《臨證指南醫案》

清 葉桂

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心氣虛,則脈細;肺氣虛,則皮寒;肝氣虛,則氣少;腎氣虛,則泄利前後;脾氣虛,則飲食不入。
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溫熱

某(二十)脈數暮熱。頭痛腰疼。口燥。此屬溫邪。(溫邪入肺)連翹淡豆豉黃芩山梔杏仁桔梗溫邪化熱肺痹喘急。消渴胸滿。便溺不爽。肺與大腸見症。淡黃芩知母鮮生地阿膠天冬花粉謝積勞傷陽。衛疏。溫邪上受。內入乎肺。肺主周身之氣。氣窒不化。外寒戰慄。其溫邪內鬱。必從熱化。今氣短胸滿。病邪在上。大便瀉出稀水。肺與大腸表裏相應。亦由熱迫下泄耳。用辛涼輕劑爲穩。杏仁桔梗香豉橘紅枳殼薄荷連翹茯苓襁褓吸入溫邪。釀爲肺脹危症。蘆根桃仁苡仁冬瓜子施久患虛損。原寢食安舒。自服陰柔膩補。不但減食不寐。脘中常悶。渴欲飲涼。此口鼻吸入溫邪。先幹於肺。誤補則邪愈熾。氣機阻塞。弱質不敢開泄。援引輕揚肅上。兼以威喜丸。淡以和氣。上焦得行。可進養胃法。白沙蔘苡仁天花粉桑葉鬱金兼服威喜丸溫邪發熱。津傷。口糜氣穢。(溫邪劫津)捲心竹葉嘉定花粉知母麥冬金石斛連翹春溫身熱。六日不解。邪陷劫津。舌絳。骨節痛。以甘寒熄邪。竹葉心知母花粉滑石甘草梨皮丁口鼻吸入熱穢。肺先受邪。氣痹不主宜通。其邪熱由中及於募原。佈散營衛。遂爲寒熱。既爲邪踞。自然痞悶不飢。雖邪輕未爲深害。留連不已。熱蒸形消。所謂病傷。漸至於損而後已。(熱傷胃津)桂枝白虎湯。又氣分之熱稍平。日久胃津消乏。不飢不欲納食。大忌香燥破氣之藥。以景嶽玉女煎。多進可效。忌食辛辣肥膩自安。竹葉石膏湯加鮮枸杞根皮。楊伏邪發熱。煩渴。知飢無寐。乃胃津受傷所致。擬進竹葉石膏湯花粉。葉熱傷氣分。用甘寒方。白虎湯竹葉。某右脈未和。熱多口渴。若再劫胃汁。怕有脘痞不飢之事。當清熱生津。仍佐理痰。俟邪減便可再商。麥冬人蔘石膏知母粳米竹葉半夏葉(二八)仲景雲。陰氣先傷。陽氣獨發。不寒癉熱。令人消爛肌肉。條例下不注方。但曰以飲食消息之。後賢謂甘寒生津。解煩熱是矣。今脈數。舌紫渴飲。氣分熱邪未去。漸次轉入血分。斯甘寒清熱中。必佐存陰。爲法中之法。生地石膏甘草知母粳米白芍竹葉心毛(六十)溫邪熱入營中。心熱悶。脅肋痛。平素痰火。與邪膠結。致米飲下嚥皆脹。老年五液已涸。忌汗忌下。(熱入心營)生地麥冬杏仁鬱金汁炒川貝橘紅少陰伏邪津液不騰。喉燥舌黑。不喜飲水。法當清解血中伏氣。莫使液涸。犀角生地丹皮竹葉元參連翹陳(嫗)熱入膻中。夜煩無寐。心悸怔。舌絳而幹。不嗜湯飲。乃營中之熱。治在手經。犀角鮮生地黑元參連翹石菖蒲遠志又鮮生地元參天冬麥冬竹葉茯神金箔又陽升風動。治以鹹寒。生地阿膠天冬人蔘川斛茯神麥冬張營絡熱。心震動。復脈湯去薑桂參加白芍。陸(六九)高年熱病。八九日。舌燥煩渴。譫語。邪入心胞絡中。深怕液涸神昏。當滋清去邪。兼進牛黃丸。驅熱利竅。(熱邪心胞竹葉心鮮生地連翹元參犀角石菖蒲胡脈數。舌赤耳聾胸悶。素有痰火。近日冬溫。引動宿病。加以勞復小溲不利。議治胞絡之熱。鮮生地(五錢)竹葉心(一錢)丹蔘(一錢半)元參(一錢半)石菖蒲根(六分)陳膽星(六分)顧溫邪誤表劫津。邪入胞絡內閉。至寶丹。王吸入溫邪鼻通肺絡。逆傳心胞絡中。震動君主。神明欲迷。瀰漫之邪。攻之不解。清竅既蒙。絡內亦痹。幼科不解。投以豁痰降火理氣。毫無一效。憶平脈篇。清邪中上。肺位最高。既入胞絡氣血交阻。逐穢利竅。須藉芳香。議用局方至寶丹。施溫邪如瘧陰氣先傷。苦辛再傷陽及胃。內風肆橫。肢掣螈。邪閉心胞絡中。痰潮神昏。乃熱氣蒸灼。無形無質。此消痰消食清火。竟走腸胃。與病情隔靴搔癢。速速與至寶丹三分。冷開水調服。若得神清。再商治法。顧飲酒又能納谷。是內風主乎消爍。當春盡夏初。陽氣弛張。遂致偏中於右。診脈左弦且堅。肌腠隱約斑點。面色光亮而赤。舌胎灰黃。其中必夾伏溫邪。所怕內閉神昏治法以清絡宣竅。勿以攻風劫痰。扶助溫邪。平定廓清。冀其帶病久延而已。犀角生地元參連翹心鬱小青竹葉心石菖蒲目瞑舌縮神昏如醉。邪入心胞絡中。心神爲蒙。謂之內閉。前案已經論及。溫邪鬱蒸。乃無形質。而醫藥都是形質氣味。正如隔靴搔癢。近代喻嘉言。議謂芳香逐穢宣竅。頗爲合理。絕症難挽。聊盡人工。至寶丹四丸。勻四服。涼開水。調化。包老年下虛。春溫上受。痰潮昏譫。舌絳黃苔面赤微痙。先清上焦。(熱邪閉竅神昏天竺黃金銀花竹葉心連翹竹瀝溫邪自裏而發。喉腫口渴舌心灰滯。上焦熱蒙。最怕竅閉昏痙。苦寒直降。攻其腸胃。與溫邪上鬱無涉。連翹黑梔皮牛蒡子杏仁花粉馬勃栝蔞皮夏枯草金汁銀花露張週歲內。未得谷味精華。溫邪吸入上焦先受。頭面頤頷腫浮。邪與氣血混處。刀針破傷經絡溫邪內閉熱壅。蔓延三焦。昏寐痰潮。舌刺捲縮。小溲點滴混濁。熱氣結錮在裏。但膏連芩梔之屬。藥性直降。竟由胃達腸。而熱氣如煙如霧。原非形質可蕩可掃。故牛黃產自牛腹。原從氣血而成。混處氣血之邪。藉此破其蘊結。是得效之因由也。夫溫熱時癘。上行氣分。而漸及於血分。非如傷寒六經順傳經絡者。大抵熱氣鴟張。必燻塞經絡內竅。故昏躁皆裏竅之慾閉。欲宣內閉。須得芳香。氣血久鬱。必致瘍毒內攻。謹陳大意參末議。用紫雪丹三分。微溫開調服。褚溫邪中自口鼻。始而入肺。爲咳喘。繼傳膻中則嗆血。乃心營肺衛受邪。然邪在上焦。壅遏阻氣。必聚爲熱。痰臭嗆渴。是欲內閉。惜不以河間三焦立法。或謂傷寒六經。或謂肺癰專泄氣血。致熱無出路。胸突腹大。危期至速矣。即有對病藥餌。氣湧沸騰。勢必湧吐無餘。焉望有濟。夫溫熱穢濁。填塞內竅。神識昏迷。脹悶欲絕者。須以芳香宣竅。佐牛黃金箔深入髒絡。以搜錮閉之邪。今危篤若此。百中圖一而已。紫雪丹。陳溫邪逆傳膻中熱痰蔽阻空竅。所進寒涼消導。徒攻腸胃。毫無一效。痰乃熱燻津液所化。膻中乃空靈之所。是用藥之最難。至寶丹芳香。通其神明之竅。以驅熱痰之結極是。但稚年受溫邪。最易陰虧津耗。必兼滋清以理久伏溫邪爲正。犀角鮮生地元參連翹心丹石菖蒲化服至寶丹某溼爲漸熱之氣。迷霧鬲間。神機不發。三焦皆被邪侵。豈是小恙。視其舌伸縮如強。痰涎粘着。內閉之象已見。宣通膻中。望其少蘇。無暇清至陰之熱。至寶丹四分石菖蒲金銀花湯送下。王(十八)夜熱早涼。熱退無汗。其熱從陰而來。故能食。形瘦。脈數左盛。兩月不解。治在血分。(熱陷血分)生鱉甲青蒿細生地知母丹淡竹葉溫邪已入血分。舌赤音低。神呆潮熱。即發斑疹。亦是血中熱邪。誤汗消食。必變昏厥犀角細生地元參丹皮鬱金石菖蒲舌絳裂紋。面色枯槁。全無淖澤。形象畏冷。心中熱焚。邪深竟入厥陰正氣經虛極。勉擬仲景復脈湯。合乎邪少虛多治法。(熱入厥陰)復脈去人蔘生薑甘蔗汁水煎。又熱病誤投。表散消導正氣受傷。神昏舌強。勢如燎原。前進脈法。略有轉機。宜遵前方。去桂加參。以扶正氣爲主。復脈湯去桂加人蔘甘蔗汁水煎藥。又進甘藥頗安。奈陰液已涸。舌強音縮。撫之幹板。較諸已前齦肉映血有間。小便欲解掣痛。猶是陰氣欲絕。欲寐昏沉。午間煩燥。熱深入陰之徵。未能穩許愈期也。生白芍炙甘草阿膠雞子黃人蔘生地麥冬炒麻仁誤下熱陷於裏。而成結胸。所以身不大熱。但短氣胸滿煩躁。此皆邪熱內燔。擾亂神明。內閉之象。棘手重恙。仿仲景瀉心法。備參末議。再候明眼定裁。(誤下熱陷成結胸川連黃芩半夏炮淡乾薑生薑枳實吳神氣如迷。不飢不食。乃苦辛消導發散。劫奪胃津所致。蓋溫邪手經爲病。今世多以足六經主治。故致此。(誤治傷胃津液)細生地竹葉心麥冬元參連翹心鬱金王(嫗)溫熱十三日。舌黃。心中悶痛。初病手經。不當用足經方。老人怕其液涸。甘寒醒胃卻熱。鮮生地竹葉心麥冬鬱金川斛菖蒲根吳(十五)近日天未寒冷。病虛氣不收藏。所感之邪謂冬溫。參苓益氣薄荷桔梗杏仁泄氣。已屬背謬。加補骨脂溫澀腎臟。尤不通之極。自述夜寐深更。有汗。稚年陰不充。陽易泄。論體質可卻病。(冬溫傷液)桑葉沙蔘玉竹苡仁甘草糯米湯煎藥陳(半歲)冬溫入肺。膠痰化熱。因未納谷之身。不可重藥消痰通利。炒麥冬桑葉沙蔘甜杏仁地骨皮某脈數右大。煩渴舌絳溫邪氣血兩傷。與玉女煎。(氣血兩傷)生地竹葉石膏知母丹甘草陳(二三)陰虛溫邪。甘寒清上。(陰虛溫邪白沙蔘甜杏仁玉竹冬桑葉花粉甘草關陰虛挾溫邪寒熱不止。雖不宜發散消食。徒補亦屬無益。擬進復脈湯法。炙甘草阿膠白芍麥冬炒生地炒丹皮甘蔗汁黃體虛。溫邪內伏。頭汗淋漓。心腹窒塞。上熱下冷。舌白煩渴。春陽升舉爲病。猶是冬令少藏所致。色脈參視。極當謹慎。阿膠生地麥冬牡蠣白芍茯苓張(五五)勞倦內傷溫邪外受。兩月不愈。心中溫溫液液。津液無以上供。夜臥喉乾燥。與復脈湯去薑桂參。三服後可加參。(勞倦感溫陰液燥)汪勞倦更感溫邪。陽升頭痛寒熱戰慄冷汗邪雖外達。陽氣亦泄致神倦欲眠。舌赤黃胎。口不知味。當以育陰除熱爲主。辛散苦降非宜。復脈湯去參薑桂麻加青甘蔗漿。曹脈促數。舌白不飢。寒熱汗出。初起腹痛。臍右有形。乃久傷勞倦。復感溫邪。今病兩旬又六。微咳有痰。並不渴飲。寒來微微齒痙。此營衛二氣大衰。恐延虛脫。議固衛陽。冀寒熱得平。(勞倦感溫營衛胃陽兼虛)黃桂枝白芍炙甘草牡蠣南棗熱病後。不飢能食。不寐。此胃氣不和。(病退胃不和)香豉黑山梔半夏枳實廣皮白華(五五)口鼻受寒暄不正之氣。過募原。擾胃系寒熱已罷。猶不飽不飢。舌邊赤。中心黃。餘邪未清。食入變酸。乃邪熱不勝谷。以溫膽和之。半曲溫膽去甘草茯苓枳實。加鬱金山梔。林(氏)腹滿已久。非是暴症。近日面頷腫脹。牙關緊閉。先有寒熱。隨現是象。診脈右搏數。左小。乃溫邪觸自口鼻。上焦先受。氣血與熱膠固。致清竅不利。倏有痹塞之變。理當先治新邪。況頭面咽喉結邪。必辛涼輕劑以宣通。若藥味重濁。徒攻腸胃矣。仿東垣普濟消毒意。(熱毒結上焦)連翹牛蒡子馬勃射干滑石夏枯草金銀花露金汁席脈左數。右緩弱。陽根未固。陰液漸涸。舌赤微渴。喘促自利溲數。晡刻自熱。神煩囈語。夫溫邪久伏少陰。古人立法。全以育陰祛熱。但今見症。陰分固有伏邪真陽亦不肯收納。議仿劉河間濁藥輕投。不爲上焦熱阻。下焦根蒂自立。冀其煩躁熱蒸漸緩。(陰虛邪伏)熟地炭茯苓淡蓯蓉遠志川石斛五味子飲子煎法又晚診。陰中伏邪。晡時而升。目赤羞明舌絳而渴。與育陰清邪法。生地炭元參川石斛麥冬犀角石菖蒲又脈左數。右軟。舌幹苔白。小溲淋瀝。吸氣喘促。煩汗。腎陰不承。心神熱灼蒙閉。議以三才湯。滋水制熱。三才茯神黃柏金箔。晚進周少川牛黃清心丸一服。又昨黃昏後。診脈。較諸早上。左手數疾頓減。惟尺中垂而仍動。囈語不已。若有妄見。因思腎熱乘心。膻中微閉。神明爲蒙。自屬昏亂。隨進周少川牛黃丸一服。俾迷漫無質之熱。暫可泄降。服後頗安。辰刻診脈濡小。形質大衰。舌邊色淡。下利稀水。夫救陰是要旨。讀仲景少陰下利篇。上下交徵。關閘欲撒。必以堵塞陽明爲治。以陽明司闔。有關無闔。下焦之陰。仍從走泄矣。議用桃花湯人蔘赤石脂炮姜粳米又晚服照方加茯苓。又脈左沉數。右小數。暮熱微汗。時煩。辰刻神清。虛邪仍留陰分。議用清補人蔘茯苓川石斛炙甘草黑豆糯稻根鬚又金匱麥門冬湯。程(二八)溫熱病。已傷少陰之陰。少壯陰未易復者。恰當夏令發泄。百益酒釀造有灰。辛熱劫陰泄氣。致形體頹然。藥難見效。每日餌雞距子生用。其湯飲用馬料豆湯。(邪熱兼酒熱傷陰)冬傷於寒。春必病溫者。重在冬不藏精也。蓋煩勞多欲之人。陰精久耗。入春則裏氣大泄。木火內燃。強陽無制。燔燎之勢。直從裏發。始見必壯熱煩冤口乾舌燥之候矣。故主治以存津液爲第一。黃芩湯堅陰卻邪。即此義也。再者在內之溫邪欲發。在外之新邪又加。蔥豉湯最爲快捷方式。表分可以整肅。至於因循貽誤。豈止一端。或因氣燥津枯。或致陰傷液涸。先生用挽救諸法。如人蔘白虎湯黃連阿膠湯玉女煎。復脈法。申明條例甚詳。餘則治痙厥以甘藥緩肝。昏閉用幽芳開竅熱痰之溫膽。蓄血而論通瘀。井井有條。法真周到。(邵新甫)徐評細詳諸案。俱是熱邪誤治入髒之壞症居多。時邪溫熱之症絕少。

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