《臨證指南醫案》

清 葉桂

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心氣虛,則脈細;肺氣虛,則皮寒;肝氣虛,則氣少;腎氣虛,則泄利前後;脾氣虛,則飲食不入。
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馮(三一)舌白頭脹身痛肢疼。胸悶不食。溺阻。當開氣分除溼。(溼阻上焦肺不肅降)飛滑石杏仁白蔻仁竹葉半夏白通草王(二十)酒肉之溼助熱。內蒸釀痰。阻塞氣分。不飢不食。便溺不爽。亦三焦病。先論上焦。莫如治肺。以肺主一身之氣化也。杏仁栝蔞皮白蔻仁滑石半夏厚朴吳(五五)酒客溼勝。變痰化火。性不喜甜。熱聚胃口犯肺。氣逆吐食。上中溼熱。主以淡滲。佐以苦溫。大杏仁金石斛滑石厚朴活水蘆根孔心中熱。不飢不寐目黃自利。溼熱內伏。淡黃芩連翹杏仁白通草滑石野赤豆皮某(二九)溼溫阻於肺衛。咽痛足跗痹痛。當清上焦。溼走氣自和。(溼溫阻肺)飛滑石竹葉心連翹桔梗射干蘆根周病起旬日。猶然頭脹。漸至耳聾。正如內經病能篇所云。因於溼。首如裹。此呃忒鼻衄。皆邪混氣之象。況舌色帶白。咽喉欲閉。邪阻上竅空虛之所。諒非苦寒直入胃中可以治病。病名溼溫。不能自解。即有昏痙之變。醫莫泛稱時氣而已。連翹牛蒡子銀花馬勃射干金汁李(三二)時令溼熱之氣。觸自口鼻。由募原以走中道。遂致清肅不行。不飢不食。但溫乃化熱之漸。致機竅不爲靈動。與形質滯濁有別。此清熱開鬱。必佐芳香以逐穢爲法。(溼熱穢氣阻竅)栝蔞皮桔梗山梔香豉枳殼鬱金降香末某吸受穢邪。募原先病。嘔逆邪氣分佈。營衛皆受。遂熱蒸頭脹身痛經旬。神識昏迷小水不通。上中下三焦交病。舌白。渴不多飲。是氣分窒塞。當以芳香通神。淡滲宣竅。俾穢溼濁氣。由此可以分消。苡仁茯苓皮豬苓大腹皮通草淡竹葉牛黃丸二丸。吳溼邪中傷之後。脾胃不醒。不飢口渴。議清養胃津爲穩。(溼熱傷胃津)鮮省頭草知母川斛苡仁麥冬張(嫗)體壯有溼。近長夏陰雨潮溼。着於經絡身痛。自利發熱。仲景雲。溼家大忌發散。汗之則變痙厥。脈來小弱而緩。溼邪凝遏陽氣。病名溼溫溼中熱氣。橫衝心胞絡。以致神昏四肢不暖。亦手厥陰見症。非與傷寒同法也。(溼溫邪入心胞犀角連翹元參石菖蒲金銀花野赤豆皮煎送至寶丹。蔡陽虛挾溼。邪熱內陷。所以神識如蒙。議用瀉心法。(溼熱內陷人蔘乾薑黃芩川連枳實白芍張(六一)此溼蘊氣中足太陰之氣。不爲鼓動營運。試以痞結胸滿。仲景列於太陰篇中。概可推求其理矣。(溼鬱脾陽半夏(醋炒)茯苓川連厚朴通草湯煎。周溼傷脾陽。腹膨。小溲不利。茅術厚朴茯苓澤瀉豬苓秦皮五苓散。又二術膏。範四肢乍冷。自利未已。目黃稍退。而神倦不語。溼邪內伏。足太陰之氣不運。經言脾竅在舌。邪滯竅必少靈。以致語言欲謇。必當分利。佐辛香以默運坤陽。是太陰裏症之法。生於術(三錢)厚朴(五分)茯苓(三錢)草果仁(七分)木瓜(五分)澤瀉(五分)又身體稍稍轉動。語謇神呆。猶是氣機未爲靈轉。色脈非是有餘。而溼爲陰邪。不徒偏寒偏熱已也。生於術茯苓苡仁鬱金遠志石菖蒲汁又脾胃不醒。皆從前溼蒸之累。氣升咳痰。參藥緩進。炒黃川貝茯苓苡仁鬱金地骨皮淡竹葉又溼滯於中。氣蒸於上。失降不得寐。口數白疳。仍不渴飲。開上鬱。佐中運。利腸間。亦是宣通三焦也。生於術(五錢)苡仁(三錢)寒水石(一錢半)桔梗(七分)豬苓(一錢)澤瀉(一錢)廣皮白(一錢半)曹(三十)腸胃屬腑。溼久生熱。氣阻不爽。仍以通爲法。(溼阻中焦陽氣)生於術川黃連厚朴生薑渣廣皮白酒大黃水法丸。服三錢。李(四五)脈小澀。痰多上湧。食入脘阻。大便不爽。上秋至今夏不愈。自述飢飽失和。曾病黃膽。以溼傷氣痹主治。大杏仁苡仁半夏薑汁茯苓橘紅鬱金香豉俞(五五)酒溼鬱傷。脘中食阻而痛。治以辛苦寒。小川連半夏薑汁枳實茯苓香豉某(五九)舌白目黃口渴溺赤脈象呆鈍。此屬溼鬱。綿茵陳(三錢)生白朮(一錢)寒水石(三錢)飛滑石(三錢)桂枝木(一錢)茯苓皮(三錢)木豬苓(三錢)澤瀉(一錢)李酒客中虛。粵地潮溼。長夏涉水。外受之溼下起。水谷不運。中焦之溼內聚。治法不以宣通經腑。致溼阻氣分。鬱而爲熱。自脾胃不主運通。水溼橫漬於脈腠之間。二便不爽。溼熱濁氣。交扭混亂。前輩治中滿。必曰分消。此分字。明明謂分解之義。但亂藥既多。不能去病。就是脾胃受傷於藥。蔓延腿肢。腫極且痛。病深路遠。藥必從喉入胃。然後四布。病所未得藥益。清陽先已受傷。此湯藥難以進商也。議用丹溪小溫中丸三錢。專以疏利腸中。取其不致流散諸經。亦一理也。小溫中丸八服。某(三六)陽微體質。溼痰內聚。便溏脘悶。肌麻舌幹。清理溼邪氣機升降自安。金石斛茯苓半夏廣皮白鉤藤白蒺藜張脈右緩。溼着阻氣。厚朴廣皮煨草果炒楂肉藿香梗炒神曲某(二二)不耐煩勞是本虛。脘悶便泄屬溼邪。先治溼。後治本。藿香梗廣皮茯苓大腹皮厚朴谷芽陸溼滯如痞。山茵陳草果茯苓皮大腹皮厚朴廣皮豬苓澤瀉汪(三三)舌黃脘悶。穢溼內着。氣機不宣。如久釀蒸。必化熱氣。即有身熱之累。杏仁藿香茯苓皮滑石厚朴廣皮白某閱病源。皆溼熱內停之象。當去溼清熱爲主。至於藥酒。蘊溼助熱。尤當永戒。生白朮赤小豆皮綿茵陳黃柏茯苓澤瀉某脈濡。頭脹。胸身重着而痛。寒熱微嘔。此溼阻氣分厚朴杏仁白蔻仁木通茯苓皮大腹皮滑石竹葉長夏外受暑溼。與水谷之氣相併。上焦不行。下脘不通。氣阻。熱從溼下蒸逼。不飢不食目黃舌白。氣分之結。厚朴杏仁廣皮茯苓半夏薑汁某脈緩。身痛。汗出熱解。繼而復熱。此水谷之氣不運。溼復阻氣。鬱而成病。仍議宣通氣分。熱自溼中而來。徒進清熱不應。黃芩滑石茯苓皮大腹皮白蔻仁通草豬苓方(四四)形質頹然。脈遲小澀。不食不寐腹痛大便窒痹。平昔嗜酒。少谷中虛。溼結陽傷。寒溼濁陰鳩聚爲痛。炒黑生附子炒黑川椒生淡乾薑蔥白調入豬膽汁(一枚)王(二五)冷溼損陽。經絡拘束。形寒酒客少谷。勞力所致。桂枝乾薑附子白朮莫(五十)今年夏四月。寒熱不飢。是時令氣蒸。內應脾胃。夫溼屬陰晦。必傷陽氣。吞酸形寒。乏陽營運。議鼓運轉旋脾胃一法。苓姜術桂湯。某(十六)地中溼氣。自足先腫。溼屬陰邪。陽不易復。畏寒。筋骨猶牽強無力。以金匱苓姜術桂湯。陳(五一)濁凝。氣結有形。酒肉挾溼。蓽茇香附木香草果茯苓廣皮白江脈緩。臍上痛。腹微膨。便稀。溺短不爽。此乃溼鬱脾胃之陽。致氣滯裏急。宗古人導溼分消。用桂苓散方。生茅術官桂茯苓厚朴廣皮白飛滑石豬苓澤瀉炒楂肉林(五二)中年清陽日薄。忽然脘中痞悶。乃清陽不自轉旋。酒肉溼濁之氣。得以凝聚矣。過飲溏瀉。溼傷脾胃。胃陽微。仲景法。以輕劑宣通其陽。若投破氣開降。最傷陽氣。有格拒之害。苓桂術甘湯。嚴(三一胸滿不飢。是陽不營運。嗜酒必挾溼凝阻其氣。久則三焦皆閉。用半硫丸。二便已通。議治上焦之陽,苓桂術甘湯。王(六二)病患述病中濃味無忌。腸胃滯雖下。而留溼未解。溼重濁。令氣下墜於肛。肛墜痛不已。胃不喜食。陽明失闔。舌上有白腐形色。議劫腸胃之溼。生茅術人蔘厚朴廣皮炮姜灰生炒黑附子胡(二十)受溼患瘡。久瘡陽乏氣泄。半年淹淹無力。食少。噯噫難化。此脾胃病。法以運中陽爲要。茯苓桂枝生於術炙草苡仁生薑汪夏令脾胃司氣。兼以久雨泛潮。地中溼氣上幹。食味重濁少運。所謂溼勝成五泄也。古云寒傷形。熱傷氣芒種夏至。天漸熱。宜益氣分以充脾胃。此夏三月。必有康健之理。補中益氣湯。某(五十)穢溼邪吸受。由募原分佈三焦。升降失司。脘腹脹悶。大便不爽。當用正氣散法。(溼邪瀰漫三焦藿香厚朴杏仁廣皮白茯苓神曲麥芽綿茵陳蔡仲景雲。小便不利者。爲無血也。小便利者。血癥諦也。此症是暑溼氣蒸三焦瀰漫。以致神昏。乃諸竅阻塞之兆。至小腹硬滿。大便不下。全是溼鬱氣結。彼夯醫猶然以滋味呆鈍滯藥。與氣分結邪相反極矣。議用甘露飲法。豬苓茯苓寒水石蠶砂皂莢子(去皮)某(十四)脘悶。便溏身痛脈象模糊。此屬溼蘊三焦厚朴廣皮藿香茯苓皮大豆黃卷木防己通草苡仁牛向年積聚。誤服燥熱諸藥。頻與清奪推陳致新乃安。身處江南溼熱之鄉。飲啖仍用山右濃重之味。留熱由腸升膈。三焦不消。議攻無形之熱。清心涼膈去芒硝加菖蒲。韓(三一)冷酒水溼傷中。上嘔食。下泄脂液。陽氣傷極。再加浮腫作脹則危。(酒溼傷陽鬱生胃癰人蔘茯苓附子生於術生白芍生薑又酒溼類聚。例以分利。診脈微。陽氣已敗。溼壅生熱至胃癰膿。清熱則陽亡即死。術苓運中祛溼。佐附迅走氣分。亦治溼一法。茯苓附子白朮左牡蠣澤瀉車前子龐(四四)溼久脾陽消乏。中年未育子。腎真亦憊。仿安腎丸法。(陽衰溼傷脾腎)鹿茸胡蘆巴附子韭子赤石脂補骨脂真茅術茯苓菟絲子大茴香張(五四)陽傷痿弱。有溼麻痹。痔血。生白朮附子乾薑茯苓某(三八)舌白身痛足跗浮腫。從太溪穴水流如注。此溼邪伏於足少陰。當用溫蒸陽氣爲主。鹿茸附子草果菟絲子茯苓厥陰爲病。必錯雜不一。瘧痢之後。肝臟必虛。發症左脅有痞。腹中塊外堅。脅下每常汨汨有聲。惡虛就實。常有寒熱。胃中不知飢。而又嘈雜吞酸。脈長而數。顯然厥陰陽明溼熱下滲前陰。陽縮而爲溼熱症也。議用升發陽明胃氣。滲泄厥陰溼熱。其症自愈。(肝胃溼熱蒼朮半夏茯苓橘紅通草當歸柏子仁蒺藜川楝子茴香即丸方。浦(氏)胸膈迷漫。胃痛嘔食。肢節屈曲處冷痛。經落後。來時周身腰脊不舒。脈弦沉。痛即便溏。此溼鬱阻閉。氣血不行。用藥先須斷酒。(溼鬱肢節冷痛)生茅術炮黑川烏薑汁白芥子厚朴廣皮蓽茇茯苓溫瘧初愈。驟進濁膩食物。溼聚熱蒸。蘊於經絡寒戰熱熾。骨骱煩疼。舌起灰滯之形。面目痿黃色。顯然溼熱爲痹。仲景謂溼家忌投發汗者。恐陽傷變病。蓋溼邪重着。汗之不卻。是苦味辛通爲要耳。(溼熱經絡爲痹)防己杏仁滑石醋炒半夏連翹山梔苡仁野赤豆皮某(四七)風暑溼渾雜。氣不主宣。咳嗽頭脹。不飢。右肢若廢。法當通陽驅邪。杏仁(三錢)苡仁(三錢)桂枝(五分)生薑(七分)厚朴(一錢)半夏(一錢半)漢防己(一錢半)白蒺藜(二錢)某汗多身痛。自利。小溲全無。胸腹白疹。此風溼傷於氣分。醫用血分涼藥。希冀熱緩。殊不知溼鬱在脈爲痛。溼家有汗不解。(溼鬱經脈痛)苡仁竹葉白蔻仁滑石茯苓通草溼爲重濁有質之邪。若從外而受者。皆由地中之氣升騰。從內而生者。皆由脾陽之不運。雖雲霧露雨溼。上先受之。地中潮溼。下先受之。然霧露雨溼。亦必由地氣上升而致。若地氣不升。則天氣不降。皆成燥症矣。何溼之有。其傷人也。或從上。或從下或遍體皆受。此論外感溼邪。着於肌軀者也。此雖未必即入於臟腑治法原宜於表散。但不可大汗耳。更當察其兼症。若兼風者。微微散之。兼寒者佐以溫藥。兼熱者佐以清藥。此言外受之溼也。然水流溼。火就燥。有同氣相感之理。如其人飲食不節。脾家有溼。脾主肌肉四肢。則外感肌軀之溼。亦漸次入於臟腑矣。亦有外不受溼。而但溼從內生者。必其人膏粱酒醴過度。或嗜飲茶湯太多。或食生冷瓜果及甜膩之物。治法總宜辨其體質陰陽。斯可以知寒熱虛實之治。若其人色蒼赤而瘦。肌肉堅結者。其體屬陽。此外感溼邪。必易於化熱。若內生溼邪。多因膏粱酒醴。必患溼熱溼火之症。若其人色白而肥。肌肉柔軟者。其體屬陰。若外感溼邪。不易化熱。若內生之溼。多因茶湯生冷太過。必患寒溼之症。人身若一小天地。今觀先生治法。若溼阻上焦者。用開肺氣。佐淡滲。通膀胱。是即啓上閘。開支河。導水勢下行之理也。若脾陽不運。溼滯中焦者。用術樸姜半之屬。以溫運之。以苓澤腹皮滑石等滲泄之。亦猶低溼處。必得烈日曬之。或以剛燥之土培之。或開溝渠以泄之耳。其用藥總以苦辛寒治溼熱。以苦辛溫治寒溼。概以淡滲佐之。或再加風藥。甘酸膩濁。在所不用。總之腎陽充旺。脾土健運。自無寒溼諸症。肺金清肅之氣下降。膀胱氣化通調。自無溼火溼熱暑溼諸症。若夫失治變幻。則有腫脹黃膽泄瀉淋閉痰飲等類。俱於各門兼參之可也。(華岫雲)徐評方案重複。令閱者生厭。編書者意欲何爲。治溼不用燥熱之品。皆以芳香淡滲之藥。疏肺氣而和膀胱。此爲良法。惟健脾消痰培土之方未備。則於固本之法。猶有缺耳。

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