《臨證指南醫案》

清 葉桂

目錄

心氣虛,則脈細;肺氣虛,則皮寒;肝氣虛,則氣少;腎氣虛,則泄利前後;脾氣虛,則飲食不入。
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遺精

陳厥後。吸短多遺。議攝下焦。(陰虛陽動)熟地(四錢)桑螵蛸(二錢)覆盆子(一錢)五味(一錢)湖蓮(三錢)芡實(二錢)茯神(三錢)山藥(二錢)某(四十)夢遺精濁。煩勞即發。三載不痊。腎臟精氣已虧。相火易動無制。故精不能固。由煩動而泄。當填補下焦。俾精充陽潛。可以圖愈。熟地(八兩)麥冬(二兩)茯神(二兩)五味(二兩)線膠(四兩)川斛膏(四兩)沙苑(二兩)遠志(一兩)芡實(三兩)湖蓮(三兩)金櫻膏丸。馬(二二)陰虛體質。常有夢泄之疾。養陰佐以澀劑。仍參入通藥可效。六味去丹澤加湖蓮芡實五味遠志秋石金櫻膏丸。張陰精走泄。陽失根據附。上冒爲熱。坎水中陽不藏。古人必以濃味填之。介類潛之。乃從陰以引陽。與今人見熱投涼不同。熟地龜甲淡菜青鹽茯神柏子仁女貞子山藥旱蓮草某(二一)脈左弦右濡。夢遺咳逆氣急。熟地麥冬萸肉五味牡蠣茯神女貞子山藥湖蓮川斛膏芡實金櫻膏蜜丸。每服四五錢。淡鹽湯下。楊脈垂入尺。有夢遺精。議填陰攝固其下。熟地萸肉五味山藥茯神覆盆子遠志線膠湖蓮芡實金櫻膏鹽湯下。劉先患目疾。流淚嘈雜不欲食。內鬱勃。陽氣過動。陰虛不主攝納。春半連次遺泄腰脊酸楚。皆肝腎病矣。熟地龍骨萸肉茯神丹皮湖蓮芡實遠志勞損漏瘍。大便時溏。陰火上升。下則遺滑。熟地龜版芡實山藥女貞建蓮炙草豆皮某少年頻頻遺精不寐心嘈。乃屬腎中有火。精得熱而妄行。日後恐有腎消之累。焦黃柏生地天冬茯苓牡蠣山藥某脈虛色白。陡然大瘦。平昔形神皆勞。冬至初陽動。精搖下泄。加以夜坐不靜養。暴寒再折其陽。身不發熱。時時驚惕煩躁。從仲景亡陽肉例。用救逆湯法。必得神氣凝靜。不致昏螈之變。救逆湯去芍。費色蒼脈數。煩心則遺。陽火下降。陰虛不攝。有溼熱下注。此固澀無功。(陰虛溼熱)萆黃柏川連遠志茯苓澤瀉桔梗苡仁吳(二二)病形在腎肝。但得瀉頭中痛微緩。少腹陰囊亦脹。想陰分固虛。而溼熱留着。致腑經之氣。無以承流宣化。理固有諸。先泄厥陰鬱熱。兼通腑氣再議。龍膽草胡黃連丹皮茯苓澤瀉又閱病原。是髒陰陰精之虧。致陽浮頭痛。兼有遺精。月數發。下虛上實。純以補澀。決不應病。性不耐丸劑。與通攝兩用。龜版秋石熟地女貞遠志芡實湖蓮茯苓熬膏。錢(二十)脈右弦左垂。陰虛溼熱遺精瘡蝕。黃柏知母熟地萆茯苓遠志蜜丸。某夢遺病。乃是陰氣走泄。而溼熱二氣乘虛下陷。墜自腰中至囊。環跳膝蓋諸處可見。久遺八脈皆傷。議用通藥。兼理陰氣豬苓湯又熟地五芡實茯苓湖蓮山藥宋(二三)無夢頻頻遺精。乃精竅已滑。古人謂有夢治心。無夢治腎。腎陰久損。陽升無制。喉中貯痰不清。皆五液所化。胃納少而運遲。固下必佐健中。(下損及中兼治脾胃)人蔘桑螵蛸龍骨鎖陽芡實熟地茯神遠志金櫻膏丸。華(二九)神傷於上。精敗於下。心腎不交。久傷精氣不復謂之損。內經五臟之損。治各不同。越人有上損從陽。下損從陰之議。然必納谷資生。脾胃後天得振。始望精氣生於穀食。自上秋至今日甚。乃里真無藏。當春令泄越。生氣不至。漸欲離散。從來精血有形。藥餌焉能驟然充長。攻病方法。都主客邪。以偏治偏。閱古東垣丹溪輩。於損不肯復者。首宜大進參術。多至數斤。謂有形精血難生。無形元氣須急固耳。況上下交損。當治其中。若得中蘇加谷。繼參入攝納填精斂神之屬。方今春木大泄。萬花盡放。人身應之。此一月中。急挽勿懈矣。參術膏米飲調送。接進寇氏桑螵蛸散當歸。此寧神固精。收攝散亡。乃澀以治脫之法。又半月來。服桑螵蛸散以固下。參術膏以益中。遺滑得止。其下關頗有收攝之機。獨是晝夜將寢。心中諸事紛紛來擾。神傷散越。最難斂聚。且思慮積勞。心脾營血暗損。血不內涵。神乃孤獨。議用嚴氏濟生歸脾方。使他髒真氣。鹹歸於脾。今夏前土旺司令。把握後天。於理最合。歸脾湯。又立夏四日。診左脈百至餘。頗有斂聚之意。右關及尺。芤動若革。按臍下過寸。動氣似若穿梭。此關元內空。衝脈失養。而震躍不息。此女子胞胎。男子聚精之會也。大凡內損精血形氣。其胃旺納食者。務在滋填。今食減不納。假寐片晌。必煩驚惕。醒而汗。自述五心熱熾。四肢骨節熱痿如墮。明是陰精內枯。致陽不交陰。轉枯轉涸。自下及中至上。前投桑螵蛸散。固澀精竅。遺滑經月不來。奈寢食不加。後天生氣不醒。濃填補。於理難進。即參術甘溫益氣。又恐益其枯燥。宜參生脈以滋三焦。晨進人乳一杯。使氣陰陽。引之導之。迎夏至一陰來複。早用人乳一盞。隔湯燉熱服。午後略飢。用生脈四君子湯。又一月來。雖經反覆。參脈症形色。生陽頗有根蒂。近食蠶豆滯氣。腹中微膨。食後口味酸濁。是久臥重者。脾陽運動之機尚少。而火升心煩動氣汗出遺精。雖減於昔。未得平復。總是內損已深。若調治合宜。只要精氣復得一分。便減一分病象。長夏脾胃主令。培土助納爲要。而精氣散越。仍兼攝固之法。刻下味酸微膨。補脾少佐疏胃宜晚進。其早上另制補攝丸劑。益髒真以招納散失之氣。(晚服方)人蔘茯苓白朮炙草廣皮麥冬五味神曲麥芽黃柏(早上丸方)人蔘桑螵蛸龍骨淡蓯蓉五味芡實茯神棗仁金箔金櫻膏丸。淡鹽湯送三四錢。又形色有漸復之象。較之夏至。病去三四。但診右脈弦大。尚少衝和。左脈細促未靜。谷進運遲。有吞酸脹。寐中仍欲遺精。此中焦之陽。宜動則運。下焦之陰。固則能守。乃一定成法。午後服異功散加炒谷芽。(晨服)遺症固澀下焦。乃通套治法。想精關已滑。澀劑不能取效。必用滑藥引導。同氣相求。古法有諸。牛骨羊骨髓豬脊髓麋角膠白龍骨牡蠣熟地萸肉茯神五味山藥芡實湖蓮遠志砂仁膠髓代蜜丸。晨服四錢。秋石二分化水下。毛(二六)長夏暑溫熱鬱。都令脾胃受傷。色黃神倦。氣分自餒。因有遺泄一症。在盛年陰虛爲多。及詢納食未爲強旺。遺發必勞煩而來。脈象非數搏。議以養脾立法。歸脾去黃桂圓益智龍骨。項脈左弱右弦。色黃食少。腹脹便溏。常有夢遺泄。此非陰柔澀膩可服。用煦陽以涵陰。生菟絲子覆盆子蛇牀子五味子韭子益智仁(煨)補骨脂龍骨建蓮粉丸。丁陰精走泄。陽不內根據。欲寐即醒。心動震悸。所謂氣因精奪。當養精以固氣。從前暖藥不錯。但不分剛柔爲偏陽。是以見血。莫見血投涼。(心腎兼治)龜版(去牆削光一兩)桑螵蛸殼(三錢)人蔘(一錢)當歸(一錢)青花龍骨(三錢飛)抱木茯神(三錢)姚(二四)始於念萌不遂其欲。陽下墜而精泄。先夢者。心陽注腎。久則精血日損。不充養筋骨爲痛。下損及中。食不運化。此非萸地膩膈。以及澀精可效。妙香散。許(十八)陰氣走泄遺精。務宜滋填塞固。今納谷少而不甘。胃氣既弱。滋膩先妨胃口。議用桑螵蛸散蜜丸服三四錢。戈遺精數年。不但腎關不固。陽明脈絡亦已空乏。欲得病癒。宜戒欲寧心一年。寒暑更遷。陰陽漸交。用桑螵蛸散治之。顧(十九)滑精。用陰藥頓然食減。藥先傷胃。據述夢寐驚狂。精走無以護神。當固無形矣。人蔘龍骨桑螵蛸益智仁茯神茯苓遠志木香呂(三七)有夢乃遺。是心有所觸而致。經營操持。皆擾神動心。說商賈客於外。非關酒色矣。妙香散。俞(三七)壯年形質偉然。脈來芤虛。述心悸怔。多畏懼。夜寐不甚寧靜。此陽不易交於陰。過用勞心使然。用妙香散。張(二四)形壯脈小。自述心力勞瘁。食減遺精。仿景嶽精因氣而奪。當養氣以充精。理其無形。以固有形。妙香散。支(二二)痰多鼻塞。能食。有夢遺精。醫投疏泄肺氣消痰。六十劑不效。問讀書夜坐。陽氣必升。充塞上竅上盛下衰。寐則陽直降而精下注爲遺。用補心丹。黃(三一真陰損傷。而五志中陽。上燔喉痛。下墜爲遺。精髓日耗。骨痿無力。必延枯槁而後已。藥餌何足久恃。早服補心丹晚服桑螵蛸散。胡遺精四年。精關久滑不固。陰久傷。陽氣不入陽蹺穴。夜寤不寐。前以鎮攝小效。獨心中怔悸不已。以桑螵蛸散。從心腎治。畢(二六)有夢遺精。是心腎病清心固腎。是爲成法。得以水火交合。病當漸減。內傷病。從內起。豈得與外來六氣混治。熟地龍骨遠志五味茯神芡實建蓮金櫻膏丸。程左脈剛堅。火升。神氣欲昏。片刻平復。宛若無病。此皆勞心五志之陽動。龍相無制。常有遺泄之狀。先用滋腎丸三錢。淡鹽湯送。又早服補陰丸晚服三才加炒黃柏砂仁。又交霜降。絡中陡然熱蒸。肢節皆麻。火風震動。多因脾腎液枯。議用二至百補丸意。斑龍二至百補丸黃柏。林(十八)診脈細澀。寐則遺精心熱口渴。不時寒熱。此腎陰內損心陽暗熾。補心丹三錢四服。某冬令煩倦嗽加。是屬不藏。陽少潛伏。兩足心常冷。平時先夢而遺。由神馳致精散。必鎮心以安神。猶喜胃強納谷。若能保養。可望漸愈。桑螵蛸金櫻子覆盆子芡實遠志茯神茯苓龍骨湖蓮煎膏。煉蜜收。飢時服七八錢。楊(十八)沖年遺精。知識太早。難成易虧。真陰不得充長。及壯盛未有生育。而久遺滑漏。褚氏謂難狀之疾者。蓋病傷可復。精損難復也。診脈上動尺芤。心動神馳。神馳精散。草木性偏。焉得見長。務宜斷欲百日。以妙香散桑螵蛸散方。理心脾以交腎。固腎氣以寧心。早晚並進。百日以驗之。呂(二四)成婚太早。精血未滿久泄。必關鍵不攝。初則精腐變濁。久則元精滑溢。精濁之病。巢氏分晰彰着。經言腎虛氣漫爲脹。鹹爲腎味。上溢口舌。皆下失攝納之權。(腎氣不攝)生菟絲子蛇牀子覆盆子沙苑子韭子五味子魚膠丸。許(十九)脈虛芤。應乎失血遺精先天既薄。更易泄少藏。正褚氏所云難狀之疾。沖年須潛心靜處。冀水火自交。可以精固。莫但圖藥餌。須堅守瞬刻強制之功。鮮河車膏九蒸熟地五味萸肉山藥湖蓮砂仁芡實金櫻膏丸。李(二五)脈小色白。失血遺精屢發。猶喜納谷胃安。封藏固補。使其藏聚。若再苦寒瀉火。胃傷廢食。坐以待困矣。熟地萸肉五味覆盆子河車膏生菟絲山藥湖蓮茯苓芡實金櫻膏丸某脈左部數。有鋒芒。初夏見紅。久遺滑。入夜痰升肋痛。肝陽上冒。腎弱不攝。固攝助納。必佐涼肝。熟地湖蓮芡實生白龍骨茯神川石斛章脈數虛。氣衝心熱。嗆咳失血。屢因嗔怒。肝陽升則血湧。墜則精遺。春末土旺。入夏正當發泄主令。暮熱晨汗。陰陽樞紐失固。議進攝真。其清寒肺藥須忌。(兼失血魚鰾膠龍骨桑螵蛸芡實茯苓五味秋石(調入)陸(二一)肌肉鬆柔。脈小如數。常有夢遺陰精不固。上年冬令過溫。溫則腠理反疏。陽動不藏。諸氣皆升。絡血氣上溢。見症如頭面熱。目下心悸怔忡四末汗出。兩足跗腫。常冷不溫。走動數武。即吸短欲喘。何一非少陰腎氣失納。陽浮不肯潛伏之徵。況多夢紛擾。由精傷及神氣。法當味濃填精。質重鎮神。佐酸以收之。甘以緩之。勿因血以投涼。莫見下寒。輒進燥熱。恪守禁忌以安之。經年冀有成功。所慮沖年志慮未純。貽憂反覆。水制熟地人蔘秋石拌)白龍骨炒杞子五味山藥茯神牛膝遺精一症。前賢各有明辨。其義各載本門。茲不復贅。大抵此症。變幻雖多。不越乎有夢。無夢。溼熱。三者之範圍而已。古人以有夢爲心病。無夢爲腎病溼熱小腸膀胱病。夫精之藏制雖在腎。而精之主宰則在心。其精血下注。溼熱混淆而遺滑者。責在小腸膀胱。故先生於遺精一症。亦不外乎寧心益腎。填精固攝清熱利溼諸法。如腎精虧乏。相火易動。陰虛陽冒而爲遺精者。用濃味填精。介類潛陽養陰固澀諸法。如無夢遺精。腎關不固。精竅滑脫而成者。用桑螵蛸散填陰固攝。及滑澀互施方法。如有夢而遺。煩勞過度。及脾胃受傷。心腎不交。上下交損而成者。用歸脾湯妙香散參術膏補心丹等方。心脾腎兼治之法。如陰虛不攝。溼熱下注而遺滑者。用黃柏萆。黃連苓澤等。苦泄厥陰鬱熱。兼通腑氣爲主。如下虛上實。火風震動。脾腎液枯。而爲遺滑者。用二至百補丸。及通攝下焦之法。如龍相交熾。陰精走泄而成者。用三才封髓丹滋腎丸大補陰丸峻補真陰。承製相火。以瀉陰中伏熱爲主。又有房勞過度。精竭陽虛。寐則陽陷而精道不禁。隨觸隨泄。不夢而遺者。當用固精丸。升固八脈之氣。又有膏粱酒肉。飲醇濃味之人。久之脾胃釀成溼熱。留伏陰中。而爲夢泄者。當用劉松石豬肚丸。清脾胃蘊蓄之溼熱。立法雖爲大備。然臨症之生心化裁。存乎其人耳。(鄒滋九)徐評遺精之法。固不外乎填精鎮心。本無神妙方法。俗醫往往用溫熱及粘膩等物。必至傷人。此老全不犯此。但此症總有伏邪爲患。如火如痰。如溼如風。不能搜剔餘邪。兼以調和髒氣委曲施治。方無變病。一味安神填腎。猶多未盡之理也。

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