《醫學衷中參西錄》

清 張錫純

目錄

心氣虛,則脈細;肺氣虛,則皮寒;肝氣虛,則氣少;腎氣虛,則泄利前後;脾氣虛,則飲食不入。
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1.清解湯

溫病初得,頭疼,周身骨節痠疼,肌膚壯熱,背微惡寒無汗,脈浮滑者。薄荷葉(四錢)蟬蛻(三錢,去足土)生石膏(六錢,搗細)甘草(一錢五分)《傷寒論》曰∶“太陽病發熱而渴,不惡寒者,爲溫病。若發汗已,身灼熱者,名曰風溫風溫爲病,脈陰陽俱浮,自汗出,身重多眠睡,息必鼾,言語難出。”此仲景論溫病之提綱也。乃提綱詳矣,而後未明言治溫病之方。及反覆詳細觀之,乃知《傷寒論》中,原有治溫病方,且亦明言治溫病方,特涉獵觀之不知耳。六十一節雲∶“發汗後,不可更行桂枝湯。汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯主之。”夫此證既汗後不解,必是用辛熱之藥,發不惡寒證之汗,即溫病提綱中,所謂若發汗已也(提綱中所謂若發汗,是用辛熱之藥強發溫病之汗)。其汗出而喘,無大熱者,即溫病提綱中,所謂若發汗已,身灼熱及後所謂自汗出、多眠睡、息必鼾也。睡而息鼾,醒則喘矣。此證既用辛熱之藥,誤發於前,仲景恐醫者見其自汗,再誤認爲桂枝湯證,故特戒之曰∶不可更行桂枝湯,而宜治以麻杏甘石湯。此節與溫病提綱遙遙相應,合讀之則瞭如指掌。然麻杏甘石湯,誠爲治溫病初得之的方矣。而愚於發表藥中不用麻黃,而用薄荷蟬蛻者,曾於葛根黃芩黃連湯解後詳論之,茲不再贅。今者論溫病之書甚夥,而鄭衛紅紫,適足亂真。愚本《內經》、仲景,間附以管見,知溫病大綱,當分爲三端。今逐端詳論,臚列於下,庶分途施治,不至錯誤。一爲春溫。其證因冬月薄受外感,不至即病。所受之邪,伏於膜原之間,阻塞脈絡,不能宣通,暗生內熱。迨至春日陽生,內蘊之熱,原有萌動之機,而復薄受外感,與之相觸,則陡然而發,表裏俱熱,《內經》所謂“冬傷於寒,春必病溫”者是也,宜治以拙擬涼解湯。熱甚者,治以拙擬寒解湯有汗者,宜仲景葛根黃連黃芩湯,或拙擬和解湯,加生石膏。若至發於暑月,又名爲暑溫,其熱尤甚。初得即有脈洪長,渴嗜涼水者,宜投以大劑白虎湯,或拙擬仙露湯。一爲風溫。猶是外感風寒也,其時令已溫,外感之氣已轉而爲溫,故不名曰傷寒傷風,而名風溫,即《傷寒論》中所謂風溫之爲病者是也。然其證有得之春初者,有得之春暮者,有得之夏秋者,當隨時序之寒熱,參以脈象,而分別治之。若當春初秋末,時令寒溫之間,初得時雖不惡寒,脈但浮而無熱象者,宜用拙擬清解湯,加麻黃一二錢,或用仲景大青龍湯。若當暑熱之日,其脈象浮而且洪者,用拙擬涼解湯,或寒解湯。若有汗者,用拙擬和解湯,或酌加生石膏。一爲溼溫。其證多得之溽暑。陰雨連旬,溼氣隨呼吸之氣,傳入上焦,窒塞胸中大氣。因致營衛之氣不相貫通,其肌表有似外感拘束,而非外感也。其舌苔白而滑膩,微帶灰色。當用解肌利便之藥,俾溼氣由汗與小便而出,如拙擬宣解湯是也。仲景之豬苓湯,去阿膠,加連翹亦可用。至溼熱蓄久,陽明府實,有治以白虎湯,加蒼朮者,其方亦佳。而愚則用白虎湯,以滑石知母,又或不用粳米,而以生薏米代之。至於“冬不藏精,春必病溫”,《內經》雖有明文,其證即寓於風溫春溫之中。蓋內虛之人,易受外感,而陰虛蘊熱之人,尤易受溫病。故無論風溫春溫之兼陰虛者,當其發表、清解、降下之時,皆宜佐以滋陰之品,若生山藥生地黃玄蔘阿膠、生雞子黃之類均可酌用,或宜兼用補氣之品,若白虎湯之加人蔘竹葉石膏湯之用人蔘,誠以人蔘與涼潤之藥並用,不但補氣,實大能滋陰也。上所論溫病,乃別其大綱及其初得治法。至其證之詳悉,與治法之隨證變通,皆備於後之方案中。至於疫病,乃天地之癘氣,流行傳染,與溫病迥異。方中薄荷葉,宜用其嫩綠者。至其梗,宜用於理氣藥中,若以之發汗,則力減半矣。若其色不綠而蒼,則其力尤減。若果嫩綠之葉,方中用三錢即可。薄荷氣味近於冰片,最善透竅。其力內至臟腑筋骨,外至腠理皮毛,皆能透達,故能治溫病中之筋骨作疼者。若謂其氣質清輕,但能發皮膚之汗,則淺之乎視薄荷矣。蟬蛻去足者,去其前之兩大足也。此足甚剛硬,有開破之力。若用之退目翳瘡瘍,帶此足更佳。若用之發汗,則宜去之,蓋不欲其於發表中,寓開破之力也。蟬蛻性微涼、味淡,原非辛散之品,而能發汗者,因其以皮達皮也。此乃發汗中之妙藥,有身弱不任發表者,用之最佳。且溫病恆有兼癮疹者,蟬蛻尤善託癮疹外出也。石膏性微寒,《神農本草經》原有明文。雖系石藥,實爲平和之品。且其質甚重,六錢不過一大撮耳。其涼力,不過與知母三錢等。而其清火之力則倍之,因其涼而能散也。嘗觀後世治溫之方,至陽明府實之時,始敢用石膏五六錢,豈能知石膏者哉!然必鬚生用方妥,者用至一兩,即足僨事。又此方所主之證,或兼背微惡寒,乃熱鬱於中,不能外達之徵,非真惡寒也。白虎湯證中,亦恆有如此者,用石膏透達其熱,則不惡寒矣。或問∶外感中於太陽惡寒,中於陽明則不惡寒發熱。時至春、夏,氣候溫熱,故外感之來,不與寒水相感召,而與燥金相感召,直從身前陽明經絡襲入,而爲溫病。後世論溫病者,多是此說。而《傷寒論溫病提綱,冠之以太陽病者何也?答曰∶溫病初得,亦多在太陽,特其轉陽明甚速耳。曾治一人,年二十餘。當仲夏夜寢,因夜涼,蓋單衾凍醒,發懶,仍如此睡去。須臾又凍醒,晨起微覺惡寒。至巳時已覺表裏大熱,兼喘促,脈洪長而浮。投以清解湯,方中生石膏,改用兩半,又加牛蒡子(炒搗)三錢,服後得汗而愈。由斯觀之,其初非中於太陽乎,然不專在太陽也。人之所以覺涼者,由於衣衾之薄。其氣候究非寒涼,故其中於人不專在太陽,而兼在陽明。且當其時,人多蘊內熱,是以轉陽明甚速也,然此所論者風溫耳。若至冬受春發,或夏發之溫,恆有與太陽無涉者。故《傷寒論溫病提綱中,特別之曰∶風溫之爲病,明其異於“冬傷於寒,春必病溫”之溫病也。又杏仁牛蒡子,皆能降肺定喘,而杏仁性溫、牛蒡子性涼,傷寒喘證,皆用杏仁,而溫病不宜用溫藥,故以牛蒡子代之。

附錄∶

直隸鹽山孫××來函∶一九二五年春,一人來津學木工。因身體單薄,又兼天熱,得溫病,請爲診視。脈浮數而滑,舌苔白濃,時時昏睡。爲開清解湯,生石膏用一兩,爲其脈數,又加玄蔘五錢,一劑病癒。斯年仲春,俞××之三位女兒皆出瘟疹。生爲診視,皆投以清解湯,加連翹、生地、滑石而愈。同時之患此證者,勢多危險。惟生投以此方,皆能隨手奏效。