顱骨骨折

神經外科 疾病

心氣虛,則脈細;肺氣虛,則皮寒;肝氣虛,則氣少;腎氣虛,則泄利前後;脾氣虛,則飲食不入。
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1 拼音

lú gǔ gǔ zhé

2 英文參考

fracture of skull

3 註解

4 疾病別名

頭顱骨折,skull fracture

5 疾病代碼

ICD:S02

7 疾病概述

顱骨是類似球形的骨殼,容納和保護顱腔內容。顱骨骨折的重要性不在於顱骨骨折本身,而在於顱腔內容的併發損傷。按骨折形狀分類爲:線形骨折、凹陷骨折、粉碎骨折兒童生長骨折。凹陷或粉碎骨折骨折片,既可損傷腦膜及腦又可損傷血管和顱神經顱骨骨折約佔顱腦損傷的15-20%,可發生顱骨任何部位,以頂骨最多,額骨次之,顳骨和枕骨又次之。一般骨折線不跨過顱縫,如暴力過大,亦可波及鄰骨。頭顱正側位可確診。由於骨折形態不同,其治療及預後亦各不相同。

8 疾病描述

顱骨是類似球形的骨殼,容納和保護顱腔內容。顱骨骨折的重要性不在於顱骨骨折本身,而在於顱腔內容的併發損傷。按骨折形狀分類爲:線形骨折、凹陷骨折、粉碎骨折兒童生長骨折。凹陷或粉碎骨折骨折片,既可損傷腦膜及腦又可損傷血管和顱神經顱骨骨折約佔顱腦損傷的15-20%,可發生顱骨任何部位,以頂骨最多,額骨次之,顳骨和枕骨又次之。一般骨折線不跨過顱縫,如暴力過大,亦可波及鄰骨。頭顱正側位可確診。由於骨折形態不同,其治療及預後亦各不相同。

骨折所造成的繼發性損傷骨折本身嚴重得多。經X線 平片檢查發現顱骨骨折時,要警惕發生顱內血腫,故48小時內應注意觀察病情變化。若病情加重,應及早行頭顱CT檢查,及時發現顱內血腫。若骨折片插入腦內或壓迫功能區,引起癲癇發作,應及早手術。嬰幼兒的線形骨折常在3-4個月內癒合,預期不癒合者應考慮兒童生長骨折,應給予治療。

9 症狀體徵

1.顱蓋骨折 顱蓋骨折有多種形式,除開放性及某些凹陷形顱蓋骨折,在臨牀上可能顯示骨折的直接徵象外,閉合性骨折往往只顯示骨折的間接徵象,其確診常有賴於X 線檢查

(1)閉合性顱蓋骨折的臨牀表現:骨折處頭皮腫脹,自覺疼痛,並有壓痛。線形骨折的表面,常出現頭皮挫傷頭皮血腫。顳肌範圍的明顯腫脹,張力增高和壓痛,常是顳骨線形骨折合併顳肌下淤血的徵象。外傷性顱縫裂開在小兒比較常見,早期可出現沿顱縫走行的條狀頭皮血腫骨膜下血腫或迅速形成巨大的帽狀腱膜下血腫常暗示深面有顱蓋骨折。凹陷骨折多發生於額部及頂部,受傷部位多伴有頭皮挫傷血腫觸診時常可摸及骨質下陷,可出現骨片浮動感或骨擦音。但切忌反覆,粗暴操作,不應期望獲得此項體徵作爲診斷的依據,而增加硬腦組織損傷甚至出血的危險。在單純頭皮血腫觸診時,常有中央凹入感,易誤診爲凹陷骨折,此時需拍顱骨切線位片加以鑑別。有人認爲顱骨凹陷深度小於1cm 時多無硬腦膜裂傷,而凹入的碎骨片深度超過2cm 時,應高度懷疑有硬腦膜裂傷之存在。凹陷骨折在皮質功能區可出現相應的刺激或損害症狀。凹陷骨折在靜脈竇上可引起致命性大出血,或壓迫靜脈竇引起顱內壓增高。廣泛的凹陷骨折由於減少了顱腔的容積亦可引起顱內壓增高

(2)開放性顱蓋骨折:多發生於銳器直接損傷,少數爲火器傷。受傷局部之頭皮呈全層裂開,其下可有各種類型的顱骨骨折。傷口內可有各種異物如頭髮、碎骨片、泥土及布屑等。此種骨折腦膜如完整稱爲“開放性顱骨骨折”;當硬腦膜也有破裂時則稱爲“開放性顱腦損傷”。累及大靜脈竇的粉碎骨折,可引起致命性大出血

2.顱底骨折 顱底骨折以線形骨折爲主,因骨折線常通向鼻旁竇或巖骨乳突氣房,由此分別與鼻腔外耳道連通,亦稱爲內開放性骨折。其臨牀表現雖然都是骨折的間接徵象,卻是臨牀確診的重要依據。顱底骨折依其發生部位不同,分爲顱前窩骨折,顱中窩骨折和顱後窩骨折,臨牀表現各有特徵,茲分述如下。

(1)顱前窩骨折的臨牀徵象:前額部皮膚挫傷和腫脹,傷後常有不同程度的口鼻出血。有時因血液吞入胃中,而嘔吐出黑紅色或咖啡色液體。如顱前窩底部骨折撕裂顱底部腦膜鼻腔黏膜時,即出現腦脊液鼻漏腦脊液常與血液相混,而呈淡紅色,滴在吸水紙上有浸漬圈。因含糖可用尿糖試紙測試。腦脊液漏可因嗆咳、掙扎等因素而加劇。偶爾氣體鼻旁竇骨折線進入顱腔內,氣體分佈蛛網膜下腔、腦內或腦室內,稱爲“外傷性顱內積氣”。腦脊液鼻漏一般於傷後數天常能自停。

傷後逐漸出現眼瞼的遲發性皮下瘀斑,俗稱“熊貓眼”徵。出血因受眶筋膜限制,而較少擴展至眶緣以外,且常爲雙側性,應與眼眶部直接軟組織挫傷鑑別。眶頂骨折後,眶內出血,還可使眼球突出,如出血球結膜之下由後向前延伸,血斑常呈扇形分佈,其基底位於內外眥,後界不明,而尖端指向角膜及瞳孔,亦常爲雙側性檢查時,瘀血斑不隨之移動。這一特徵可與直接眼部挫傷所致球結合膜觸動球結合膜內片狀出血相區別。骨折線累及篩板,撕裂嗅神經導致嗅覺喪失,當骨折線經過視神經孔時,可因損傷或壓迫視神經而導致視力減退或喪失。顱前窩骨折也常伴有額極及額葉底面的腦挫裂傷以及各種類型的顱內血腫

(2)顱中窩骨折的臨牀徵象:臨牀上常見到顳部軟組織腫脹,骨折線多限於一側顱中窩底,亦有時經蝶骨體達到對側顱中窩底。當骨折線累及顳骨巖部時,往往損傷面神經聽神經,出現周圍性面癱聽力喪失,眩暈平衡障礙等。如骨折線經過中耳和伴有鼓膜破裂時,多產生耳出血腦脊液耳漏,偶爾骨折線寬大,外耳道可見有液化腦組織溢出。臨牀上應仔細檢查,以除外外耳道壁裂傷出血或因面頜部出血流入外耳道所造成的假象。如巖部骨折鼓膜保持完整時,耳部檢查可發現鼓膜呈藍紫色,血液腦脊液可經耳咽管流向鼻腔口腔,需注意與篩竇或蝶竇骨折伴發的腦脊液漏相鑑別。骨折線經過蝶骨,可損傷頸內動脈產生頸內動脈-海綿竇瘻,表現爲頭部或眶部連續性雜音,搏動性眼球突出眼球運動受限和視力進行性減退等,頸內動脈損傷亦可形成海綿竇段頸內動脈瘤動脈瘤破裂後又形成頸內動脈-海綿竇瘻。有時頸內動脈損傷外傷性頸內動脈瘤突然破裂,大量出血骨折縫隙和蝶竇涌向鼻腔發生致死性鼻腔出血,如不能果斷,迅速地控制和結紮頸總動脈,病人將死於出血休克。當眶上裂骨折時,可損傷眼、滑車和展神經,以及叄叉神經第1 支,出現眼球運動障礙和前額部感覺障礙,即爲眶上裂綜合徵

(3)顱後窩骨折的臨牀徵象:常有枕部直接承受暴力的外傷史,除着力點的頭皮傷外,數小時後可在枕下或乳突部出現皮下淤血骨折線經過枕骨鱗部和基底部,亦可經過顳骨巖部向前達顱中窩。骨折線累及斜坡時,可於咽後壁見到黏膜下淤血,如骨折經過頸內靜脈孔或舌下神經孔,可分別出現下嚥困難,聲音嘶啞或舌肌癱瘓骨折累及枕骨大孔,可出現延髓損傷症狀,嚴重時,傷後立即出現深昏迷四肢弛緩,呼吸困難,甚至死亡。

10 疾病病因

外傷

11 病理生理

1.顱骨局部變形 顱蓋(穹窿部)遭受外力打擊時,着力部分即發生局部凹曲變形,而外力作用終止時,顱骨隨即彈回原位。若暴力速度快、作用面積小,超過顱骨彈性限度時,着力的中心區即向顱腔內呈錐形陷入,內板受到較大的牽張力而破裂。此時如果暴力未繼續作用顱骨上,外板可以彈回而復位,故可以保持完整,造成所謂單純的內板骨折,是爲後期外傷頭疼,或慢性頭疼的原因之一。如果暴力繼續作用,則外板亦將隨之折裂,造成以打擊點爲中心的凹陷及其外周的環狀與線形骨折。若致傷暴力的作用仍未耗盡或屬高速強力之打擊,則骨折片亦被陷入顱腔內,而形成粉碎凹陷性骨折或洞形骨折

2.顱骨整體變形 頭顱的骨質結構形態,猶如一個具有彈性的半球體,顱蓋部呈弧形,顱底部如斷面,恰如弓與弦的關係。在半球體的任何一處加壓,均可使弓和絃受力而變形。例如,當側方受壓,頭顱的左右徑即變短而前後徑加大;反之,若爲前後方向的暴力常使矢狀徑縮短則橫徑相應變長。因此,當暴力爲橫向作用骨折線往往垂直於矢狀線,折向顳部和顱底;當暴力是前後方向,骨折線常平行於矢狀線,向前伸至顱前窩,向後可達枕骨,嚴重時甚至引起矢狀縫分離骨折。此外,當重物垂直作用頭頂部及因臀部或足跟着地的墜落傷,暴力經脊柱傳至顱底。這兩種情況,無論是自上而下還是自下而上,其作用力與反作用力都遭遇在枕骨大孔區,引起局部變形,輕者造成顱底線形骨折,重者可致危及生命的顱基底環形骨折,陷入顱內。

3.顱骨的拱架結構 顱蓋與顱底均有一些骨質增厚的部分,作爲顱腔的拱柱和樑架,能在一定程度上對抗外力的壓縮或牽張,起到防護顱腦損傷作用。顱蓋的增強部分有:鼻根、額部顴突、乳突及枕外粗隆四個支柱;於其間又有眶上緣、顳嵴、上項線及矢狀線四個位居前方、側方、後方及頂部中央的骨弓,形成堅強的拱柱。顱底的增強部分有:中份的枕骨斜坡、兩側有蝶骨嵴和巖錐,形成樑架,有力地支撐顱底、承託顱腦,並與周圍的顱蓋部支柱相接,結合爲有相當韌性和彈性強度的顱腔,完美地保護着神經中樞。當頭顱遭受打擊時,暴力除了引起局部顱骨凹曲變形之外,同時也將造成不同程度的整體顱骨變形,若暴力的能量在局部全部被吸收,消耗殆盡,則僅引起凹陷性骨折或着力部的損傷;如果暴力的能量並未耗竭,繼續作用在頭顱上,則由於顱骨的整體變形骨折線將通過着力點沿顱骨的薄弱部分延伸,也就是在增厚的拱架間區發生折裂。這種規律不僅見於顱蓋骨折,尤其多見於顱底骨折,由於顱底厚薄不一,含有許多孔、裂,因而骨折常經骨質薄弱的部分穿過。

4.顱骨骨折的規律性 暴力作用的方向、速度和着力面積等致傷因素對顱骨骨折的影響較大,具有一定的規律性,概括如下:暴力作用的力軸及其主要分力方向多與骨折線的延伸方向一致,但遇有增厚的顱骨拱梁結構時,常折向骨質薄弱部分。若折線垂直橫斷拱梁結構,或引起骨縫分離,則說明暴力強度甚大。暴力作用面積小而速度快時,由於顱骨局部承受的壓強較大,故具有穿入性,常致洞形骨折,骨片陷入顱腔;若打擊面積大而速度快時,多引起局部粉碎凹陷骨折;若作用面積較小而速度較緩時,則常引起通過着力點的線狀骨折;若作用面積大而速度較緩時,可致粉碎骨折或多發線形骨折。垂直於顱蓋的打擊易引起局部凹陷或粉碎骨折;斜行打擊多致線形骨折,並向作用力軸的方向延伸;往往折向顱底;枕部着力的損傷常致枕骨骨折或伸延至顳部及顱中窩的骨折

暴力直接打擊在顱底平面上,除較易引起顱底骨折外,其作用力向上時,可將顱骨掀開;暴力作用在顱蓋的任何部位,只要引起了較大的顱骨整體變形,即易發生顱底骨折頭頂部受力,骨折線常垂直向下,直接延伸到鄰近的顱底,暴力由脊柱上傳時,可致枕骨骨折顱骨遭受擠壓時往往造成顱底骨折。頦部受擊時可引起下頜關節骨折,但頭部因可沿作用力的方向移動而緩衝外力對顱頸交界區的衝撞;上頜骨受擊時不僅易致頜骨骨折,尚可通過內側,角突將暴力上傳至篩板而發生骨折,鼻根部受擊可致額竇及前窩骨折

12 診斷檢查

診斷:一般情況下,根據頭外傷史,臨牀查體及X 線檢查(包括X 線平片和CT掃描)不難做出診斷,對於顱骨骨折因其有典型的臨牀徵象,在沒有特殊檢查的情況下,可依臨牀徵象做出診斷。

實驗室檢查:無特殊。

其他輔助檢查

1.X 線平片 顱骨X 線檢查可以確定有無骨折和其類型,亦可根據骨折線的走行判斷顱內結構損傷情況,以及合併顱內血腫的可能性,便於進一步檢查和治療。顱骨攝片時,一般應攝常規的前後位和側位片,有凹陷骨折時,爲了解其凹陷的深度應攝以骨折部位爲中心的切線位。當懷疑枕骨骨折和人字縫分離時,需攝額枕半軸位或湯氏(Towne)位;如前額部着力,傷後一側視力障礙時,應攝視神經孔位;眼眶骨折拍柯氏位,疑診顱底骨折時,如病情許可,應攝頦頂位。顱蓋骨折經顱骨X 線檢查確診率爲95%~100%,閱片時應注意骨折線的部位和分支不規則,邊緣比較銳利,藉此可與顱骨血管溝紋鑑別。當骨折線經過腦膜動脈主幹及其分支、橫竇溝或矢狀中線時,應警惕合併硬膜外血腫。線形骨折也要與顱縫區別,顱縫有特定部位,呈鋸齒狀,內板縫的投影亦不如骨折線清晰銳利。顱縫分離骨折少見,常見於兒童及青少年,多發生於人字縫、矢狀竇和冠狀縫,表現爲顱縫明顯增寬,或有顱縫錯位或重迭,兩側顱縫寬度相差1mm 以上或寬度超過1.5mm 即可診斷顱縫分離。顱蓋部凹陷骨折可爲全層或僅爲內板向顱內凹陷,呈環形或星形,借切線位片瞭解其深度,結合臨牀症狀分析伴發的腦損傷顱底骨折經X 線檢查確診率僅爲50%左右。診斷時必須結合臨牀表現。即使顱骨平片未發現骨折線,如臨牀表現符合,亦應確定爲顱底骨折。當骨折線經過額竇、篩竇、蝶竇和巖骨時,應注意是否伴發腦脊液漏,並警惕這類內開放性顱骨骨折有併發顱內感染的可能。另外閱片時還要注意顱底骨折的間接徵象,如顱底骨折腦脊液漏可出現鼻旁竇和(或)乳突積液表現,竇腔混濁,密度增高。鼻旁竇或乳突損傷,可於顱骨周圍或顱內出現氣體。顱內積氣如果不是穿入骨折,則屬內開放骨折

2.顱腦CT 掃描 CT 掃描採用觀察軟組織骨質的兩種窗位,將有利於顱骨平片所不能發現的骨折,尤其是顱底骨折。CT 掃描可顯示骨折縫隙的大小、走行方向,同時可顯示與骨折有關的血腫,受累腫脹的肌肉。粉碎性骨折進入腦內的骨片也可通過CT 掃描叄維定位而利於手術治療。CT 掃描還是目前惟一能顯示出腦脊液漏出部位的方法。Bruce 報道平掃定位率達50%,如採用碘劑腦池造影CT 掃描則可達69%。掃描時應注意不同部位採用不同方法。額竇最好應用軸位,篩竇、蝶竇及中耳鼓室蓋部的骨折觀察一般採用冠狀掃描。應注意的是如果有損傷脊髓的情況存在,不易採用冠狀掃描。

13 鑑別診斷

無特殊預防方式。

14 治療方案

1.顱蓋部線形骨折 閉合性顱蓋部單純線形骨折,如無顱血腫等情況,不需手術治療。但應觀察注意顱內遲發性血腫發生。開放性線形骨折,如骨折線寬且有異物者可鑽孔後清除污物咬除污染顱骨以防術後感染,如有顱內血腫血腫處理。

2.凹陷骨折 凹陷骨折的手術指徵:①骨折下陷壓迫腦中央區附近或其他重要功能區,或有相應的神經功能障礙者。②骨折下陷超過1cm(小兒0.5cm)或因大塊骨片下陷超引起顱內壓增高者;③骨折片尖銳刺入腦內或有顱內血腫者;④開放性凹陷粉碎骨折,不論是否伴有硬腦膜與腦的損傷均應早期手術。位於靜脈竇區凹陷骨折應視爲手術禁忌證,以防復位手術引起大量出血

(1)閉合性凹陷性骨折:可根據骨折的部位、大小、顱內有無血腫選用不同的方法,對範圍較少的凹陷骨折且遠離靜脈竇,選用直切口或弧形切口,顯露骨折區域,在骨折凹陷裂紋旁鑽一孔,用骨撬將陷入的骨片掀起,對凹陷範圍較大骨折片尚未遊離整復困難者或伴顱內血腫,可採用取骨瓣法,用加壓或錘擊法整復。對於小兒的顱骨骨折,爲避免影響腦的發育,應積極採用手術復位。對新生兒顱骨骨折應儘可能採用非手術復位方法,最簡單適用的方法是應用胎頭吸引復位。只有當胎頭吸引器復位失敗或有顱內血腫或頭皮下有腦脊液瀦留時,採用手術復位。

(2)開放性凹陷骨折:必須徹底清創,用生理鹽水反覆沖洗傷口,清除血塊與異物,切除無生活能力的頭皮、骨片、腦膜與腦組織等,必要時可延長切口,用牽開器拉開以顯露骨折處,在摘除碎骨片時,手法應輕柔,對難以取出的骨片,切不可暴力扭轉拉出,與骨膜相連的骨片應儘量保留。骨折片陷入超過2cm者,多有硬腦膜破裂。此時可根據顱內有無血腫及腦組織挫裂傷的程度決定是否擴大骨窗,清除血腫及破碎的腦組織,最後縫合修補硬腦膜。硬腦膜未破裂者,除有硬膜下出血外,一般不可輕易切開,以免導致顱內感染

3.顱底骨折 原則上採用非手術對症治療顱骨骨折本身無特殊處理,爲防治感染,需應用抗生素。伴有腦脊液耳鼻漏者,應保持局部清潔,頭高位臥牀休息,禁止堵塞鼻孔外耳道,禁行腰穿及用力擤鼻,並應用大劑量抗生素預防感染,1 月以上不愈者,開顱修補硬腦膜裂孔。伴有腦神經損傷者,可注射維生素B1、B6 及B12 和激素血管擴張藥,也可行理療鍼灸視神經受骨片或血腫壓迫者,應及時行視神經減壓術,但對外傷後即刻失明的病人多無效果。對傷後出現致命性大量鼻出血病人,需立即氣管插管,排除氣道內積血,使呼吸通暢,隨即填塞鼻腔,壓迫傷側頸總動脈並迅速輸液輸血必要時手術以搶救病人生命,顱後窩骨折延髓有受壓損傷病人,應儘早氣管切開呼吸機輔助呼吸顱骨牽引,必要時進行枕肌下減壓術。

15 併發症

1.腦脊液鼻漏及耳漏 顱腦損傷後,顱底骨折伴有硬腦膜蛛網膜同時破裂,腦脊液通過損傷鼻旁竇或巖骨,經鼻或耳流出,即形成腦脊液鼻漏或耳漏。多數腦脊液漏經非手術療法可以自愈,僅有少數長期不能自愈者需行手術治療。

2.腦神經損傷 腦神經損傷多系顱底骨折所致,也可因腦於損傷累及腦神經核團,或繼發於其他疾病。症狀顯着的腦神經損傷幾乎都是在通過顱底孔道出顱的部位受到損傷,可因骨折直接造成神經斷裂,或因牽拉、挫傷神經血液供應障礙引起。

(1)嗅神經損傷:顱腦損傷患者嗅神經損傷者爲3%~10%,半數以上的嗅神經損傷是額部直接暴力所致,嗅神經絲在穿過篩板處被撕脫,同時伴有鼻旁竇骨折。約有1/3 的患者系由枕部受力所引起的對沖性額葉底部挫裂傷所致。傷後隨即出現一側或雙側嗅覺減退或喪失,並常伴有腦脊液鼻漏。若爲部分嗅覺障礙,日後可有不同程度的好轉,於恢復之前常出現異常嗅覺。若系雙側完全嗅覺喪失,持續2 個月以上者,則常難恢復。

(2)視神經損傷閉合性顱腦損傷視神經損傷發生率爲0.5%~4%,且大多爲單側受損,常因額部或額顳部的損傷所引起,特別是眶外上緣的直接暴力,往往伴有顱前窩和(或)顱中窩骨折視神經損傷的部位,可以在眶內或視神經管段,亦可在顱內段或視交叉部。視神經損傷後,患者立即表現出視力障礙,如失明視敏度下降、瞳孔間接對光反射消失等。

(3)動眼神經損傷:常爲顱前窩骨折累及蝶骨小翼所致,亦可因顱中窩骨折穿過海綿竇而引起,偶爾繼發於頸內動脈-海綿竇瘻、動脈瘤或海綿竇血栓。動眼神經完全麻痹時,患者傷後隨即出現上瞼下垂瞳孔散大、光反射消失,眼球偏向外側稍下方,且向上、向下、向內的運動及輻輳功能喪失。如系不完全麻痹時,則上瞼下垂瞳孔散大程度較輕,但患者常有複視,特別是向健側凝視時更爲明顯,向患側看時可減輕或消失。若患者腦幹損傷,累及動眼神經核,或伴有顱內繼發血腫引起顳葉鉤回疝時,亦可出現動眼神經麻痹症狀,應慎加鑑別,前者常波及雙眼,後者則繼發於進行性顱內壓增高和腦受壓,且多耳鳴眩暈,久治無效者可考慮耳科手術治療,破壞迷路或選擇性切斷前庭神經

(4)後組腦神經損傷:後組腦神經位於顱後窩,受損的機會相對較少,多因骨折線波及頸靜脈孔及舌下神經孔所致,嚴重時可伴發麪、聽神經損傷舌咽神經受損後患者吞嚥困難,患側咽反射消失或減退,舌後1/3 味覺喪失;迷走神經受損表現爲傷側軟齶運動障礙聲帶麻痹聲嘶副神經受損時可見患側胸鎖乳突肌斜方肌癱瘓患者出現垂肩;舌下神經損傷則半側舌肌萎縮伸舌偏向患側。

3.頸內動脈-海綿竇瘻 頸內動脈-海綿竇段損傷後,動脈血液經破口直接流入海綿竇內,即形成頸內動脈-海綿竇瘻。少數患者經長期反覆壓迫頸動脈後可以獲得痊癒,但多數患者需進行手術治療。目前常用的治療方法包括:手術栓塞血管栓塞治療。

4.外傷性癲癇 外傷性癲癇是指繼發於顱腦損傷後的癲癇性發作,可發生在傷後的任何時間,早期者於傷後即刻出現,晚期者可在頭傷痊癒後多年發作。外傷性癲癇發生以青年男性爲多,可能與頭傷機會較多有關。一般說來,腦損傷愈重,併發癲癇的機會愈大;開放性腦損傷閉合性者多。外傷後早期1周以內的短暫的抽搐,多無重要臨牀意義,此後也不再發作者,無需特殊治療。對反覆發作的早期或中癲癇則應給予系統抗癲癇藥物治療。

5.頭部外傷感染 閉合性頭部損傷後顱內外感染均不多見,主要的感染開放性顱腦損傷,特別是火器傷損傷

(1)頭皮感染

①頭皮膿腫:急性頭皮感染多爲傷後初期處理不當所致,常在皮下組織發生感染,局部有紅、腫、熱、痛,耳前、耳後或枕下淋巴結腫大及壓痛,由於頭皮有纖維隔與帽狀腱膜相連,故炎症區張力較高,患者疼痛難忍,並伴全身畏寒發熱中毒症狀,嚴重時感染可通過導血管侵入顱骨和(或)顱內。治療原則是早期可給予抗菌藥物及局部熱敷,後期形成膿腫時,則應施行切開引流,持續全身抗感染治療1~2 周。

帽狀腱膜下膿腫:帽狀腱膜下組織疏鬆,化膿性感染容易擴散,一般限定在帽狀腱膜的附着緣。膿腫多源於傷後頭皮血腫感染顱骨骨髓炎,在小兒偶見因頭皮輸液穿刺而引起者。此類患者常表現頭皮腫脹、疼痛眼瞼水腫,嚴重時可伴發全身性中毒反應。治療時,除應用抗菌藥物外,應及時切開引流。

骨髓炎:顱蓋部急性骨髓炎常表現爲頭皮水腫、疼痛、局部觸痛,感染顱骨外板骨膜擴散時,可出現波特水腫包塊。在早期該病容易被忽略,X線平片上,只有在感染2~3 周之後方能看到明顯的脫鈣和破壞徵象。慢性顱骨骨髓炎,常表現爲經久不愈的竇道,反覆潰破流膿,有時可排出脫落的死骨碎片。此時X 線平片較易顯示蟲蝕狀密度不均的骨質破壞區,其間有時可見密度較高的片狀死骨影像,有些慢性顱骨骨髓炎病例,也可在破壞區周圍出現骨質硬化和增生,通過X 線平片可以確診。顱骨骨髓炎的治療,應在抗菌治療的同時施行手術,切除已失去活力和沒有血液供應的病骨。

(2)硬腦膜外積膿:顱骨骨髓炎較易伴發硬腦膜外積膿,有時亦可因開放性顱骨骨折後清創不徹底而引起,這時頭皮傷口常已癒合。發病早期患者多有頭痛發熱等,膿腫形成後,可出現顱內壓增高及局部腦組織受壓症狀,如偏癱、失語等。CT 檢查可見,出現類似硬腦膜外血腫的梭形影像,早期呈低密度,1周以後漸變爲等密度或高密度影。由於病竈區硬腦膜有炎性肉芽增生,內凹的硬腦膜顯着強化,表現爲特徵性的緻密弧形帶。硬腦膜外積膿應行手術治療,清除硬腦膜膿液肉芽組織,伴顱骨骨髓炎者須同時切除病骨,對靠近上矢狀竇或橫竇的硬腦膜外積膿,應警惕血栓性靜脈竇炎。一般在清除膿腫後,應繼續抗菌治療3~4 周,同時,酌情給予抗凝治療,預防靜脈血栓形成

(3)硬腦膜下積膿:硬腦膜下積膿常繼發於嚴重的鼻竇炎,也可發生顱骨骨髓炎穿透性顱腦傷之後。發病早期,患者常有頭痛發熱頸項強直等表現。稍後可出現顱內壓增高症狀,多數患者缺乏神經定位體徵,較易漏診。少數患者由於硬腦膜下積膿較大造成腦受壓,或因皮質表面靜脈血栓形成,亦可出現神經功能障礙,如偏癱、失語或偏盲。

一般主張硬腦膜下積膿的治療應採用鑽孔引流及沖洗方法,即在積膿區的中心及稍低部位鑽孔,切開硬腦膜,排除膿液,放入導管(用導尿管)用抗生素溶液反覆緩慢沖洗。術後留置導管,常規引流、沖洗及給藥。全身應用抗生素

(4)腦膜炎:顱腦損傷後的腦膜炎多見於顱底骨折腦脊液漏患者,或因顱腦開放傷而引起。化膿性細菌進入蛛網膜下隙的途徑除經開放的創口之外,亦可從血液、呼吸道、鼻旁竇及乳突區甚至蝶鞍進入。急性期患者常有頭痛噁心嘔吐、全身畏寒體溫升高、腦膜刺激陽性頸項強直。但也有少數患者發病隱匿,如腦脊液漏所致的複發性顱內感染細菌性腦膜炎的治療,應及時查明病原菌,儘早應用能透過血腦脊液屏障的強效抗生素,在全身用藥的同時,應行鞘內注射抗生素治療。

(5)腦室炎外傷腦室炎細菌腦室炎,主要見於腦穿透性腦損傷,特別是腦室穿通傷早期清創不徹底的患者,或繼發於腦膜炎腦膿腫。輕度的腦室炎,臨牀上可無特殊表現,其症狀腦膜炎相似,早期常被忽視。因此,凡腦膜炎患者經常規治療之後,臨牀症狀和實驗室檢查無相應的好轉,甚至病情加重者,即應考慮有腦室炎的可能。嚴重的腦室炎起病急,常有高熱譫妄意識障礙生命體徵改變等,甚至出現腦疝。因腦膿腫突然潰破,大量膿液進入腦室系統,可引起強烈的自主神經反應,表現爲高熱昏迷、雙瞳散大、血壓下降,迅即出現呼吸衰竭循環衰竭,救治極其困難。細菌腦室炎的治療與腦膜炎相似,應儘早查清致病菌,進行藥物敏感試驗,選用能穿透腦脊液屏障的強效抗生素藥物,及早給藥。如果腦室系統無梗阻,選用的抗菌藥物有效,感染常能得以控制。若是腦室系統有阻塞,或抗生素藥效較差時,則應在全身用藥的同時,反覆進行腦室穿刺引流,並經腦室內給藥,必要時行雙管沖洗引流。

(6)腦膿腫外傷腦膿腫多與碎骨片或異物存留有關,在火器性穿透傷中污染的彈片殘留比高速射入的槍彈更易引起感染。此外,彈片、槍彈經由頜面部、鼻旁竇或耳顳部、乳突氣房等處射入,感染發生率明顯增高。外傷性腦膿腫的治療,與耳源性或血源腦膿腫基本相同,一般在膿腫還未形成前,仍處於化膿性腦炎階段,可以採用非手術方法,給予大劑量的強效抗生素

6.其他併發症

(1)顱內低壓綜合徵:顱腦損傷後,顱內壓多有不同程度的升高,但有少數爲顱內壓降低。也有的在傷後初期有一階段爲顱內壓升高,以後變爲顱內低壓。腰椎穿刺壓力一般在80mmH2O 以下,可診斷爲顱內低壓綜合徵患者可出現嚴重的頭昏頭痛症狀,在排除腦脊液通路梗阻後,可診斷爲顱內低壓綜合徵

(2)靜脈血栓形成閉合性顱腦損傷時,顱內靜脈竇可因骨折片的刺入或壓迫而受損,常繼發靜脈血栓形成。有時損傷輕微,甚至靜脈竇表面看不出明顯改變,但由於伴有血液濃縮、血流緩慢和凝血機制增強等因素,也可出現本病。發病部位以上矢狀竇較爲多見,其他靜脈發生較少。

(3)腦脂肪栓塞:顱腦損傷合併四肢骨折,繼發腦脂肪栓塞者並不少見。多爲長骨骨折骨髓腔內的脂肪進入腦血管所致,少數肥胖傷員,在遭到大面積的擠壓傷時,脂肪靜脈淋巴管進入血循環而形成脂肪栓子也可引起腦脂肪栓塞

(4)腦外傷後綜合徵:係指腦震盪或輕度腦挫裂傷後數月到數年,仍有某些自覺症狀,但神經系統檢查時無陽性體徵者。臨牀上對此有許多不同診斷名稱,如“腦外傷後綜合徵”、“腦震盪後遺症”、“腦外傷後遺症”和“外傷神經症”等。

16 預後及預防

無特殊預防方式。

17 流行病學

顱骨骨折閉合性顱腦損傷的30%~40%,在重型顱腦損傷中可達70%。

18 特別提示

1、飲食護理顱底骨折病人的飲食要營養豐富、易消化。不宜進食刺激性和堅硬、需用力咀嚼的食物,飲食要富含高蛋白和豐富的維生素,多喫蔬菜、水果等,以保持大便通暢,防止便祕

2、必要時應用開塞露或灌腸,以免用力大便增高顱內壓。以上是骨折病人的一般飲食原則。爲了更快更好地促進骨折癒合,骨折病人還應根據骨折癒合的早、中、晚叄個階段,根據病情的發展,配以不同的食物,以促進血腫吸收或骨痂生成。

3、早期(1-2周):受傷部位瘀血腫脹,經絡不通,氣血阻滯,此期治療以活血化瘀行氣消散爲主。飲食配合原則上以清淡爲主,如蔬菜、蛋類、豆製品、水果、魚湯、瘦肉等,忌食酸辣、燥熱、油膩,尤不可過早施以肥膩滋補之品,如骨頭湯、肥雞、燉水魚等,否則瘀血積滯,難以消散,必致拖延病程,使骨痂生長遲緩,影響日後關功能的恢復。在此階段,食療可用叄七10克,當歸10克,肉鴿1只,共燉熟爛,湯肉並進,每日1次,連續7-10天。

4、中期(2-4周):瘀腫大部分吸收,此期治療以和營止痛、祛瘀生新接骨續筋爲主。飲食上由清淡轉爲適當的高營養補充,以滿足骨生長需要,可在初期的食譜上加以骨頭湯、田七煲雞、動物肝臟之類,以補給更多的維生素a、d,鈣及蛋白質食療可用當歸10克,骨碎補15克,續斷10克,新鮮豬排或牛排骨250克,燉煮1小時以上,湯肉共進,連用2周。

5、後期(5周以上):受傷5周以後,骨折部瘀腫基本吸收,已經開始有骨痂生長,此爲骨折後期。治療宜補,通過補益肝腎、氣血,以促進更牢固的骨痂生成,以及舒筋活絡,使骨折部的鄰近關節能自由靈活運動,恢復往日的功能。飲食上可以解除禁忌食譜可再配以老母雞湯豬骨湯、羊骨湯鹿筋湯、燉水魚等,能飲酒者可選用杜仲骨碎補酒、雞血藤酒、虎骨木瓜酒等。食療可用枸杞子10克,骨碎補15克,續斷10克,苡米50克。將骨碎補續斷先煎去渣,再入餘2味煮粥進食。每日1次,7天爲1療程。每1療程間隔3-5天,可用3-4個療程。

18.1 飲食禁忌

1、忌盲目補充鈣質  增加鈣的攝入量並不加速斷骨的癒合,而對於長期臥牀骨折病人,還有引起血鈣增高的潛在危險,而同時伴有血磷降低。此是由於長期臥牀,一方面抑制對鈣的吸收利用,一方面腎小管對鈣的重吸收增加的結果。所以,對於骨折病人來說,身體中並不缺乏鈣質,只要根據病情和按醫生囑咐,加強功能鍛鍊和儘早活動,就能促進骨對鈣的吸收利用,加速斷骨的癒合。尤其對於骨折後臥牀期間的病人,盲目地補充鈣質,並無裨益,還可能有害。

2、忌多喫肉骨頭  有些人認爲,骨折後多喫肉骨頭,可使骨折早期癒合。其實不然,現代醫學經過多次實踐證明,骨折病人多喫肉骨頭,非但不能早期癒合,反而會使骨折癒合時間推遲。究其原因,是因爲受損傷後骨的再生,主要是依靠骨膜骨髓作用,而骨膜骨髓只有在增加骨膠原的條件下,才能更好地發揮作用,而肉骨頭的成份主要是磷和鈣。若骨折後大量攝入,就會促使骨質內無機質成分增高,導致骨質內有機質的比例失調,所以,就會對骨折的早期癒合產生阻礙作用。但新鮮的肉骨頭湯味道鮮美,有刺激食慾作用,少喫無妨。

3、忌偏食  骨折病人,常伴有局部水腫充血出血肌肉組織損傷等情況,機體本身對這些有抵抗修復能力,而機體修復組織長骨生肌,骨痂形成,化瘀消腫的原料就是靠各種營養素,由此可知保證骨折順利癒合的關鍵就是營養

4、忌不消化之物  骨折病人因固定石膏夾板活動限制,加上傷處腫痛,精神憂慮,因此食慾往往不振,時有便祕。所以,食物既要營養豐富,又要容易消化通便,忌食山芋、芋艿、糯米等易脹氣或不消化食物,宜多喫水果、蔬菜。

5、忌少喝水  臥牀骨折病人,尤其是脊柱骨盆及下肢骨折病人,行動十分不便,因此就儘量少喝水,以減少小便次數,如此雖小便次數減少,但更大的麻煩也產生了。如臥牀病人活動少,腸蠕動減弱,再加上飲水減少,就很容易引起大便祕結長期臥牀小便瀦留,也容易誘發尿路結石和泌尿系感染。所以,臥牀骨折病人想喝水就喝,不必顧慮重重。

6、忌過食白糖  大量攝取白糖後,將引起葡萄糖的急劇代謝,從而產生代謝的中間物質,如丙酮酸乳酸等,使機體呈酸性中毒狀態。這時,鹼性的鈣、鎂、鈉等離子,便會立即被調動參加中和作用,以防止血液出現酸性。如此鈣的大量消耗,將不利於骨折病人的康復。同時,過多的白糖亦會使體內維生素B1的含量減少,這是因維生素B1是糖在體內轉化爲能量時必需的物質。維生素B1不足,大大降低神經肌肉活動能力,亦影響功能的恢復。所以,骨折病人忌攝食過多的白糖。

7、忌長期服叄七片  骨折初期,局部發生出血,積血瘀滯,出現腫脹、疼痛,此時服用叄七片能收縮局部血管,縮短凝血時間,增加凝血酶,非常恰當。但骨折整復一週以後,出血已停,被損組織開始修復,而修復必須有大量的血液供應,若繼續服用叄七片,局部的血管處於收縮狀態,血液運行就不暢,對骨折癒合不利。

8、骨折禁飲果子露  骨折與一般皮肉損傷不同,堅硬的骨質癒合時間比較長,短則1個月,長則半年以上。在醫院對好位置,作了固定以後,常需在家繼續休養、康復。做好家庭護理,促進癒合,尤其重要。

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