《臨證指南醫案》

清 葉桂

目錄

心氣虛,則脈細;肺氣虛,則皮寒;肝氣虛,則氣少;腎氣虛,則泄利前後;脾氣虛,則飲食不入。
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風溼相搏。一身盡痛。加以墮水。外寒裏熱。痛極發厥。此屬周痹。(周痹桂枝片薑黃羚羊角海桐皮花粉白蒺藜又照前方去薑黃白蒺加大豆、黃卷、木防己鮑(四四)風溼客邪。留於經絡。上下四肢流走而痛。邪行觸犯。不拘一處。古稱周痹。且數十年之久。豈區區湯散可效。凡新邪宜急散。宿邪宜緩攻。蜣螂全蠍地龍穿山甲蜂房川烏麝香乳香上藥制末。以無灰酒煮黑大豆汁泛丸。杜(三三)溫暖開泄。驟冷外加。風寒溼三氣交傷爲痹。遊走上下爲楚。邪入經隧。雖汗不解。貴乎宣通。桂枝杏仁滑石石膏川萆漢防己苡仁通草經脈通而痛痹減。絡中虛則痿弱無力。周身汗出。陽泄已多。豈可再用苦辛以傷陽泄氣乎。內經筋緩陽明脈虛。當宗此旨。黃防風白朮茯苓炙草桂枝當歸白芍苡仁又大凡邪中於經爲痹。邪中於絡爲痿。今痹痛全止。行走痿弱無力。經脈受傷。陽氣不爲護持。法當溫養通補。經旨春夏養陽。重在扶培生氣耳。黃(四兩)茯苓(三兩)生白朮(三兩)炙草淡蓯蓉(二兩)當歸(三兩)牛膝(二兩)仙靈脾(二兩)虎骨膠金毛狗脊(十二兩無灰酒浸半日蒸熬膏)膠膏爲丸。劉(三一)瀕海颶風潮溼。着於經脈之中。此爲周痹。痹則氣血不通。陽明之陽不主司事。食腥膩遂不化爲溏瀉。病有六七年。正虛邪實。不可急攻。宜緩。生白朮生黃海桐皮川桂枝木羌活防風周痛勢流走而腫。後感外邪。參藥不可與也。從行痹治。(行痹羌活木防己石膏甘草海桐皮杏仁吳寒入陰分。筋骨痛。此爲痹症。遺泄內虛。忌用表散劫真。當歸沙苑北細辛桂枝木生白朮茯苓虎骨當歸北細辛白朮茯苓行痹入左足。生虎骨防己苡仁半夏茯苓某(氏)風溼發熱。萃於經脈。腫痛遊走。病名行痹。世俗呼爲歷節風是也。桂枝羌活石膏甘草杏仁防風行痹腹中痛便難。不知飢。栝蔞皮紫菀杏仁鬱金半夏山梔桑枝肩胛連及臂指。走痛而腫。一年。乃肢痹也。絡虛留邪。和正祛邪。(肢痹)黃防風海桐皮白朮歸身川羌活片薑黃白蒺藜李(三四)脈小弱。當長夏四肢痹痛。一止之後筋骨不甚舒展。此衛陽單薄。三氣易襲。先用陽明流暢氣血方。黃生白朮漢防己川獨活苡仁茯苓朱(三二)肢痹痛頻發。羚羊角木防己川桂枝尖晚蠶砂川萆白通草苡仁茯苓汪冬月溫暖。真氣未得潛藏。邪乘內虛而伏。因驚蟄節。春陽內動。伏氣乃發。初受風寒。已從熱化。兼以夜坐不眠。身中陽氣。亦爲泄越。醫者但執風寒溼三邪合成爲痹。不曉病隨時變之理。羌防葛根。再泄其陽。必致增劇矣。焉望痛緩。議用仲景木防己湯法。木防己石膏桂枝片薑黃杏仁桑枝氣中伏邪得宣。右肢痹痛已緩。血分留熱壅着。左肢痛勢未衰。足微腫。體質陰虛。仍以宣通輕劑羚羊角桂枝片薑黃花粉木防己杏仁桑皮顧溼熱流着。四肢痹痛。川桂木防己蠶砂石膏杏仁威靈仙某左脈如刃。右脈緩澀。陰虧本質。暑熱爲瘧。水谷溼氣下墜。肢末遂成攣痹。今已便瀉減食畏冷。陽明氣衰極矣。當緩調。勿使成疾。(寒溼)生白朮狗脊獨活茯苓木防己仙靈脾防風威靈仙溼痹。脈絡不通。用苦溫滲溼小效。但汗出形寒泄瀉陽氣大傷。難以溼甚生熱例治。通陽宣行以通脈絡。生氣周流。亦卻病之義也。生於術附子狗脊苡仁茯苓萆徐(十九)長夏勝氣阻。不飢不食四肢痹痛。痛甚於午後子前。乃陽氣被陰溼之遏。色痿黃。脈小澀。以微通其陽。忌投劫汗。茯苓木防己蠶砂澤瀉金毛狗脊黎肢腠麻痹。足膝爲甚。當歸杞子生虎骨油松節(各二兩)川芎狗脊萆淮牛膝仙靈脾檀香泥茄根沙苑(各一兩)火酒醇酒各半。浸七日。某(三七寒溼滯於經絡。身半以下筋骨不舒。二便不爽。若非迅疾飛走。不能效。蠲痛丹。某勞力感溼。腰痹痠痛四肢乏力。生杜仲苡仁沙苑子茯苓桂枝金毛狗脊蠶砂木防己某十五年中。痹痛三發。述痛久流及肢節骨骱。屈曲之所皆腫赤。此寒溼變熱爲欲解。病在軀殼筋骨。無害命之理。但病深沉下甚。已屬陰邪小腹脹。小溲全無。川獨活(八分)漢防己(八分)川熟附(八分)粗桂枝木(一錢)茯苓(五錢)川萆(一錢)木豬苓(一錢)又生白朮(三錢)茯苓(三錢)川熟附(一錢)川獨活(五分)北細辛(一分)漢防己(五分)豬苓(一錢半)澤瀉(一錢)又陽虛溼痹。痹愈。下焦無力。用斡旋其陽。茯苓(四兩)生白朮(二兩)泡淡生乾薑(一兩)肉桂(五錢)以上四味。生研末。滾水泛丸。每早服三錢。開水下。何(三六)脈沉。目黃舌腫。周身四肢疹發。胃痛。肢末皆腫強。遇冷凍飲料涼即病。此久伏溼邪陽氣傷損。議溫氣分以通周行之脈。川烏頭白朮桂枝茯苓半夏薑汁唐(嫗)右後脅痛連腰胯。發必惡寒逆冷。暖護良久乃溫。此脈絡中氣血不行。遂至凝塞爲痛。乃脈絡之痹症。從陽維陰維論病。鹿角霜小茴香當歸川桂枝沙苑茯苓王努力。經氣受傷。客邪衛陽之疏而入。風溼阻遏經隧。爲腫爲痛。大汗連出。痛仍不止。而大便反滑。其溼邪無有不傷陽氣者。固衛陽以卻邪。古人正治。以溼家忌汗耳。(風溼)生於術(三錢)防風根(五分)生黃(三錢)片薑黃(一錢)桂枝木(五分)海桐皮(一錢)羌活(五分)獨活(五分)又人蔘(一錢)生於術(二錢)黃(三錢)炒當歸(一錢半)川桂枝(一錢)炙甘草(五分)煨姜(七分)南棗(二枚)又風溼腫痹。舉世皆以客邪宜散。愈治癒劇。不明先因勞倦內傷也。蓋邪之所湊。其氣必虛。參術益氣。佐以風藥。氣壯托出其邪。痛斯止矣。病患自雲。手足如墮如無。詎非陽微不及行四末乎。此皆誤治。致參藥過費耳。人蔘(一錢)生於術(二錢)黃(二錢)歸身(一錢半)肉桂(三分)炙甘草(三分)煨姜(一錢)南棗(一枚)又遺泄陰傷。兼以斂攝。人蔘(一錢)生於術(二錢)黃(三錢)歸身(一錢)炙草(五分)熟地(三錢)茯神(三錢)五味(五分)白芍(一錢)(丸方)人蔘(二兩)黃(四兩)茯神(二兩)杞子(二兩)鹿角霜(二兩)鹿茸(二兩)歸身(三兩)炙草(一兩)菊花炭(二兩)煉蜜丸。王風溼痹痛。防己生於術川獨活茯苓黃柏苡仁又痹在四肢羚羊角白蒺藜海桐皮滑石大豆黃卷苡仁又照前方去蒺藜苡仁連翹青菊葉花粉。又羚羊角犀角連翹海桐皮大豆黃卷花粉薑黃金銀花金風溼熱走痛。二便不通。此痹症也。杏仁木防己寒水石鬱金石膏木通風溼肌腫而痛。畏熱。炒黃柏茅術制蒺藜木防己秦艽鉤藤黃柏防己茯苓苡仁虎骨四肢流走痹痛。風勝移走。溼凝爲腫。下焦爲甚。邪入陰分。蠲痛丹。蔣(氏)便溏食少。腰腹以下骨骱肢節沉痛。人蔘生於術制白松香茯苓漢防己北細辛川獨活苡仁王身半以上屬陽。風溼雨露從上而受。流入經絡。與氣血交混。遂爲痹痛。經月來。外邪已變火化。攻散諸法。不能取效。急宜宣通清解。毋使布及流注防己薑黃蠶砂杏仁石膏滑石毛(氏)風溼相搏。一身腫痛。周行之氣血爲邪阻蔽。仿仲景木防己湯法。木防己石膏杏仁川桂威靈仙羌活洪(四三)溼盛生熱生痰。漸有痿痹之狀。乃陽明經隧爲壅。不可拘執左屬血右屬氣也。金匱雲。經熱則痹。絡熱則痿。今有痛處。治在氣分。(溼熱)生於術(三錢)生黃(三錢)片薑黃(一錢)川羌活(一錢)半夏(一錢)防風(五分)加桑枝(五錢)又術固衛昇陽。左肩胛痛未已。當治營中。以辛甘化風法。黃當歸炙草防風桂枝肉桂張骨骱走注行痛。身體重着。不能轉舒。此爲溼痹。但陽虛之質。忌辛散苦寒藥。桂枝木防己苡仁羚羊角大豆黃卷杏仁橘紅方左脈弦大。面赤痰多。大便不爽。此勞怒動肝。令陽氣不交於陰。陽維陽蹺二脈無血營養內風爍筋。跗HT痹痛。暮夜爲甚者。厥陰旺時也。病在脈絡。金斛晚蠶砂漢防己黃柏半夏萆大檳榔汁又痛右緩。左痛。溼熱未盡。液虛風動也。生地阿膠龜版豆皮茯苓通草某(十九)舌白目彩油光。腰痹痛。溼邪內蘊。尚未外達。必分利溼邪爲主。杏仁蘇梗木防己厚朴茯苓皮花粉蠶砂茵陳吳(氏)風溼化熱。蒸於經絡。周身痹痛。舌幹咽燥。津液不得升降。營衛不肯宣通。怕延中痿。生石膏杏仁川桂苡仁木防己石膏杏仁木防己半夏橘紅山梔薑汁竹瀝石脈數右大。溫漸化熱。灼及經絡氣血交阻。而爲痹痛。陽邪主動。自爲遊走。陽動化風肉腠浮腫。俗諺稱爲白虎歷節之謂。川桂木防己杏仁石膏花粉鬱金又照前方去鬱金寒水石蠶砂通草。又脈大已減。右數象未平。痛緩什七。肌膚甲錯。發癢。腹微滿。大便不通陽明之氣未化。熱未盡去。陰已先虛。不可過劑。麻仁鮮生地川斛丹皮寒水石鉤藤某久痹釀成歷節。舌黃痰多。由溼邪阻着經脈漢防己滑石蠶砂寒水石杏仁苡仁茯苓宋病者長夏黴天奔走。內踝重墜發斑。下焦痛起。繼而筋掣。及於腰窩左臂。經雲。傷於溼者。下先受之。夫下焦奇脈不流行。內踝重着。陰維受邪。久必化熱爍血。風動內舍乎肝膽。所謂少陽行身之側也。診得右脈緩。左脈實。溼熱混處血絡之中。搜逐甚難。此由溼痹之症失治。延爲痿廢沉矣。三年病根。非倉猝迅攻。姑進先通營絡。參之奇經爲治。考古聖治痿痹。獨取陽明。惟通則留邪可拔耳。(溼熱血絡鹿角霜白朮桂枝茯苓撫芎歸須白蒺藜菊花某初病溼熱在經。久則瘀熱入絡。膿瘍日多未已。漸而筋骨疼痛。金匱雲。經熱則痹。絡熱則痿。數年宿病。勿事速攻。夜服蒺藜丸。(午服)犀角元參連翹心野赤豆皮細生地丹蔘薑黃桑枝張(二九)四肢經隧之中。遇天令陰晦。疼痛拘攣。癰疽瘍潰膿。其病不發。瘍愈病復至。抑且時常衄鼽。經以風寒溼三氣合而爲痹。然經年累月。外邪留着。氣血皆傷。其化爲敗瘀凝痰。混處經絡。蓋有諸矣。倘失其治。年多氣衰。延至廢棄沉。(痰血壅塞經絡當歸須(四兩)幹地龍(二兩)穿山甲(二兩)白芥子(一兩)小撫芎(一兩)生白蒺(二兩)酒水各半法丸。沈從來痹症。每以風寒溼三氣雜感主治。召恙之不同。由乎暑外加之溼熱。水谷內蘊之溼熱。外來之邪。着於經絡。內受之邪。着於腑絡。故辛解汗出。熱痛不減。餘以急清陽明而致小愈。病中復反者。口鼻復吸暑熱也。是病後宜薄味。使陽明氣爽。斯清陽流行不息。肢節脈絡舒通。而痹痿之根盡拔。至若溫補而圖速效。又非壯盛所宜。(暑傷氣溼熱入絡)人蔘茯苓半夏廣皮生於術枳實川連澤瀉竹瀝薑汁法丸。暮服白蒺藜丸。某冬月溫舒。陽氣疏豁。風邪風池風府。流及四末。古爲痹症。忽上忽下。以風爲陽。陽主動也。診視鼻明。陽明中虛可見。卻邪之劑。在乎宣通經脈。(衛陽疏風邪入絡)桂枝羚羊角杏仁花粉防己桑枝海桐皮片薑黃又症已漸安。脈絡有流通意。仲景雲。經熱則痹。絡熱則痿。知風淫於內。治以甘寒。寒可去熱。甘味傷胃也。甜杏仁連翹元參花粉綠豆皮梨汁又餘熱尚留。下午足寒。晨餐頸汗。胃未調和。食不甘美。因大便微溏。不必過潤。北沙蔘麥冬川貝川斛陳皮谷芽沈(三七)用養肝血熄風方。右指仍麻。行走則屈伸不舒。戌亥必心熱煩蒸。想前法不效。杞歸辛溫。陽動風亦動矣。議去辛用鹹。若疑慮途次瘧邪未盡。致脈絡留滯。兼以通逐緩攻亦妙。(肝陰虛瘧邪血絡)熟地龜膠阿膠秋石天冬麥冬五味茯神蜜丸晨服。桃仁穿山甲地龍撫芎歸須丹皮紅花沙苑香附汁丸。夜服。某仲景以經熱則痹。絡熱則痿。今痹痛多日。脈中筋急。熱入陰分血中。致下焦爲甚。所謂上焦屬氣。下焦屬血耳。(熱入下焦血分柏子仁當歸丹皮鉤藤川斛沙苑又痹痛。右膝甚。生虎骨柏子仁牛膝苡仁茯苓某(四八)脈弦勁右足踝腫痛。得暖得摩稍適。此風寒溼三氣。混入經隧而爲痹也。當用辛溫。宣通經氣爲要。(風寒溼下焦經隧活絡丹一丸。陳酒下。某痹痛在外踝筋骨。妨於行走。邪留經絡。須以搜剔動藥。川烏全蠍地龍山甲黑豆皮某病後過食肥膩。氣滯熱鬱。口膩粘涎。指節常有痹痛。當從氣分宣通方法。(氣滯熱鬱)蘇梗杏仁蔞皮鬱金半夏曲橘紅陳(五四)勞動太過。陽氣煩蒸。中年液衰風旋。周身痹痛。此非客邪。法宜兩調陽明厥陰。(肝胃虛滯)黃生白朮制首烏當歸白蒺藜黑豆皮張(五三)煩勞鬱勃之陽。變現熱氣內風內經熱淫風消。必用甘寒。前議謂酒客不喜甘味。且痰多食少。亦忌甘膩滋滯。用清少陽膽熱者。酒氣先入肝膽也。酒汁溼着。腸胃受之。理明以通胃。胃腸氣機流行。食加。滑泄頗減。今者氣熱。當午上冒。經絡痹痛亦減於平日。主以和陽甘寒。宣通經脈佐之。(肝膽風熱)童桑羚羊角天門冬枸杞子白蒺藜丹皮茯苓霍山石斛共熬膏。某(氏)血虛風痹。骨骱腫痛。羚羊角細生地元參當歸桂枝桑枝白蒺藜金(三二)痹痛在下。重着不移。論理必系寒溼。但左脈搏數。經月遺泄三四。痛處無形。豈是六淫邪聚。然隧道深遠。藥餌未易奏功。佐以艾灸。冀得效靈。(精血虛)枸杞子肉蓯蓉虎骨膠麋角杜仲桑椹子天冬沙苑茯苓溶膠丸。孫脈右大。陽明空。氣短閃爍欲痛。(氣虛人蔘生黃熟白朮炙草廣皮當歸白芍半夏防風羌活益氣頗安。知身半以上痹痛。乃陽不足也。人蔘黃熟於術炙草桂枝歸身白芍川羌沈痹痛在右。氣弱有痰。生於術川桂川獨活片薑黃白茯苓防己王辛香走竄。宣通經隧壅結氣分之溼。有卻病之能。無補虛之益。大凡藥餌。先由中宮以布諸經。中焦營氣之本。營氣失養。轉旋目鈍。然攻病必藉藥氣之偏。朝夕更改。豈是去疾務盡之道。另於暮夜進養營一貼。(營虛)人蔘茯苓桂枝木炙草當歸白芍南棗吳(三六)筋縱痛甚。邪留正痹。當此天暖。間用針刺以宣脈絡。初補氣血之中。必佐宣行通絡之治。(筋痹)生黃防風桂枝炒黑常山歸身青菊葉汁某痹痛偏左。入夜尤甚。血中之氣不行。(血中氣滯)歸須桑枝苡仁白疾黎薑黃木防己劉(三八)周禮毒藥以供醫事。蓋因頑鈍沉痼。着於軀殼。非臟腑虛損。故必以有毒攻拔。使邪不留存。凝着氣血。乃效。既效矣。經雲。大毒治病。十去其五。當此只宜愛護身體。勿勞情志。便是全功道理。愚人必曰以藥除根。不知天地之氣。有勝有復。人身亦然。谷食養生。可御一生。藥餌偏勝豈可久服。不觀方士煉服金石丹藥。疽發而死者比比。(血虛絡澀)何首烏黑芝麻桑枝桂枝湯泛丸。某脈沉小數。營中留熱。骱骨尚有微疼。宜通經絡。佐清營熱。(營中熱鉤藤細生地當歸白蒺藜丹皮片薑黃此症與風病相似。但風則陽受之。痹則陰受之。故多重着沉痛。其在內經。不越乎風寒溼三氣。然四時之令。皆能爲邪。五臟之氣。各能受病。其實痹者。閉而不通之謂也。正氣邪所阻。臟腑經絡。不能暢達。皆由氣血虧損。腠理疏豁。風寒溼三氣。得以乘虛外襲。留滯於內。致溼痰濁血。流注凝澀而得之。故經雲。三氣雜至。合而爲痹。又云風勝爲行痹。寒勝爲痛痹。溼勝爲着痹。以及骨痹筋痹脈痹肌痹皮痹之義。可知痹病之症。非偏受一氣足以致之也。然而病症多端。治法亦異。餘亦不能盡述。茲以先生治痹之法。爲申明一二。有衛陽疏。風邪入絡而成痹者。以宣通經脈。甘寒去熱爲主。有經脈受傷。陽氣不爲護持而爲痹者。以溫養通補。扶持生氣爲主。有暑傷氣溼熱入絡而爲痹者。用舒通脈絡之劑。使清陽行爲主。有風溼腫痛而爲痹者。用參術益氣。佐以風藥壯氣爲主。有溼熱傷氣。及溫熱血絡而成痹者。用固衛陽以卻邪。及宣通營絡。兼治奇經爲主。有肝陰虛瘧邪入絡而爲痹者。以鹹苦滋陰。兼以通逐緩攻爲主。有寒溼入絡而成痹者。以微通其陽。兼以通補爲主。有氣滯熱鬱而成痹者。從氣分宣通爲主。有肝胃虛滯而成痹者。以兩補厥陰陽明爲治。有風寒溼下焦經隧而爲痹者。用辛溫以宣通經氣爲主。有肝膽風熱而成痹者。用甘寒和陽。宣通脈絡爲主。有血虛絡澀。及營虛而成痹者。以養營養血爲主。又有周痹行痹肢痹筋痹。及風寒溼三氣雜合之痹。亦不外乎流暢氣血。祛邪養正。宣通脈絡諸法。故張景嶽雲。治痹之法。只宜峻補真陰。宣通脈絡。使氣血得以流行。不得過用風燥等藥。以再傷陰氣。亦見道之言也。(鄒滋九)徐評案多重複。可刪。既知風寒溼爲痹。則盡屬外邪可知。而用人蔘溫補之藥者。十居二三。恐有留邪之患。凡屬形體之疾。當外治。不明外治之法。服藥雖中病。僅得醫術之半耳。

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