3 概述
化膿性腦膜炎（purulent meningitis）是由細菌引起的化膿性腦膜感染，爲嚴重的中樞神經系統感染，其病死率、致殘率高，需要及時救治[1]。小兒，尤其是嬰幼兒常見。自使用抗生素以來其病死率已由50％～90％降至10％以下，但仍是小兒嚴重感染性疾病之一。
化膿性腦膜炎在不同年齡與身體狀況人羣，致病菌有所區別，這對於抗菌藥物選擇具有重要價值；肺炎鏈球菌感染好發於嬰幼兒和老年人，患腦脊液漏者也多見肺炎鏈球菌腦膜炎；學齡前兒童多見流感嗜血桿菌腦膜炎；大腸埃希菌腦膜炎多發生於新生兒；金黃色葡萄球菌與銅綠假單胞菌感染者多發生在顱腦手術後[1]。
腦膜炎球菌腦膜炎因獨特的臨牀與流行病學特點，在我國屬於乙類法定傳染病[1]。
其中腦膜炎雙球菌引起者最多見，可以發生流行，臨牀表現有其特殊性，稱流行性腦脊髓膜炎。
由於此類感染主要波及蛛網膜下腔，所以腦、脊髓、腦神經以及脊神經均可受累，而且還常常伴有腦室壁及脈絡叢的炎症。
化膿性腦膜炎通常爲爆發性或急性起病，少數爲隱襲性發病。初期常有全身感染症狀，如畏冷、發熱、全身不適等，並有咳嗽、流涕、咽痛等上呼吸道症狀。頭痛比較突出，伴嘔吐、頸項強直、全身肌肉痠痛等。精神症狀也較常見，常表現爲煩躁不安、譫妄、意識矇矓、昏睡甚至昏迷。有時可出現全身性或侷限性抽搐，在兒童尤爲常見。檢查均可發現明顯的腦膜刺激症，包括頸項強直、克尼徵及布魯津斯基陽性。視盤可正常或充血、水腫。由於腦實質受累的部位與程度不同，可出現失語、偏癱、單癱，及一側或雙側病理徵陽性等神經系統的局竈性體徵。由於腦基底部的炎症常累及腦神經，故可引起上瞼下垂、瞳孔散大固定、眼外肌麻痹、斜視、複視、周圍性面癱、耳聾及吞嚥困難等。顱內壓增高也較常見，有時可致腦疝形成。
化膿性腦膜炎的常見併發症包括硬腦膜下積液、積膿、腦膿腫、腦梗死、靜脈竇血栓形成等顱內化膿性感染性疾病以及細菌性心內膜炎、肺炎、化膿性關節炎、腎炎、眼睫狀體炎甚至瀰漫性血管內凝血等顱外病變。後遺症包括癲癇、腦積水、失語、肢體癱瘓以及腦神經麻痹。
化膿性腦膜炎的診斷一經確定，即應立即採用相應的抗生素進行治療。若病原體明確者應針對病原菌選用敏感的藥物。若一時無法明確者，可按一般發病規律選用藥物。如果全身給藥效果欠佳，可結合鞘內給藥。若臨牀上考慮爲多種致病菌混合感染，則需聯合用藥。使用抗生素的同時尚需注意營養，水電解質平衡，防治腦水腫和加強護理。在充分使用抗生素的情況下投予腎上腺皮質激素類藥，有助於控制腦水腫和減輕炎症反應。
化膿性腦膜炎的預後在磺胺類藥特別是抗生素問世以後已大爲改觀。若診斷及時、治療恰當，預後均較好。但年老或新生兒以及存在嚴重併發症和神志昏迷者預後則較差。
化膿性腦膜炎尤其是肺炎球菌腦膜炎，大多是由上呼吸道感染發展而來，因此對嬰兒的呼吸道感染必須予以重視，平時即應建立良好的生活制度，注意保暖，多見陽光，多吸新鮮空氣，進行必要的戶外活動以增強身體抵抗力，並少與患呼吸道感染的病人接觸，以儘量防止呼吸道感染的發生。這點對於減少肺炎球菌腦膜炎的復發極爲重要。新生兒腦膜炎的預防則與圍生期保健有關，應徹底治療產婦感染。新生兒如果暴露在嚴重污染環境中，則應使用抗生素預防。
積極治療鄰近部位化膿性病竈，開放性顱腦損傷和顱底骨折行神經外科手術時應注意無菌操作及合理的抗炎治療，有助於預防化膿性腦膜炎。
9 流行病學
我國一般以肺炎鏈球菌所致者多，其次爲流感桿菌。但在歐美各國，流感桿菌腦膜炎所佔比例較高，可能與社會菌羣差異、人羣免疫狀態不同及檢驗方法的靈敏性有關。在我國腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌及流感桿菌引起的化脫離羣腦佔小兒化腦總數2/3以上。新生兒容易發生腸道革蘭氏陰性桿菌腦膜炎，其中大腸桿菌佔第一位，其次爲變形桿菌、綠膿桿菌、產氣桿菌等；β溶血性鏈球菌B組所致者國外較多。金黃色葡萄球菌腦膜炎多系敗血症所致，或因創傷、手術、先天畸形而併發此菌感染。
10 化膿性腦膜炎的病因
化膿性腦膜炎可可由任何化膿性細菌引起。最常見的致病菌爲腦膜炎雙球菌、嗜血流感桿菌和肺炎球菌。其次爲金黃色葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、變形桿菌、沙門菌及綠膿桿菌等。其他較爲少見。新生兒腦膜炎以大腸桿菌和溶血性鏈球菌爲多見。開放性顱腦損傷所引起的多數爲葡萄球菌、鏈球菌和綠膿桿菌。感染途徑：
1.由鄰近的化膿性病竈所引起的，包括鼻旁竇炎、中耳炎、乳突炎、扁桃體炎、頸部的化膿性病竈、顱骨骨髓炎、硬腦膜外、硬腦膜下膿腫以及腦膿腫等。
3.由遠離的化膿性病竈經血行感染所引起的，包括細菌性心內膜炎、肺部的化膿性感染，菌血症以及其他遠處的化膿性病竈。
4.某些先天性的病變，如腦膨出或脊膜、脊髓膨出破潰時，感染也可直接進入蛛網膜下腔。皮樣囊腫如果與外界相溝通時，也可引起直接感染。
11 發病機制
各種致病菌所致的化膿性腦膜炎的病理變化大體上相似。早期只有大腦表面的血管擴張、充血，隨之炎症迅速沿蛛網膜下腔擴展，且有大量膿性滲出物覆蓋於腦表面和沉積於腦溝、腦池和腦的基底部。有時炎症也可波及腦室內。膿液的顏色與致病菌種類有關，如腦膜炎雙球菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌及變形桿菌的膿液常爲灰或黃色，肺炎雙球菌膿液爲淡綠色，綠膿桿菌的膿液爲草綠色等。發病數週後，由於腦膜粘連致使腦脊液的吸收障礙和循環受阻，從而引起交通性或非交通性腦積水。如並發腦動脈炎，可引起腦缺血或腦梗死。此外，還可引起顱內靜脈竇血栓形成、硬腦膜外膿腫、硬腦膜下膿腫或腦膿腫等。顯微鏡下可見腦膜甚至室管膜及脈絡叢有炎症細胞浸潤，以多形核白細胞爲主。有時還可發現致病菌。此外，還可見腦膜及腦皮層的血管充血或血栓形成，腦組織有水腫，神經元變性及神經膠質細胞增生等表現。
12 化膿性腦膜炎的臨牀表現
化膿性腦膜炎通常爲爆發性或急性起病，少數爲隱襲性發病。初期常有全身感染症狀，如畏冷、發熱、全身不適等，並有咳嗽、流涕、咽痛等上呼吸道症狀。頭痛比較突出，伴嘔吐、頸項強直、全身肌肉痠痛等。精神症狀也較常見，常表現爲煩躁不安、譫妄、意識矇矓、昏睡甚至昏迷。有時可出現全身性或侷限性抽搐，在兒童尤爲常見。檢查均可發現明顯的腦膜刺激症，包括頸項強直、克尼徵及布魯津斯基陽性。視盤可正常或充血、水腫。由於腦實質受累的部位與程度不同，可出現失語、偏癱、單癱，及一側或雙側病理徵陽性等神經系統的局竈性體徵。由於腦基底部的炎症常累及腦神經，故可引起上瞼下垂、瞳孔散大固定、眼外肌麻痹、斜視、複視、周圍性面癱、耳聾及吞嚥困難等。顱內壓增高也較常見，有時可致腦疝形成。
13 化膿性腦膜炎的併發症
化膿性腦膜炎的常見併發症包括硬腦膜下積液、積膿、腦膿腫、腦梗死、靜脈竇血栓形成等顱內化膿性感染性疾病以及細菌性心內膜炎、肺炎、化膿性關節炎、腎炎、眼睫狀體炎甚至瀰漫性血管內凝血等顱外病變。後遺症包括癲癇、腦積水、失語、肢體癱瘓以及腦神經麻痹。
14 化膿性腦膜炎的診斷
化膿性腦膜炎的診斷除根據病史和臨牀表現外，實驗室檢查也有十分重要的作用，相互結合，一般可以做出診斷。
14.1 典型臨牀表現
典型臨牀表現分爲全身性感染症狀（畏寒、高熱、全身不適、精神萎靡、嘔吐等）和神經系統症狀（頭痛、頸項強直、抽搐、精神錯亂、神志不清、昏迷等）；體檢發現明顯腦膜刺激徵（頸強直、克氏徵和布氏徵陽性）和神經系統受損體徵（面癱、斜視、肢體癱瘓等）。嬰幼兒由於囟門未閉，腦膜炎症狀和體徵可能不明顯。[1]
14.2 血常規
化膿性腦膜炎急性期間周圍血象中白細胞總數增高，中性粒細胞佔80%～90%。
14.3 腦脊液檢查
腦脊液檢查對診斷腦膜炎非常重要。化膿性腦膜炎腦脊液壓力增加、腦脊液渾濁甚至呈膿性，細胞數在1000×106/L以上，以多核細胞爲主；腦脊液糖和氯化物濃度明顯下降[1]。
腦脊液檢查早期即有炎症性改變，壓力增高，外觀混濁，甚至爲膿性，細胞數可高達（1000～10000）×106/L（1000～10000/mm3）以上，且以多形核白細胞爲主，恢復期才以淋巴細胞爲主。腦脊液中蛋白含量增高，但糖與氯化物明顯降低。50%病例經過腦脊液塗片檢查及細菌培養可查到致病菌。腦脊液的免疫蛋白測定可發現IgG或IgM均明顯增高。乳酸脫氨酶含量也增高。免疫熒光素標記抗體染色、免疫對流電泳測定抗原及乳酸凝集實驗等均有助於病原等的診斷。
14.4 放射學檢查
放射學檢查中雖然頭顱X線拍片及各種造影很少發現陽性改變，頭顱CT掃描在病變早期也可無異常發現，但隨着病變的進展，CT增強掃描時可見腦膜呈線狀強化。如併發硬腦膜下積液，CT片上可見於顱骨內板下方出現新月形低密度區。包膜形成時，其內膜可被強化。炎症波及室管膜及脈絡叢時，可顯示腦室壁線狀強化。如並發腦積水則可見腦室擴大等表現。如腦實質受累則顯示低密度區和佔位效應。MRI檢查依病變的不同階段而有不同表現，在病變早期可見腦膜及腦皮質呈條狀信號增強、腦組織廣泛水腫、腦溝裂及腦回變小。在病變中期，可在皮質及皮質下出現缺血性病竈以及腦室周圍出現間質性水腫。後期可見腦積水、硬腦膜下積液或腦萎縮。
15 鑑別診斷
根據發熱、頭痛、腦膜刺激症以及腦脊液中多形核白細胞增多爲主的炎症性變化等，診斷化膿性腦膜炎不難。但應與下列疾病相鑑別。
15.1 非化膿性腦膜炎
因爲不論是結核性、病毒性、真菌性和其他病原體所引起的非化膿性腦膜炎也會出現發熱、頭痛及腦膜刺激症，所以應進行鑑別。非化膿性腦膜炎的腦脊液細胞反應多爲淋巴細胞，而化膿性腦膜炎的腦脊液中細胞增多以多形核白細胞爲主，加上糖含量降低和乳酸脫氫酶增高可排除非化膿性腦膜炎。
15.2 機械、化學、中毒性腦膜損害以及癌性腦膜病
這些情況也會出現與化膿性腦膜炎類似的臨牀表現，但通常根據詳細的病史、原發病的確定，對疾病轉歸的觀察以及試驗性治療等可使診斷得以澄清。
15.3 出血性腦血管病
16 化膿性腦膜炎的治療
化膿性腦膜炎是嚴重感染，基層醫療機構在有限條件下積極搶救，並及時轉三級綜合醫院或專科醫院治療[1]。
16.1 一般治療與對症治療
抽搐者可選用地西泮肌內注射，靜脈快速輸注20%甘露醇（每次1～2g/kg）降低顱內壓力[1]。
16.2 抗菌治療
化膿性腦膜炎的診斷一經確定，即應立即採用相應的抗生素進行治療。
若病原體明確者應針對病原菌選用敏感的藥物。若一時無法明確者，可按一般發病規律選用藥物，如腦膜炎雙球菌、肺炎雙球菌感染可首選青黴素G；嗜血流感桿菌應首選氨苄西林（氨苄青黴黴黴黴素）及四環素；肺炎球菌首選頭孢菌素、氯黴素或卡那黴素；大腸桿菌首選氨苄西林及頭孢菌素；厭氧桿菌和變形桿菌首選卡那黴素及慶大黴黴素；沙門菌屬則首選氨苄西林及氯黴素；綠膿桿菌首選多多黏菌素E（黏菌素）及慶大黴黴素。如果全身給藥效果欠佳，可結合鞘內給藥。若臨牀上考慮爲多種致病菌混合感染，則需聯合用藥。使用抗生素的同時尚需注意營養，水電解質平衡，防治腦水腫和加強護理。在充分使用抗生素的情況下投予腎上腺皮質激素類藥，有助於控制腦水腫和減輕炎症反應。
不同年齡、不同基礎疾病人羣，感染病原菌差別極大，臨牀應積極進行腦脊液細菌檢查（塗片與培養），指導臨牀用藥[1]。療程2周左右爲宜[1]。以下推薦的抗感染治療藥物爲國家基本藥物中可能有效的藥物，在治療48小時後效果不明顯者，需要進行藥物調整，包括應用非基本藥物：
（1）新生兒化膿性腦膜炎常見病原菌爲大腸埃希菌、鏈球菌、李斯特菌，一般選擇頭孢曲松（每日100mg/kg，每12小時1次）+氨苄西林（每日150～200mg/kg，每6小時1次）[1]；
（2）嬰幼兒化膿性腦膜炎常見病原菌爲肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、鏈球菌等，一般可選擇頭孢曲松（每日100mg/kg，每12小時1次）[1]；
（3）青少年化膿性腦膜炎病原菌以肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌、流感嗜血桿菌爲主，選擇頭孢曲松治療爲主，2g靜脈滴注，每日1次[1]；
（4）成年人化膿性腦膜炎病原菌以肺炎鏈球菌爲主，選擇頭孢曲松2g，靜脈滴注，每日1次[1]；
（5）年齡50歲以上者，化膿性腦膜炎病原菌以肺炎鏈球菌、大腸埃希菌、李斯特菌等爲主，選擇頭孢曲松（2g，靜脈注射，每日1次）+氨苄西林（2g，靜脈滴注，每6小時1次）[1]；
（6）腦外傷與顱腦手術後化膿性腦膜炎者細菌多爲金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌，選用頭孢他啶（2g，靜脈滴注，每8小時1次）+阿米卡星（0.2g，肌內注射，每8小時1次）或萬古黴素[1]；
（7）伴中耳炎、腦脊液漏者化膿性腦膜炎多爲肺炎鏈球菌感染，選用頭孢曲松（2g，靜脈滴注，每日1次）[1]。
16.3 治療基礎疾病
17 預後
與化膿性腦膜炎預後有關的因素是：患兒年齡、感染細菌種類、病情輕重，治療早晚，有無併發症及細菌對抗生素的敏感性等。嬰幼兒抵抗力差，早期診斷較困難故預後差。新生兒化腦病死率可達65%～75%，特別是宮內感染腸道細菌預後極差。金黃色葡萄球菌及腸道細菌引起者由於細菌耐藥，治療困難病死率亦高。肺炎鏈球菌所致化腦病死率可達15%～25%，且易於復發、再發。
化膿性腦膜炎的預後在磺胺類藥特別是抗生素問世以後已大爲改觀。若診斷及時、治療恰當，預後均較好。但年老或新生兒以及存在嚴重併發症和神志昏迷者預後則較差。
18 化膿性腦膜炎的預防
化膿性腦膜炎尤其是肺炎球菌腦膜炎，大多是由上呼吸道感染發展而來，因此對嬰兒的呼吸道感染必須予以重視，平時即應建立良好的生活制度，注意保暖，多見陽光，多吸新鮮空氣，進行必要的戶外活動以增強身體抵抗力，並少與患呼吸道感染的病人接觸，以儘量防止呼吸道感染的發生。這點對於減少肺炎球菌腦膜炎的復發極爲重要。新生兒腦膜炎的預防則與圍生期保健有關，應徹底治療產婦感染。新生兒如果暴露在嚴重污染環境中，則應使用抗生素預防。
積極治療鄰近部位化膿性病竈，開放性顱腦損傷和顱底骨折行神經外科手術時應注意無菌操作及合理的抗炎治療，有助於預防化膿性腦膜炎。
20 參考資料
- ^ [1] 國家基本藥物臨牀應用指南和處方集編委會主編．國家基本藥物臨牀應用指南：2012年版[M]．北京：人民衛生出版社，2013：38-40．