3 概述
副傷寒（paratyphoid fever）是由副傷寒桿菌所致的急性傳染病。其病原體有三種，副傷寒甲桿菌、副傷寒乙桿菌及副傷寒丙桿菌。各種副傷寒桿菌均有“O”和“H”抗原，在自然條件下，副傷寒桿菌一般只能感染人類，僅偶而感染動物。副傷寒甲、乙的症狀與傷寒相似，但一般病情較輕，病程較短，病死率較低。副傷寒丙的症狀較爲不同，潛伏期較傷寒短，可表現爲輕型傷寒，急性胃腸炎或膿毒血癥。
副傷寒的傳染源爲患者和帶菌者。傳播方式與傷寒大致相同，但以食物傳播較爲常見，因副傷寒桿菌可在食物中較長時間存在。副傷寒乙見於世界各地，副傷寒甲分佈較爲侷限，副傷寒丙少見。我國副傷寒的發病率較傷寒爲低。成年人中的副傷寒以副傷寒甲較多，兒童副傷寒的發病率相對較高，且以副傷寒乙居多。但此種情況可因地區、年代等而不同。
副傷寒的併發症有關節炎、關節膿腫、骨髓炎、肺炎膿腸、心內膜炎、心包炎等。有時不易與傷寒鑑別，須依靠細菌培養及傷寒凝集試驗才能確診。
由於副傷寒較傷寒病情爲輕，腸出血、腸穿孔少，故預後較好。但丙型副傷寒引起骨髓炎、體腔或組織膿腫較多，應加以注意。副傷寒的預防應採取切斷傳播途徑爲重點的綜合性預防措施，因地制宜。
9 流行病學
傳染源爲患者和帶菌者。傳播方式與傷寒大致相同，但以食物傳播較爲常見，因副傷寒桿菌可在食物中較長時間存在。副傷寒乙見於世界各地；副傷寒甲分佈較爲侷限；副傷寒丙少見。我國副傷寒的發病率較傷寒爲低。成年人中的副傷寒以副傷寒甲較多；兒童副傷寒的發病率相對較高，且以副傷寒乙居多。但此種情況可因地區、年代等而不同。
10 病因
副傷寒的病原體有三種：①副傷寒甲的病原體爲副傷寒甲桿菌，或稱副傷寒甲沙門菌；②副傷寒乙的病原體爲副傷寒乙桿菌，或稱副傷寒乙沙門菌；③副傷寒丙的病原體爲副傷寒丙桿菌，或稱副傷寒丙沙門菌。以上三種桿菌分別屬於沙門菌屬中A，B，C三羣，均可按噬菌體分型方法進行分型。各種副傷寒桿菌均有“O”和“H”抗原，其中副傷寒丙桿菌還兼有“Vi”抗原。在自然條件下，副傷寒桿菌一般只能感染人類，僅偶而感染動物。
11 發病機制
副傷寒甲、乙的病理變化大致與傷寒相同，但胃腸炎型患者的腸道病變顯著而廣泛，且多侵及結腸。副傷寒丙的腸道病變不顯著，腸壁可無潰瘍形成，但體內其他臟器常有侷限性化膿病變，可見於關節、軟骨、胸膜、心包等處。
12 副傷寒的臨牀表現
副傷寒甲、乙的症狀與傷寒極相類似，但副傷寒丙的症狀頗有不同。潛伏期較傷寒短，一般爲8～10天，有時僅爲3～6天。
12.1 副傷寒甲、乙
起病緩慢，但驟起者亦不少見。開始時可先有急性胃腸炎症狀如腹痛、嘔吐、腹瀉等，約2～3天后症狀減輕，繼而體溫升高，傷寒樣症狀出現。亦有胃腸炎症狀顯著，並且持續較久者，以副傷寒乙多見，曾被稱爲“胃腸炎型副傷寒”。發熱常於3～4天內達高峯，波動較大，稽留熱型少見。熱程較短（副傷寒甲平均3周，副傷寒乙2周），毒血症狀較輕，但腸道症狀則較顯著。可出現相對緩脈與肝、脾腫大，與傷寒相同。皮疹常較早出現，可遍佈全身且較傷寒皮疹稍大而色較深（副傷寒甲），但有時呈丘疹狀（副傷寒乙）。復發與再燃在副傷寒甲、乙均較常見，尤以副傷寒甲爲多。腸出血、腸穿孔均較少見。病死率較低。
12.2 副傷寒丙
臨牀症狀複雜，常見有以下三種類型。
（1）傷寒型：症狀與副傷寒甲、乙大致相似。發病急，體溫迅速升高，熱型不規則，多伴有寒戰、頭痛、全身痠痛等。兒童患者可伴有驚厥與煩躁不安，重者可出現譫妄或昏迷。病程中常有肝、脾腫大，易出現黃疸及肝功能異常。熱程約1～2周，以後熱漸退，病情趨向好轉。
（2）急性胃腸炎型：多因進食此菌污染的食物所引起，以胃腸炎症狀爲主，表現爲發熱、噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉，病程短，約2～5天內恢復。
（3）膿毒血癥型：常見於體弱兒童和慢性消耗疾病患者，主要表現爲膿毒血癥症狀。發病急、寒戰、高熱，不規則、弛張或間歇熱型，熱程1～3周不等，如有化膿性併發症，病程更長。常有皮疹，肝、脾腫大，並可出現黃疸。半數以上患者在病程中可出現下述遷延性化膿性併發症：①常在肋軟骨、肋骨、鎖骨以及膝、踝、足、指、腰椎、骶骨等關節發生病變，繼而出現侷限性膿腫。膿腫僅呈輕度紅腫，於數週內穿破形成竇道，或波及鄰近骨質導致骨髓炎，也有持續數月而不破者，故外表極似結核性感染，但抽取膿液培養可發現副傷寒丙桿菌。②肺部感染及肺部化膿病竈。多數患者伴有支氣管炎、肺炎、胸膜滲液、膿胸等，有時痰液培養可檢出此菌。③化膿性腦膜炎、心內膜炎、心包炎、腎盂腎炎等亦偶有發生。此類併發症極頑固，治療期長且困難。
15 診斷
副傷寒有時不易與傷寒鑑別，須依靠細菌培養及傷寒凝集試驗才能確診。
15.1 細菌培養
發熱期間血液和骨髓培養陽性率較高。胃腸炎型患者糞便培養易獲陽性。有局部化膿病竈的患者，可從抽取的膿液中檢出病原菌。
15.2 傷寒凝集試驗
16 鑑別診斷
傷寒病早期（第1周以內），特徵性表現尚未顯露，應與下列疾病相鑑別：
16.1 病毒感染
上呼吸道病毒感染亦可有持續發熱、頭痛、白細胞數減少，與早期傷寒相似。但此類患者起病較急，多伴有上呼吸道症狀，常無緩脈、脾大或玫瑰疹，傷寒的病原與血清學檢查均爲陰性，常在1周內自愈。
16.2 瘧疾
各型瘧疾尤其惡性瘧疾易與傷寒相混淆，但瘧疾每天體溫波動較大，發熱前伴畏寒或寒戰，熱退時多汗，脾較大質稍硬，貧血較明顯，外周血及骨髓塗片可發現瘧原蟲。用有效抗瘧藥治療迅速退熱，抗生素治療無效。
16.3 鉤端螺旋體病
本病的流感傷傷寒型在夏秋季流行期間極常見，起病急，伴畏寒發熱，發熱呈持續型或弛張型，與傷寒相似。患者有疫水接觸史，眼結膜充血，全身痠痛，尤以腓腸肌疼痛與壓痛爲著，腹股溝淋巴結腫大等；外周血白細胞數增高，血沉加快。進行有關病原、血清學檢查即可確診。
16.4 急性病毒性肝炎
急性黃疸型肝炎的黃疸前期有發熱、全身不適、消化道症狀、白細胞減少或正常，不易與傷寒相區別。但此病患者每於病程第5～7天出現黃疸，體溫亦隨之回覆正常，肝大壓痛，肝功能明顯異常，可通過病毒性肝炎血清學標誌檢查而確診。此外，傷寒併發中毒性肝炎亦每易與病毒性肝炎相混淆，但前者肝功能損害相對較輕，有黃疸者在黃疸出現後仍發熱不退，並有傷寒的其他特徵性表現，血培養傷寒桿菌可爲陽性，隨着病情好轉，肝大及肝功能較快恢復正常。傷寒病的極期（第2周）以後，須與下列疾病相鑑別。
16.5 敗血症
部分革蘭陰性桿菌敗血症須與傷寒相鑑別。此症可有膽系、尿路、腸道等原發感染竈，發熱常伴有寒戰、多汗，有出血傾向，不少患者早期可發生休克且持續時間較長，白細胞雖可正常或稍低，但常伴核左移。確診須依靠細菌培養。
16.6 粟粒型肺結核
發熱較不規則，常伴有盜汗、脈較快、呼吸急促、發紺等，有結核病史或有與結核病患者密切接觸史。X線攝片可見肺部有粟粒狀陰影。
16.7 布魯菌病
有與病畜接觸或飲用未經消毒的牛、羊乳或乳製品史。長期不規則發熱，發作時呈波浪熱型，有關節、肌肉疼痛及多汗。血清布魯菌凝集試驗陽性，血及骨髓培養可分離到布魯菌。
16.8 地方性斑疹傷寒
起病較急，高熱常伴寒戰，脈快，結膜充血和皮疹。皮疹出現較早（第3～5天），數量較多，分佈較廣，色暗紅，壓之不退，退疹後有色素沉着，病程約2周。白細胞數大多正常，血清變形桿菌凝集反應（外-斐反應）陽性；血液接種豚鼠腹腔可分離出莫氏立克次體。
16.9 結核性腦膜炎
部分傷寒患者因嚴重毒血癥可兼有劇烈頭痛、譫妄、昏睡、頸抵抗等虛性腦膜炎表現，容易與結核性腦膜炎相混淆。但結核性腦膜炎患者多伴有其他臟器結核，雖有持續發熱但無玫瑰疹與脾腫大，頭痛與頸抵抗更顯著，可伴有眼球震顫、腦神經癱瘓等，未經抗結核特效治療病程逐漸加重。腦脊液檢查符合結核性腦膜炎改變；腦脊液塗片、培養、動物接種可發現結核桿菌。
16.10 惡性組織細胞增生症
本病的病理特點是單核-巨噬細胞系統中組織細胞呈異常增生和浸潤。臨牀表現複雜多變，有時主要表現爲發熱，肝、脾腫大和白細胞減少，加之傷寒的骨髓片中有時可出現組織細胞增多和吞噬現象，故易相混淆。但本病病情進展較快，有明顯的貧血、出血症狀；血片和（或）骨髓片有特異性惡性組織細胞和（或）多核巨組織細胞，增生的組織細胞形態不一，並可吞噬紅、白細胞及血小板；外周血象出現顯著的全血細胞減少。抗菌藥物治療無效。
17 副傷寒的治療
17.1 一般治療與對症治療
傷寒雖有特效抗菌藥物治療，但一般治療與對症治療，尤以護理及飲食的重要性不容忽視。
（1）隔離與休息：患者按消化道傳染病隔離，臨牀症狀消失後每隔5～7天送檢糞便培養，連續2次陰性可解除隔離。發熱期患者必須臥牀休息，退熱後2～3天可在牀上稍坐，退熱後1周左右可逐步增加活動量。
（2）護理：保持皮膚清潔，定期改換體位，以防褥瘡及肺部感染。每天早晨及每次飲食後清潔口腔以防口腔感染及化膿性腮腺炎，注意觀察體溫、脈搏、血壓、腹部表現、大便性狀等變化。
（3）飲食：應給予熱量高、營養充分、易消化的飲食。供給必要的維生素，以補充發熱期的消耗，促進恢復。發熱期間宜用流質或細軟無渣飲食，少量多餐。退熱後，食慾增加時，可逐漸進稀飯、軟飯，忌喫堅硬多渣食物，以免誘發腸出血和腸穿孔。一般退熱後2周左右才恢復正常飲食。應鼓勵病人多進水分，攝入液量約2000～3000ml/d（包括飲食在內），如因病重不能進食者可由靜脈輸液補充。
（4）激素：有明顯毒血癥者，可在足量有效抗菌治療藥物配合下使用激素。口服潑尼松5mg，3次/d或4次/d，或用地塞米松2～4mg，1次/d，靜脈緩慢滴注；療程以不超過3天爲宜。對顯著鼓腸或腹瀉的患者，激素的使用宜慎重，以免發生腸出血及腸穿孔。
（5）高熱：適當應用物理降溫，如酒精擦浴，或頭部放置冰袋，不宜濫用退熱藥，以免虛脫。
（8）腹瀉：調節飲食，宜少糖少脂肪，可對症處理。不用鴉片製劑，以免減低腸蠕動而引起鼓腸。
（9）腹脹：飲食中宜減少牛奶及糖類。可用松節油腹部熱敷及肛管排氣，但禁用溴新斯的明類藥。
17.2 病原治療
許多藥物對傷寒病原治療有效。自從1948年氯黴素應用於傷寒的病原治療後，患者的預後大爲改觀，病死率明顯下降。多年來，氯黴素的療效確切，見效迅速，使用方便，價格適宜，曾被視爲首選藥物普遍使用。另一方面，氯黴素治療傷寒也陸續出現諸如複發率上升、骨髓抑制、退熱時間延長，以及傷寒桿菌對氯黴素產生耐藥性等問題，使人們對傷寒病原治療的首選藥物重新進行認真的評估。早在20世紀50年代，已有報道傷寒桿菌對氯黴素產生耐藥性。1972年墨西哥首次出現耐氯黴素傷傷寒的暴發流行，隨後逐漸波及亞洲地區。我國自80年代中期以來，主要在南方的一些省市，陸續出現耐氯黴素傷傷寒的局部流行，發展速度相當快。許多地方流行的傷寒桿菌株呈多重耐藥，不但對氯黴素耐藥，而且對磺胺藥物、卡那黴素、氨苄西林等多種抗菌藥物耐藥。耐藥株傷寒的臨牀特點是病情較重、熱程較長、併發症多、復發或再燃率較高，病死率也較高。目前推薦應用的抗菌藥物主要是喹諾酮類或第三代頭孢菌素。
（1）喹諾酮類：氟喹諾酮類藥物爲首選治療，我國臨牀分離傷寒與副傷寒沙門菌對這類藥物耐藥率還比較低；成人常用諾氟沙星（0.4g，每日3次）、環丙沙星（0.5g，每日2次）或左氧氟沙星（0.5g，每日1次），療程10～14天；口服困難者可先靜脈滴注，繼後改爲口服給藥；18歲以下兒童慎用；慢性病原攜帶者需要治療至少4周以上[1]。
合成的抗菌藥物，如環丙沙星、氧氟沙氟沙氟沙星（ofloxacin）、諾氟沙星等，對傷寒桿菌（包括耐氯黴素株）有強大抗菌作用。膽汁中其濃度也較高，能口服或注射。臨牀療效亦較滿意，複發率較低，病後帶菌者少。尤其對多重耐藥菌株所致傷寒者的治療，應列爲首選藥物。兒童慎用，孕婦不宜。氧氟沙氟沙氟沙星的用法，成人劑量爲200mg/次，3次/d，口服，體溫正常後繼續服用10天至2周。不能口服者，可用靜脈給藥，200～400mg/d，好轉後改爲口服。亦可用環丙沙星，靜脈給藥250～500mg/d，或250mg，3次/d，口服。成人諾氟沙星400mg/次，3次/d或4次/d，口服。體溫正常後繼續服用10天至2周。一般用藥5天左右熱退至正常。前者療效稍優於後者。不良反應輕，可有胃腸不適、失眠等，一般不影響治療。
（2）頭孢菌素類：第三代頭孢菌素有抗傷寒桿菌作用，尤其是頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢他啶等，抗菌活性強，體內分佈廣，組織與體液以及膽汁中的藥物濃度高，不良反應少，臨牀療效良好，可以作爲一種治療藥物選擇。一般劑量爲2～4g/d，分2次或3次靜脈注射，療程大約2周。通常用藥5～7天左右退熱。由於需要靜脈給藥，價格高，不作首選藥物。
頭孢曲松適用於兒童與孕婦，成人2g，靜脈滴注，每日1次給藥；兒童100mg/kg，靜脈滴注，每日1次[1]。
（3）氯黴素：敏感的菌株用藥後數小時菌血症便可被控制，2～3天內自覺症狀改善，5天左右體溫可回覆正常。成人1.5～2g/d，分3次或4次口服，退熱後減半，再連用10～14天，總療程爲2～3周。必要時最初可用靜脈滴注給藥，病情改善後改爲口服。停藥過早易致復發，復發時氯黴素治療仍然可能有效。不良反應 最爲常見白細胞數及中性粒細胞百分率減少，若白細胞數減少至2×109/L，應暫停藥。偶爾可發生紅細胞系統抑制，甚至再生障礙性貧血、血小板減少或全血細胞減少等，應立即停藥。伴有G6PD缺陷的患者，有可能發生急性血管內溶血。用藥期間應密切觀察血象變化，一般每3～5天覆查1次爲宜。
（4） 磺胺甲噁甲噁唑/甲氧苄苄苄啶（複方磺胺甲噁甲噁甲噁唑）：成人劑量爲3片/次，2次/d，退熱後改爲2片/次，續用7～10天，總療程2周左右。對非耐藥菌株感染有一定療效，本藥價廉，可以作爲非耐藥株傷寒桿菌所致傷寒治療中的一種選擇。磺胺過敏、肝腎功能不良、貧血、粒細胞減少、孕婦等均不宜應用。副作用以噁心、嘔吐及皮疹爲較常見。
（5）阿莫西林（amoxicillin）：成人2～4g/d，分次口服，療程爲2～3周，對非耐藥菌株感染有一定療效。
17.3 併發症的治療
副傷寒治療期間需要注意患者病情變化，特別是疾病第2～3周是併發症（腸出血、腸穿孔）多發階段，需要加以注意[1]。
（1）腸出血：嚴格臥牀休息，暫禁飲食或只進少量流質飲食。嚴密觀察血壓、脈搏、神志變化與便血情況。適當輸液，如5%葡萄糖生理鹽水注射液等，注意維持水電解質平衡。煩躁病人可適當使用抗焦慮藥物。可使用一般止血藥物，並應視出血量之多少、貧血嚴重程度，適量輸血。大量出血在積極的內科處理無效時，可考慮手術治療。
（2）腸穿孔：應早期診斷，及早處理。病人應予禁食、經鼻胃腸減壓，減少腸蠕動。積極加強全身支持治療，靜脈輸液維持水電解質平衡與熱量供應。注意抗休克。選用有效抗菌藥物，加強抗菌治療措施，控制腹膜炎及原發病。視患者的具體情況決定手術治療問題。
（3）中毒性心肌炎：臥牀休息，在足量有效抗菌藥物治療的同時，可應用腎上腺皮質激素。應用改善心肌營養狀態的藥物。如出現心功能不全，可在嚴密觀察下應用小劑量洋地黃製劑。
（4）溶血性尿毒症綜合徵：積極加強抗菌治療，控制好傷寒桿菌感染的原發病。應予輸液、輸血，並可應用腎上腺皮質激素、小劑量肝素靜脈滴注，也可用右旋糖酐4酐40靜脈滴注。必要時可作腹膜透析或血透析。
（5）其他併發症：如併發中毒性肝炎、膽囊炎、肺炎，甚至DIC等，應按相應疾病的治療方法處理。
17.4 慢性帶菌者的治療
慢性帶菌者的治療常較困難。一般認爲有膽石症或膽囊疾患的慢性帶菌者，須同時處理膽囊膽道疾患，才能獲得較好的效果。
（1）氨苄西林3～6g/d，丙磺舒1～1.5g/d，分次口服，聯合用藥，療程4～6周以上。
（2） 磺胺甲噁甲噁唑/甲氧苄苄苄啶（複方磺胺甲噁甲噁甲噁唑）2片/次，2次/d，療程1～3個月，有一定效果。
（3）喹諾酮類如氧氟沙氟沙氟沙星等，用藥後膽汁中的濃度高，可用於治療慢性帶菌者。
17.5 外科手術治療
19 副傷寒的預防
副傷寒的預防應採取切斷傳播途徑爲重點的綜合性預防措施，因地制宜。
19.1 控制傳染源
及早隔離、治療患者。隔離期應至臨牀症狀消失，體溫恢復正常後15天爲止。亦可進行糞便培養檢查，1次/5～7天，連續2次均爲陰性者可解除隔離。患者的大小便、便器、食具、衣物、生活用品均須作適當的消毒處理。慢性帶菌者的管理應嚴格執行。飲食、保育、供水等行業從業人員應定期檢查，及早發現帶菌者。慢性帶菌者應調離上述工作崗位，進行治療，定期接受監督管理。密切接觸者要進行醫學觀察23天。有發熱的可疑傷寒患者，應及早隔離治療。
19.2 切斷傳播途徑
此爲預防副傷寒的關鍵性措施。做好衛生宣教，搞好糞便、水源和飲食衛生管理，消滅蒼蠅。養成良好的衛生習慣，飯前與便後洗手，不喫不潔食物，不飲用生水、生奶等。改善給水衛生，嚴格執行水的衛生監督，是控制傷寒流行的最重要環節。傷寒的水型流行在許多地區佔最重要位置，給水衛生改善後，發病率可明顯下降。
19.3 保護易感者
傷寒預防接種對易感人羣能夠起一定的保護作用。傷寒，副傷寒甲、乙三聯菌苗預防效果尚不夠理想，反應也較大，不作爲常規免疫預防應用。在暴發流行區應急免疫問題上意見不一，對控制流行可能有一定作用。Ty21a株口服減毒活疫苗，1989年美國已批准應用，不良反應較少，有一定的保護作用。
20 相關藥品
潑尼松、地塞米松、地西泮、開塞露、溴新斯的明、新斯的明、氯黴素、磺胺、卡那黴素、氨苄西林、環丙沙星、氧、氧氟沙星、諾氟沙星、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢他啶、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、複方磺胺甲噁唑、阿莫西林、葡萄糖、洋地黃、肝素、右旋糖酐40、丙磺舒
22 參考資料
- ^ [1] 國家基本藥物臨牀應用指南和處方集編委會主編．國家基本藥物臨牀應用指南：2012年版[M]．北京：人民衛生出版社，2013：50-51．