噎膈之治，多宜調養心脾以舒結氣，此其證候既有不同，故延醫亦當分類也。一、噎膈證，多有便結不通者。《內經》曰∶三陽結，謂之膈。張子和曰∶三陽者，大腸小腸膀胱也；結謂熱結也。小腸熱結則血脈燥，大腸熱結則不圊，膀胱熱結則津液涸，三陽既結，則前後閉澀，下既不通，必反上行，所以噎食不下，縱下而復出，此陽火不下，推而上行也。愚按此說則大不爲然。夫結之爲義，《內經》原非言熱，如本篇曰∶陰陽結邪，多陰少陽，曰石水；又《舉痛論》曰∶思則氣結。是豈以結爲熱耶？且熱則流通，寒則凝結，此自陰陽之至理，故凡霜凝冰結，惟寒冽有之，而熱則無也，此天道之顯然可見者，人身陰陽之理，無非是耳，惟人不能知，所以多誤也。矧《內經》之言三陽結者，乃止言小腸膀胱，全與大腸無涉。蓋三陽者，太陽也，手太陽小腸也，足太陽膀胱也。小腸屬火，膀胱屬水，火不化則陽氣不行，而傳導失職；水不化則陰氣不行，而清濁不分，此皆致結之由也。子和不察，而遂以三陽之結盡言爲熱，以致後世悉傳爲火，豈理也哉！然人之病結者，本非一端，蓋氣能結，血亦能結，陽能結，陰亦能結，餘非曰結必皆寒，而全無熱也，但陰結陽結證自不同，有不可不辨耳。夫陽結者，熱結也，因火盛爍陰，所以乾結，此惟表邪傳裏，及陽明實熱者乃有之。然熱結者，必有煩渴發熱等證，洪大滑實等脈，最易辨也，若下有結閉而上無熱證，此陰結耳，安得謂之熱耶？蓋陰結者，正以命門無火，氣不化精，所以凝結於下，而治節不行，此惟內傷血氣，敗及真陰者乃有之，即噎膈之屬是也。夫噎膈之證，人皆知爲內傷也，內傷至此，其髒氣之健否爲何如，而猶云爲熱，豈必使元陽盡去，而別有生生之道乎？噫！此餘之所不解也，不得不辨。一、噎膈證，古人多認爲寒。自劉河間治膈氣、噎食用承氣三湯，張子和以三陽之結盡論爲熱，且雲人之溢食，初未遽然也，或傷酒食，或胃熱欲吐，或冒風欲吐，醫者不察本原，投下香、桂、胡椒、丁香之屬；設如傷酒、傷食，正可攻逐，豈可言虛，便將熱補，素熱之人，三陽必結，食必上潮。醫氏猶雲胃寒不納，燔針灼艾，三陽轉結，歲月彌深，遂成噎膈。餘味此言，不能無惑，蓋噎膈由於枯槁，本非實熱之證，承氣三湯尚可用乎？此河間之見，有弗確也。矧酒肉過多者，未必遂成噎膈，而噎膈之病，又豈皆素熱之人乎？此子和之見，有未然也。自後丹溪遂承二子之說，而大辟《局方》之非，謂氣之初病，或飲食不謹，或外冒風雨，或內感七情，或食味過濃，偏助陽氣，積成膈熱，或資稟充實，表密無汗，或性急易怒，肝火上炎，以致津液不行，氣爲之病，或痞，或痛，或噫腐氣，或吞酸，或嘈雜，或膨滿，不求原本，便認爲寒，遽以辛香燥熱之劑，投之數帖，時暫得快，以爲神方。濃味仍前不節，七情反覆相仍，舊病被劫暫開，濁液易於攢聚，或半月，或一月，前病復作。醫者不察，猶執爲冷，翻思前藥，隨手得快，俟久服可以溫脾壯胃，消積行氣，以冀一旦豁然。不思胃爲水穀之海，清和則能受，脾爲消化之器，清和則能運，今反得香熱之偏助，劫之而愈，復作復劫，延綿至久而成噎膈，展轉深痼，良可哀憫。此丹溪之說也。使後人見之，無不以爲至論，即餘初年，亦未嘗不加飲服，而今則日見其非矣。何也？試觀所敘病原，其有然者，有不然者，顧難縷指而辨也。第以此證而力指爲熱，能無謬乎？且既雲燥熱之劑隨手得快，則固非無效也，夫燥熱已能奏效，豈真火證而燥熱能效乎？蓋脾土惡溼，故燥之可也，火能生土，故熱之亦可也。溫燥扶陽，此自脾家正治，而必欲非之，以致後人之疑，似屬矯矣。若謂濃味七情，仍前不節，以致愈而復作，此誰之咎也，而亦可歸之藥誤乎？又如脾胃清和，能受能運之說，此實至理，誰不云然，第餘之所謂清和者，則與丹溪不同，抑又何也？蓋丹溪所言者，惟恐火之盛，餘之所言者，惟恐陽之衰，異同若此，人將焉信，請以天人之理證之何如。夫天人之所同賴者，惟此陽氣而已，故經曰∶天氣清靜光明者也；又曰∶陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明。由此言之，則六合清和，止此太陽爲之用，故陽氣勝則溫暖光明，而萬類咸亨，非清和乎？陰氣勝則風霾晦暝，而升沉閉塞，非不清和乎？且春夏萬物之盛，非陽盛之化乎？秋冬萬物之衰，非陽衰之兆乎？人之所賴以生者，亦惟此耳。故人於飲食，朝入口而午化盡，午入胃而暮化盡，此其中焦之熱，亦何異大烹之鼎，必如是者，纔是清和，是即平人之常，乃正所爲胃氣也。使朝食而午不飢，午食而晚不飢，飲食化遲，便是陽虧之候，而矧乎全不能行，全不能化者，醫且猶雲有火，豈必並此化源盡行撲滅而後可，亦堪嗟矣。夫天下之理，本無二三，而或者或非，何多朱紫，餘每欲言，未嘗不知自反，第於最疑處，則不得不呈其醜，又安得軒岐再起，以爲我一正哉。嘗聞之康節先生曰∶欲爲天下屠龍手，肯讀人間非聖書。其感慨深矣，豈不信然，豈不信然。