3 概述
急性腦血管病,俗稱中風(包括腦出血、腦血栓和腦栓塞)是指一組起病急驟的腦部血管循環障礙的疾病,它可以是腦血管突然血栓形成,腦栓塞致缺血性腦梗塞,也可以是腦血管破裂產生腦溢血,常伴有神經系統症狀,肢體偏癱,失語,精神症狀,眩暈,共濟失調,嗆咳,嚴重者昏迷及死亡,臨牀上又稱腦血管意外,卒中或中風。
急性腦血管病是一種威脅中老年人生命的常見病,在我國城鄉約居各類死因的第2位,是全世界引起死亡的三大病症之一,年發病率約0.1~0.2%,年死亡率約0.06~1.02%,各個年齡組均有發病,兩性無顯著差別,但腦血栓形成以老年男性稍多,另外暫時性缺血性發作男性約2倍於女性。
6 臨牀表現
急性腦血管病是指一組起病急驟的腦部血管循環障礙的疾病,它可以是腦血管突然血栓形成,腦栓塞致缺血性腦梗塞,也可以是腦血管破裂產生腦溢血,常伴有神經系統症狀,肢體偏癱,失語,精神症狀,眩暈,共濟失調,嗆咳,嚴重者昏迷及死亡,臨牀上又稱腦血管意外,卒中或中風。
急性腦血管病按臨牀表現及其病理改變可分爲:(1)短暫缺血性發作(TIA),(2)腦血管血栓形成或血管栓塞引起的腦梗塞,(3)腦出血,包括腦內出血,蛛網膜下腔出血,硬膜外出血,硬膜下出血,(4)高血壓腦病,(5)腦動脈炎,(6)靜脈竇和腦靜脈血栓形成,(7)外傷引起的腦血管病,(8)新生兒和兒童的腦血管病,(9)原因不明的腦血管疾病。據最近流行病學調查表明,急性腦血管病,心臟病,腫瘤已構成人類叄大致死原因,其病死率,致死率極高。我國許多地區急性及血管病患病率高居首位,爲此我國已成立諸多研究機構,對腦血管病的防治進行深入研究,以攻克這一世界性頑症。
7 檢查
1.病史 包括有無頭暈、頭痛、嘔吐、視聽減退、言語失利、意識不清、突然跌倒、肢體麻木、抽搐發作及癱瘓等。注意詢問起病時間、緩急、當時情況(活動或安靜時)、進展形式(短暫、持續、加重)、症狀一側或兩側,過去有無類似情況。
2.一般體檢 注意意識狀態、呼吸、脈搏、血壓、皮膚及眼結膜有無出血點,顳動脈和頸總動脈的觸診和聽診,注意搏動及有無血管雜音,有無心律失常、肺部體徵、肝脾腫大等。
3.神經檢查 注意意識狀態、精神狀態、記憶力、計算力、定向力及言語功能、瞳孔大小、對光反應、眼底病變,合作患者應作視野檢查;注意眼球運動及位置,有無同向偏斜;觀察中樞性面、舌、肢體癱瘓、感覺障礙、病理反射及腦膜刺激徵、失語症。
4.檢驗 血、尿常規,血小板,出血、凝血時間,凝血酶原時間,纖維蛋白原及其他血流變學項目,並根據需要查血沉、血糖、血脂、血鉀、血鈉、血氯、肝功及尿素氮。
5.腦脊液檢查 懷疑蛛網膜下腔出血或爲鑑別腦出血與腦缺血時,可施行腰椎穿刺。測腦脊液壓力並送常規、生化測定。
6.特殊檢查 或有條件宜首選腦CT檢查,以便及時明確診斷腦出血還是腦梗死;血腫或梗死的位置和範圍;若爲了解血管狹窄或閉塞的情況,蛛網膜下腔出血的病因,並準備進行介入治療或手術治療者,可作腦血管造影或數字減影腦血管造影(DSA),也可作MRI或MRA檢查。必要時可行局部腦血流量(rCBF)測定。
8 急性腦血管病診斷要點
(全國第四屆腦血管病學術會議通過)
—、短暫性腦缺血發作
1.爲短暫的、可逆的、局部的腦血液循環障礙,可反覆發作,少者1~2次,多至數十次。多與動脈粥樣硬化有關,也可以是腦梗死的前驅症狀。
2.可表現爲頸內動脈系統和(或)椎基底動脈系統的症狀和體徵。
3.每次發作持續時間通常在數分鐘至1h左右,症狀和體徵應該在24h以內完全消失。
二、腦卒中
(一)蛛網膜下腔出血
1.發病急驟。
5.腰穿腦脊液呈血性。
6.CT應作爲首選檢查。
(二)腦出血
好發部位爲殼核、丘腦、尾狀核頭部、中腦、橋腦、小腦、皮質下白質即腦葉、腦室及其他。主要是高血壓性腦出血,也包括其他病因的非外傷性腦內出血。高血壓性腦出血的診斷要點如下。
3.病情進展迅速,常出現意識障礙、偏癱和其他神經系統局竈症狀。
4.多有高血壓病史。
5.CT應作爲首選檢查。
6.腰穿腑脊液多含血和壓力增高(其中20%左右可不含血)。
(叄)腦梗死
(1)常於安靜狀態下發病。
(3)發病較緩慢,多逐漸進展或呈階段性進行,多與腦動脈粥樣硬化有關,也可見於動脈炎、血液病等。
(4)一般發病後1~2d內意識清楚或輕度障礙。
(6)應作CT或MRI檢查。
(7)腰穿腦脊液一般不應含血。
2.腦栓塞
(1)多爲急驟發病。
(2)多數無前驅症狀。
(6)栓子的來源可爲心源性或非心源性,也可同時伴有其他臟器、皮膚、粘膜等栓塞症狀。
3.腔隙性梗死
(2)多無意識障礙。
(3)應進行CT或MRI檢查,以明確診斷。
(4)臨牀表現都不嚴重,較常見的爲純感覺性卒中、純運動性輕偏癱、共濟失調性輕偏癱,構音不全-手笨拙綜合徵或感覺運動性卒中等。
4.無症狀性梗死爲無任何腦及視網膜症狀的血管疾病,僅爲影像學所證實,可視具體情況決定是否作爲臨牀診斷。
叄、腦血管性癡呆
3.既往和近期有卒中發作史。
4.病程波動,呈階梯樣進展。
6.Hachinski缺血量表記分≥7分。
7.CT及MRI證實腦內多竈性皮層或皮層下缺血性改變。
四、高血壓腦病
9 急性腦血管病治療方案
9.1 一般處理
①保持靜臥,避免不必要的檢查。維持呼吸道暢通,側臥防舌後墜,吸痰,間斷給氧。分泌物過多及咽喉麻痹者宜及早作氣管切開。②維持營養,水和電解質平衡:頭二天從靜脈補充營養及水分,適當限制鈉鹽(每天5g左右),2天后鼻飼飲食。③控制高熱,體溫升高者用冰袋,或乙醇擦浴加風扇,或室溫調節,或冬眠療法等。④防止腦水腫,限制每日攝入液量。顱壓增高者用20%甘露醇250ml快速靜滴,2~4/d,或甘油果糖500ml靜滴,2/d。可合用呋喃苯胺酸(速尿)20~40mg靜注。酌用地塞米松靜滴。⑤調整血壓:除原有血壓改變需調整外,顱內壓增高常使血壓增高,酸中毒、感染性休克、過度脫水、心肌病變等常使血壓降低,應分別糾正。⑥促進神經功能恢復,防止癱瘓肢體攣縮和畸形:採用理療、體療、針刺療法,功能鍛鍊,言語訓練等。
9.2 病因治療
酌情同時進行。
9.3 特殊治療
(1)腦出血:①控制腦水腫可用甘露醇,地塞米松、速尿或甘油果糖靜滴。②應用抗生素預防或控制感染。③控制血壓在原有水平。④對症治療,高熱者降溫治療,躁動不安者應用鎮靜劑,消化道出血者用雷尼替丁、洛賽克或高舒達等。⑤不能進食者靜脈補液及電解質或鼻飼飲食。⑥鑽顱血腫穿刺抽吸術:適於殼核出血、丘腦出血血腫量較大者。⑦開顱血腫清除術:殼核及腦葉出血血腫量40ml以上,丘腦出血血腫量15ml以上,小腦出血血腫量10~15ml以上,血腫最大直徑≥4cm者。
(2)蛛網膜下腔出血:急性期臥牀1個月以上,避免刺激及過度用力,止血芳酸0.4g~0.6g靜滴每日1次,或應用其他抗血纖溶藥物,應用甘露醇、地塞米松控制腦水腫,應用尼莫地平(尼莫通)防止腦血管痙攣,根據不同病情采取相應治療。早期行數字減影血管造影,發現腦動脈瘤或腦血管畸形者爭取及早手術治療。
(3)腦梗死:可根據病情采用下列治療:①低分子右旋糖酐500ml靜滴,1/d,7~10d一療程。②鈣阻滯劑:如尼莫地平、尼莫通、西比靈、尼卡地平及腦益嗪等。③蛇毒抗栓酶:包括去纖酶、精製蝮蛇抗栓酶、東菱克栓酶及溶栓酶等。④溶栓治療,對超早期病例可動脈或靜脈內應用尿激酶進行溶栓治療。有條件者可考慮行超選擇性導管介入治療。⑤抗凝治療:如低分子量肝素。⑥其他藥物:如己酮可可鹼、銀杏葉製劑、舒腦寧、腦活素、丹蔘、川芎、燈盞花素、適腦脈、腦加強、活腦靈、都可喜等可酌情選用。⑦對症治療。
(4)短暫腦缺血發作:乙酰水楊酸(0.3g,1/d)、潘生丁(50mg,3/d)、低分子右旋糖酐、手術治療(如顳淺動脈與大腦中動脈皮質支吻合)等。根據病情亦可考慮抗凝治療(見第叄篇第二章)。
9.4 中醫藥治療
①中髒腑:陽閉用至寶丹,陰閉用蘇合香丸,脫症用參附湯。②中經絡:用補陽還五湯、導痰湯、鎮肝熄風湯等。可試用川芎嗪40~120mg加於5%葡萄糖或生理鹽水250~500ml,1/d,7~10d爲一療程。
9.4.1 單方驗方
①三七、白芨等分,共研細末,每次6~9g,每日2次。適用於出血性腦血管意外。
②水蛭研末,每次3g,每日3~4次;或用水蛭30g,水煎服,每劑。適用於缺血性腦卒中。
③活血方:赤芍15g,紅花9~15g,桃仁9g,葛根15g,雞血藤30g,水煎服。適用於缺血性腦血管意外。
④馬錢子膏:將馬錢子溼潤後切成薄片,排列於橡皮膏上,敷於患側面部,約5~10天換1張,至恢復正常爲止。適用於腦血管意外口眼渦斜者。
9.4.2 飲食療法
①山楂30~60g,水煎,飲水並食山楂肉。適用於缺血性腦血管病。
②竹瀝粥:淡竹瀝、粟米各半,先將粟米煮粥,粥成下竹瀝,攪拌令勻食之。適用於腦血管意外復甦後痰多、語言不利者。
③冬瓜子飲:冬瓜子30g,加紅糖適量,搗爛,開水沖服。適用於腦血管意外復甦後痰多、苔膩者。
④杞麥飲;枸杞、麥冬等量,煎水代茶飲。適用於腎虛偏癱、不語。
9.4.3 鍼灸療法
體針:閉證先取十宣點刺出血,再刺人中、太沖、豐隆、勞宮,用瀉法。牙關緊閉,加刺頰車、下關;手足拘攣、抽搐加刺曲池、陽陵泉。脫證取關元、神闕、百會、氣海,以灸爲主,針用補法。半身不遂,上肢取肩髃、肩髎、曲池、外關、合谷、下肢取環跳、風市、陽陵泉、足三裏、絕骨、解溪、崑崙。語言不利取廉泉、啞門、通裏、太沖、內關、三陰交、亦可取金津、玉液放血。口眼渦斜取地倉、頰車、合谷、內庭、翳風、承泣、陽白。除閉、脫證外一般1~2日針刺1次,7~10次爲1療程。
9.5 功能鍛鍊
不僅可以幫助患者早日康復,而且可以增強體質,提高抗病能力,預防各種併發症。
①癱瘓肢體的鍛鍊:開始先由別人幫助在牀上做些被動活動,如推拿治療,或醫療體操,當恢復到一定程度時,再離牀在室內、進而到室外進行一些獨立的鍛鍊。在肢體功能的恢復過程中,應以健側帶動患側上下肢活動,一般下肢比上肢的功能恢復得快些,在行走時配合協同動作,促進上肢功能恢復,同時對上肢功能恢復採用一些有效方法,如揉動健身球、核桃,增加手指和上肢的屈伸和鍛鍊。
②語言功能鍛鍊:幫助病人一字一字地練習發音,以後練習數數和漢語拼音,然後說簡單的句子、日常用語、簡單對話,逐步擴大語言範圍。
③精神調養:中風恢復期的病人,神智清醒而半身有不遂,生活不能自理,思想負擔很大。因此,在勸慰病人,去掉悲觀念失望的情緒,幫助病人振奮精神。在治病和養病期間,要避免使病人受不良的精神刺激,引起病人情緒波動,特別惱怒、憂愁的刺激與中風的發病有直接的關係。
④飲食宜忌:以清淡爲宜,不可過飽,要食用低鹽飲食、低膽固醇食物,在膳食中要適當配用降血脂的食品,如姜、豆製品、酸牛奶、蘑菇、蜂皇漿等。另外,要多喫些含維生素C豐富的食物。如山楂、橘子、鮮棗、西紅柿和各種綠葉蔬菜。實踐證明,平時注意飲食調養,能延緩和減少腦中風的發生。此外,凡中風病應戒酒、戒菸,養成有規律的生活習慣。
9.6 護理
1.急性期 ①按昏迷護理常規護理。②預防褥瘡、呼吸道及泌尿道感染。③密切觀察意識、面色、瞳孔、呼吸、脈搏、血壓、體溫,翻身時尤應注意。遇病情改變,應立即報告醫師,並協助搶救。④維持營養,根據醫囑給予鼻飼飲食。
2.恢復期 ①按癱瘓護理常規護理。②吞嚥困難者給濃流食,喂飼要慢,防止誤入氣管。③鼓勵患者作主動鍛鍊,逐步增加活動範圍;但血壓較高及心臟病患者,活動量不宜過大。
9.7 出院標準及隨訪
1.意識清楚,血壓降至病前水平且已穩定,神經功能恢復較好,簡單的個人生活可以料理者,即可出院或轉院療養。
2.每3~6個月門診或通訊隨訪1次,瞭解恢復情況。伴心血管病者由內科隨訪。
10 特別提示
1、飲食宜清淡。多喫新鮮蔬菜及水產品,如青菜、蘿蔔、海帶、紫菜等,要攝入足夠的食物纖維及潤腸食物。
2、宜少食多餐,禁食肥肉及動物內臟,不可喫刺激性強的蔥、辣椒、咖啡等。
3、少喫精製糖、蜂蜜、水果糖、糕點等。原則上應以低鹽、低脂以及高維生素飲食,並戒菸酒。
1)重症或昏迷患者在起病時如有嘔吐、消化管出血則應禁食,並從靜脈補充營養。
2)叄天后開始鼻飼,起初以米湯、蔗糖爲主,每次不超過 250 毫升,每天 4~5 次。在耐受的情況下,可給予混合奶,以增加熱能、蛋白質和脂肪,可喫牛奶、米湯、蔗糖、雞蛋、少量植物油。
3)對昏迷時間較長,又有併發症者,應供給高熱量、高脂肪的混合奶。鼻飼速度要慢些,防止返流進入氣管內。
1)宜多進食含蛋白質高的魚類、家禽、瘦肉等,豆類每天不少於30 克。
2)應儘量少喫含飽和脂肪酸高的肥肉、動物油脂以及動物的內臟等。
4)限制食鹽的攝入,如使用脫水劑,或是利尿劑,可適當增加攝入量。
5)爲保證獲得足夠的維生素,每天應供給新鮮蔬菜。
6)進餐應定時定量,少量多餐,每天 4~5 餐,晚餐應清淡易消化。
6、輕鬆、愉快的情緒,能有效地防止高血壓病等原發疾病病情的加劇。
1)遇事不可發怒,注意勞逸結合。早晨空腹上街買菜及鍛鍊時應先喫些點心,以防止低血糖及腦血栓形成的發生。
2)天氣變化明顯,特別是突然變冷會使血管收縮,血壓升高,導致病情惡化,應多加衣服保暖。
3)戒菸忌酒:吸菸及酗酒,會進一步損害心臟功能,增加血液粘稠度,增高血脂,極易誘發中風。
4)大便通暢:平時應保持大便通暢,不宜在大便時怒張,以免腹壓增高,腦血流量急驟上升而發生腦溢血。
5)體育鍛煉:不可整日臥牀,臥牀久則會使血流減慢而產生缺血性中風,亦不利於中風後機體功能的逐漸恢復。
1)注意防寒保暖,避免嚴寒刺激,特別是寒潮襲來,氣溫驟降時,要注意及時添加衣服。
2)堅持體育鍛煉,提高耐寒能力。可參加一些力所能及的文體活動。
3)注意合理飲食。少喫油膩食物,禁忌菸酒,膳食總體上要低鹽、低脂肪、低膽固醇,常喫新鮮蔬菜,多食含植物蛋白豐富的豆類製品。
4)調攝情緒,保持情緒穩定,謹防過度疲勞,切忌狂喜暴怒、憂鬱、悲傷、恐懼和受驚。
5)在醫生指導下,堅持經常服藥,保持血壓穩定。高血壓病人服降壓藥時不可隨意停服。另外高血壓病人在寒冷季節還要適當地增加降壓藥物的服用量。
6)控制危險因素;半年至一年做一次身體檢查;不要用保健品代替藥物治療;不要擔心服藥出現不良反應而擅自停服降血脂等藥物。
7)日常生活小節:醒來時不要立刻離開被褥,請家人將室內變暖和。洗臉、刷牙要用溫水。如廁時應穿着暖和。外出時戴手套、帽子、圍巾,穿大衣等,注意保暖。先讓浴室溫度上升後再入浴。