3 疾病分類
老年病科
4 疾病概述
昏迷爲腦功能發生高度抑制的病理狀態。主要特徵是嚴重的意識障礙，病人對體內外一切刺激均無反應。意識障礙和昏迷約佔全部急症病例的3%，尤其老年人較爲多見，應積極診治和搶救。
昏迷屬嚴重的意識障礙，按其程度一般分爲3 級，即淺昏迷、昏迷、深昏迷。
(1)淺昏迷(或稱昏睡)狀態：病人意識嚴重不清晰，對外界刺激無任何主動反應，僅在疼痛刺激時纔有防禦反應。
6 症狀體徵
1.分類 爲確定意識障礙的程度，1974 年Teasdale 和Jennelt 制訂出Glasgow 昏迷量表(Glasgow’s Coma Scale，GCS)現仍在沿用，見表2。
量表最高分是15 分，最低分是3 分，分數愈高，意識狀態越好，量表簡單易行，比較實用，但老年人反應遲鈍，常得低分。
2.表現及分級 昏迷屬嚴重的意識障礙，按其程度一般分爲3 級，即淺昏迷、昏迷、深昏迷。
(1)淺昏迷(或稱昏睡)狀態：病人意識嚴重不清晰，對外界刺激無任何主動反應，僅在疼痛刺激時纔有防禦反應。有時會發出含混不清的、無目的的喊叫，無任何思維內容，整天閉目似睡眠狀，反射無何變化，咳嗽、吞嚥、噴嚏、角膜等腦幹反射均存在。
(2)昏迷狀態：意識嚴重不清晰，對外界刺激無反應，疼痛刺激也不能引起防禦反應。無思維內容，不喊叫，吞嚥和咳嗽反射遲鈍，腱反射減弱，往往出現病理反射。
(3)深昏迷狀態：最嚴重的意識障礙，一切反射包括腱反射和腦幹反射均消失。肌張力低下，有時病理反射也消失。個別病人出現去大腦或去皮質發作。此外，還有2 種特殊的昏迷狀態：
①無動性緘默症(睜眼昏迷)：爲丘腦、視丘下、上腦幹、大腦皮質扣帶回或胼胝體損傷，而動眼神經功能保存，病人眼球不時轉動。對聲音的定向反射和對視覺刺激的瞬目反射存在，但對痛覺刺激的反應甚遲鈍，可能僅引起肢體的防禦反射。不言，不動，無法交流思想，入睡時間長，有出汗和體溫障礙，多尿，爲一種植物人狀態。
②去皮質狀態：病人雙眼常睜着，四肢呈去皮質強直(兩上肢肘關節、腕關節和指關節屈曲，兩下肢直伸，內旋，兩足蹠屈曲)，角膜反射、對聲音刺激定向反射，吞嚥反射等尚存在，對痛覺刺激的面部表情和逃避反射正常，甚或亢進。有入睡清醒反應，也是一種植物人狀態。病變部位爲兩側大腦皮質的廣泛損害或白質的彌散變性所致。
7 疾病病因
昏迷原因很多，見表1。除代謝性及顱外其他系統疾病所致的繼發性腦功能障礙而出現昏迷外，神經科常見的原因如下：
1.彌散性腦部病變
(1)各種中樞神經系統特異性或非特異性感染，如腦炎、腦膜炎等。
(2)廣泛性顱腦外傷。
(3)蛛網膜下腔出血。
(4)藥物中毒。
2.局竈性腦部病變
(1)各種顱內佔位性病變：如①腦膿腫、硬膜下積膿或積液、腦膜炎、腦炎；
②外傷性急性、慢性硬膜下血腫，硬膜外血腫，腦內血腫，腦挫裂傷，腦水腫等；
(2)腦血管病：
①腦出血。
③高血壓腦病。
(4)癲癇持續狀態等。
8 病理生理
意識的維持是腦幹-間腦-大腦皮質之間相互密切聯繫的功能效應。當腦橋上端以上部位的上行網狀激活系統受損時，就可出現意識障礙，其機制可能有三：
1.腦橋上端以上水平的網狀結構受損，難以向上發放衝動以維持皮質的覺醒狀態，因而出現意識障礙。
2.中腦網狀結構-丘腦-大腦皮質環路破壞，喪失了維持皮質興奮性的上行衝動而發生意識障礙。
3.丘腦下部後區和中腦中央灰質受損，破壞了激動網狀結構之間形成的環路，而致意識障礙。此外，機體代謝障礙如缺血，缺氧使去甲腎上腺素合成減少或停止，從而使網狀結構，特別是上行激動系統在內的腦組織的神經元的興奮性極度降低，發生意識障礙；各種類型的酸中毒，特別是代謝性酸中毒(pH 7.O～6.5)可使包括激動結構在內的許多腦組織的突觸傳遞停止，致使網狀激動結構與大腦皮質的功能聯繫喪失，從而發生意識障礙，嚴重者陷入昏迷。這可能是尿毒症、糖尿病或其他類型酸中毒導致昏迷的重要因素之一。腦組織本身代謝障礙(如低血糖時腦組織能源供應不足)以及中毒(如有機磷、麻醉劑和鎮靜劑等)均可影響或抑制上行網狀激活系統的功能，引起意識障礙，嚴重時即出現昏迷。昏迷情況下可伴發一些特殊的功能障礙，如呼吸節律性調節作用及通氣功能發生障礙；瞳孔大小及反應能力以及運動行爲的變化，故在意識障礙時，中樞神經系統功能活動的變化在一定程度上可從腦電圖上反映出來。
9 診斷檢查
10 診斷：
1.病史 必須向家屬、陪送人員等詳詢病史，抓住特點了解發病基礎。
(1)現病史：
①發病情況：瞭解發病緩急，老年人多由於慢性疾患所引起的急性併發症如高血壓動脈硬化引起的急性腦血管病變、病態竇房結引起的阿-斯綜合徵，顱內腫瘤引起的腦疝，也可由中毒、服毒、低血糖等引起的急驟發生的昏迷。
②病情變化：逐漸加重的昏迷多見於代謝性或中毒性腦病及中樞神經系統感染等，這些患者在昏迷前多伴有原發病症狀，症狀亦可時輕時重，頭部外傷陷入昏迷，清醒後再昏迷，要考慮爲硬膜外血腫的可能性。
③伴隨症狀：在昏迷前、昏迷時要注意有無發熱、頭痛、嘔吐、嘔血、咯血、黃疸、水腫、血壓變化、尿便異常、抽搐等症狀，以及這些症狀與意識障礙的先後次序。
(2)既往史：追詢病人有無心、肺、肝、腎等臟器的慢性疾病，有無糖尿病、高血壓及類似的昏迷史。應瞭解病人平日有無應用安眠、鎮靜藥或精神藥物史，以及服藥的時間與劑量；糖尿病病人注射胰島素的劑量與時間等。
(3)環境和現場的特點：
①季節：冬季要考慮一氧化碳中毒、肺部感染所致休克昏迷；夏季要想到中暑、食物中毒、中毒性痢疾等。
③公共場所發現的昏迷患者應注意腦血管意外，心臟驟停、阿-斯綜合徵、癲癇等。
④病人周圍的實物：將未服完的藥片、敵敵畏或農藥等收集檢驗，注意嘔吐物的氣味。
⑥有無外傷，尤其是頭部外傷史以及調查可能發生頭部外傷的現場。
2.體格檢查
(1)應迅速確定昏迷的原因和程度。
(2)生命體徵：
①體溫：有感染、炎症時體溫升高，過高則可能爲中暑，腦橋、腦室出血，阿托品中毒等；過低提示爲休克，第三腦室腫瘤，腎上腺皮質、甲狀腺功能低下，低血糖等，亦可爲凍傷或鎮靜藥過量。
②脈搏：過快可能爲心衰、休克、高熱、感染或甲亢危象等；過緩提示顱內壓增高、阿-斯綜合徵或藥物中毒等；微弱無力示休克或內出血；不齊可能爲心臟病。
③呼吸：呼吸節律的改變提示腦的不同平面損害，見表3。
深而快的呼吸見於糖尿病酸中毒，稱Kussmaul 呼吸，淺而快速的規律性呼吸見於休克。此外，心肺疾患或安眠藥中毒可引起呼吸衰竭。
(3)氣味：酒味爲急性酒精中毒，大蒜味爲敵敵畏中毒，爛蘋果味爲糖尿病酸中毒，肝臭味示肝性腦病，尿臭味爲尿毒症。
(4)皮膚黏膜：注意皮膚黏膜的顏色，潮紅見於炎症及酒精中毒；蒼白可見於失血、虛脫、休克、低血糖、貧血；黃染提示肝性腦病或藥物中毒，亦須注意除外其他肝、膽、胰及血液病；發紺見於心、肺疾患；櫻桃紅色爲一氧化碳中毒；出冷汗者爲低血糖、休克；皮膚乾燥者爲糖尿病昏迷、失水、中樞性高熱等；脣黏膜、舌有咬傷者提示癲癇。
(5)頭面部：注意頭髮覆蓋處的皮膚瘀斑或頭皮血腫；鼻孔，外耳道溢液或出血常見於顱底骨折；雙瞳孔縮小提示安眠藥或有機磷中毒；雙瞳孔散大見於深昏迷狀態，亦見於阿托品類藥物中毒；雙瞳孔不等大，可能有腦疝形成；眼底視盤水腫，爲顱內壓增高表現。
(6)胸部：心界擴大、瓣膜雜音、心率快常見於心衰，心律失常見於心房顫動、心房撲動、阿-斯綜合徵等。桶狀胸、叩診反響增強、脣甲發紺、肺部聽診有囉音等提示有嚴重的肺氣腫及肺部感染，可能合併肺性腦病。
(7)腹部：肝脾腫大合併腹水者常爲肝性腦病，腹部膨隆且有壓痛可能爲內出血或麻痹性腸梗阻。
(8)四肢：肌束震顫見於有機磷中毒；雙手撲翼樣震顫多爲中毒性或代謝性腦病；杵狀指提示慢性心肺疾患；指甲內有橫行白線，可能爲重度貧血或重金屬中毒；雙下肢可凹陷性水腫，可能爲心、肝或腎疾患。
(9)神經系統：重點檢查腦膜刺激徵和椎體束徵，包括頸強直、Kernig 徵、Babinski 徵等；發熱有腦膜刺激徵常提示中樞神經系統感染；不發熱而有腦膜刺激徵則見於蛛網膜下腔出血；偏癱多見於腦血管病或顱內腫瘤。表4 示腦幹不同部位損害的神經系統反應。
現將引起昏迷的病變部位、發病機制、常見病因及臨牀表現列於表5。
11 實驗室檢查
1.血常規
(1)白細胞：增高應考慮炎症、感染、脫水及其他應激情況；減少要懷疑血液病或脾功能亢進。
2.尿常規
(2)尿三膽：尿膽紅質(＋)，尿膽原＞1∶20(＋)，提示有肝損害。
(3)尿糖和酮體檢測以鑑別爲糖尿病或低血糖昏迷，有無酮症或酸中毒等。
3.糞常規
(1)鏡檢：腹瀉或疑爲中毒性痢疾者應作糞便鏡檢，必要時灌腸或肛指檢查，留取糞便標本。
(2)潛血試驗，疑有黑便或有內出血可能作糞便潛血試驗。
(1)壓力增高示顱內壓增高。
(2)常規和生化(蛋白、糖、氯化鈉)檢查，肉眼或鏡下血性腦脊液，如能排除穿刺創傷所致，應考慮顱內出血；腦脊液檢查正常而臨牀有偏癱，應考慮有缺血性腦血管病；腦脊液壓力高而常規生化正常者，可能是中毒性或代謝性腦病；腦脊液中白細胞增多，則提示感染性或炎性疾患；腦脊液細胞正常而蛋白增高，則可能爲顱內腫瘤、脫髓鞘疾病或感染性多發性神經根炎。
(3)其他檢查：考慮化膿性腦膜炎的腦脊液表現者應作革蘭染色塗片找細菌及培養並作藥敏測定；懷疑結核性腦膜炎者應作薄膜塗片抗酸染色或用擴增法(PCR)找結核桿菌。懷疑真菌性腦膜炎者，應離心沉澱用墨汁染色塗片找真菌。此外，腦脊液尚可作多種免疫檢查如免疫球蛋白、梅毒反應及多種神經遞質檢查，亦可作細胞檢查。
5.嘔吐物檢查 凡疑有藥物或毒物中毒，如有嘔吐物應保留作針對性的毒物鑑定，如無嘔吐物應插胃管抽取胃內容物檢查。
6.其他選擇性檢查 疑有有機磷中毒者，應查血膽鹼酯酶活性；疑有糖尿病昏迷者，應查血糖、尿素氮、二氧化碳結合力、血氣分析以及血鉀、鈉和氯化物；疑爲尿毒症者應查尿素氮、肌酐、二氧化碳結合力及血鉀、鈉、鈣及氯化物；疑爲肝性腦病者應作血氨及肝功能；疑爲肺性腦病者應查血氣分析及查pH 值；疑有心臟病者應作心電圖、超聲心動圖或心電示波監護。
12 其他輔助檢查：
1.X 線攝片檢查 昏迷者如有外傷可疑，攝頭顱X 線片以發現顱骨骨折；作胸部X 線片可發現血、氣胸、肺部炎症或腫瘤；腹部X 線平片可除外膈下積氣或腸梗阻。
2.其他 各種造影(氣腦、腦室、血管造影)、B 型超聲及多普勒血管超聲圖像、放射性核素掃描、腦血流圖、CT、磁共振成像(MRI)等輔助檢查可幫助瞭解病變部位及性質，對鑑別診斷幫助較大。
13 鑑別診斷
1.精神抑制狀態 常見於強烈精神刺激創傷後或癔症，表現爲僵臥不語，對刺激毫無反應，雙眼緊閉，掀開眼瞼見眼球向上轉動。患者並無異常神經系統體徵，常呈過度呼吸，精神心理治療可能有效。
2.緊張性木僵 患者不語、不動、拒食、不排尿便，對強烈刺激亦無反應，實際上能感知周圍事物並無意識障礙，腦幹反射正常，多見於精神分裂症，亦可見於癔症及反應性精神病。
3.閉鎖綜合徵 主要是腦橋腹側侷限性病變，以基底動脈閉塞多見。患者除尚有部分眼球運動外，呈現四肢癱，不能說話和吞嚥，表情缺乏，但可理解語言和動作，能以睜閉眼或眼垂直運動示意，說明意識清醒。
14 治療方案
1.急診處理原則 將患者安置在有搶救設備的重病監護室內，以便嚴密觀察，搶救治療，應努力盡速維持生命體徵，避免腦及各臟器的進一步損害，進行周密的檢查，以儘快查明和去除病因。
2.對症處理
(1)保持呼吸道通暢：應立即檢查咽喉部和氣管有無梗阻，吸引器吸去分泌物。維持滿意的通氣、換氣功能，吸氧(用鼻管或面罩)。有時放置口咽部通氣道可保持咽部開放。在必要時插入氣管套管用通氣機或麻醉機給氧。凡自主呼吸停止者需人工輔助呼吸(上通氣機)。在搶救過程中， 應經常作血氣分析， 一般氧分壓至少高於1O.67kPa(80mmHg)，二氧化碳分壓在4～4.67kPa(30～35mmHg)左右。保證充足氧氣的重要性在於避免腦和心臟因缺氧造成進一步損害。
(2)維持循環和腦的灌注壓：應立即輸液。補充血容量，開闢給藥途徑，應用調整血管張力藥物；如血壓下降要及時予多巴胺和間羥胺(阿拉明)藥，血壓應當維持在10.67kPa(80mmHg)以上。注意心臟功能，如有嚴重心律失常、心衰或心臟停搏等應作相應處理。
(3)補充葡萄糖，糾正電解質、酸鹼度及滲透壓失衡：疑有糖尿病、尿毒症、低血壓、電解質及酸鹼失衡者應抽血檢查。給予葡萄糖以高滲爲主，一方面可減輕腦水腫，另一方面可糾正低血糖狀態，但對疑爲高滲性非酮症糖尿病昏迷病人，應確定血糖結果後再輸葡萄糖。電解質、酸鹼度和滲透壓這三種不平衡狀態對臟器都會造成進一步損害，特別是對心和腦，因此必須視化驗結果予以糾正。
(4)脫水療法：如有顱內壓增高或腦疝以及腦水腫者，應立即應用脫水劑或腦室引流以降低顱內壓。通常用20%甘露醇或25%山梨醇250～500ml 快速靜滴或推注；合併心功能不全者多采用呋塞米(速尿)；外傷引起的腦水腫可酌情考慮短期靜滴地塞米松；以上治療可4～6h 重複1 次。
(5)控制抽搐：癲癇持續狀態，由於呼吸暫停缺氧而加重腦損害，故必須即時處理，首選地西泮(安定)10～20mg(靜注)，抽搐停止後再靜滴苯妥英0.5～1g，4～6h 可重複。
(6)治療感染，控制高熱：應儘速查清感染部位，明確致病菌。作咽拭子，血、尿、便、傷口分泌物，腦脊液培養。必要時檢測病毒、真菌。勿忘作結核菌檢查，在病原未明確前可選擇廣譜抗生素，降溫可採用物理方法如用冰褥，戴冰帽，或使用人工冬眠療法。
(7)對有開放性傷口者，應立即止血。擴創縫合，包紮並應注意有無內臟出血。
(8)對服毒中毒可疑者洗胃，並保留洗胃液送檢。如明確爲中毒，有條件者應儘快作血液淨化治療。
(9)加強護理，防止併發症：
②保持牀褥平整、清潔，每2～4 小時翻身1 次，骨突易受壓處，加用氣圈或海綿墊，適當按摩。
⑥急性期常先短期禁食，予靜脈輸液，在生命體徵穩定後，依病情可予餵食。如吞嚥困難或不能者，可放鼻飼管，進食以流食爲主，按病情予以一定熱量、高蛋白、高維生素及適量微量元素的飲食。
3.促進腦細胞代謝治療 應用能量合劑，常用藥物有三磷腺苷、輔酶A、細胞色素C 和大量維生素C 等；亦可採用胞磷膽鹼，促進細胞磷脂代謝；採用肌苷活化丙酮酸氧化酶使低氧狀態迅速恢復；採用泛癸利酮(輔酶Q10)，防止進一步脂質過氧化，阻止鈣進入細胞內，造成心、腦細胞更多的壞死。
4.病因治療 去除病因，制止病變的繼續發展是治療的根本，對昏迷原因已明確者，則應迅速給予有效的病因治療。如顱內佔位病變，在條件許可時，應儘早開顱手術爭取作完整性摘除，對老年患者或病變較深者可採用X 線刀照射摘除；各種病原(細菌、病毒、螺旋體等)引起的腦膜炎，應選用敏感的抗生素等藥物；急性中毒應及時爭取有效清除毒物和特殊解毒措施；各種原因所致的呼吸或循環障礙、缺氧、代謝紊亂等全身性疾病，須設法保持良好的心肺功能，改善急性缺血、缺氧狀態和代謝功能；若有低血糖需立即輸注高滲糖，對糖尿病酮中毒者應給予胰島素和補液；若爲其他內臟器官或內分泌疾病，必須有針對性地採用特效治療。
19 流行病學
目前流行病尚無資料。