《醫學衷中參西錄》

清 張錫純

目錄

心氣虛,則脈細;肺氣虛,則皮寒;肝氣虛,則氣少;腎氣虛,則泄利前後;脾氣虛,則飲食不入。
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23.陽明病麻黃連軺赤小豆湯證

傷寒論》原文∶傷寒瘀熱在裏,身必發黃麻黃連軺赤小豆湯主之。

麻黃連軺赤小豆湯方】

麻黃二兩去節,赤小豆一升,連軺二兩,杏仁四十個去皮尖,大棗十二枚,生梓白皮一升,生薑二兩切,甘草二兩炙。上八味,以潦水一斗,先煮麻黃再沸,去上沫,納諸藥,煮取三升,分溫三服,半日服盡。

∶連軺非連翹,乃連翹根也。其性涼能瀉熱,兼善利溼,後世改用連翹則性不同矣。赤小豆,即作飯之小豆,形如綠豆而色赤者,非南來之紅豆也。梓白皮,藥局無鬻者,有梓樹處自加之可也。陳修園雲,若無梓白皮,可以茵陳代之。身發黃與黃膽不同。黃膽爲膽汁妄行於血中,仲景書中雖未明言,而喻嘉言《寓意草》於錢小魯案中曾發明之,彼時西人謂膽汁溢於血中之說,猶未入中國也。至身發黃之病,猝成於一兩日間,其非膽汁溢於血分可知矣。茵陳爲治熱結黃膽之要藥,《神農本草經》載有明文,仲景治身發黃亦用之者,誠以二證之成,皆由於溼熱,其溼熱由漸而成則爲黃膽,其溼熱外感所束,倉猝而成則爲身發黃,是以皆可以茵陳蒿治之也。身發黃之證,不必皆溼熱也。陽明篇七十六節雲∶“傷寒發汗已,身目爲黃,所以然者,寒溼在裏不解故也,以爲不可下也,於寒溼中求之。”王和安曰∶黃爲油熱色,油中含液而包脈孕血,液虛血燥則熱甚爲陽黃,身黃發熱梔子柏皮證也。油溼血熱相等而交蒸,爲小便不利,身黃如橘之茵陳蒿證也。油寒膜溼,鬱血爲熱,則寒溼甚而爲陰黃,即茵陳五苓證也。病有熱而治從寒溼,玩以爲二句,語氣之活自可想見。蓋以爲不可下,明見有可下之熱黃也,在於寒溼中求之,言治法求之寒溼,明見黃證不純爲寒溼也。凡一證二因者,治從其甚,可於二語見之。上王氏之論甚精細,而愚於此節之文則又別有會悟,試引從前治癒之兩案以明之。曾治一人受感冒惡寒無汗,周身發黃,以麻黃湯發之,汗出而黃不退。細診其脈,左部弦而無力,右部濡而無力,知其肝膽之陽不振,而脾胃又虛寒也。蓋脾胃屬土,土色本黃,脾胃有病,現其本色,是以其病溼熱也,可現明亮之黃色,其病溼寒也,亦可現黯淡之黃色。觀此所現之黃色,雖似黯淡而不甚黯淡者,因有膽汁妄行在其中也。此蓋因肝膽陽分不振,其中氣化不能宣通膽汁達於小腸化食,以致膽管閉塞,膽汁遂蓄極妄行,溢於血分而透黃色,其爲黃色之根源各異,竟相併以呈其象,是以其發黃似黯淡而非黯淡也。審病既確,遂爲擬分治左右之方以治之。生箭六錢,桂枝尖二錢,乾薑三錢,厚朴錢半,陳皮錢半,茵陳二錢。上藥六味,共煎湯一大盅溫服。方中之義∶用黃以助肝膽之陽氣,佐以桂枝之辛溫,更有開通之力也。用乾薑以除脾胃之溼寒,輔以厚朴能使其熱力下達。更輔以陳皮,能使其熱力旁行,其熱力能布充周,脾胃之寒溼自除也。用茵陳者,爲其具有升發之性,實能打開膽管之閉塞,且其性能利溼,更與姜、桂同用,雖雲苦寒而亦不覺其苦寒也。況肝膽中寄有相火,肝膽雖涼,相火之寄者仍在,相火原爲龍雷之火,不可純投以辛熱之劑以觸發之,少加茵陳,實兼有熱因寒用之義也。又治一人,時當仲秋,寒熱往來,周身發黃,心中煩熱,腹中又似覺寒涼,飲食不甚消化,其脈左部弦硬,右部沉濡,心甚疑之,問其得病之由,答雲,不知。因細問其平素之飲食起居,乃知因屋宇窄隘,六七月間皆在外露宿,且其地多潮溼,夜間霧露尤多。乃恍悟此因臟腑久受潮溼,脾胃屬土,土爲太陰溼鬱久則生寒,是以飲食不能消化。肝膽屬木,木爲少陽溼鬱久則生熱,又兼有所寄之相火爲之燻蒸,以致膽管腫脹閉塞,是以膽汁妄行,溢於血中而身黃也。舌上微有白苔,知其薄受外感,侵入三焦三焦原爲手少陽足少陽併爲遊部,一氣貫通,是以亦可作寒熱,原當以柴胡和解之,其寒熱自已,茵陳性近柴胡,同爲少陽之藥,因其身發黃,遂用茵陳三錢以代柴胡,又加連翹薄荷葉、生薑各三錢,甘草二錢,煎湯服後,周身得汗(足少陽不宜發汗手少陽發汗),寒熱往來愈,而發黃如故。於斯就其左右之脈寒熱迥殊者,再擬一方治之。茵陳三錢,梔子三錢,乾薑三錢,白朮三錢炒,厚朴二錢,焰硝五分研細。上六味,將前五味煎湯一大盅,乘熱納硝末融化服之。方中之義∶用梔子茵陳以清肝膽之熱,用乾薑白朮厚朴以除脾胃之寒,藥性之涼熱迥然不同,而匯爲一方自能分途施治也。用焰硝者,因膽管之閉塞,恆有膽石阻隔,不能輸其膽汁小腸,焰硝之性善消,即使膽管果有膽石,服之亦不難消融也,