《醫學衷中參西錄》

清 張錫純

目錄

心氣虛,則脈細;肺氣虛,則皮寒;肝氣虛,則氣少;腎氣虛,則泄利前後;脾氣虛,則飲食不入。
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73.論黃膽有內傷外感及內傷外感之兼證並詳治法

黃膽之證,中說謂脾受溼熱,西說謂膽汁濫行,究之二說原可溝通也。黃膽之載於方書者,原有內傷外感兩種,試先以內傷者言之。內傷黃膽,身無熱而發黃,其來以漸,先小便黃,繼則眼黃,繼則周身皆黃,飲食減少,大便色白,恆多閉塞,乃脾土傷溼(不必有熱)而累及膽與小腸也。蓋人身之氣化中焦而升降,脾土受溼,升降不能自如以敷布其氣化,而肝膽之氣化遂因之湮瘀(黃坤載謂肝膽之升降由於脾胃確有至理),膽囊所藏之汁亦因之湮瘀而蓄極妄行,不注於小腸以化食,轉溢於血中而周身發黃。是以仲景治內傷黃膽之方,均是膽脾兼顧。試觀《金匱》黃膽門,其小柴胡湯顯爲治少陽膽經之方無論矣。他如治谷疸茵陳蒿湯,治酒疸梔子黃柏湯,一主以茵陳,一主以梔子,非注重清肝膽之熱,俾肝膽消其炎腫而膽汁得由正路以入於小腸乎?至於硝石礬石方,爲治女勞疸之的方,實可爲治內傷黃膽之總方。其方硝石(俗名火硝亦名焰硝)礬石等分爲散,大麥粥汁和服方寸匕(約重一錢),日三服,病隨大小便去。小便正黃色,大便正黑色是也。特是方中礬石,釋者皆以白礬當之,不無遺議。考《神農本草經》礬石一名羽涅,《爾雅》又名涅石。徐氏說文釋涅字,謂黑土在水中,當系染黑之色。礬石既名爲涅石,亦當爲染黑色所需之物,豈非今之皁礬乎?是知皁礬白礬,古人皆名爲礬石。而愚臨症體驗以來,知以治黃膽,白礬之功效,誠不如皁礬。蓋黃膽之證,中法謂由脾中蘊蓄溼熱,西法謂由膽汁溢於血中。皁礬退熱燥溼之力,不讓白礬,故能去脾中溼熱。而其色綠且青(亦名綠礬又名青礬),能兼入膽經,借其酸收之味,以斂膽汁之妄行。且此物化學家原可用硫酸水化鐵而成。是知礦中所產之皁礬,亦必多含鐵質。尤可借金鐵之餘氣,以鎮肝膽之本也。硝石性寒,能解臟腑實熱,味鹹入血分,又善解血分之熱。且其性善消,遇火即燃,又多含養氣。人身之血,得養氣則赤。又借硝石之消力,以消融血中之渣滓,則血之因膽汁而色變者,不難復於正矣。矧此證大便難者甚多,得硝石以軟堅開結,溼熱可從大便而解。而其鹹寒之性,善清水腑之熱,即兼能使溼熱小便解也。至用大麥粥送服者,取其補助脾胃之土以勝溼,而其甘平之性,兼能緩硝礬之猛峻,猶白虎湯中之用粳米也。

∶原方礬石下注有燒字,蓋以礬石酸味太烈,製爲枯礬則稍和緩。而愚實驗以來,知徑用生者,其效更速。臨證者,相其身體強弱,斟酌適宜可也。或曰∶硝石朴硝性原相近,仲景他方皆用朴硝,何此方獨用硝石?答曰∶朴硝味鹹,硝石則鹹而兼辛,辛者金之味也。就此一方觀之,礬石既含有鐵質,硝石又具有金味,既善理脾中之溼熱,又善制膽汁之妄行,中、西醫學之理,皆包括於一方之中,所以爲醫中之聖也。且朴硝降下之力多,硝石消融之力多(理詳砂淋丸下)。膽汁之溢於血中者,佈滿周身難盡降下,實深賴硝石之善消融也。又朴硝爲水之精華結聚,其鹹寒之性,似與脾溼者不宜。硝石遇火則燃,兼得水中真陽之氣。其味之鹹不若朴硝,且兼有辛味。似能散溼氣之鬱結,而不致助脾溼也。特是《金匱》治內傷黃膽,雖各有主方,而愚臨證經驗以來,知治女勞疸硝石礬石散不但治女勞疸甚效,即用以治各種內傷黃膽,亦皆可隨手奏效。惟用其方時,宜隨證制宜而善爲變通耳

硝石礬石散原方,用硝石、礬石等分爲散,每服方寸匕(約重一錢),大麥粥送下。其用大麥粥者,所以調和二石之性,使之與胃相宜也。至愚用此方時,爲散藥難服,恆用炒熟大麥面,或小麥面亦可,與二石之末等分,和水爲丸,如五味子大,每服二錢,隨證擇藥之相宜者,數味煎湯送下(因藥中已有麥面爲丸,不必再送以大麥粥)。其有實熱者,可用茵陳梔子煎湯送服。有食積者,可用生雞內金山楂煎湯送服。大便結者,可用大黃麻仁煎湯送服。小便閉者,可用滑石、生杭芍煎湯送服。噁心嘔吐者,可用赭石青黛煎湯送服。左脈沉而無力者,可用生黃、生薑煎湯送服。右脈沉而無力者,可用白朮陳皮煎湯送服。其左右之脈沉遲而弦,且心中覺涼,色黃黯者,附子乾薑皆可加入湯藥之中。脈浮有外感者,可先用甘草煎湯送服西藥阿斯匹林一瓦,出汗後再用甘草湯送服丸藥。又凡服此丸藥而嫌其味劣者,皆可於所服湯藥中加甘草數錢以調之。又黃膽之證,西人謂恆有膽石阻塞膽囊之口,若尿道之有淋石也。硝石、礬石並用,則膽石可消。又西人謂小腸中有鉤蟲亦可令人成黃膽。硝石、礬石並用,則鉤蟲可除。此所以用此統治內傷黃膽,但變通其送服之湯藥,皆可隨手奏效也。至外感黃膽,約皆身有大熱。乃寒溫之熱,傳入陽明之府,其熱旁鑠,累及膽脾,或脾中素有積溼,熱入於脾與溼合,其溼熱蘊而生黃,外透肌膚而成疸;或膽中所寄之相火素熾,熱入於膽與火併,其膽管因熱腫閉,膽汁旁溢混於血中,亦外現成疸。是以仲景治外感黃膽有三方,皆載於《傷寒論陽明篇,一爲茵陳蒿湯,二爲梔子柏皮湯,三爲麻黃連翹赤小豆湯,皆膽脾並治也。且統觀仲景治內傷外感黃膽之方,皆以茵陳蒿爲首方。誠以茵陳蒿性涼色青,能入肝膽,既善瀉肝膽之熱,又善達肝膽之鬱,爲理肝膽最要之品,即爲治黃膽最要之品。至愚生平治外感黃膽,亦即遵用《傷寒論》三方。而於其熱甚者,恆於方中加龍膽草數錢。又用麻黃連翹赤小豆湯時,恆加滑石數錢。恐連翹利水之力不足,故加滑石以助之。若其證爲白虎湯白虎加人蔘湯證及三承氣湯證,而身黃者,又恆於白虎承氣中,加茵陳蒿數錢。其間有但用外感諸方不效者,亦可用外感諸方煎湯,送服硝石礬石散。黃膽之證又有先受外感未即病,迨釀成內傷而後發現者。歲在乙丑,客居滄州,自仲秋至孟冬一方多有黃膽證。其人身無大熱,心中滿悶,時或覺熱,見飲食則噁心,強食之恆作嘔吐,或食後不能下行,劇者至成結證,又間有腹中覺涼,食後飲食不能消化者。愚共治六十餘人,皆隨手奏效。其脈左似有熱,右多鬱象,蓋其肝膽熱而脾胃涼也。原因爲本年季夏陰雨連旬,空氣之中所含水分過度,人處其中,臟腑爲溼所傷。肝膽屬木,稟少陽之性,溼鬱久則生熱,脾胃屬土,稟太陰之性,溼鬱久則生寒,此自然之理也。爲木因溼鬱而生熱,則膽囊之口腫脹,不能輸其汁於小腸以化食,轉溢於血分,色透肌表而發黃。爲土因溼鬱而生寒,故脾胃火衰,不能熟腐水谷,運轉下行,是以恆作脹滿,或成結證。爲疏方用茵陳梔子連翹各三錢,瀉肝膽之熱,即以消膽囊之腫脹;厚朴陳皮、生麥芽各二錢,生薑五錢開脾胃之鬱,即以祛脾胃之寒;茯苓片、生薏米赤小豆甘草各三錢,瀉臟腑之溼,更能培土以勝溼,且重用甘草即以矯茵陳蒿之劣味也(此證聞茵陳之味多噁心嘔吐故用甘草調之)。服一劑後,心中不覺熱者,去梔子,加生杭芍三錢,再服一劑。若仍不能食者,用乾薑二錢以代生薑。若心中不覺熱轉覺涼者,初服即不用梔子,以乾薑生薑。涼甚者,乾薑可用至五六錢。嘔吐者,加赭石六錢或至一兩。服後吐仍不止者,可先用開水送服赭石細末四五錢,再服湯藥。胃脘腸中結而不通者,用湯藥送服牽牛(炒熟)爲末三錢,通利後即減去。如此服至能進飲食,即可停藥。黃色未退,自能徐消。此等黃膽,乃先有外感內伏,釀成內傷,當於《傷寒論》、《金匱》所載之黃膽以外另爲一種矣。或問∶醫學具有科學性質,原貴證實,即議論之間,亦貴確有實據。仲景治黃膽雖雲膽脾並治,不過即其所用之藥揣摩而得。然嘗考之《傷寒論》,謂“傷寒脈浮而緩,手足自溫,是爲系在太陰太陰者,身當發黃。”是但言發黃證由於脾也。又嘗考之《金匱》,謂“寸口脈浮而緩,浮則爲風,緩則爲痹,痹非中風四肢苦煩,脾色必黃,瘀熱以行”,是《金匱》論黃膽亦責重脾也。夫古人立言原多渾括,後世註疏宜爲詳解。當西醫未來之先,吾中華方書之祖述仲景者,亦有顯然謂黃膽病由於膽汁溢於血中者乎?答曰∶有之。明季喻嘉言着《寓意草》,其論錢小魯嗜酒成病,謂膽之熱汁滿而溢於外,以漸滲於經絡,則身目俱黃,爲酒疸之病云云。豈非顯然與西說相同乎?夫西人對於此證必剖驗而後知,喻氏則未經剖驗而已知。非喻氏之智遠出西人之上,誠以喻氏最深於《金匱》、《傷寒論》,因熟讀仲景之書,觀其方中所用之藥而有所會心也。由斯觀之,愚謂仲景治黃膽原膽脾並治者,固非無稽之談也。

附錄∶

徐××雲∶《金匱》硝石礬石散方,原治內傷黃膽,張錫純氏之發明功效卓然大着。至礬石即皁礬,張石頑亦曾於《本經達源》論及,而先生則引《神農本草經》兼名涅石、《爾雅》又名羽涅,即一涅字,知其當爲皁礬,又即其服藥後大便正黑色,愈知其當爲皁礬,可謂具有特識。又於臨證之時,見其左脈細弱者,知系肝陽不能條暢,則用黃、當歸桂枝尖諸藥煎湯送服;若見其右脈濡弱者,知系脾胃不能健運,則用白朮陳皮薏米諸藥煎湯送服,不拘拘送以大麥粥,此誠善用古方,更能通變化裁者也。友人史××,治一婦人病黃病五六年,肌膚面目俱黃,癸亥秋感受客邪寒熱往來,周身浮腫。史××與柴胡桂枝湯和解之,二劑腫消,寒熱不作。遂配硝石礬石散一劑,俾用大麥粥和服。數日後復來雲∶此藥入腹似難容受,得無有他慮否?史××令放膽服之∶“倘有差錯,吾願領咎。”又服兩劑其黃盡失。史××欣然述之於予。予曰∶“仲聖之方固屬神矣,苟非張先生之審定而闡發之,則亦沉潛汨沒,黯淡無光耳。”噫!古人創方固難,而今人用方亦豈易易哉!