3 概述
柯薩奇病毒感染是由柯薩奇病毒引起的病毒性感染性疾病。臨牀表現複雜多樣，有無菌性腦膜炎、腦炎、心肌炎、心包炎、流行性胸肌痛、皰疹性咽峽炎等，有的病情類似脊髓灰質炎。
糞到口是主要的傳播途徑，而擁擠的居住條件和密切的接觸則可促進病毒的傳播。在多子女和生活條件較低的家庭中，柯薩奇病毒在兒童之間的水平傳播較埃可病毒（ECHO）爲嚴重。
柯薩奇病毒感染目前尚缺乏特效治療，應強調一般及支持療法，可試用利巴韋林或干擾素。新生兒心肌炎的進展迅速，應給氧及保持安靜，出現心力衰竭時及早採用快速洋地黃療法。給予適當的抗菌藥物以防止繼發細菌感染。有驚厥及嚴重肌痛者給予鎮靜劑或普魯卡因局部封閉，麻醉劑如嗎啡、哌替啶等不宜輕易採用。腎上腺皮質激素可考慮用於心肌炎伴心力衰竭、心源性休克、嚴重心律失常、心包炎患者，可望取得一定效果。鑑於此激素可抑制機體免疫功能，有利於病毒的複製，因此一般病例不宜採用。
8 流行病學
8.1 傳染源
柯薩奇病毒雖然在實驗室中可以使多種動物受感染，但是在自然界中，則只有人類才能成爲傳染源。隱性感染者和健康帶病毒者的數量約50～100倍於患者，因而是最重要的傳染源。在美國紐約，各年齡組平均柯薩奇病毒分離率亦高達78%，其中6～9歲分離率最高（88%），各家庭中父親的分離率亦高達47%。根據世界衛生組織1967～1974年的8年間從世界各地所分離到的5200株柯薩奇A組病毒和3000株B組病毒的分析，15歲以下兒童佔A組病毒分離數的83%，B組病毒分離數的79%。其中0～4歲的病毒分離數佔A組的62%，B組的54%。最常見的血清型爲A9、A10、B3、B5。
病毒通過糞便和呼吸道排出體外，而以前者持續時間較長，可達1個月以上。
8.2 傳播途徑
糞到口是主要的傳播途徑，而擁擠的居住條件和密切的接觸則可促進病毒的傳播。
在多子女和生活條件較低的家庭中，柯薩奇病毒在兒童之間的水平傳播較埃可病毒（ECHO）爲嚴重。柯薩奇病毒使原來缺乏特異性抗體的人受感染，而且可使半數原來具有特異性抗體的10歲以下的兄弟姊妹受到再感染。柯薩奇病毒在家庭內傳播率高，與原發病例排出病毒的持續時間較長有關，如紐約市病毒監測顯示，連續排出柯薩奇病毒1天以上的兒童高達44%，連續排毒1個月以上者也不少。
除直接傳播之外，還可通過污水和蒼蠅污染食物和飲用水而傳播。在流行季節中曾從蒼蠅中分離出病毒，在污水中亦曾多次分離出病毒。
在斐濟島上從蚊子身上分離出一株A6病毒，感染小白鼠產生病毒血癥期間能使叮咬的蚊子獲得感染，但不能在蚊體內複製，因此尚未能證明蚊子是真正的傳播媒介。
空氣飛沫傳播已通過實驗研究證實。A21病毒在鼻分泌物中比咽分泌物的量更多，感染志願者後通過咳嗽噴出的氣溶膠可使周圍的人獲得感染。
8.3 易感性與免疫力
通過血清中和抗體的檢測，可獲知各年齡組人羣的易感性，一般爲年齡越小，易感性越高，免疫力隨年齡而增長。如紐約市對A9及B1～B5中和抗體檢測結果，抗體陽性率0～1歲爲14%，5～19歲爲24%，20歲以上爲41%。
9 柯薩奇病毒感染的病因
柯薩奇病毒屬於小核糖核酸病毒科的腸道病毒屬。病毒顆粒爲球形或卵圓形，直徑爲22～30nm，呈圓形顆粒狀。病毒基因組爲單股線狀RNA，全長約6000～8500 bp，構成病毒核心。外殼呈20面體，立體對稱，由32個殼粒組成，每個殼粒含有病毒核酸編碼的四種殼蛋白VP1～VP4。在5ˊ端結合一個病毒基因蛋白Vpg，在Vpg之後接着一段長約740 bp的非編碼區。柯薩奇病毒按照在乳鼠中病變的不同而分爲A、B兩組。A組原有24個血清型，其中第23型後來被劃歸艾柯病毒9型，尚存23個血清型。這些血清型皆可用中和試驗和補體結合試驗加以區別。A組病毒雖不具有共同的抗原，但有型間的交叉免疫性，如A3和A8、A11和A15、A13和A18之間可有交叉血清反應；相反，在6個B組病毒的血清型和A9之間，則有共同的羣抗原。除少數毒株外，柯薩奇病毒不產生紅細胞凝集素，因而不能採用血凝抑制試驗來鑑定。
柯薩奇病毒對新生小白鼠有高度致病性，A組病毒引起骨骼肌廣泛性肌炎和弛緩性癱瘓而於1周內死亡。B組病毒可引起竈性分佈的肌炎，並可引起脂肪組織炎、腦炎、心肌炎、胰腺炎、肝炎和心內膜炎。乳鼠常出現全身震顫、痙攣和強直性癱瘓。
較年長的小白鼠可耐受B組病毒感染，但可通過使用腎上腺皮質激素而誘發胰腺炎。營養不良可使B3病毒在成年小白鼠中產生嚴重疾病，包括在心、脾、肝、腦中的持續性感染，淋巴組織萎縮。將有免疫力的小白鼠淋巴細胞轉移至營養不良小白鼠體內，可保護該小白鼠抵抗B3病毒，防止嚴重後果的產生。
A7、A9和A16病毒亦可在猴腎細胞培養中生長，某些A組毒株可在人羊膜細胞、Hela細胞或RD細胞株中生長，但A1、A19和A22病毒則未能在任何細胞培養中繁殖。猩猩和猴子感染後可不發病，病毒在咽部和血液中短暫出現，並通過糞便排出持續2～5周之久。A14病毒在成年小白鼠和猴子中引起脊髓灰質炎樣病變，A7病毒在猴子中則引起嚴重中樞神經系統病變和癱瘓。
10 發病機制
柯薩奇病毒由腸道或呼吸道進入人體後在小腸、咽部的上皮細胞及附近淋巴組織內繁殖複製，達一定程度後侵入血循環中，形成第1次（次要）病毒血癥，此時患者可出現輕度不適或全無症狀。病毒隨血流進入各種靶組織，並在其中繼續繁殖，導致組織細胞發生損害；同時再次侵入血循環（第2次或主要病毒血癥），使各種靶組織又一次遭到病毒的侵襲。臨牀症狀一般發生於組織細胞損害出現後及第2次病毒血癥時。
在潛伏期的後一階段或前驅期，並在此後的1周左右，病毒可自咽洗液或咽拭中被分離出。自糞便或肛拭中分離出病毒的時期則較長，可達2周至1個月之久，少數病例甚至在病後70天仍呈陽性；患病後的第1周的陽性率最高，以後逐漸下降。病毒還可以從患者的腦脊液、皰漿液、血液、尿、胸腔積液、心包液、骨髓等處檢出。在死亡者的各種臟器如心、腦、肝、脾、腎、睾丸、肌肉等中也可分離到病毒。
柯薩奇病毒在體內的不斷繁殖複製使人體產生一種具有抑制病毒複製的干擾素，當干擾素及特異性中和抗體在血中出現時，病毒即自血循環中消失。唾液及腸分泌物中的分泌型IgA是各種免疫球蛋白中最早出現者，有阻抑病毒自消化道侵入體內的作用。繼而在血中出現IgM，自病程第1周起迅速上升，而於3～4周內下降或消失。IgG型中和抗體於感染後7～14天出現，3～4周內達高峯，並可維持多年。補體結合抗體與中和抗體同時出現，但僅維持2～3個月。
部分柯薩奇病毒經呼吸道進入人體僅引起上呼吸道感染而無病毒血癥。病毒侷限於呼吸道黏膜表面，並隨着呼吸道分泌物而排出。糞便中無病毒。
組織損傷主要通過病毒在細胞內複製產生抑制因子，抑制細胞核糖核酸和蛋白質合成，而導致細胞破壞。但在某些腸道病毒中，免疫應答引起的組織損傷可能是疾病遷延的原因。如在心肌炎時早期組織損傷可能由病毒複製引起，後期病變則與免疫應答有關。
柯薩奇和埃可病毒所引起的中樞神經系統病變與脊髓灰質炎病毒所引起的病變相似，但柯薩奇B組病毒則同時可引起灰質和白質的病變，在嬰兒中，常累及腦幹。
柯薩奇B組病毒引起的心肌炎表現爲間質的單核細胞浸潤，伴有一定程度的水腫和心肌纖維壞死，左心室擴張及肥厚。部分病例有心包炎，偶可引起心內膜炎。心包炎通常爲纖維素性，但也有滲出性的。心內膜肉眼可見心瓣膜遊離，邊緣有疣狀突出，鏡下爲緻密纖維組織及慢性炎症細胞浸潤。
11 柯薩奇病毒感染的臨牀表現
由於腸道病毒的無症狀感染常見，而病毒則往往僅在糞便中被分離出而不能從病變部位檢出，或只通過血清學檢查下診斷，因此除少數柯薩奇病毒感染病例能確定該臨牀表現是由某型腸道病毒引起外，大多數病例只能被認爲是與某一腸道病毒有關。臨牀上有多種不同的表現：
11.1 皰疹性咽峽炎（herpangina）
皰疹性咽峽炎主要由柯薩奇A組病毒（A1～A6、A8、A10、A22）所引起，其他A組病毒、B1～B5病毒較少見。常見於1～7歲兒童，好發於夏秋季，呈散發性發病或流行暴發。同一患者可重複多次發生由不同型別病毒引起的本病。
潛伏期3～6天，平均約4天。常以突然高熱（可達40℃以上）開始，伴嚴重咽痛、吞嚥困難、唾液分泌增多、胃納減退、乏力等，約1/4患兒有嘔吐及腹痛。有時有頭痛，但全身肌痛則不顯著。除咽痛外，其他呼吸道症狀如鼻炎、咳嗽等均少見，驚厥偶見。
初起時咽部充血，可見到分散而比較典型的口腔病變，表現爲灰白色丘疹或斑疹，直徑約1～2mm，四周繞以紅暈。此種黏膜疹多見於咽門前柱、軟齶邊緣、齶垂（懸雍垂）、扁桃體等處，但不出現於牙齦、頰黏膜及舌面，因此與單純皰疹病毒引起者有顯著不同。疹數多少不等，自1～2個至10～20個，平均爲5個左右。2～3天后周圍紅暈擴大，顏色加深，水皰變大併成爲直徑不超過5mm的灰色或黃色潰瘍。部分病例有新皰疹成批出現，故可同時看到皰疹及潰瘍。頸部淋巴結不腫大或輕度腫大。個別女性患兒在陰道黏膜處出現同樣皰疹。併發症少見，偶有發生腮腺炎、腦膜炎等。
柯薩奇病毒感染的熱程爲1～4天，平均爲2天。退熱後全身及局部症狀均有明顯改善。患者大多於4～6天后完全恢復，偶或遷延至2周之久。
鑑別診斷：應與單純皰疹病毒性齦口炎相鑑別。後者可發生在口腔內的任何部位。柯薩奇病毒感染具季節性，常造成流行，其皰疹分佈區域也較特殊（不見於牙齦、頰黏膜等處）。單純皰疹病毒感染一般呈散發性發病而無季節性。
11.2 無菌性腦膜炎（aseptic meningitis）
腸道病毒是無菌性腦膜炎最常見的病原體，佔所有病例數的90%以上。在溫帶，腸道病毒引起的腦膜炎好發於夏季；在熱帶，則全年發病，呈地方性。多見於青少年和兒童，尤其是1歲以下嬰兒。柯薩奇病毒中80%可引起本病。常見的血清型爲B2～B5、A7和A9。各型的潛伏期不同，如A9爲2～12天，B5爲3～5天，但各型的臨牀表現無特異性。
典型病例起病突然，或先有數小時寒戰、高熱，然後出現劇烈前額及眼球後痛。熱型不規則，可有雙相熱、疲乏、嗜睡、肌痛、噁心及嘔吐。常有咽炎和上呼吸道感染表現。較少見的症狀爲怕光、耳鳴、眩暈、胸腹痛和感覺異常，部分病例同時有皮疹。腦膜刺激徵常在起病1～3天后變得明顯，但遠較化膿性腦膜炎爲輕。部分病例先有2～6天的前驅症狀（發熱、肌痛等），繼以短暫（1至數日）的症狀改善及熱度下降，然後再出現發熱及腦膜刺激徵。雙相熱型相當於兩次病毒血癥的發展階段。患者的一般情況良好，神志大多清晰。錐體系徵、凱爾尼格徵、布魯津斯基徵等很少呈強陽性，深淺反射正常或稍活躍。1歲以下嬰兒腦膜刺激徵多缺如，或僅有頸、背部稍強直。但在5%～10%病例中可出現驚厥、木僵、昏迷、感覺或運動障礙。
11.2.1 （1）診斷
腦脊液檢查有重要參考意義，細胞數一般爲（100～300）×106/L，多不超過500×106兒。B5病毒引起的病例細胞數常較多。部分病例可少於10×106/L。早期中性粒細胞佔多數，可達80%以上，48h後單核細胞居多，可達90%。腦脊液蛋白輕度增加或正常，糖和氯化物正常。腦脊液改變通常持續7～10天，一般不超過14天。從腦脊液、咽含漱液和糞便中皆可分離出病毒。柯薩奇病毒在病程第1周從腦脊液中分離的陽性率甚高，在第1周過後則陽性率明顯下降。有時在病程早期也可從血液中分離出病毒。
11.2.2 （2）與其他腦膜炎鑑別
11.2.2.1 ①其他病毒性腦膜炎
A.流行性腮腺炎病毒性腦膜病毒性腦膜炎的發生率僅次於腸道病毒性腦膜炎，一般發生於腮腺受累之後，也可發生在腮腺受累之前或無腮腺受累者。多發生於冬春季，血清澱粉酶一般增高。
11.2.2.2 ②結核性腦膜炎
結核性腦膜炎患者多有結核病史或病竈，起病緩慢，病程較長，腦膜刺激徵較明顯，腦脊液改變較明顯，尤以蛋白增高爲然，常超過1g/L，靜置常有薄膜形成，用此膜作塗片可檢出抗酸桿菌，或用PCR法檢出結核桿菌DNA，糖與氯化物減少。未確診前應考慮按結核性腦膜炎處理。
11.2.2.3 ③流行性腦膜炎
腸道病毒性腦膜炎常伴有皮疹且可出現瘀點，故與流行性腦膜炎有相似之處。區別要點爲後者腦膜刺激徵和中毒症狀較明顯，腦脊液呈化膿性改變，周圍血白細胞數顯著增高，中性粒細胞佔多數，好發於冬春季。
11.2.2.4 ④其他化膿性腦膜炎
經部分治療的不典型化膿性腦膜炎，其臨牀表現和腦脊液改變都可能與腸道病毒性腦膜炎相似，在未確診前應先按化膿性腦膜炎處理，同時作動態觀察。多次比較腦脊液的變化與抗菌藥物治療效果。並發腦膿腫的化膿性腦膜炎可有腦神經損害和其他神經系統定位症狀。必要時可作CT檢查以排除腦膿腫。
11.2.2.5 ⑤隱球菌腦膜炎
隱球菌腦膜炎起病較慢，顱內高壓症狀較明顯，病程較長，腦脊液改變類似結核性腦膜炎，但塗片墨汁染色、培養或動物接種均可檢出新型隱球菌。
柯薩奇病毒性腦膜炎的臨牀經過一般爲5～10天，絕大多患者迅速恢復健康而無後遺症。
11.3 腦炎
柯薩奇病毒引起的腦炎較腦膜炎爲少見。在確診爲病毒引起的腦炎中，腸道病毒僅佔11%～22%，位居蟲媒病毒、單純皰疹病毒和淋巴脈絡叢腦膜炎病毒之後。已報告的血清型爲A2、A5～A7、A9和B1～B3、B5、B6，常見血清型爲A9、B2和B5。在圍生期獲得的腸道病毒感染中，腦炎可成爲全身性病毒感染的一部分。臨牀特徵爲高熱、意識模糊、嗜睡、性格改變，以至驚厥、癱瘓和昏迷。大多數表現爲瀰漫性腦炎，但有些病例可表現爲局竈性腦炎，其特徵爲局部抽搐、半身舞蹈病和急性小腦性運動失調。腦膜刺激徵可有可無，腦脊液可呈無菌性腦膜炎改變或正常。臨牀經過較無菌性腦膜炎爲長，但一般不超過14天，大多數度過新生兒階段的患者能恢復健康，少數會發展爲後遺症，只有個別死亡病例。
應和其他病毒性腦炎相鑑別。①乙型腦炎發病季節較集中，高熱、昏迷、抽搐較明顯而嚴重，外周血白細胞增高較多，可借血清補體結合試驗或血凝抑制試驗加以區別；②散發性病毒性腦炎多呈亞急性經過，意識障礙較重而發熱期較短或無熱，常伴有精神症狀或定位症狀。
11.4 癱瘓性疾患
柯薩奇病毒可引起散發性弛緩性癱瘓病例，臨牀表現類似於脊髓灰質炎，又稱假性脊髓灰質炎，但症狀較輕，恢復較快，後遺症少見，偶見腦神經受累引起單側動眼神經癱瘓。也有報告罕見的延髓性麻痹導致死亡病例。這些病例的病原學診斷主要依靠從糞便中分離病毒，或血清抗體效價增長，而無同時感染脊髓灰質炎病毒的證據。有關血清型爲A4、A6、A7、A9、A11、A14、A2l和B1～B6。在印度新德里7年期間所流行的脊髓灰質炎病例中，3.1%由柯薩奇A9病毒所致。散發性病例的常見血清型爲A7、A9及B1～B5。
11.5 其他神經系統疾患
曾報告少數吉蘭-巴雷綜合徵由柯薩奇A2、A5、A9病毒所引起，並在腦脊液和腦幹分離出病毒。又曾在1例橫斷性脊髓炎中觀察到抗B4中和抗體的升高。曾報告多例Reye綜合徵伴有B2病毒血症，並曾在多例患兒中從多個部位，包括腦和腦脊液中分離出多種腸道病毒，雖然缺乏流行病學證據。
11.6 急性心肌心包炎
柯薩奇病毒單純引起心包炎而無心肌病理改變者罕見，因此心肌心包炎的命名比較妥當。而在臨牀上則可出現偏重於心肌或心包的表現。前者多見於年長兒和成人，後者則多見於新生兒和嬰幼兒。
所有柯薩奇B組病毒均已證明能引起本病，A4和A16病毒或抗原曾在心肌或心包液中檢出。柯薩奇A1、A2、A5、A8、A9引起本病的證據則尚不充足。B2～B5是最常見的病原體，約佔散發性心肌心包炎病例數的1/3～1/2，以及流行性病例的全部。在“單純”心包炎病例中，近期有B組病毒感染證據者約佔總病例的7%～13%，極限爲4%～43%，取決於作者對診斷標準的嚴格性。B組病毒常見可能與該組病毒血清學檢查較易進行有關。
除上述年齡分佈外，本病男女比例爲2∶1。除新生兒外，一般爲散發性發病。1965年芬蘭報告一起由柯薩奇B5病毒引起的18例心肌心包炎流行。世界衛生組織收到的B組病毒分離株中僅3%與明顯心臟受累有關。
B組柯薩奇病毒在胃腸道或呼吸道內複製，通過病毒血癥到達心臟。在小白鼠動物模型中強烈提示病毒在心肌纖維中複製，引起壞死和炎症細胞浸潤。當有複製能力的病毒已從心臟消失，慢性炎症過程仍可持續數週之久。
嬰幼兒起病時常很突然，拒食，出現發熱、嘔吐、陣咳、蒼白、發紺、呼吸困難、輕度黃疸等，與肺炎很難區別。有時有數小時至數天的前驅期症狀如腹瀉、胃納不佳等。心臟擴大，心率顯著增速，心音鈍，偶可聽到收縮期雜音。心力衰竭迅速發生，肝臟急劇增大，肺部出現囉音，但一般全身無水腫。
年長兒及青壯年的起病也較急，約2/3病例有表現爲上呼吸道炎的前驅期，持續約7～14天。最常見症狀爲呼吸困難、胸痛、發熱和疲乏，約佔病例數的60%～90%。心前區痛一般爲鈍痛，也有類似於心絞痛或胸膜炎痛的表現。如有心包炎則臥位時疼痛加劇。在約35%～80%病例中可聞心包摩擦音。在約50%病例中X線胸片可見由心包積液或心臟擴大引起的心影增大。在約20%病例中可聞奔馬律以及心力衰竭的表現。心率常增速，與體溫不成正比。可出現期前收縮、交替脈等；心率過緩少見，需考慮合併房室傳導阻滯的可能。心尖第一心音減弱，甚至分裂，心音可呈胎心律。雜音（主要爲收縮期雜音）一般不超過三級，病情好轉時逐漸消失。其他伴隨症狀尚有淋巴結腫大、睾丸炎、關節炎、皮疹等。
心電圖中T波降低或倒置常見，ST段可升高，可出現房性、房室結性或室性期前收縮、室性或室上性心動過速、心房搏動、心房顫動等（以室性期前收縮和室性心動過速較多見）。各種傳導阻滯如I～Ⅲ度房室傳導阻滯、室內傳導阻滯、左右束支傳導阻滯等均有發現。其他尚有左右心室肥大、低電壓等。
部分患者的血清丙氨酸轉氨酶（ALT）、黏蛋白、肌酸磷酸激酶等可見增高。約1/3患兒同時伴有中樞神經系統症狀，腦脊液中淋巴細胞增多。
臨牀分型：臨牀上可分爲以下六型。①亞臨牀型：感染後無自覺症狀，常規心電圖檢查發現有ST-T改變或房性、室性期前收縮，數週之後自行消失；②輕型自限型：感染後1～3周可有輕度心前區不適、心悸；心電圖可有ST-T改變、各種期前收縮，心肌酶一度升高，經臥牀休息適當治療後1～2個月內逐漸恢復，不遺留心臟受損表現；③猝死型：常見於兒童和青少年，死前無心肌炎症狀，常在活動中猝死，尸解證明有活動性心肌炎；④隱匿進行型：感染後有一過性心肌炎表現，以後無心臟病症狀及體徵，但數年以後發現心臟逐漸擴大，表現爲擴張型心肌病。此時病毒已不存在，病變由免疫介導所致；⑤慢性遷延性心肌炎：有明確病毒性心肌炎史，未獲適當治療，症狀時輕時重，遷延不愈；⑥急性重症心肌炎：感染後1～2周內出現胸痛、氣短、心悸、心動過速、心臟擴大等症狀，有房性、室性奔馬律、充血性心力衰竭等體徵，甚至心源性休克；心電圖可表現爲T波倒置，房性、竇性心動過速或緩慢心律失失常，高度房室傳導阻滯。此型患者病情兇險，可在數天或數週內死亡。
雖然柯薩奇病毒曾從屍檢或活檢的心包積液和心肌中被多次分離出來，但在臨牀中這些標本不易取得。從口咽部和糞便分離出病毒或血清學檢查只能證明有近期感染。因此，病原學診斷是很難的。
常用的血清學檢查有中和試驗、ELISA和RIA法檢測IgM抗體。ELISA法和中和試驗對照，符合率高，快速、敏感，適用於臨牀實踐。除腸道病毒以外，許多病毒都和心肌心包炎有關，其中曾在心包積液或心肌纖維中分離出病毒的有：A型流感病毒、流行性腮腺炎病毒和痘苗病毒；臨牀證據較充分的有EB病毒、腺病毒、水痘病毒和麻疹病毒。鑑別診斷主要依靠其伴隨臨牀症狀與流行病學特徵。
心肌梗死的臨牀表現與心肌心包炎相似，而且B5病毒曾被證明可引起竈性心肌壞死。前瞻性觀察有心肌梗死症狀的患者，發現5%～20%病例有現症柯薩奇B組病毒感染的證據。但該感染率與對照人羣的感染率無顯著差別。
嬰幼兒心肌炎的病情大多危急，如能渡過急性期則逐漸恢復。急性期的病死率爲0%～4%，通常限於嚴重心肌炎患者。約20%病例的心肌心包炎在數週至1年後可以復發。持續性心電圖改變（10%～20%）、心臟肥大（5%～10%）和慢性心力衰竭可能導致永久性心肌損害。特發性心肌病有時成爲未被診斷的柯薩奇病毒感染的後遺症。有報告病後5周至1年可發生縮窄性心包炎。
急性期臥牀休息十分重要，因爲在實驗感染的小白鼠中證明運動可提高死亡率。腎上腺皮質激素雖然被某些人所推薦，但實驗證據顯示在急性期當病毒仍存在於心肌之中時，腎上腺皮質激素是有害的。腎上腺皮質激素治療的有對照臨牀觀察還未有報道，但綜合各方面報道，腎上腺皮質激素的使用既未造成損害，也未帶來好處。支持與對症治療包括：①臥牀休息，維生素C 100～200mg/kg，以10%濃度靜脈推注，1次/d，療程1個月；②同時進行必要的抗心源性休克、抗心力衰竭、糾正心律失常、控制感染治療，口服複合維生素B；③第2個月開始肌內注射泛癸利酮5～10mg/d，連用2～3個月，同時口服維生素C及複合維生素B；④第3～4個月起，加服維生素E 50～100mg/d。
抗病毒治療可試用：①利巴韋林10～15mg/（kg·d），分2次肌內注射或靜脈緩慢滴注；②重組干擾素α100萬U/d，肌內或皮下注射。
11.7 慢性心臟疾患
最近發現，柯薩奇B組病毒還可引起心內膜炎和瓣膜炎。曾在心肌中分離出B組病毒，並用免疫熒光法在心肌、心瓣膜上及其他組織檢出病毒，顯示病毒能在心血管系統持續存在。用B3病毒感染乳鼠的實驗證明，引起慢性炎症的原因是致敏T細胞作用於受感染的心臟靶細胞所致，從而引起心肌細胞的連續壞死。
11.8 新生兒嚴重感染
常見病原體爲柯薩奇B2～B5型，少數情況下也可由A組3、9和12型所引起。
大多數感染來自母親，少數是醫源性。在新生兒育嬰室中發生的B組病毒感染流行暴發，自從由南非和荷蘭首先報告之後，各地已有多起報道。近年來我國也有不少報道。病情嚴重程度取決於病毒血清型或毒株。醫院感染通常可追溯至母親或工作人員，而育嬰室中新生兒之間的傳播則可能通過護理員的手和用具。由於母嬰傳播是主要傳播途徑，新生兒的發病率和嚴重程度可反映當地社會上腸道病毒的流行情況。
發病機制和病理改變：60%～70%的患兒母親在產前1周有發熱。由於胎兒在母體內受胎盤的保護，在產前不可能受感染，而很可能是在生產時通過母親子宮頸分泌物或產道血液中的病毒引起感染的。也有少數病例是在生產前受感染的，因爲在臍血中可分離出病毒，而且在產後2天內發病。我國北京報告一起B3型引起的流行暴發爲生後感染，順次暴露，連續傳播的流行。
新生兒受感染後，腸道病毒可能沿着血循環播散至全身並在某些臟器中複製。實驗證明，新生兒的某些臟器對腸道病毒的易感性比成年人高。此外，新生兒的免疫應答還不足以抑制病毒的複製。免疫應答功能不足可能與巨噬細胞功能受損有關。
新生兒感染後的結局與特定的血清型毒力、傳播方式和是否有來自母體的被動免疫有關。來自母體的IgG雖然不能防止感染，但卻能防止病情加重。
病理解剖可見心肌炎患兒的心臟擴大，心肌廣泛壞死並伴有不同程度炎症。炎症還可見於腦、腦膜、肺、肝、胰和腎上腺。出血-肝炎綜合徵患兒屍體解剖的最突出表現爲腦室、心包腔、腎髓質和多臟器組織間隙的廣泛出血。廣泛組織壞死和炎症一般僅限於肝臟和腎上腺，其他器官較少見。
臨牀症狀：大多數嚴重的新生兒柯薩奇病毒感染發生於出生後3～7天，少數病例發生於出生後第1～2天。另一方面，曾有報告在出生後30天發病而引起死亡者。患兒以男性和早產兒佔多數。早期症狀一般較輕和缺乏特異性，包括意識模糊、厭食和短暫呼吸窘迫。發熱可有可無。約1/3病例在早期症狀與嚴重症狀之間有1～7天的緩解期。
新生兒全身性腸道病毒感染的臨牀表現可分爲兩大綜合徵：①腦-心肌炎綜合徵：以心肌炎爲主要表現，常同時伴有腦炎，多由B組1～5型所引起；②出血-肝炎綜合徵：以低血壓和大出血爲主要表現，常伴有巨塊肝細胞壞死，此型主要由埃可病毒所引起。
腦-心肌炎綜合徵起病往往以心力衰竭開始，表現爲呼吸窘迫、心動過速，心率常超過200次/min、心臟擴大、收縮期雜音和心肌損害的心電圖改變。在新生兒時期，無論臨牀上或心電圖的心包炎都是罕見的。
病情嚴重的患兒迅速出現發紺和循環衰竭。在死亡病例中可見類似於乳鼠實驗感染時的各臟器播散性病毒感染模式。這些臟器按常見度依次爲：中樞神經系統、肝、胰腺和腎上腺。大多數患兒表現嗜睡，但抽搐、前囟凸出和腦脊液淋巴細胞增多則使人想到腦膜腦炎。肝大的原因主要由於心力衰竭導致小葉中央壞死和缺氧，而不是病毒性肝炎。
新生兒柯薩奇病毒性心肌炎的病死率一般不超過50%，比早期估計100%病死率爲低。死亡通常在起病1周內發生，但暴發型病例可於24h內死亡。生還病例在恢復期心肌功能迅速改善，通常在1周內恢復健康，少數病例恢復期可延長至數週。
出血-肝炎綜合徵病例早期表現爲嗜睡、飲奶減少和進行性黃疸。這些非特異性症狀常被誤診爲敗血症而注射抗生素。但在1～2天內黃疸進行性加深，出現瘀斑和注射部位出血，病情隨即迅速惡化，出血難以控制，出現肝功能衰竭、急性腎衰竭和全身抽搐。
天冬氨酸轉氨酶（AST）迅速上升至高峯。血小板常顯著減少，凝血酶原時原時間顯著延長，而部分凝血活酶時間則提示DIC。但白細胞總數則正常或接近正常，血和腦脊液培養均無菌生長。
儘管使用大量血製品和加強支持療法，仍有至少50%～60%本病患兒在起病後2～6天內死亡，少數死亡病例可延長壽命至3周。偶有度過危險期者，但生存者的遠期預後仍未清楚。
最可靠的診斷方法是採用合適細胞株或動物進行病毒分離。由於病毒濃度大，從口咽部分泌物、糞便和尿液分離病毒的速度相當快。在活檢或屍檢中常可從血、腦脊液、腹水和多種組織中分離出病毒。由於新生兒可產生抗體，當懷疑某個血清型時，也可採用血清學方法進行診斷。近年來多采用PCR法檢測病毒RNA，敏感性和特異性都很高。
柯薩奇病毒感染有時被誤診爲先天性心臟病，因爲兩病均有雜音和心力衰竭，但在先天性心臟病時缺乏發熱和心肌炎的心電圖表現。腦-心肌炎綜合徵和出血-肝炎綜合徵的早期表現類似於敗血症，但各自有腦和肝的受累可資鑑別。缺乏皮膚表現的新生兒單純皰疹病毒（HSV）感染有時需和本病相鑑別，但前者多發生於出生後7天以後，後者則多發生於7天以前。
對於治療，主要爲支持療法。對心力衰竭患兒要限制補液並給予洋地黃製劑和利尿劑；對大出血和凝血病給予輸注紅細胞、血小板、新鮮血漿和維生素K。
11.9 流行性胸痛
流行性胸痛又名流行性肌痛，1872年首先由Daae與Homann描寫在挪威的一次流行暴發。1933年Sylvest在丹麥的Bornhoim島上的一次流行，被人們稱爲Bornholm病。1949年本病的病原體被確立。
柯薩奇病毒感染主要由柯薩奇B1～B5型病毒所引起，少數由柯薩奇A4、A6、A9、A10型病毒所引起。
好發於夏秋季，呈散發性發病，偶可導致較大的流行，但流行間期爲10～20年。多見於青少年和年長兒童，一家中可見多個病例。國內外均有本病流行的報道。
柯薩奇病毒感染是肌肉的疾病而非胸膜的疾病。病毒可能通過病毒血癥到達肌肉，但缺乏病原學證據。
潛伏期爲2～5天。起病大多突然，主要表現爲發熱和陣發性肌痛。部分病例有1～2天的前驅期症狀如頭痛、倦怠、胃納減退和四肢肌肉痠痛。發熱自38～40℃不等，持續1～14天，一般爲3～4天；有時出現雙相熱，即熱程中有1～2天無熱期。
肌痛可累及全身各肌肉，而以胸部爲最多見，其中膈肌尤易受累，其次爲腹部。痛呈刀割樣、刺痛樣、緊壓樣、脹痛樣或燒灼樣輕重不一；陣發性，可放射至肩部、頸部、肩胛區等處。
發作時可有疼痛位置的轉移，但大多數仍集中於下胸部，並隨呼吸、咳嗽、肌肉活動等而加劇。肋間肌和膈肌受波及時呼吸淺速。受累肌肉的壓痛一般不顯著，少數病例的患區皮膚呈感覺過敏。肌痛劇烈者大汗淋漓，甚至導致休克。
約半數患者同時有腹痛，在少數患者中腹痛可單獨出現。腹肌可有痙攣和壓痛，如位於右下腹則與闌尾炎不易區別。
除發熱、肌痛等外，患者可有咽痛、畏寒、咳嗽、胃納減退、噁心、嘔吐、腹瀉、淋巴結和肝脾腫大等，心率與體溫成比例增高。有時可聽到胸膜摩擦音，但胸部X線攝片一般無異常發現。胸腔積液偶見，曾從胸腔積液中分離出B組病毒。在某些流行中，也曾自受累肌肉內分離出B組病毒。周圍血液塗片中有時可發現異常淋巴細胞。各種併發症如胸膜炎、心肌炎、心包炎、肝炎、睾丸炎（成人）等均偶有所見。近來注意到B組病毒還可引起多發性肌炎和皮肌炎。
大多數病例的病程爲4～6天（12 h～3周）。兒童患者病情較輕，一般無需臥牀休息。首次發作比較嚴重，以後發作病程較短，不伴有發熱。在發作間期，雖然受累肌羣仍有鈍痛，但患者自覺良好。約1/4患者有多次復發，往往發生於疼痛已消失1天以上當患者準備恢復工作或上學之時。約半數病例疼痛復發部位與首次發作部位相同，其餘病例疼痛發生於新的部位。部分病例於症狀消失後1個月才復發。
柯薩奇病毒感染在英國牛津流行時，3%～6%病例伴有無菌性腦膜炎，一般發生於起病4～5天后。睾丸炎發生於不到5%的病例。心包炎和肺炎罕見。
由於流行性胸痛的疼痛程度和部位多變，以及其他臨牀特徵，容易與其他疾病相混淆。胸痛易被誤診爲胸膜炎、肺梗死、心肌缺血和帶狀皰疹的發疹前期。腹痛易被誤診爲急腹症等。1951年在英國伯明翰流行本病時，約半數病例被收進外科病房，經剖腹探查未發現病變。
詳細詢問病史、體檢和X線檢查有助於診斷，白細胞總數和分類一般在正常範圍。病程早期通常可從咽含漱液或糞便中分離出柯薩奇B組病毒，也可取急性期和恢復期雙份血清檢測抗體的滴度，可見其滴度增高。
柯薩奇病毒感染使用一般鎮痛藥和局部熱敷可使大多數病例症狀減輕，疼痛嚴重者可在排除急腹症的前提下使用哌替啶。絕大多數病例在度過急性發作和復發後均能恢復健康，僅極少數病例的恢復期延長達數月之久。
11.10 呼吸系統感染
柯薩奇A2、A10、A21、A24型病毒和B2～B5型病毒皆可引起上呼吸道感染，柯薩奇A7、A21、B1、B4、B5型病毒則可引起肺炎。皆多見於兒童。在成人中，柯薩奇B3型病毒則可引起支氣管肺炎。
上呼吸道感染症狀一般較輕，發熱可有可無，常爲鼻炎，伴或不伴有咽炎，輕度結膜炎，頸淋巴結腫大，有頭痛及肌肉痛。在嬰幼兒中可引起較嚴重的下呼吸道感染，表現爲突起高熱，呼吸困難及加快、發紺、缺氧等。外周血象顯示白細胞數正常或稍增高，爲（4～15）×109/L，胸片顯示瀰漫性支氣管肺炎，伴細小的肺門周圍浸潤。在嬰幼兒的死亡病例中，病理檢查發現肺泡壁有明顯增厚及細胞浸潤，但未見巨細胞或壞死，從肺組織中曾分離出柯薩奇A7型病毒。
11.11 手、足、口腔病
手足口病最常由柯薩奇A16病毒所引起，但柯薩奇A4、A5、A9、A10、B2、B5型病毒皆有報告。本病主要見於4歲以下的小兒，年長兒和成人少見。病情一般較輕，伴輕度發熱、咽痛、口腔內疼痛、厭食等。口腔檢查可見散在的小皰疹，位於頰黏膜、硬齶、齒齦、舌、咽部等處；以頰黏膜、硬齶等處的病變爲多見，此點與皰疹性咽峽炎不同。皰疹迅速潰破成淺而微帶白色的潰瘍，周圍有紅暈。局部淋巴結一般不腫大。
皮疹可呈斑丘疹，迅速形成皰疹。皰疹橢圓形，大小爲4～5mm，周圍繞以紅暈，大多見於手指背面及足跟邊緣，尤以甲周爲著，偶也出現於手掌、足底、臂、腿和臀部。皰疹一般僅幾個，但也可多至幾十個。皰疹出現後2～3天即迅速吸收，不留痂。
整個病程較短（4～8天）而輕，偶有並發腦膜炎、癱瘓性疾病，甚至致命性心肌炎者。
11.12 非特異性發熱
柯薩奇A組病毒1～24型和B組病毒1～6型皆可引起類似於流行性感冒的症狀，表現爲發熱、肌痛、頭痛、疲乏等。由於好發於夏季，又稱爲夏季流感。熱度可高可低（38～40℃以上不等）。熱程可長可短，一般爲1～2周，但偶也見3～4周的持續發熱病例。
11.13 其他
柯薩奇A10型病毒有時可引起淋巴結性咽峽炎，本病主要累及小兒及青年，伴發熱（38～40℃）、輕度頭痛、肌痛、咽痛和胃納減退。典型病變位於軟齶、扁桃體前柱、口咽部等處，偶也可波及眼結膜；呈散在而隆起的白色或黃色小結節，周圍繞以紅暈，直徑約3～6mm。頜下淋巴結不腫大或輕度腫大。整個病程自4～14天不等，各病變同時而不成批出現以及病變並不潰破成潰瘍等均有別於皰疹性咽峽炎。
出疹性發熱主要由艾柯病毒所致，但柯薩奇A組病毒9、16、20、2、4、5、10血清型亦可引起。其臨牀表現可參考“埃可病毒感染”。
此外，柯薩奇B3、B5和A4、A9型病毒感染可表現爲肝炎；B4、B5型病毒在兒童中可引起溶血性尿毒症綜合徵，表現爲呼吸道與胃腸道症狀、急性腎衰竭、血小板減少和微血管性溶血性貧血；B1～B5型病毒可引起睾丸炎；A5、A6、A9及B5型病毒可引起淋巴結炎；B3～B5型病毒與急性胰腺炎有一定關係；B4、B3型病毒則與依賴胰島素型糖尿病有一定關係。
柯薩奇A9和B2～B5型病毒可引起小兒急性胃腸炎，柯薩奇A24型病毒可引起急性出血性結合膜炎，臨牀表現詳見 “埃可病毒感染”。
13 實驗室檢查
13.1 外周血象
白細胞總數正常或稍增多。
13.2 病毒分離
病毒分離是確診的主要方法，具有節省、快速和準確的優點，而避免了血清學方法所遇到的血清型繁多的困難。
從糞便中分離病毒的陽性率最高，起病後10天內仍可陽性。在起病前36h及發熱期間可從血中分離出病毒。呼吸道感染者可從咽拭或含漱液中分離病毒。腦脊液中分離病毒陽性率較低，但確診意義較大。其他標本包括胸腔積液、心包積液、尿液、肌肉活檢組織和屍檢神經組織均可送檢。糞便標本可保存於4℃多日，其他標本需保存於－7℃以下。
從糞便及呼吸道中分離出病毒僅具有參考意義，因爲可能是合併感染。而從血液、腦脊液和心包積液中分離出病毒則具有確診意義。所以應儘可能從多個來源採集標本，以增加結果的可靠性。
柯薩奇A組病毒除A9和A16血清型可用細胞培養分離病毒外，其餘血清型均需通過各種途徑（皮下、腹腔內、腦內等）接種乳小鼠來分離病毒。先觀察病理變化，然後用特異性抗血清作中和試驗加以證實。最近採用RD細胞（人橫紋肌肉瘤細胞）株可分離培養出除柯薩奇A1、A19、A22型病毒以外的其他A組病毒。
分離柯薩奇B組病毒以組織培養爲首選，常用細胞株有猴腎、人胚腎和Hela細胞，採用非洲綠猴腎（BGM）細胞株和RD細胞株效果更佳。2～5天后先觀察細胞病變作初步診斷，然後用特異性抗血清作中和試驗加以鑑定。全過程約需1～3周，但作爲臨牀確診可不必等待血清型的鑑定結果。
13.3 血清學檢查
由於血清型繁多，僅在下列情況下才適用：①已分離出病毒，作爲確定血清型時；②已發現特徵性臨牀表現如流行性胸痛，明顯指示採用某些特定抗原（如B組病毒）來檢測抗體時；或手、足、口腔病通常由柯薩奇A16型病毒所引起時；③正在發生由單一血清型病毒引起流行時；④用於某一特定血清型的血清流行病學調查時。
血清學檢查方法中，中和試驗是鑑定已分離病毒血清型最特異的方法。但作爲檢測腸道病毒感染的抗體，則中和試驗還不夠敏感，而且操作繁複，價格昂貴。患者在病程第2周開始出現中和抗體，2～3周後達高峯，並保持3～6年。補體結合試驗的特異性較低，異型抗體出現率較高。但補體結合抗體與中和抗體同時出現，而僅保持2～3個月，可作爲近期感染的依據。血凝抑制試驗用途不大，因僅1/3腸道病毒產生紅細胞凝集素，甚至在同一血清型也可有部分毒株產生而其餘毒株不產生紅細胞凝集素。最近有報告採用免疫印跡法檢測IgM型腸道病毒抗體，陽性率達60%，大多數爲羣特異性（22/31），少數爲型特異性。有報道以熱處理病毒爲抗原和以合成多肽爲抗原作ELISA法檢測IgG抗體，其敏感性（以病毒分離爲對照）分別爲0.67和0.62，高於補體結合試驗。在病毒分離陰性的56例中，IgG-ELISA法雙份血清滴度有顯著升高者分別爲13和19例，適用於臨牀診斷。
15 柯薩奇病毒感染的診斷
15.1 流行病學資料
夏秋季流行，小兒居多，一家中多人發病等有參考意義。有近期內本地區流行的資料在診斷上尤有價值。
15.2 臨牀特徵
一些有特徵性的臨牀表現，如口腔內皰疹、胸痛或肌痛、心肌炎。腦膜炎、特殊皮疹等對協助診斷均有價值。白細胞總數正常、雙峯熱等也有一定參考意義。
當新生兒有任何流行性的嚴重疾病，以及新生兒突然發生心肺功能嚴重障礙時，均應考慮柯薩奇病毒感染的可能。在夏秋季遇原因不明的發熱和（或）皮疹，特別當患者爲嬰幼兒時，也應懷疑柯薩奇病毒感染。
15.3 確診依據
因健康人羣的腸道內常有此類病毒，如僅在患者的糞便或肛拭中分離出柯薩奇病毒時，不能憑此而即下結論，宜以下列幾點爲確診依據：
①從患者的各種體液或分泌物如腦脊液、血液、皰漿液、胸腔積液等，或屍檢臟器如心、腦、肝、脾等中分離出病毒；
②用雙份血清作中和試驗（或其他血清學檢查），抗體效價上升4倍以上；
④無其他已知病原體能引起此類綜合徵，而從患者的咽洗液、咽拭、糞便、肛拭等之中卻能重複分離到同一病毒，並從周圍接觸者中也檢出相同的病毒。
16 鑑別診斷
參考本節的臨牀表現部分。
17 柯薩奇病毒感染的治療
柯薩奇病毒感染目前尚缺乏特效治療，應強調一般及支持療法，可試用利巴韋林或干擾素。新生兒心肌炎的進展迅速，應給氧及保持安靜，出現心力衰竭時及早採用快速洋地黃療法。給予適當的抗菌藥物以防止繼發細菌感染。
有驚厥及嚴重肌痛者給予鎮靜劑或普魯卡因局部封閉，麻醉劑如嗎啡、哌替啶等不宜輕易採用。
腎上腺皮質激素（地塞米松，成人10～20mg/d，繼改爲潑尼松，20～40mg/d，療程1個月以上）可考慮用於心肌炎伴心力衰竭、心源性休克、嚴重心律失常（如高度房室傳導阻滯、病態竇房結綜合綜合徵等）、心包炎患者，可望取得一定效果。鑑於此激素可抑制機體免疫功能，有利於病毒的複製，因此一般病例不宜採用。
18 預後
柯薩奇病毒感染一般預後良好。即使病情較嚴重的腦膜炎、腦炎，大多數病例也於數日內迅速康復，僅少數患者的病程遷延數週之久。肌力減退雖較多見，但也迅速恢復。只有約5%的腦膜炎病例可有肌緊張和智力低下的後遺症。嬰幼兒的全身性感染、心肌炎、肺炎等的預後較差，病死率也較高。新生兒嚴重感染的病死率可達80%～90%。年長兒及青壯年發生心肌炎時的預後較好，大多數患者經適當治療後痊癒；小部分轉爲慢性，病情有起伏或有反覆發作，其中個別病例出現進行性心臟擴大、心功能減退、心律失常等，並易有栓塞併發症。
19 柯薩奇病毒感染的預防
由於腸道病毒血清型過多（有近70個型），因此未能製成有效可行的疫苗，預防措施的效果遠遜於脊髓灰質炎。
19.1 管理傳染源
柯薩奇病毒感染患者應予隔離2周，管理傳染源的重點應放在托幼機構和產房；懷孕婦女患有腸道病毒性疾病者，對新生兒有很大威脅，應注意隔離。
19.2 切斷傳播途徑
加強飲食管理和個人衛生，不喫髒水污染過或蒼蠅爬過的食物，避免在污水中游泳。自來水宜煮沸後飲用。因患者口咽部可能排出病毒，接觸這些患者時應戴口罩。流行期間，減少集體活動。患者糞便需加20%生石灰和含氯石灰混懸液等量，混合後作用2h，纔可排入下水道。
19.3 保護易感者
接觸柯薩奇病毒感染患者的嬰幼兒可肌內注射丙種球蛋白3～6ml，以預防感染，對年長兒及青年人不必採用。口服脊髓灰質炎疫苗OPV也可試用，利用其在腸道內的干擾作用，有可能控制腦膜炎的流行。應用柯薩奇B組病毒製成的疫苗於高危人羣，有可能預防嬰兒心肌炎的流行。