3 概述
三仁湯同名方劑約有兩首，其中《溫病條辨》卷一記載者爲常用方，其組成爲杏仁15g、制半夏15g、薏苡仁18g、飛滑石18g、白通草6g、白蔻仁（後下）6g、竹葉6g、厚朴各6g。具有宣暢氣機，清熱利溼，通利溼濁之功效。主治溼溫初起，或暑溼邪在氣分證，爲治療溼溫初起或者暑溫夾溼，溼重於熱證的代表方劑，還可用於治療淺表性胃炎、胃竇炎、急慢性結腸炎、腸傷寒、黃疸性肝炎、關節炎、腎盂腎炎等有溼熱證候者。
4 《溫病條辨》卷一方之三仁湯
該方劑各味中藥對病原微生物抑殺力度並不太強，只對傷寒桿菌還有些力度，可用於傷寒治療；對於腎盂腎炎治療時，應以現代抗生素治療爲宜；對於布氏桿菌病未發現該方劑中有對其抑殺作用的藥味，宜結合現代抗生素治療。至於關節炎，無論是風溼性或類風溼性關節炎均與免疫機制密切相關，該方劑抗氧化損傷作用尚可，抗炎及免疫促進作用力度不大，其機理有待於進一步探討，應該結合現代醫學抗風溼等治療爲宜。[1]
4.1 處方
杏仁15g、制半夏15g、薏苡仁18g、飛滑石18g、白通草6g、白蔻仁（後下）6g、竹葉6g、厚朴各6g。[2]
杏仁12g、飛滑石18g、白通草6g、白蔻仁6g、竹葉6g、厚朴6g、生薏苡仁18g、半夏10g。[3]
杏仁、半夏各五錢，滑石、薏苡仁各六錢，通草、白蔻仁、竹葉、厚朴各二錢[4]。
杏仁五錢，飛滑石六錢，白通草二錢，白蔻仁二錢，竹葉二錢，厚朴二錢，生薏仁六錢，半夏五錢[5]。
4.2 功能主治
《溫病條辨》卷一方之三仁湯功在疏利氣機，宣暢三焦，上下分消溼熱。治溼溫初起，或暑溫夾溼，邪在氣分，頭痛身重，面色淡黃，胸悶不飢，午後身熱，舌白不渴，脈弦細而濡者；近代也用於腸傷寒、胃腸炎、腎盂腎炎屬熱輕溼重者[5]。
4.3 用法用量
上藥用甘瀾水2升，煮取750毫升，日三服。
甘瀾水八碗，煮取三碗，每服一碗，一日三次[6]。
4.4 方解
本方爲溼溫初起，溼重熱輕之證而設。溼邪傷人，常波及三焦而致上焦肺氣不宣，中焦脾氣不運，下焦腎與膀胱氣化失常，病症繁多。本方以三仁爲君藥，其中杏仁苦溫宣暢上焦肺氣，使氣化則溼亦化，此即開上；白蔻仁芳香化溼，行氣寬中，宣暢脾胃，此即暢中；薏苡仁利溼清熱而健脾，疏導下焦，使溼熱從小便而去，此即滲下。配伍滑石、通草、竹葉甘寒淡滲，利溼清熱，疏導下焦，使溼有出路，三藥爲臣藥。半夏燥溼和胃，止嘔除痞，厚朴行氣化溼，二藥又可使寒涼之品清熱而不礙溼，共爲佐藥。本方藥性平和，無溫燥辛散太過之弊，有宣上暢中滲下、上下分消之功，可使氣暢溼行，暑解熱清，脾運復健，三焦通暢，諸症自除。[6][6]
三仁湯配伍特點是“宣上、暢中、滲下”三法並進，以達治療目的。方中杏仁宣利上焦之肺氣，以通調水道，白蔻仁暢中焦之脾氣以化溼行氣，薏苡仁滲利下焦以利溼清熱，使溼熱之邪從三焦分消。[6]
本方是治療溼溫初起，邪在氣分，溼重於熱的主要方劑。溼溫的其發病每與內溼有關，溼溫初起，除頭痛惡寒、身重疼痛外，兼見胸悶不飢等溼阻氣機之證。其頭痛乃陽爲溼邪阻遏之候；溼爲陰邪，溼遏熱伏，則午後身熱。治之法，一不可見其頭痛惡寒，以爲傷寒而汗之，汗傷心陽，則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言；二不可見其中滿不飢，以爲停滯而下之，下之則洞泄；三不可見其午後身熱，以爲陰虛而以柔藥潤之，溼爲膠滯陰邪，再加柔潤陰藥，兩陰相合，遂有錮結而不解之勢。惟以芳香苦辛、輕宣淡滲之法，宣暢氣機，清利溼熱爲宜。諸藥相合，宣上暢中滲下，使溼熱之邪從三焦分消，暑解熱清，則諸症自解。[7]
三仁湯功效在於運脾化痰，清熱利溼，用於視瞻昏渺之溼熱痰濁上犯清竅，而以溼熱偏重，眼底水腫比較明顯者[8]。
4.5 運用
1．本方爲治療溼溫初起或者暑溫夾溼，溼重於熱證的代表方劑。凡臨牀上出現以胸悶、午後身熱、體倦身重、脘腹不適、舌苔白膩、脈濡等爲主要表現者，即可使用本方加減治療。[8]
2．加減法：若伴有惡寒現象，加香薷、藿香、佩蘭解表化溼；有寒熱往來者，加草果、青蒿；溼重於熱，加蒼朮、石菖蒲、草果芳化燥溼；熱重於溼，加連翹、黃連、黃芩清熱祛溼。[8]痹證、淋證、水腫等屬溼熱者，均可加減用之。[9]
3.使用注意：若溼已經化燥者，不宜使用。[9]舌苔黃膩，熱重於溼者，不宜應用。[9]
4.6 現代適應證
適應證：適用於腸傷寒、腎盂腎炎、布氏桿菌病以及關節炎等屬溼重於熱者。
4.6.1 腎盂腎炎
腎盂腎炎大多是由於泌尿道、膀胱等感染逆行到腎引起的，個別由其他部位感染後經血行感染所致。主要病理改變爲腎盂腎盞黏膜充血、水腫，表面有膿性分泌物，黏膜下可有細小的膿腫，嚴重者腎小管腔內可有膿性分泌物，腎小管上皮細胞腫脹、壞死、脫落，間質內有白細胞浸潤和小膿腫，嚴重時可廣泛出血。臨牀以發熱、尿道刺激徵、腰痛爲主要症狀。
4.6.2 腸傷寒
傷寒是由帶菌者經消化道傳播的一種傳染病，傷寒桿菌經口進入消化道後再經腸黏膜入集合淋巴結、孤立淋巴濾泡及腸繫膜淋巴結繁殖，再經門靜脈或胸導管進入血流形成初期菌血症，在骨髓、肝脾、淋巴結等組織中增殖後再次人血形成二次菌血症，然後經血流或膽道進入膽囊，再由膽囊排入腸道與原已致敏的腸道淋巴組織發生劇烈的遲髮型變態反應。使淋巴結增生，壞死脫落後形成潰瘍，長期感染以及發熱消耗，導致貧血、營養不良和免疫功能損傷。主要病變在小腸，以迴腸壁病變最重，淋巴濾泡腫脹，腸壁黏膜及黏膜下層壞死，壞死組織脫落形成潰瘍，嚴重者可穿孔，肝、腎、脾、骨髓也可浸潤。傷寒內毒素可抑制骨髓造血，導致貧血，臨牀上主要表現爲發熱、肝脾腫大、玫瑰疹、腹瀉、便血、貧血。白細胞減少時，可併發肝炎或心肌炎、腎炎、肺炎等。副傷寒與傷寒發病機理幾乎相同，是由副傷寒桿菌感染所致，臨牀症狀也較傷寒輕。
4.6.3 關節炎
關節炎是由於骨關節軟骨完整性破壞以及關節邊緣軟骨下骨板病變導致關節症狀和體徵的一組異質性疾病。本病爲中老年最常見的風溼性疾病，病因機制目前瞭解還不充分，主要病因有二：①一般易感因素如遺傳、高齡、肥胖、性激素、骨密度、過度運動、吸菸以及其他疾病。②機械因素如創傷、關節形態異常、某些關節長期反覆使用以及劇烈的文體活動等，上述原因導致軟骨基質合成和分解代謝失調；軟骨下骨板損害使軟骨失去緩衝作用；關節內局竈性炎症。主要病理改變首先爲軟骨變性，局竈性軟化，表面粗糙，失去正常彈性，局部小凹陷、脫落等；其次是骨糜爛，脫落後軟骨下骨板暴露；第三是輕度的滑膜炎。臨牀主要表現爲關節疼痛、晨僵和黏着感，關節腫脹、壓痛，活動彈響等。風溼性關節炎是風溼熱的一種表現，其病因機理主要是A族乙型溶血性鏈球菌感染引起咽峽炎後的晚期併發症。該病抗原性複雜，各種抗原分子結構與機體器官抗原存在同源性，機體的抗鏈球菌免疫反應與人體組織產生交叉反應，導致器官損害；而導致風溼性關節炎的抗原乙型溶血性鏈球菌莢膜由透明質酸組成，與人關節、滑膜有共同抗原性，這種抗原模擬自身抗原與鏈球菌抗體形成免疫複合物沉積於人體關節滑膜中產生風溼性關節炎；另外細胞免疫反應異常也是主要發病機制，如周圍淋巴細胞對鏈球菌抗原的增殖反應增強，患者外周血對該抗原誘導的白細胞移動試驗增強，淋巴細胞母細胞化和增殖反應降低，NK細胞功能增加；扁桃體單核細胞對該抗原免疫反應異常等。同時A族鏈球菌產生多種外毒素和酶類可直接損害關節也是重要機制。主要表現爲關節結締組織滲出、水腫等，全身較大關節遊走性、對稱性紅、腫、熱、痛、活動受限。
4.6.4 類風溼性關節炎
類風溼性關節炎（RA）是一種以累及周圍關節爲主的多系統性炎症的自身免疫病，其特徵性症狀爲對稱性、多個周圍性關節的慢性炎症病變，臨牀表現爲受累關節疼痛、腫脹、功能下降，病變呈持續、反覆發作過程。其病理爲慢性滑膜炎，侵及下層軟骨和骨，造成關節破壞，多數患者活動期血清中出現類風溼因子（RF）。病因不清楚，可能有遺傳傾向，更可能與感染因子有關；雖然還未發現導致本病的直接感染因子，但一些病毒、支原體、細菌都可能通過某些途徑影響RA的發病和病情進展。當抗原進入人體經巨噬細胞作用後與細胞膜的Ⅱ類主要組織相容性複合物（MHC-Ⅱ）分子結合成複合物，若此複合物被其T細胞受體所識別，則該T輔助淋巴細胞被活化，通過其所分泌的細胞因子、生長因子及各種介質，不僅使B細胞激活分化爲漿細胞，分泌大量免疫球蛋白，其中有RF和其他抗體，同時也使關節出現炎症反應和破壞。免疫球蛋白和RF形成的免疫複合物經補體激活後可以誘發炎症。CD4+T細胞在RA發病中起重要和主要作用，在病程中T細胞庫的不同T細胞克隆因受到體內外不同抗原刺激而活化增殖，滑膜的巨噬細胞也因抗原而活化，其所產生的抗細胞因子如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等增多，則促使滑膜處於慢性炎症狀態；TNF-α更進一步破壞關節軟骨和骨，結果造成關節畸形；IL-1是引起RA全身症狀的主要因素；RA滑膜出現不正常凋亡過程，過量Fas分子或Fas分子和Fas配體比值失調都會影響滑膜組織細胞的正常凋亡，使RA滑膜免疫反應得以持續。
4.6.5 布氏桿菌病
布氏桿菌病又名波浪熱，是由布氏桿菌引起的以長期發熱、關節疼痛、肝臟腫大和慢性化爲特徵的一種傳染病。傳染源多爲羊、牛、豬、狗、馬等動物，主要經皮膚接觸傳播，少數可通過呼吸道傳播，發病機制複雜，以細菌、毒素及變態反應爲主要機制。布氏桿菌經淋巴管進入局部淋巴結，在其內繁殖，首先形成原發竈，然後細菌衝破淋巴屏障進入血流形成菌血症。該菌受機體多種免疫因素作用，菌體破壞既釋放出內毒素和其他物質，導致毒血癥；部分細菌被單核巨噬細胞吞噬並在其中繁殖，然後隨血流到達全身各器官組織，引起細胞變性壞死；細菌可反覆進入血流及組織，故病情可反覆和加重，病竈部位T淋巴細胞可被細菌反覆致敏，並反覆接觸抗原，能釋放細胞因子，趨化和激活巨噬細胞聚集於布氏桿菌周圍，吞噬並殺滅該菌，形成包裹感染竈的肉芽腫，未被清除者則在一定條件下引起復發。該病可侵犯單核巨噬細胞系統、骨關節系統、神經系統，初期可有炎性滲出、變性壞死，繼而肝脾淋巴結可見增殖性結節和肉芽腫。
4.6.6 其他
用於治療淺表性胃炎、胃竇炎、急慢性結腸炎、黃疸性肝炎等有溼熱證候者。
4.7 藥理作用
4.7.1 對病原微生物的影響
君藥杏仁所含杏仁油對蛔蟲、鉤蟲及傷寒桿菌、副傷寒桿菌等均有抑制作用。白蔻仁揮發油能增強鏈黴素的抗結核桿菌作用。10%滑石粉對傷寒桿菌、甲型副傷寒桿菌有抑制作用。竹葉水煎劑對金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌有抑制作用。厚朴煎劑具有廣譜抗菌作用，對葡萄球菌、溶血性鏈球菌、白喉桿菌、炭疽桿菌、大腸桿菌、變形桿菌、痢疾桿菌、傷寒及副傷寒桿菌等均有抗菌作用，對耐酸菌、肺炎雙球菌、枯草桿菌、變異鏈球菌均有抑菌作用；煎劑對許蘭黃癬菌、紅色毛癬菌等多種真菌均有抑制作用，其有效成分爲厚朴酚與和厚朴酚，同時有抗病毒作用。
綜上所述，可見該方劑各味中藥抗菌力度不算強大，文獻還未發現哪味中藥對布氏桿菌有抑殺作用，但對傷寒桿菌3味藥均有抑制作用。
4.7.2 抗炎、抗氧化損傷作用
君藥苦杏仁及寧球蛋白具有抗炎消腫作用，白蔻仁煎劑可使胃黏膜組織SOD增高，MDA含量下降。薏苡仁浸出物可顯著抑制中性粒細胞、淋巴細胞膜的甲基轉換酶、磷脂酶A2和前列腺素E2的分泌，從而穩定炎症細胞的細胞膜；同時抑制中性粒細胞產生活性氧、超氧陰離子（O-、H2O2、羥基、化學發光體），具有顯著的抗炎、抗氧化作用。通草水煎劑具有顯著抗炎作用，所含通脫木多糖可明顯降低血清及肝臟中LPO含量，降低腦組織中脂褐素含量，提高全血SOD活力。竹葉提取物可明顯降低LPO，提高SOD及GSH-Px活力，竹葉黃酮類化合物有較強的清除超氧陰離子、羥基作用。半夏對腎上腺皮質功能有輕度刺激作用，可使血中皮質酮水平升高，發揮抗炎作用，能降低毛細血管通透性、抑制中性粒細胞遊走，抑制纖維組織增生，同時可提高血漿SOD活性，降低LPO含量。
以上可以看出，該方劑各味藥抗炎力度並不大，而抗氧化損傷力度尚有力。
4.7.3 對免疫功能的影響
君藥杏仁所含苦杏仁苷能明顯促進有絲分裂原對脾臟淋巴細胞的增殖，促進NK細胞活性，促進PHA刺激的T淋巴細胞的轉化增殖。薏苡仁熱水提取物葡聚糖及酸性多糖CA-1、CA-2均有抗補體活性，薏苡仁浸出物能使巨噬細胞增加IL-1的分泌，顯著增加單核細胞產生抗體，具有增強體液免疫功能的作用。臣藥通草多糖可提高血清溶菌酶活力和單核網狀內皮細胞吞噬功能，提高血清溶菌素水平，抑制遲發性過敏反應。佐藥半夏中提取的多糖具有較強的網狀內皮系統激活活性。以厚朴爲主的柴樸湯有明顯地抗Ⅰ型變態反應的作用，能顯著抑制牛丙種球蛋白IgE血清引起的皮膚過敏反應，對Ⅳ型變態反應也有抑制作用。4．對神經、內分泌功能的影響
君藥杏仁及其所含寧球蛋白具有鎮痛作用。薏苡仁有解熱、鎮痛作用，其所含薏苡仁油有抑制骨骼肌收縮的作用。臣藥通草水煎劑有明顯解熱作用。佐藥厚朴乙醇提取物有明顯的鎮痛作用，厚朴酚及和厚朴酚又有中樞性肌松作用，厚朴生物鹼對橫紋肌有明顯的鬆弛作用；乙醚提取物能抑制腦幹網狀激活系統及丘腦下部激活系統，厚朴酚還能抑制脊髓興奮性傳導物質的前體穀氨酸的作用而產生脊髓抑制作用，提取物尚能明顯影響中樞多巴胺系統的作用。
值得重視的是半夏中含有鈣、鉀、鈉、鐵、鏽、鋁、鉈、磷等微量元素；竹葉中含18種微量元素鋁、鋇、鈦、鋯、鉛、錫、鎵、鍶、鐵、鋅、鎂、鈣、錳、鎳、銅、銀、硼、硅；通草中含有鈣、鋇、鎂、鐵等18種微量元素，滑石中含有[Mg（SiO4O10）·（羥基）2]或3MgO·4SiO2，還含有一部分MgO、FO、Al2O3等，這些微量元素在神經、內分泌及其代謝活動中均發揮着重要作用。
其中鈣、鎂、鈉、鉀共同維持着神經肌肉的興奮性。鈣不僅參與成骨和凝血過程，更重要的是鈣是許多酶的激動劑，又是調節細胞功能的信使，細胞內的鈣作爲第二信使，例如在肌肉興奮－收縮偶聯因子、激素和神經遞質的刺激－分泌偶聯因子、體溫中樞調定點主要控制介質中發揮着重要的調控作用。鎂是許多酶的輔助因子和激動劑，可啓動300多種酶，除參與體內重要的代謝過程外，神經衝動的產生和傳遞、肌肉的收縮等幾乎生命的各個環節均與鎂息息相關；特別是鎂對細胞內鉀的調節，鎂缺乏時可導致細胞內鉀外逸，同時誘發低鈣血癥，此時臨牀上多出現精神錯亂、嗜睡等中樞神經功能障礙症狀以及心律紊亂等心血管症狀。鐵是血紅蛋白、肌紅蛋白、細胞色素系統、電子傳遞鏈主要的複合物、過氧化物酶等主要組成部分，同時鐵是兒茶酚胺類合成的限速酶的重要元素，缺鐵時不僅出現貧血，同時出現易怒及注意力不能集中等神經系統症狀。鋅在體內與80餘種酶活性有關，如碳酸酐酶，DNA、RNA聚合酶等，許多蛋白質如反式作用因子、類固醇激素及甲狀腺激素受體的DNA結合區都有鋅參與形成的鋅指結構，在轉錄調控中起重要作用，故缺鋅必然引起代謝紊亂；同時鋅還參與生長激素的合成，促進免疫功能；更重要的是缺鋅可嚴重影響腦功能，使精神抑鬱症狀加重。銅是體內多種酶的輔基，如細胞色素氧化酶等，銅離子在將電子傳遞給氧的過程中是不可缺少的，此外單胺氧化酶、SOD等也都是含銅的酶，銅缺乏時會影響一些酶的活性，可表現出神經症狀及貧血，可使心肌損害和代謝紊亂，使中性粒細胞及淋巴細胞功能低下。硒是谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）的活性中心，每個分子酶可與4個硒原子結合，GSH-Px可利用H2O2使有毒的過氧化物還原成無毒的羥氧化物，保護細胞膜；同時硒可加強維生素E的抗氧化作用，維生素E可使氧自由基、羥自由基過氧化物自由基（ROO）轉變成無毒的生育醌而具有抗氧化作用；同時硒還參與輔酶Q和輔酶A的合成。缺硒常可誘發擴張型心臟病及增加癌症的發病率。鉻缺乏時胰島素生物活性降低又引起動脈粥樣硬化、生長發育停滯。錳是多種酶的組成部分和活性劑，如RNA聚合酶、SOD等，缺錳時可直接影響腦功能，使神經系統功能紊亂，影響生殖功能，胰島素數量及胰腺β細胞減少。鈷是維生素B12的重要組成部分，維生素B12對神經功能有着直接影響，同時鑽和錳均爲合成甲狀腺素的必需元素。鎘對鉛有解毒作用。
4.8 歌訣
三仁杏蔻薏苡仁，夏樸通草竹葉存；加入滑石滲溼熱，身重胸悶屬溼溫。[11]
4.9 出處
《溫病條辨》卷一
6 《醫學摘粹》方之三仁湯
6.1 方名
6.2 組成
杏仁3錢，白蔻仁2錢，生薏仁3錢，滑石3錢，竹葉1錢，桑葉3錢，白通草2錢，半夏2錢。
6.3 主治
《醫學摘粹》方之三仁湯主治溼溫頭痛惡寒，身重疼痛，舌白或渴，午後身熱，脈浮虛者。
6.4 用法用量
6.5 附註
方中仍有溫藥者，以溼屬陰邪，非溫行則溼不去也。
6.6 出處
《醫學摘粹》
7 參考資料
- ^ [1] 李炳照等主編．實用中醫方劑雙解與臨牀[M]．北京：科學技術文獻出版社，2008：538．
- ^ [2] 魏睦新，王剛．方劑一本通[M]．北京:科學技術文獻出版社，2009．
- ^ [3] 李炳照等主編．實用中醫方劑雙解與臨牀[M]．北京：科學技術文獻出版社，2008：535．
- ^ [4] 李經緯等主編．中醫大詞典——2版[M]．北京：人民衛生出版社，2004：56．
- ^ [5] 中醫藥學名詞審定委員會．中醫藥學名詞（2004）[M]．北京：科學出版社，2005．
- ^ [6] 廖品正．中醫眼科學[M]．上海：上海科學技術出版社，2016：149．
- ^ [7] 李炳照等主編．實用中醫方劑雙解與臨牀[M]．北京：科學技術文獻出版社，2008：535-536．
- ^ [8] 廖品正．中醫眼科學[M]．上海：上海科學技術出版社，2016：120．
- ^ [9] 李炳照等主編．實用中醫方劑雙解與臨牀[M]．北京：科學技術文獻出版社，2008：536．
- ^ [10] 李炳照等主編．實用中醫方劑雙解與臨牀[M]．北京：科學技術文獻出版社，2008：536-537．
- ^ [11] 李炳照等主編．實用中醫方劑雙解與臨牀[M]．北京：科學技術文獻出版社，2008：537-538．