4 疾病概述
顱內壓是顱腔內容物對顱壁所產生的壓力。正常成入側臥位蛛網膜下腔壓力爲5～15mmHg。顱內壓增高即顱內壓高於正常。其病因有：1外傷性疾病如腦性裂傷、顱內血腫等；2血管性疾病。主要是指出血性腦血管病，3腫瘤4顱內感染；5先天性疾病，如腦積水等；6全身性疾病。臨牀表現：顱內壓增高三主徵：頭痛、嘔吐、視神經乳頭水腫。嘔吐常出現於頭痛劇烈時，典型表現爲與飲食無關的噴射性嘔吐，但並不多見。持續視乳頭水腫，可導致視神經萎縮，造成不可恢復的失明。診斷：①臨牀表現如頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等。②藥物試驗性診斷：靜脈快速滴20%甘露醇，如病人頭痛顯著緩解，顱內高壓可能性大。③頭顱X線片：可出現腦回壓跡增多、骨縫分離、顱骨內板變簿，蝶鞍擴大、鞍背及前後牀突骨質吸收。④腦超聲波檢查、腦電圖、腦血管造影，放射性同位素掃描、CT掃描和MRI等對顱內壓增高及顱內病竈的診斷有重要價值。⑤腰穿與顱內壓監護可確定顱內壓的高低。治療：①儘快明確診斷；②脫水劑的應用；③激素治療：首選地塞米松。④腦室穿刺引流。⑤過度換氣，減輕腦腫脹。⑥低溫療法。⑦高壓氧治療。
5 疾病描述
是神經外科常見臨牀病理綜合徵，是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內炎症等所共有徵象，由於上述疾病使顱腔內容物體積增加，導致顱內壓持續在2.0kPa以上，從而引起的相應的綜合徵，稱爲顱內壓增高。尤其是顱內佔位性病變的患者，往往會出現顱內壓增高症狀和體徵。顱內壓增高會引發腦疝危象，可使病人因呼吸循環衰竭而死亡，因此對顱內壓增高及時診斷和正確處理，十分重要。
6 症狀體徵
1．頭痛 這是顱內壓增高最常見的症狀之一，程度不同，以早晨或晚間較重，部位多在額部及顳部，可從頸枕部向前方放射至眼眶。頭痛程度隨顱內壓的增高而進行性加重。當用力、咳嗽、彎腰或低頭活動時常使頭痛加重。頭痛性質以脹痛和撕裂痛爲多見。
2．嘔吐 當頭痛劇烈時，可伴有噁心和嘔吐。嘔吐呈噴射性，易發生於飯後，有時可導致水電解質紊亂和體重減輕。
3．視神經乳頭水腫 這是顱內匝增高的重要客觀體徵之一。表現爲視神經乳頭充血，邊緣模糊不清，中央凹陷消失，視盤隆起，靜脈怒張。若視神經乳頭水腫長期存在，則視盤顏色蒼白，視力減退，視野向心縮小，稱爲視神經堪發性萎縮。此時如果顱內壓增高得以解除，往往視力的恢復也並不理想，甚至繼續惡化和失明。 以上三者是顱內壓增高1的典型表現，稱之爲顱內壓增高“三主徵”。顱內壓增高的三主徵各自出現的時間並不一致，可以其中一項爲首發症狀。顱內壓增高還可引起一側或雙側展神經麻痹和複視。
4．意識障礙及生命體徵變化 疾病初期意識障褥可出現嗜睡，反應遲鈍。嚴重病例．可出現昏睡、昏迷、伴有瞳孔散大、對光反應消失、發生腦疝，去腦強直。生命體徵變化爲血壓升高、脈搏徐緩、呼吸不規則、體溫升高等病危狀態甚至呼吸停止，終因呼吸循環衰竭而死亡。
5．其他症狀和體徵 頭暈、猝倒，張。在小兒患者可有頭顱增大、顱縫增寬或分裂、前囟飽滿隆起。頭顱叩診時呈破罐聲及頭皮和額眶部淺靜脈擴張。
7 疾病病因
1.瀰漫性顱內壓增高 由於顱腔狹小或腦實質的體積增大而引起，其特點是顱腔內各部位及各分腔之間壓力均勻升高，不存在明顯的壓力差，因此腦組織無明顯移位。臨牀所見的瀰漫性腦膜腦炎、瀰漫性腦水腫、交通性腦積水等所引起的顱內壓增高均屬於這一類型。
2.局竈性顱內壓增高 因顱內有侷限的擴張性病變，病變部位壓力首先增高，使附近的腦組織受到擠壓而發生移位，並把壓力傳向遠處，造成顱內各腔隙間的壓力差，這種壓力差導致腦室、腦幹及中線結構移位。病人對這種顱內壓增高的耐受力較低，壓力解除後神經功能的恢復較慢且不完全，這可能與腦移位和腦局部受壓引起的腦缺血和腦血管自動調節功能損害有關。由於腦局部受壓較久，該部位的血管長期處於張力消失狀態，管壁肌層失去了正常的舒縮能力．因此血管管腔被動地隨顱內壓的降低而擴張，管壁的通遇性增加並有滲出，甚至發生腦實質內出血性水腫。
8 病理生理
根據病變發展的快慢不同，顱內壓增高可分爲急性、亞急性和慢性三類：
1.急性顱內壓增高：見於急性顱腦損傷引起的顱內血腫、高血壓性腦出血等。其病情發展快，顱內壓增高所引起的症狀和體徵嚴重，生命體徵(血壓、呼吸、脈搏、體溫)變化劇烈。
2.亞急性顱內壓增高：病情發展較快．但沒有急性顱內壓增高那麼緊急，顱內壓增高的反應較輕或不明裏。亞急性顱內壓增高多見於發展較快的顱內惡性腫瘤、轉移瘤及各種顱內炎症等。
3.慢性顱內壓增高：病情發展較慢，可長期無顱內壓增高的症狀和體徵，病情發展時好時壞。多見於生長緩慢的顱內良性腫瘤、慢性硬腦膜下血腫等。急性或慢性顱內壓增高均可導致腦疝發生。腦疝發生後，移位腦組織被擠進小腦幕裂孔、硬腦膜裂隙或枕骨大孔中．壓迫腦幹，產生一系列危急症狀。腦疝發生又可加重腦脊液和血液循環障礙，使顱內壓力進一步增高．從而使腦疝更加嚴重。 引起顱內壓增高的疾病 能引起顱內壓增高的常見的中樞神經系統疾病如下：
(1).顱腦損傷 由於顱內血管損傷而發生的顱內血腫，腦挫裂傷伴有的腦水腫是外傷性顱內壓增高常見原因。外傷性蛛網膜下睫出血，血塊沉積在顱底腦池而引起的腦脊液循環障礙，以及紅細胞阻塞蛛網膜顆粒所引起的腦脊液吸收障礙等．也是顱內壓增高的常見原因。其他如外傷性蛛網膜炎及靜脈竇血栓形成或脂肪桂寒亦可致顱內壓增高，但較少見。
(2).顱內腫瘤 顱內腫瘤出現顱內壓增高者約佔80％以上。一般腫瘤體積愈大，顱內壓增高愈明顯。但腫瘤大小並非是影響顱內壓增高的程度的唯一因素，腫瘤的部位、性質和生長速度也有重要影響。例如位於腦室或中線部位的腫瘤，雖然體積不大，但由於堵塞室間孔、中腦導水管或第四腦室腦脊液循環通路，易產生梗阻性腦積水，因而顱內壓增高症狀可早期出現而且顯著。位於顱前窩和顱中窩底部或位於大腦半球凸面的腫瘤，有時瘤體較大但顱內壓增高症狀出現較晚；而一些惡性膠質瘤或腦轉移痛，由於腫瘤生長迅速，且腫瘤周圍伴有嚴重的腦水腫，故多在短期內即出現較明顯的顱內壓增高。
(3).顱內感染 腦膿腫病人多數有明顯的顱內壓增高。化膿性腦膜炎亦多引起顱內壓增高，並隨着炎症的好轉，顱內壓力亦逐漸恢復正常。結核性腦膜炎晚期，因腦底部炎症性物質沉積，使腦脊液循環通路受阻，往往出現嚴重的腦積水和顱內壓增高。
(4).腦血管疾病 由多種原因引起的腦出血都可造成明顯的顱內壓增高。顱內動脈瘤和腦動靜脈畸形發生蛛網膜下腔出血後，由於腦脊液循環和吸收障礙形成腦積水，而發生顱內壓增高。頸內動脈血栓形成和腦血栓．腦軟化區周圍水腫，也可引起顱內壓增高。如軟化竈內出血，則可引起急劇的顱內壓增高，甚至可危及病人生命。
②單個或數個囊蟲在腦室系統內阻塞導水管或第四腦室，產生梗阻性腦積水；
③葡萄狀囊蟲體分佈在顱底腦池時引起粘連性蛛網膜炎，使腦脊液循環受阻。腦包蟲病或腦血吸蟲性肉芽腫．均在顱內佔有一定體積，由於病變較大，因而產生顱內壓增高。
6．顱腦先天性疾病 嬰幼兒先天性腦積水多由於導水管的發育畸形，形成梗阻性腦積水；顱底凹陷和先天性小腦扁桃體下疝畸形，腦脊液循環通路可在第四腦室正中孔或枕大孔區受阻；狹顱症，由於顱縫過早閉合，顱腔狹小．限制腦的正常發育，從而引起顱內壓增高。
7．良性顱內壓增高 又稱假腦瘤綜合徵，以腦蛛網膜炎比較多見，其中發生於顱後窩者顱內壓增高最爲顯著。顱內靜脈竇(上矢狀竇或橫竇)血栓形成，由於靜脈迴流障礙引起顱內壓增高。其他代謝性疾病、維生素A攝人過多、藥物過敏和病毒感染所引起的中毒性腦病等均可引起顱內壓增高。但多數顱內壓增高症狀可隨原發疾病好轉而逐漸恢復正常。
8．腦缺氧 心跳驟停或昏迷病人呼吸道梗阻，在麻醉過程中出現喉痙攣或呼吸停止等均可發生嚴重腦缺氧。另外，癲癇持續狀態和喘息狀態(肺性腦病)亦可導致嚴重腦缺氧和繼發性腦水腫，從而出現顱內壓增高。
9 診斷檢查
根據病變發展的快慢不同，顱內壓增高可分爲急性、亞急性和慢性三類：
(1)急性顱內壓增高：見於急性顱腦損傷引起的顱內血腫、高血壓性腦出血等。其病情發展快，顱內壓增高所引起的症狀和體徵嚴重，生命體徵(血壓、呼吸、脈搏、體溫)變化劇烈。
(2)亞急性顱內壓增高：病情發展較快．但沒有急性顱內壓增高那麼緊急，顱內壓增高的反應較輕或不明裏。亞急性顱內壓增高多見於發展較快的顱內惡性腫瘤、轉移瘤及各種顱內炎症等。
(3)慢性顱內壓增高：病情發展較慢，可長期無顱內壓增高的症狀和體徵，病情發展時好時壞。多見於生長緩慢的顱內良性腫瘤、慢性硬腦膜下血腫等。急性或慢性顱內壓增高均可導致腦疝發生。腦疝發生後，移位腦組織被擠進小腦幕裂孔、硬腦膜裂隙或枕骨大孔中．壓迫腦幹，產生一系列危急症狀。腦疝發生又可加重腦脊液和血液循環障礙，使顱內壓力進一步增高．從而使腦疝更加嚴重。
引起顱內壓增高的疾病 能引起顱內壓增高的常見的中樞神經系統疾病如下：
1．顱腦損傷 由於顱內血管損傷而發生的顱內血腫，腦挫裂傷伴有的腦水腫是外傷性顱內壓增高常見原因。外傷性蛛網膜下睫出血，血塊沉積在顱底腦池而引起的腦脊液循環障礙，以及紅細胞阻塞蛛網膜顆粒所引起的腦脊液吸收障礙等．也是顱內壓增高的常見原因。其他如外傷性蛛網膜炎及靜脈竇血栓形成或脂肪桂寒亦可致顱內壓增高，但較少見。
2．顱內腫瘤 顱內腫瘤出現顱內壓增高者約佔80％以上。一般腫瘤體積愈大，顱內壓增高愈明顯。但腫瘤大小並非是影響顱內壓增高的程度的唯一因素，腫瘤的部位、性質和生長速度也有重要影響。例如位於腦室或中線部位的腫瘤，雖然體積不大，但由於堵塞室間孔、中腦導水管或第四腦室腦脊液循環通路，易產生梗阻性腦積水，因而顱內壓增高症狀可早期出現而且顯著。位於顱前窩和顱中窩底部或位於大腦半球凸面的腫瘤，有時瘤體較大但顱內壓增高症狀出現較晚；而一些惡性膠質瘤或腦轉移痛，由於腫瘤生長迅速，且腫瘤周圍伴有嚴重的腦水腫，故多在短期內即出現較明顯的顱內壓增高。
3.顱內感染 腦膿腫病人多數有明顯的顱內壓增高。化膿性腦膜炎亦多引起顱內壓增高，並隨着炎症的好轉，顱內壓力亦逐漸恢復正常。結核性腦膜炎晚期，因腦底部炎症性物質沉積，使腦脊液循環通路受阻，往往出現嚴重的腦積水和顱內壓增高。
4.腦血管疾病 由多種原因引起的腦出血都可造成明顯的顱內壓增高。顱內動脈瘤和腦動靜脈畸形發生蛛網膜下腔出血後，由於腦脊液循環和吸收障礙形成腦積水，而發生顱內壓增高。頸內動脈血栓形成和腦血栓．腦軟化區周圍水腫，也可引起顱內壓增高。如軟化竈內出血，則可引起急劇的顱內壓增高，甚至可危及病人生命。
②單個或數個囊蟲在腦室系統內阻塞導水管或第四腦室，產生梗阻性腦積水；
③葡萄狀囊蟲體分佈在顱底腦池時引起粘連性蛛網膜炎，使腦脊液循環受阻。腦包蟲病或腦血吸蟲性肉芽腫．均在顱內佔有一定體積，由於病變較大，因而產生顱內壓增高。
6．顱腦先天性疾病 嬰幼兒先天性腦積水多由於導水管的發育畸形，形成梗阻性腦積水；顱底凹陷和先天性小腦扁桃體下疝畸形，腦脊液循環通路可在第四腦室正中孔或枕大孔區受阻；狹顱症，由於顱縫過早閉合，顱腔狹小．限制腦的正常發育，從而引起顱內壓增高。
7．良性顱內壓增高 又稱假腦瘤綜合徵，以腦蛛網膜炎比較多見，其中發生於顱後窩者顱內壓增高最爲顯著。顱內靜脈竇(上矢狀竇或橫竇)血栓形成，由於靜脈迴流障礙引起顱內壓增高。其他代謝性疾病、維生素A攝人過多、藥物過敏和病毒感染所引起的中毒性腦病等均可引起顱內壓增高。但多數顱內壓增高症狀可隨原發疾病好轉而逐漸恢復正常。
8．腦缺氧 心跳驟停或昏迷病人呼吸道梗阻，在麻醉過程中出現喉痙攣或呼吸停止等均可發生嚴重腦缺氧。另外，癲癇持續狀態和喘息狀態(肺性腦病)亦可導致嚴重腦缺氧和繼發性腦水腫，從而出現顱內壓增高。
10 治療方案
治療原則:
1．一般處理 凡有顱內壓增高的病人，應留院觀察。密切觀察神志、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏及體溫的變化，以掌握病情發展的動態。有條件時可作顱內壓監護，根據監護中所獲得壓力信息來指導治療。頻繁嘔吐者應暫禁食，以防吸入性肺炎。不能進食的病人應予補液，補液量應以維持出入液量的平衡爲度，補液過多可促使顱內壓增高惡化。注意補充電解質並調整酸鹼平衡。用輕瀉劑來疏通大便，不能讓病人用力排便，不可作高位灌腸，以免顱內壓驟然增高。對意識不清的病人及咳痰困難者要考慮作氣管切開術，以保持呼吸道通暢，防止因呼吸不暢而使顱內壓更加增高。給予氧氣吸入有助於降低顱內壓。病情穩定者需儘早查明病因，以明確診斷，儘快施行去除病因的治療。
2．病因治療 顱內佔位性病變，首先應考慮作病變切除術。位於大腦非功能區的良性病變，應爭取作根治性切除；不能根治的病變可作大部切除、部分切除或減壓術；若有腦積水者，可行腦脊液分流術，將腦室內液體通過特製導管分流人蛛網膜下腔、腹腔或心房。顱內壓增高已引起急性腦疝時，應分秒必爭進行緊急搶救或手術處理。
3．降低顱內壓治療 適用於顱內壓增高但暫時尚未查明原因或雖已查明原因但仍需要非手術治療的病例。高滲利尿劑選擇應用的原則是：若意識清楚，顱內壓增高程度較輕的病例，先選用口服藥物。若有意識障礙或顱內壓增高症狀較重的病例，則宜選用靜脈或肌肉注射藥物。
常用口服的藥物有：
①氫氧噻嗪25～50mg，每日3次；
②乙酰唑胺250mg，每日3次；
③氨苯蝶啶50mg，每日3次；
常用的可供注射的製劑有：
②20％尿素轉化糖或尿素山梨醇溶液200ml，靜脈滴注，每日2—4次；
③呋塞米20—40mg，肌肉或靜脈注射，每日1—2次。此外，也可採用濃縮2倍的血漿100－200ml靜脈注射；20％人血清清蛋白20~40ml靜脈注射，對減輕腦水腫、降低顱內壓有效。
4.激素應用 地塞米松5～10mg靜脈或肌肉注射，每日2—3次；氫化可的松100mg靜脈注射，每日1—2次；潑尼松5-10mg口服，每日1～3次，可減輕腦水腫，有助於緩解顱內壓增高。
5.冬眠低溫療法或亞低溫療法 有利於降低腦的新陳代謝率，減少腦組織的氧耗量，防止腦水腫的發生與發展，對降低顱內壓亦起一定作用。
6.腦脊液體外引流 有顱內壓監護裝置的病例，可經腦室緩慢放出腦脊液少許，以緩解顱內壓增高。
7.巴比妥治療 大劑量異戊巴比妥鈉或硫噴妥鈉注射可降低腦的代謝，減少氧耗及增加腦對缺氧的耐受力，使顱內壓降低。但需在有經驗的專家指導下應用。在給藥期間，應作血藥物濃度監測。
8.輔助過度換氣 目的是使體內CO2排出。當動脈血的CO2分壓每下降lmmHg時，可使腦血流量遞減2％，從而使顱內壓相應下降。
9.抗生素治療 控制顱內感染或預防感染。可根據致病菌藥物敏感試驗選用適當的抗生素。預防用藥應選擇廣譜抗生素，術中和術後應用爲宜。
10.症狀治療 對病人的主要症狀進行治療，疼痛者可給予鎮痛劑，但應忌用嗎啡和哌替啶等類藥物，以防止對呼吸中樞的抑制作用，而導致病人死亡。有抽搐發作的病例，應給予抗癲癇藥物治療。煩躁病人給予鎮靜劑。