7 疾病概述
吞嚥困難(dysphagia)是指食物從口腔至胃、賁門運送過程中受阻而產生咽部、胸骨後或食管部位的梗阻停滯感覺。食管癌最常見症狀是在6個月內，不停發展的進行性吞嚥困難，甚至只能進流食。梗阻症狀的出現表明癌已累及食管四周管壁，是癌晚期的徵象。吞嚥困難還可伴有固定的鑽痛，多爲縱隔受累徵象。吞嚥困難是食管癌最常見症狀，對任何有吞嚥困難者，必須要及早明確是否爲癌所致。查體常有體重減輕，嚴重者導致營養不良。
8 疾病描述
吞嚥困難(dysphagia)是指食物從口腔至胃、賁門運送過程中受阻而產生咽部、胸骨後或食管部位的梗阻停滯感覺。對於吞嚥困難患者臨牀醫師必須重視，器質性疾病所致的吞嚥困難必須與假性吞嚥困難相區別，後者並無食管梗阻的基礎病變，患者僅訴咽部、胸骨後有團塊樣堵塞感，但往往不能明確指出具體部位，且進食流質或固體食物均無困難，這類患者常伴有神經官能症的其他症狀。
9 症狀體徵
吞嚥時出現食團停頓感，即使爲一過性感覺也提示食管功能障礙。患者常以“粘住”、“停住”、“擋住”、“下不去”等訴說症狀並以手指指示食物停留部位。吞嚥食物而食物停頓是吞嚥困難，但進食時胸骨後有塊狀感(癔症球)不是吞嚥困難。不少患者把輕度吞嚥困難認爲是正常現象，主訴“嚥下的食物太大了”，故除非仔細詢問病史，患者多不會主動提出有吞嚥困難存在。瞭解患者對吞嚥困難的反應可爲診斷提供有價值的線索。若嚥下食物必須返回，或當用水衝下食物而突然返回液體時，應疑有器質性梗阻存在。若患者利用體位變化，反覆下嚥，或飲入液體等能迫使食物嚥下，則可能爲運動紊亂症。吞嚥困難數月之內持續進行性加重，提示可能爲癌腫所致管腔閉塞或活動性消化性食管炎所致的器質性食管狹窄。必須注意，食食管癌最常見症狀是在6個月內，不停發展的進行性吞嚥困難，甚至只能進流食。梗阻症狀的出現表明癌已累及食管四周管壁，是癌晚期的徵象。吞嚥困難還可伴有固定的鑽痛，多爲縱隔受累徵象。吞嚥困難是食管癌最常見症狀，對任何有吞嚥困難者，必須要及早明確是否爲癌所致。查體常有體重減輕，嚴重者導致營養不良。反流重的病例，可能有肺部體徵。由惡性腫瘤所致者可有淺表淋巴結腫大以及轉移表現。
10 疾病病因
1.口咽部疾病 口咽炎(病毒性、細菌性)、口咽損傷(機械性、化學性)、咽白喉、咽結核、咽腫瘤、咽後壁膿腫等。
2.食管疾病 食管炎(細菌性、真菌性、化學性)、食管良性腫瘤(平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤等)、食管癌、食管異物、食管肌功能失調(賁門失弛緩症、瀰漫性食管痙攣等)、甲狀腺極度腫大等。其中食管癌是重要病因。
3.神經肌肉疾病 延髓麻痹、重症肌無力、有機磷殺蟲藥中毒、多發性肌炎、皮肌炎、環咽失弛緩症等。
4. 全身性疾病 狂犬病、破傷風、肉毒中毒、缺鐵性吞嚥困難(Plummer-Vinson綜合徵)等。
11 病理生理
吞嚥是一種複雜的反射性動作，是口咽部隨意肌羣的收縮、食管括約肌的鬆弛以及食管肌節律性蠕動等一系列有順序而協調的動作，將進食的流質或食團排進胃內。吞嚥動作受延髓等高級神經中樞支配，Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ腦神經對吞嚥尤爲重要。吞嚥困難可分爲機械性與運動性兩類。
1.機械性吞嚥困難 機械性吞嚥困難是指吞嚥食物的腔道發生狹窄引起的吞嚥困難，以食管腔狹窄爲主。正常食管壁具有彈性，管腔直徑可擴張4cm以上，各種炎性與梗阻性疾病使管腔擴張受限時就能出現吞嚥困難，這類吞嚥困難在臨牀上常見，例如食管受到化學性灼傷後，因瘢痕形成等原因可使食管腔高度狹窄而致吞嚥困難；食管癌時可因癌腫浸潤，堵塞食管腔而致食管狹窄，表現爲進行性吞嚥困難。
2.運動性吞嚥困難 運動性吞嚥困難是指隨意控制的吞嚥動作(始動因素)發生困難和(或)隨後一系列反射運行障礙而發生的吞嚥困難，包括支配吞嚥動作的神經中樞受損害和參與吞嚥的肌肉的器質性損害或功能失調，最常見的是各種原因導致的延髓性麻痹（球麻痹）、食管吞嚥肌麻痹等。
12 診斷檢查
13 診斷
1.病史
(1)年齡與性別：兒童患者吞嚥困難，常爲先天性食管疾病或食管異物引起；中年以上患者的吞嚥困難症狀逐漸加重者，應首先考慮食管癌，多見於男性；缺鐵性吞嚥困難患者絕大多數爲女性，多伴有缺鐵性貧血的其他臨牀症狀。
(2)病史與誘因：食管有腐蝕劑損傷史者應考慮食管炎、良性狹窄；有胃酸或膽汁頻繁反流史者多爲反流性食管炎(酸性或鹼性反流)；食管癌高發地區患者應首先考慮食管癌；吞嚥困難由情緒激動誘發者，提示可能系食管賁門失弛緩症、原發性食管痙攣或神經官能症(癔球症)所致。
(3)梗阻部位：患者所示的梗阻部位一般與食管病變的解剖部位基本吻合，有定位診斷的參考意義。食管上段吞嚥困難除癌腫外，可由腫大的甲狀腺、結核性或惡性肉芽腫、缺鐵性貧血的環咽部、頸段食管蹼(先天性異常)等疾病引起；中段梗阻常爲食管癌、縱隔佔位性病變壓迫食管、食管良性狹窄、食管息肉、食管黏膜下腫瘤等疾病引起；食管下段的吞嚥困難主要由癌腫、食管賁門失弛緩症等疾病所致。
(4)與進食的關係：機械性吞嚥困難可隨着管腔阻塞程度的加重而對固體食物、軟食、流質依次出現梗阻症狀；運動性吞嚥困難如食管賁門失弛緩症、食管痙攣患者進食固體或流質食物均出現吞嚥困難；如系腦神經病變引起吞嚥肌麻痹、運動不協調者可表現爲飲水反嗆(水嗆入氣管)。
(5)伴隨症狀：
①吞嚥困難伴呃逆者常提示食管下端病變如賁門癌、賁門失弛緩症、膈疝等。
③伴吞嚥疼痛者多見於口咽部炎症或潰瘍、食管炎症或潰瘍、食管賁門失弛緩症等。
④伴單側性喘鳴音者常提示有縱隔腫瘤壓迫食管或壓迫一側主支氣管可能。
2.體徵 體格檢查時應注意患者營養狀況，有無貧血、淺表淋巴結腫大、甲狀腺腫大、頸部包塊、吞嚥肌活動異常等，必要時作神經系統檢查以鑑定與吞嚥有關的腦神經(Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ對腦神經)、吞嚥肌有無異常。
3.實驗室及其他輔助檢查。
14 實驗室檢查
1.飲水試驗 患者取坐位，將聽診器放置於患者劍突與左肋弓之間，囑飲水一口，正常人在8～10s後可聽到噴射性雜音，如有食管梗阻或運動障礙，則聽不到聲音或延遲出現，梗阻嚴重者甚至可將水嘔出。此方法簡單易行，可作爲初步鑑別食管有無梗阻的方法。
2.食管滴酸試驗 對診斷食管炎或食管潰瘍有重要幫助。患者取坐位，導入鼻胃管固定於距外鼻孔30cm處，先滴注生理鹽水，每分鐘10～12ml，15min後，再以同樣速度滴注0.1N鹽酸，食管炎或潰瘍患者一般在15min內出現胸骨後燒灼樣疼痛或不適，再換用生理鹽水滴注，疼痛逐漸緩解。
15 其他輔助檢查
1.X線檢查 X線胸部平片可瞭解縱隔有無佔位性病變壓迫食管及食管有無異物等；食管X 線鋇餐檢查可觀察鋇劑有無滯留，以判斷病變爲梗阻性或肌蠕動失常性。必要時採用氣鋇雙重造影瞭解食管黏膜皺襞改變。
2.內鏡及活組織檢查 可直接觀察到食管病變，如食管黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍或息肉、癌腫等；可觀察食管有無狹窄或侷限性擴張、有無賁門失弛緩等。胃鏡下行活組織病理檢查，對鑑別食管潰瘍、良性腫瘤與食管癌有重要意義。
3.食管測壓 食管測壓可判斷食管運動功能狀態，一般採用導管側孔低壓灌水測壓法。正常食管下括約肌(LES)基礎壓力在12～20mmHg，LES壓力/胃內壓＞1.0，如壓力≤10mmHg、LES壓力/胃內壓＜0.8，提示胃食管反流。但人們發現胃食管反流者與正常人LES壓值多有重迭，後多改用導管抽出法測壓，取呼氣末期LES壓值爲準。食管賁門失弛緩症患者測壓僅見非蠕動性小收縮波，吞嚥動作後無明顯蠕動收縮波；而食管痙攣患者可測出強的食管收縮波，LES弛緩功能良好。
16 鑑別診斷
1.食管癌 食管癌多見於40歲以上的男性患者，其典型症狀是進行性吞嚥困難，多數患者可明確指出梗阻部位在胸骨後，可伴有吞嚥疼痛；晚期患者可有食管反流，常爲黏液血性或混雜隔餐或隔天食物，食物不能通過賁門部時，嘔吐物不呈酸性；X線吞鋇可見食管局部黏膜增粗或中斷，呈不規則狹窄，有時見小龕影；食管脫落細胞學檢查對早期診斷有重要意義，食管鏡或胃鏡結合活組織檢查可確定食管癌的診斷。
2.食管賁門失弛緩症 因食管蠕動波減弱或消失、LES失弛緩，使食物不能正常通過賁門。吞嚥困難多呈間歇性發作，病程較長，食管下段(即狹窄上方)擴張明顯，食管反流常見，反流量較大，不含血性黏液，尤其在夜間平臥可因嗆咳而驚醒，甚至導致吸入性肺炎。患者常無顯着進行性消瘦症狀，X 線吞鋇檢查可見賁門梗阻呈梭形或漏斗狀，邊緣光滑，吸入亞硝酸異戊酯後賁門暫可舒張，可使鋇劑通過；食管測壓僅見非蠕動性小收縮波；食管鏡或胃鏡見食管下段黏膜基本正常，食管腔內無新生物，有時內鏡不能通過狹窄部，黏膜活檢無癌細胞。
3.胃-食管反流病 因食管下端括約肌功能失常，抗胃食管反流屏障功能喪失，而引起胃、十二指腸內容物經常反流入食管，最終導致食管黏膜慢性炎症，甚至形成潰瘍。主要表現爲胸骨後灼熱感或疼痛，伴吞嚥困難，多由酸性、過冷、過熱食物誘發的食管痙攣引起。在後期常併發良性食管狹窄，行食管下段LES壓力測定、食管內24小時pH監測、Bilitee-2000膽汁監測儀測定膽紅素吸收值，對酸、鹼反流的診斷有幫助。病變顯着者，在食管鏡或胃鏡檢查時，可見黏膜呈炎症、糜爛或潰瘍表現。反流早期或病變輕者，糜爛或潰瘍可不明顯。
4.食管良性狹窄 狹窄多由腐蝕性因素、食管手術後、損傷、反流性食管炎引起。瘢痕狹窄所致的吞嚥困難病程較長，可進行性加重，常伴有反食。X線吞鋇檢查可見管腔狹窄，但邊緣整齊，無鋇影殘缺徵象，食管鏡或胃鏡檢查可確診。
5.瀰漫性食管痙攣 多繼發於反流性食管炎、腐蝕性食管炎等疾病，常易與心絞痛相混淆，而原發性瀰漫性食管痙攣的病因不明，可見於任何年齡而無食管炎基礎。主要症狀是吞嚥困難與吞嚥疼痛，多由情緒激動等精神因素而誘發。吞嚥疼痛可位於前胸，甚至放射至前臂，含化硝酸甘油也常能緩解疼痛。
6.其他 食管旁性膈裂孔疝、縱隔腫瘤、食管周圍淋巴結腫大、左心房明顯增大、主動脈瘤等，如壓迫了食管均會導致吞嚥困難。但根據症狀、體徵、X線、CT、MRI等輔助檢查可分別作出診斷，這些病變在食管吞鋇檢查時，均可見到食管腔受壓的改變。
17 治療方案
引起吞嚥困難最常見的原因是各種食管疾病，其次是口咽部疾病、與吞嚥有關的神經肌肉病變及某些全身性疾病(如重症缺鐵性貧血者可有較重的吞嚥困難)。
1.口咽部疾病 咽喉部結核或腫瘤(包括惡性肉芽腫)、咽後壁膿腫等咽喉部疾病均可引起吞嚥障礙，多數經五官科治療後，吞嚥梗阻感能得到改善或解除。
2.食管疾病 治療原則一般是積極治療各種食管的原發病，在此基礎上進行適當的對症支持治療。
(1)反流性食管炎：可應用多潘立酮、莫沙必利、伊託必利等促胃腸動力劑及胃黏膜保護劑(鉍製劑、鋁碳酸鎂、複方叄硅酸鎂或硫糖鋁等)，也可選用法莫替丁等H2受體拮抗藥或奧美拉唑等質子泵抑制劑。應用胃黏膜保護劑及抑酸藥物的目的是減少酸或鹼性物質向食管內反流。
(2)賁門失弛緩症、食管瀰漫性痙攣及其他下食管括約肌高壓症：爲了使平滑肌鬆弛，可口服硝酸異山梨酯(消心痛)等鈣通道阻滯藥或舌下含化硝酸甘油等；症狀重者可每次靜脈注射丁溴東莨菪鹼(解痙靈)20mg；如藥物治療效果不滿意時，可考慮行食管下段狹窄部擴張術或外科手術治療。近年來，已開展在內鏡直視下行狹窄部注射肉毒桿菌毒素治療賁門失弛緩，其療效有待追蹤。
(3)食管癌：如果患者已失去了手術時機，爲了提高其生活質量或延長其生命，可考慮行狹窄部擴張、放置支架治療，也可應用激光或高頻電灼燒梗阻部位，以獲得暫時的緩解效果，有利於流質或半流質飲食通過狹窄部。
3.其他疾病 嚴重貧血導致的吞嚥困難應積極糾正貧血，貧血改善後，吞嚥困難即可消除；重症肌無力導致的吞嚥困難，在採用抗膽鹼酯酶藥物(如新斯的明或嗅吡斯的明)治療後，症狀可得到緩解或消除，如吞嚥困難改善不明顯，可考慮加用潑尼松(強地松)或地塞米松等免疫抑制藥治療。
18 併發症
吞嚥困難還可伴有固定的鑽痛，多爲縱隔受累徵象。吞嚥困難是食管癌最常見症狀，對任何有吞嚥困難者，必須要及早明確是否爲癌所致。查體常有體重減輕，嚴重者導致營養不良。反流重的病例，可能有肺部體徵。由惡性腫瘤所致者可有淺表淋巴結腫大以及轉移表現。
19 預後及預防
目前暫時缺乏相關資料。