3 西醫·腦出血
腦出血（intracerebral hemorrhae，ICH，或爲cerebral hemorrhage）是指原發性非外傷性腦實質內出血[1]。通常按ICH出血的部位、穩定與否及病因等分爲不同類型腦出血[1]。
腦出血可由多種原因引起。常見的病因是因長期動脈硬化高血壓引起某一硬化的動脈破裂所致，少見的有先天性動脈瘤、老年性梭性動脈瘤、腦血管畸形、酶菌性動脈瘤、血液病、膠原病、腦梗塞後、抗凝或溶栓治療、腦動脈炎，血管炎等原因引起腦內動脈、靜脈或毛細血管破裂出血。臨牀上以內囊區小動脈出血最爲常見。出血性血腫（或血塊）可割裂、壓迫附近腦組織，破壞或影響它們的正常功能（運動、感覺、記憶、語言、精神活動等）而出現偏癱、偏身麻木、講話不清等症狀；出血量大時引起顱內壓升高、腦組織移位元甚至腦疝。
腦出血爲常見病，55歲以上的老年人發病率高，男性比女性高，其表現起病急、發展快，早期出現偏癱、意識障礙等。病殘率、死亡率均較高，是引起人類死亡的主要疾病之一。
3.1 腦出血的病因
腦出血可由多種原因引起。常見的病因是因長期動脈硬化高血壓引起某一硬化的動脈破裂所致，少見的有先天性動脈瘤、老年性梭性動脈瘤、腦血管畸形、酶菌性動脈瘤、血液病、膠原病、腦梗塞後、抗凝或溶栓治療、腦動脈炎，血管炎等原因引起腦內動脈、靜脈或毛細血管破裂出血。臨牀上以內囊區小動脈出血最爲常見。
3.2 腦出血的病理改變
出血性血腫（或血塊）可割裂、壓迫附近腦組織，破壞或影響它們的正常功能（運動、感覺、記憶、語言、精神活動等）而出現偏癱、偏身麻木、講話不清等症狀；出血量大時引起顱內壓升高、腦組織移位元甚至腦疝。
3.3 腦出血的診斷
3.3.1 診斷要點
1．中老年患者，特別是有高血壓患者在活動中或情緒激動時急性起病[1]。
2．迅速出現頭痛嘔吐或意識障礙，並伴有局竈性神經功能缺損症狀和體徵者[1]。
3.3.2 病史及症狀
多數有高血壓病史，中老年人多見，寒冷季節發病較多。大多在活動狀態時起病，突發劇烈頭痛伴嘔吐，多有意識障礙，發病時血壓較高，神經系統局竈症候與出血的部位和出血量有關。病史詢問應注意對上述病史的瞭解。
3.3.3 體檢發現
1.有程度不同的意識障礙，早期多血壓顯著升高，重症者脈洪緩慢，呼吸深緩，常伴中樞性高熱，病情惡化時呈現中樞性呼吸、循環衰竭。瞳孔形狀不規則、雙側縮小或散大、雙側大小不等，光反應遲鈍或消失。腦膜刺激徵陽性。眼底可見視網膜動脈硬化和視網膜出血，偶有視乳頭水腫。可有上消化道出血，心律不齊、肺水腫等。
2.侷限性定位體徵：
①殼核型出血主要有三偏徵（偏癱、偏盲、偏身感覺障礙），雙眼同向凝視,左側半球可有失語;
②丘腦型可有偏癱,偏身感覺障礙,雙眼垂直性注視麻痹和會聚不能,瞳孔縮小;
③腦葉型意識障礙輕,抽搐發作和腦膜刺激徵多較明顯,局竈體徵因受損腦葉不同而異;
④橋腦型昏迷深瞳孔小、高熱、呈去大腦性強直或四肢癱（重型者），輕型者有交叉性麻痹和感覺障礙、眼球運動障礙（眼外肌麻痹、同向凝視麻痹、核間性眼肌麻痹）；
⑤小腦型爲眩暈、眼球震顫、共濟失調（輕型），重型者昏迷，四肢鬆軟等；
3.3.4 輔助檢查
1.顱腦ＣＴ可顯示出血部位、範圍、出血量，血液是否進入腦室系統，出血周圍水腫及中線移位情況；
3.急性期可出現 一過性的周圍血白細胞增高，血糖及血尿素氮增高，輕度蛋白尿和糖尿。
3.4 需要與腦出血鑑別的疾病
有意識障礙者，應與可引起昏迷的全身疾病鑑別；有神經系統定位體徵者，應與其他顱內佔位病變、腦膜腦炎、閉合性腦外傷鑑別；還應與腦梗塞、蛛網膜下腔出血等腦血管病鑑別。
3.5 腦出血的治療方案
3.5.1 治療原則
腦出血的治療原則爲安靜臥牀、脫水降顱壓、調整血壓、防治繼續出血、加強護理防治併發症，以挽救生命，降低死亡率、殘疾率和減少復發[1]。
3.5.2 一般支持治療
保持安靜，臥牀休息，維持生命體徵穩定和水電解質平衡，防治感染[1]。
保持呼吸道通暢,避免不必要搬動,嚴密觀察意識、瞳孔及生命體徵變化。吸氧及頭部局部物理降溫。
3.5.3 控制血壓
腦出血患者血壓的控制尚無統一標準，應視患者的年齡、有無高血壓史、有無顱內壓增高、出血原因以及發病時間等因素而定[1]。一般可選用鈣離子拮抗劑如：受體阻斷藥或ACEI類[1]。
1.腦出血患者不要急於降血壓，降低血壓應首先以脫水降顱壓治療爲主，再根據血壓情況決定是否進行降血壓治療，即使降壓，也需避免使用強降壓藥，防止血壓下降過快引起腦低灌注[1]。
（1）血壓≥200/110mmHg時，應平穩降血壓治療，使血壓維持在略高於發病前水平[1]。
（2）收縮壓在180～200mmHg或舒張壓100～110mmHg之間時，暫時不必降血壓治療，先脫水降顱壓，嚴密觀察血壓情況，必要時再用抗高血壓藥[1]。
（3）收縮壓<180mmHg或舒張壓<105mmHg，暫不使用降壓藥[1]。
2.血壓過低者（收縮壓<90mmHg）應及時補充血容量，適當升壓藥治療，以維持足夠的腦灌注[1]。
3.如急性期血壓驟降則提示病情危重，應及時給予多巴胺、間羥胺等[1]。
3.5.4 控制腦水腫，降低顱內壓
腦出血後腦水腫是影響腦出血死亡率及神經功能恢復的主要因素[1]。腦出血3～5天，腦水腫達到高峯[1]。積極控制腦水腫、降低顱內壓是腦出血急性期治療的重要環節[1]。
可選20%甘露醇125～250ml．於30～60分鐘內快速靜脈滴注，每4～6小時根據需要可以重複給藥1次，時間不宜過長，一般5～7天[1]。
3.5.5 止血藥物
止血藥如氨甲苯酸等對高血壓動脈硬化性出血的作用不大，一般不用[1]。
如有凝血功能障礙，例如肝素治療併發的腦出血可用魚精蛋白中和，50mg魚精蛋白以葡萄糖溶液或0.9%氯化鈉注射液稀釋，緩慢滴注，速度不超過50mg/10min；華法林治療併發的腦出血可用維生素K1拮抗，時間不超過1周[1]。
3.5.6 防治併發症
3.5.6.1 感染
3.5.6.2 應激性潰瘍
對重症或高齡患者應口服或靜脈應用預防性抗酸藥或抗潰瘍病藥物，如雷尼替丁150mg，一日2次；法莫替丁20mg，一日2次；奧美拉唑20mg，一日2次[1]。出血則應按上消化道出血的常規進行處理[1]。
3.5.6.3 抗利尿激素分泌異常綜合徵
應限制水攝入量在一日800～1000ml，補鈉一日9～12g[1]。低鈉血癥宜緩慢糾正，否則可導致腦橋中央髓鞘溶解症[1]。
3.5.6.4 腦耗鹽綜合徵
腦耗鹽綜合徵系因心鈉素分泌過高所致的低鈉血癥，治療時應輸液補鈉[1]。
3.5.6.5 癲癇發作
有癲癇頻繁發作者，地西泮10～20mg靜脈緩慢推注或苯妥英鈉15～20mg/kg緩慢靜脈注射來控制發作，或採用卡馬西平等一線抗癲癇藥處理[1]。
3.5.6.6 中樞性高熱
大多采用物理降溫[1]。
3.5.6.7 下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞
應給予肝素100mg加入0.9%生理鹽水或5%葡萄糖500ml，靜脈滴注，速度維持在10～20滴，分內，一日1次，療程7～14天；低分子量肝素4000～5000IU，皮下注射，一日2次，療程7～14天。在肝素或低分子量肝素抗凝基礎上，可根據情況繼續口服華法林抗凝治療[1]。
使用抗凝劑應密切監測凝血功能，根據患者具體情況調整劑量[1]。
3.5.6.8 上消化道出血
上消化道出血者適當選用止血劑，立止血10μ1次/d,也可用冰鹽水100ml加正腎上腺素8mg鼻飼,甲氰咪呱200mg靜推,3-4次/d或洛賽克針40mg靜推1-2次/d；
3.5.7 其他治療
定位明確者，可經顱骨鑽孔行腦內血腫穿刺抽吸術（殼核出血），行側腦室前角穿刺引流術（丘腦型破入腦室者、小腦出血）；殼核型、腦葉型、小腦型，可在腦疝前期或早期行開顱手術清除血腫；急性期可用輔酶Ｑ10、腦復新、腦活素等腦細胞活化劑。
3.5.8 恢復期的治療
恢復期可配合中藥和針刺療法，加強肢體功能鍛鍊，語言訓練，控制血壓治療。
3.5.9 注意事項
2．腦出血所致病性發作一般不需長期治療。
4 中醫·腦出血
腦出血爲急性腦血管疾病的一種[2]。又稱腦溢血[2]。指腦實質內的大量出血[2]。發病原因最常見的是高血壓和腦動脈硬化，引致腦血管破裂[2]。
4.1 腦出血的診斷要點
②常迅速出現頭痛、嘔吐和意識障礙，腦局竈性症狀因出血病竈不同而異，以基底節部位出血所致的偏癱、偏身感覺障礙和失語最常見[2]。
4.2 腦出血的鍼灸治療
4.2.1 急性期
急性期以風池、風府、承漿、人中、十宣等穴爲主，針用瀉法，不留針。同時應配合中西藥物積極搶救。
4.2.2 恢復期及後遺症期
吞嚥障礙加風池、廉泉、翳風；手指屈曲不能加合谷；失語加金津、玉液。
操作上，先取主穴，據症加用輔穴[2]。先直刺雙內關1.0～1.5寸，用提插捻轉手法（瀉法）1分鐘；繼刺人中，向鼻中隔下斜刺五分，用雀啄法（瀉法），至流淚或眼球溼潤爲度，斜刺（與皮膚呈45°角）三陰交，深1.0～1.5寸，用提插法（補法），至下肢抽動3次爲度；分別直刺極泉、尺澤及委中，深1.0～1.5寸，用提插法（瀉法），至上肢或下肢抽動3次爲度；分別刺風池、翳風，針尖向喉結，深2.5～3.0寸，採用快速捻轉手法，以吞嚥部麻脹爲度；合谷針尖宜指向三間處，第二掌骨下緣部位，用提插法（瀉法）；金津、玉液以三棱針點刺[2]。