3 西醫·蛛網膜下腔出血
蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage）又稱原發性蛛網膜下腔出血，是指多種原因（最常見的原因爲動脈瘤）所致腦底部或腦表面的血管破裂，血液直接流入蛛網膜下腔引起的臨牀綜合徵[1]。因腦實質內出血，血液穿破腦實質流入蛛網膜下腔則稱爲繼發性蛛網膜下腔出血[1]。
蛛網膜下腔出血一般分爲顱腦損傷性和非損傷性（自發性）兩大類。
自發性蛛網膜下腔出血又分爲兩種：
1.由於腦底部或腦表面的病變血管破裂血液流入蛛網膜下腔稱作原發性蛛網膜下腔出血；
2.因腦實質內出血，血液穿破腦組織進入蛛網膜下腔者，稱繼發性蛛網膜下腔出血。
自發性蛛網膜下腔出血可由多種原因引起。常見的病因是顱內動脈瘤破裂，其他少見的病因有：腦血管畸形、酶菌性動脈瘤、血液病、膠原病、腦梗塞後、血管炎、腦及腦膜感染等。臨牀表現爲患者在激動、活動用力等情況下急劇起病，劇烈頭痛、嘔吐、頸硬（腦膜刺激徵）甚至不省人事。發病率每10萬人5～20人，僅次於動脈硬化性腦梗塞和腦出血排腦血管疾病的第三位，可見於任何年齡，50～60歲多見，青壯年亦常見發病。四季均發病，以秋初、冬季爲多。
3.1 蛛網膜下腔出血的病因及發病機制
凡能引起腦出血的病因也能引起蛛網膜下腔出血，但以顱內動脈瘤、動靜脈畸形、高血壓動脈硬化症、腦底異常血管網（moya-moya病）和血液病等爲最常見。多在情緒激動或過度用力時發病。動脈瘤好發於腦底動脈環的大動脈分支處，以該環的前半部較多見。動靜脈畸形多位於大腦半球大腦中動脈分佈區。當血管破裂血流入腦蛛網膜下腔後，顱腔內容物增加，壓力增高，並繼發腦血管痙攣。後者系因出血後血凝塊和圍繞血管壁的纖維索之牽引（機械因素），血管壁平滑肌細胞間形成的神經肌肉接頭產生廣泛缺血性損害和水腫。另外大量積血或凝血塊沉積於顱底，部分凝集的紅細胞還可堵塞蛛網膜絨毛間的小溝，使腦脊液的回吸收被阻，因而可發生急性交通性腦積水，使顱內壓急驟升高，進一步減少了腦血流量，加重了腦水腫，甚至導致腦疝形成。以上均可使患者病情穩定好轉後，再次出現意識障礙或出現侷限性神經症狀。
3.2 蛛網膜下腔出血的病理改變
血液進入蛛網膜下腔後、血染腦脊液可激惹對血管、腦膜和神經根等腦組織，引起無菌性腦膜炎反應。腦表面常有薄層凝塊掩蓋，其中有時可找到破裂的動脈瘤或血管。隨進間推移，大量紅細胞開始溶解，釋放出含鐵血黃素，使軟腦膜呈現鏽色關有不同程度的粘連。如腦溝中的紅細胞溶解，蛛網膜絨毛細胞間小溝再開道，則腦脊液的回吸收可以恢復。
3.3 蛛網膜下腔出血的臨牀表現
各年齡均可發病，以青壯年多見。多在情緒激動中或用力情況下急性發生，部分患者可有反覆發作頭痛史。
（一）頭痛與嘔吐：突發劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。如頭痛侷限某處有定位意義，如前頭痛提示小腦幕上和大腦半球（單側痛）、後頭痛表示後顱凹病變。
（二）意識障礙和精神症狀：多數患者無意識障礙，但可有煩躁不安。危重者可有譫妄，不同程度的意識不清及至昏迷，少數可出現癲癇發作和精神症狀。
（三）腦膜刺激徵：青壯年病人多見且明顯，伴有頸背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可無腦膜刺激徵。
（四）其它臨牀症狀：如低熱、腰背腿痛等。亦可見輕偏癱，視力障礙，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等顱神經麻痹，視網膜片狀出血和視乳頭水腫等。此外還可併發上消化道出血和呼吸道感染等。
（五）實驗室檢查：腰穿顱內壓多增高，腦脊液早期爲血性，3～4天后開始黃變。發病初期部分患者周圍血中白細胞可增高，且多伴有核左移。心電圖可有心律失常，並以心動過速、傳導阻滯較多見。4天內頭顱CT掃描，陽性率爲75-85%，表現爲顱底各池、大腦縱裂及腦溝密度增高，積血較厚處提示可能即系破裂動脈所在處或其附近部位。
3.4 蛛網膜下腔出血的診斷
本病診斷較易，如突發劇烈頭痛及嘔吐，面色蒼白，冷汗，腦膜刺激徵陽性以及血性腦脊液或頭顱CT見顱底各池、大腦縱裂及腦溝中積血等。少數患者，特別是老年人頭痛等臨牀症狀不明顯，應注意避免漏診，及時腰穿或頭顱CT檢查可明確診斷。
通過病史、神經系統檢查、腦血管造影及頭顱CT檢查，可協助病因診斷與鑑別診斷。
診斷要點[1]：
2．多數患者發病前有明顯誘因（劇烈運動、過度疲勞、用力排便、情緒激動等）[1]。
4．腦膜刺激徵陽性 頸強、Kernig徵和Brudzinski徵陽性[1]。
5．CT證實腦池和蛛網膜下腔高密度徵象或腰穿檢查示壓力增高和血性腦脊液等可確診[1]。
3.5 需要與蛛網膜下腔出血鑑別的疾病
腦蛛網膜下腔出血需要與腦出血、顱內感染、瘤卒中或顱內轉移瘤等相鑑別。
①腦膜炎：有全身中毒症狀，發病有一定過程，腦脊液呈炎性改變。
②腦靜脈竇血栓形成：多在產後發病或病前有感染史，面部及頭皮可見靜脈擴張，腦膜刺激徵陰性，腦脊液一般無血性改變。
3.6 蛛網膜下腔出血的病程和預後
腦蛛網膜下腔出血後的病程及預後取決於其病因、病情、血壓情況、年齡及神經系統體徵。動脈瘤破裂引起的蛛網膜下腔出血預後較差，腦血管畸形所致的蛛網膜下腔出血常較易於恢復。原因不明者預後較好，復發機會較少。年老體弱者，意識障礙進行性加重，血壓增高和顱內壓明顯增高或偏癱、失語、抽搐者預後均較差。
3.7 蛛網膜下腔出血的治療方案
絕對臥牀休息至少四周。治療基本同腦出血。爲預防可能出現的遲發性血管痙攣，可用尼莫地平30mg，3/d口服或其它鈣通道阻滯劑。頭痛難忍，藥物療效不佳，又無侷限性神經體徵者，可行腰穿，一次緩慢放出腰脊液8～15ml，必要時重複一次。經CT掃描或腦血管造影證實爲血腫或腫瘤者，及時作血腫或腫瘤摘除術；如爲血管畸形或動脈瘤者，可直接切除或行夾閉手術，或通過導管向畸形血管注射硬化劑或栓塞物。
急性期治療目的是防治再出血，降低顱內壓，防治繼發性腦血管痙攣，減少併發症，尋找出血原因、治療原發病和預防復發[1]。
3.7.1 一般治療
絕對臥牀休息4～6周。密切監測血壓。通便、鎮咳。營養支持和防止併發症等[1]。
煩躁者可給予鎮靜藥；地西泮5～10mg，肌內注射或靜脈注射；苯巴比妥0.1～0.2g，肌內注射[1]。
3.7.2 脫水、降低顱內壓
3.7.3 預防再出血
再出血是蛛網膜下腔出血致命性的併發症，在1個月內的危險性最大，原因多爲動脈瘤破裂[1]。儘可能轉往三級綜合醫院或專科醫院進行外科治療[1]。
抗纖溶藥可抑制纖溶酶形成，推遲血塊溶解和防止再出血。止血劑應用過程中有引起腦缺血性病變可能，一般要與鈣離子拮抗劑如尼莫地平聯合應用[1]。可採用氨甲苯酸0.1～0.2g溶於5%葡萄糖液或生理鹽水中緩慢靜脈注射，一日2～3次[1]。
3.7.4 預防血管痙攣
預防腦血管痙攣是蛛網膜下腔出血治療的關鍵步驟之一，使用鈣離子拮抗劑時注意避免低血壓等副作用[1]。常用鈣通道拮抗劑，如尼莫地平[1]。
（1）預防性用藥：動脈瘤性蛛網膜下腔出血發病4天內開始口服尼莫地平，40～60mg，一日3～4次，療程3～4周[1]。
（2）治療性用藥：尼莫地平中心導管靜脈滴注，起始劑量每小時1mg（如體重不足70kg或血壓不穩定起始劑量爲每小時500μg），2小時後如血壓無明顯下降增至每小時2mg，持續至少5天（最多14天），如需手術的患者，手術當日停藥，術後可繼續使用至少5天，最多持續使用21天[1]。
3.7.5 控制血壓
如果平均動脈壓>120mmHg或收縮壓血壓>180mmHg，可在密切監測血壓的情況下使用短效降壓藥，保持血壓穩定在正常或起病前水平，避免血壓突然降得過快[1]。一般可選用鈣離子拮抗劑、受體阻斷藥或ACEI類[1]，具體參見高血壓病條：
3.7.5.1 鈣離子拮抗劑（CCB）
二氫吡啶類鈣拮抗劑起效較快，作用強，劑量與療效呈正相關，與其他類型降壓藥物聯合治療能明顯增強降壓作用[2]。
二氫吡啶類鈣拮抗劑主要不良反應：面潮紅、下肢水腫，其下肢水腫的程度與CCB的劑量相關，劑量越大水腫越明顯[2]。個別患者心率增快、頭痛，個別患者還可以出現牙齦腫脹[2]。
硝苯地平，初始劑量10mg，一日3次，維持劑量10～20mg，一日3次；硝苯地平緩釋片，口服，10～20mg，一日2次；硝苯地平控釋片，口服，30～60mg，一日1次[2]。
氨氯地平，初始劑量2.5～5mg，一日1次，最大可加量至10mg，一日1次[2]。
尼羣地平，初始劑量10mg，一日1次，以後可調整爲10mg，一日2～3次，或20mg，一日2次[2]。
3.7.5.2 β受體阻斷藥
β受體阻斷藥適用於心率較快的中、青年患者或有冠心病合併心絞痛高血壓患者[2]。不良反應有心動過緩、乏力。禁忌證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合徵、房室傳導阻滯和外周血管病[2]。
（1）美託洛爾：口服普通製劑與規格，25～50mg，一日2次[2]。
（2）比索洛爾：初始劑量2.5mg，一日1次，常規劑量5mg，一日1次，最大劑量每日不超過10mg[2]。
（3）阿替洛爾：初始劑量，6.25～12.5mg，一日2次，按需要及耐受量漸增至一日50～100mg[2]。
（4）普萘洛爾：初始劑量10mg，一日3～4次，可單獨使用或與利尿劑以及二氫吡啶鈣離子拮抗劑合用。劑量應逐漸增加，一日最大劑量100mg[2]。
3.7.5.3 血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）
血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）起效緩慢，3～4周達最大作用，限制鈉鹽攝入或聯合使用利尿劑可使起效迅速和作用增強[2]。特別適用於伴有心力衰竭、心肌梗死後、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者[2]。
血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）多見不良反應：刺激性乾咳佔8%～11%，極少數出現血管神經性水腫[2]。雙側腎動脈狹窄、妊娠期婦女禁用[2]。
卡託普利初始劑量12.5mg，一日2～3次，按需要1～2周內增至50mg，一日2～3次；兒童常用初始劑量，按體重0.3mg/kg，一日3次，必要時每8～24小時增加0.3mg/kg[2]。
依那普利初始劑量5～10mg，一日1～2次。維持劑量10～20mg，最大劑量一日40mg，分1～2次服。[2]
3.7.6 防治急性腦積水
4 中醫·蛛網膜下腔出血
蛛網膜下腔出血爲急性腦血管疾病的一種[3]。指顱內血管破裂後，血液流入到蛛網膜下腔[3]。最常見的病因是先天性動脈瘤破裂，其次是腦血管畸形[3]。
4.1 蛛網膜下腔的診斷
③腦膜刺激徵明顯，但肢體癱瘓等局竈性神經體徵缺如或較輕，少數可有精神症狀[3]。
④多見於腦動脈瘤、腦動脈畸形、高血壓性動脈硬化及出血性疾病等患者，並有相應的病史、症狀、體徵和實驗室檢查所見[3]。
4.2 蛛網膜下腔的鍼灸治療
4.2.1 急性期
急性期以風池、風府、承漿、人中、十宣等穴爲主，針用瀉法，不留針。同時應配合中西藥物積極搶救。
4.2.2 恢復期及後遺症期
吞嚥障礙加風池、廉泉、翳風；手指屈曲不能加合谷；失語加金津、玉液。
操作上，先取主穴，據症加用輔穴[4]。先直刺雙內關1.0～1.5寸，用提插捻轉手法（瀉法）1分鐘；繼刺人中，向鼻中隔下斜刺五分，用雀啄法（瀉法），至流淚或眼球溼潤爲度，斜刺（與皮膚呈45°角）三陰交，深1.0～1.5寸，用提插法（補法），至下肢抽動3次爲度；分別直刺極泉、尺澤及委中，深1.0～1.5寸，用提插法（瀉法），至上肢或下肢抽動3次爲度；分別刺風池、翳風，針尖向喉結，深2.5～3.0寸，採用快速捻轉手法，以吞嚥部麻脹爲度；合谷針尖宜指向三間處，第二掌骨下緣部位，用提插法（瀉法）；金津、玉液以三棱針點刺[4]。