8 疾病描述
右束支傳導阻滯(right bundle-branch block,RBBB)簡稱右束支阻滯。
10 疾病病因
右束支阻滯可見於正常人，但較少。以兒童和青年人較多，以不完全性右束支阻滯較常見。約1%的正常青年人有不完全性右束支阻滯。不完全性右束支阻滯患者可見於先天性心臟病，以房間隔缺損尤爲多見，也可見於室間隔缺損伴雙心室擴大、肺靜脈畸形等；風溼性心臟病二尖瓣狹窄患者約有1/3 可出現。不完全性右束支阻滯常出現於以下的病理生理情況：
③部分慢性肺部疾患，輕度的右心室肥厚或擴張；
④部分健康人，多爲青年人。不完全性右束支阻滯可能是由於右束支遠端纖維受損所致，而室間隔及右心室的除極正常。完全性右束支阻滯發生率爲0.25%～1.0%。完全性右束支阻滯患者絕大多數有器質性心臟病，如冠心病、高血壓性心臟病、風溼性心臟病、心肌病、肺源性心臟病、先天性心臟病、高鉀血癥、Lev 病、Lenegre 病或經過心臟直視手術等。急性心肌梗死時完全性右束支阻滯發生率爲3%～7%，主要發生於前壁的心肌梗死，多爲左前降支近端阻塞。完全性右束支阻滯常出現於以下的病理生理情況：
②右心室擴張或肥厚；
④傳導束非特異性纖維變性束支組織硬化性、退行性病變纖維變性。心電圖演變可見這些患者大多先有右束支阻滯，然後合併左前分支阻滯，繼而再發展爲高度房室傳導阻滯與叄度房室傳導阻滯(即完全性雙側束支阻滯)。這種病變發展很慢，常要許多年才能從單一束支阻滯發展成雙側束支傳導阻滯。多見於中老年患者；
⑤少數完全健康者。
11 病理生理
正常心臟的右束支不應期比左束支約長16%，在各支的不應期中，右束支最長，依次爲右束支＞左前分支＞左後分支＞左間隔分支。在傳導速度上左束支與右束支正常相差約在25ms 以內，QRS 波形正常。當右束支不應期延長，傳導速度比左束支慢25～40ms 時，QRS 時限可稍加寬，呈部分傳導阻滯的圖形改變，即產生不完全性右束支傳導阻滯。如超過40ms(多在40～60ms)或右束支阻滯性傳導中斷時，則QRS 波時限就明顯增寬(時限≥120ms)，即產生完全性右束支傳導阻滯。
12 診斷檢查
診斷：
1.完全性右束支傳導阻滯 V1、V2 導聯(或V3R、V4R)的QRS 波呈rSR′型或寬大有切跡的R 波，V5、V6 導聯S 波顯着寬大，QRS 時限≥0.12s。V1、V2 導聯ST段壓低，T 波倒置；V5、V6 導聯ST 段抬高，T 波直立。Ⅰ、aVL 及Ⅱ導聯多爲寬大不深的S 波。
2.不完全性右束支傳導阻滯 除QRS 波時限＜0.12s 外，其餘與完全性右束支傳導阻滯特點相同。
1.完全性右束支傳導阻滯
①右胸V1、V2 導聯(或V3R、V4R 導聯)的QRS 波呈rsR′、rSR′型、rsr′型或M 型，其R′波通常高於r 波；少數呈寬大有切跡的R 波(圖1)。
②V5、V6導聯S 波顯着寬大，時限≥0.04s，但不深。Ⅲ、aVR 導聯呈qR 波，該R 波多增寬而不高，Ⅰ、aVL 及Ⅱ導聯則多爲寬大不深的S 波。
③QRS 時限≥0.12s。
④V1、V2 導聯呈有切跡的R 波時，R 波峯時間(室壁激動時間)＞0.05s。而V5、V6 導聯R 波峯時間正常。
⑤ST-T 改變，其方向與QRS 波終末向量方向相反，即V1、V2 導聯的ST 段壓低，T 波倒置，而V5、V6 導聯ST 段抬高，T 波直立。
①QRS 時限≥0.12s，一般不超過0.14s。
②通常測定額面QRS 電軸時採用QRS 波未阻滯部分，即QRS 波前1/2 電壓測定。額面QRS 電軸常在正常範圍。如果電軸呈現明顯偏移，應考慮合併分支傳導阻滯。
③aVR 導聯QRS 波終末部總是直立，aVL 導聯總是向下，而Ⅱ、Ⅲ、aVF 導聯QRS 波終末部可直立，亦可倒置。
④ST-T 改變一般不作爲完全性右束支阻滯的診斷標準。
2.不完全性右束支傳導阻滯(incomplete right bundlebranch block，IRBBB)
(1)不完全性右束支阻滯典型心電圖特點：
①右胸導聯V1、V2 導聯的QRS 波呈rsR′型、rsr′型、rSR′型或M 型。其R′波通常高於r 波(圖2)。
②V5、V6、Ⅰ導聯S 波增寬而不深。
③QRS 時限＜0.12s。
①可以伴有繼發性ST-T 改變，但通常不作爲不完全右束支傳導阻滯的診斷標準。
②在實際工作中經常可遇到只有右側胸前導聯出現時限遠不到0.12s 的rsr’波羣，其他導聯相應改變卻不明顯，如左側胸導聯並無粗鈍的S 波，或V1導聯呈Rsr′型，其r′＜R，時限也不超過0.04s，或V1 導聯呈振幅不高的M 型波羣等，便應診爲不完全性右束支傳導阻滯。
③正常變異多與右心室流出道生理性延遲除極有關，R′波常＜r 波，有時下一肋間描記rsR′消失。有下述表現考慮爲正常變異：V1
導聯r 波＜8mm；V1導聯R′波＜6mm；V1 導聯R′/S＜1.0mm。在其他導聯存在R 波異常或QRS 波異常則不考慮爲正常變異。④正常變異的另一種心電圖改變是：V1、aVL 導聯出現r′波；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、V6導聯出現S 波。這種SⅠ、SⅡ、SⅢ圖形見於無心臟病者，與室上嵴遠端除極延遲有關。
(1)間歇性右束支傳導阻滯(intermitent RBBB)：①心率無關型間歇性右束支傳導阻滯：此型間歇性右束支阻滯與心率快慢無關。在心電圖連續記錄上可見到右束支阻滯(完全或不完全阻滯)時而出現，時而消失，與心率無關(圖3)。呈右束支阻滯圖形的R-R 間期等於或接近等於正常的QRS-T 波羣的R-R 間期，心室率多屬正常範圍。這種類型的間歇性右束支阻滯實際上是二度Ⅱ型右束支阻滯。
②頻率依賴性間歇性右束支阻滯：包括快頻率、慢頻率及混合性頻率依賴性右束支阻滯。
(2)右束支傳導阻滯的文氏現象：即二度Ⅰ型右束支傳導阻滯。心電圖診斷標準爲：①非常規則的竇性(或其他室上性)心律；②非常規則的房室傳導時間(P-R 間期)；③週期出現外形比較正常的QRS 波；④如果相繼的QRS波顯示束支傳導阻滯逐漸加重，則可診斷爲直接顯示性文氏現象；⑤除了第1個心搏外，如果其他所有心搏均顯示完全性束支傳導阻滯圖形，推測系一不完全性隱匿性文氏現象。左、右束支內文氏現象可分爲下列叄種：①直接顯示性左或右束支內文氏現象：表現爲一組QRS 波逐搏增寬到完全性束支傳導阻滯圖形(圖4，5)。
②不完全性隱匿性束支內文氏現象：表現爲一組心搏中第1 個QRS 波正常，餘均呈完全性束支傳導阻滯圖形(圖6)。
③完全性隱匿性束支內文氏現象：通常無法與完全性束支傳導阻滯鑑別，除非心率減慢到足以形成直接顯示性或不完全性隱匿性的現象時，方可疑爲此種可能性。(3)二度Ⅱ型(莫氏Ⅱ型)右束支傳導阻滯：心電圖表現爲一定比例的不呈右束支阻滯的圖形與完全性右束支傳導阻滯圖形間歇性或交替性出現。例如2∶1二度Ⅱ型右束支傳導阻滯，心電圖表現爲1 個不呈右束支傳導阻滯的QRS 波與1個完全性右束支傳導阻滯的QRS 波交替出現。又如4∶3 二度Ⅱ型右束支傳導阻滯時，心電圖表現爲3 個不呈右束支傳導阻滯的QRS 波與1 個完全性右束支傳導阻滯的QRS 波交替出現。
(4)隱匿性右束支傳導阻滯：是指在體表心電圖上無右束支阻滯圖形，只有在應用人工方法後方能顯示右束支傳導阻滯圖形，其方法有：
①隨意運動或行動試驗：由於運動使心率加快而出現右束支阻滯圖形(圖7)。原因有二：其一是心肌並無缺血，僅由於激動提前出現在原已延長了的病理不應期中，此爲快頻率依賴性間歇性右束支傳導阻滯。心率減慢後右束支傳導阻滯圖形消失：其二系運動使心肌缺血或使損害加重和心率增快兩種因素兼而有之。
②藥物：用阿托品或異丙腎上腺素可以激發出現右束支傳導阻滯圖形。
③期前收縮後的代償間歇期和應用普萘洛爾等使心率減慢，可使原有的右束支傳導阻滯圖形消失而轉爲隱匿性右束支傳導阻滯。
(5)體位性右束支傳導阻滯：立位或臥位時均出現右束支傳導阻滯圖形(圖8)。臥位性右束支傳導阻滯與迷走神經興奮佔優勢有關，多無器質性心臟病。當改爲坐位時，交感神經興奮性增高，心率加快，不應期縮短，傳導功能得以改善，使右束支恢復正常傳導。
(6)完全性右束支傳導阻滯合併右心室肥厚：單靠心電圖診斷右心室肥厚有一定的困難。右束支傳導阻滯合併右心室肥厚心電圖特點是：①不完全性右束支傳導阻滯時，R′V1＞1.0mV；完全性右束支阻滯時，R′V1＞1.5 mV(圖9)；②電軸右偏，常≥＋110°；③SV5、V6 常超過RV5、V6，黃宛等認爲R′V1 的電壓＞1.5 mV則大多數合併有右心室肥厚：相反無右心室肥厚者R′V1 很少＞1.5mV。除了考慮R′V1及SV5 的電壓增大外，如有明顯的心電軸右偏，則90%以上可正確診斷爲右束支傳導阻滯合併右心室肥厚。
(7)右束支傳導阻滯合併左心室肥厚：由於兩者互不影響，所以心電圖上均具備診斷右束支傳導阻滯及左心室肥厚的條件(圖10)。心向量圖表現爲具備右束支阻滯的圖形，並伴有QRS 環的中期部分因左心室肥厚而明顯移向左後的特點。T 環可位於左前或呈順時針方向運行。
(8)右束支傳導阻滯合併心肌梗死：心電圖同時顯示心肌梗死及右束支傳導阻滯兩種圖形，可以明確診斷心肌梗死。因爲右束支阻滯時的初始除極向量與正常相同，只是在向量環的後部有改變：而心肌梗死時。QRS 的向量改變在初始0.03～0.04s，所以兩者可分別顯示。前壁心肌梗死如未累及室間隔時，右側心前區導聯，如V3R、V1、V2 導聯仍出現右束支阻滯圖形，呈rsR′型波，但自V3 導聯以左的各心前區導聯中，則出現反映異常的初始0.03～0.04s 向量的寬大q 波。故兩組圖形均顯示，仍可明確診斷前壁心肌梗死。前壁心肌梗死合併右束支傳導阻滯者，絕大多數的室間隔會被累及。此時正常的自左向右的初始室間隔除極向量消失，心電圖V3R、V1、V2 導聯的r 波也消失，出現寬大的qR 波；左側心前區導聯有異常Q 波，R 波降低。由於右束支阻滯，R波後仍有寬大的S 波。ST 段與T 波的改變，與一般心肌梗死的改變相同(圖11)。
下壁心肌梗死合併右束支傳導阻滯時，Ⅱ、Ⅲ、aVF 導聯具有心肌梗死的表現，心前區導聯仍表現右束支阻滯圖形。ST 段T 波改變符合心肌梗死時的表現(圖12)。
(9)被掩蓋的右束支傳導阻滯：當右束支阻滯合併左前分支傳導阻滯、左束支傳導阻滯、左心室肥大等時，心電圖上右束支傳導阻滯的圖形表現不典型，例如在心前導聯爲右束支傳導阻滯圖形，而標準導聯右束支阻滯圖形消失，呈類似右束支阻滯圖形；或表現心前區導聯右束支阻滯圖形消失；或右胸導聯呈右束支傳導阻滯圖形，左胸導聯呈左束支傳導阻滯圖形等。上述特點稱被掩蓋的右束支傳導阻滯。
①左前分支傳導阻滯掩蓋右束支傳導阻滯：A.左前分支傳導阻滯使標準導聯右束支傳導阻滯圖形被掩蓋：此時肢體導聯表現類似左束支傳導阻滯，胸導聯呈現典型右束支傳導阻滯圖形。產生原理：左前分支傳導阻滯掩蓋右束支傳導阻滯。實際上是右束支傳導阻滯伴左前分支傳導阻滯的一種非典型類型．是由於延緩的強大的向左向量，與同時產生或幾乎同時產生的右束支傳導阻滯的向右的終末向量部分或全部地互相抵消所致。向左向量包括左前分支傳導阻滯所產生的向左向量，阻滯的程度愈明顯，向左向量愈強，電軸左偏愈大。心電圖特點：胸前導聯出現的右束支傳導阻滯圖形；左前分支傳導阻滯的表現爲深的SⅡ和SⅢ，Ⅲ導聯無R′波，SⅠ很小或缺如，QⅠ可出現或不出現；額面QRS 電軸在－75°～60°。B.左前分支傳導阻滯使胸導聯右束支傳導阻滯圖形被掩蓋：此時，Ⅰ導聯和V5、V6 導聯，均無終末的S 波，其圖形類似左束支傳導阻滯。右胸導聯呈現右束支傳導阻滯圖形。但是，有時右胸導聯的R′波也會消失。然而提高1 個肋間描記V1、V3R或V4R 仍會出現R′波(圖13)。其產生的原理同左前分支傳導阻滯使標準導聯右束支傳導阻滯圖形被掩蓋相同。可能由於產生強大的向左後終末向量，將右束支阻滯的向右前的終末向量(R′)完全抵消所致。有時標準導聯與胸導聯右束支傳導阻滯的圖形可同時被掩蓋，但較少見。 在持久性左前分支傳導阻滯掩蓋右束支傳導阻滯時，左前分支傳導阻滯伴QRS 時間增寬；右胸導聯呈rsR′型，類似右束支傳導阻滯；左胸導聯及肢導聯呈R 型，類似左束支阻滯。左前分支阻滯圖形可以在肢導聯呈現完全性左束支阻滯圖形。 左前分支傳導阻滯掩蓋右束支傳導阻滯的臨牀意義與左前分支傳導阻滯伴右束支傳導阻滯相同，但尚應注意可能被誤診爲單純左前分支傳導阻滯或左前分支傳導阻滯與右束支傳導阻滯交替出現而忽略系雙束支傳導阻滯的可能。此外，提示可能同時伴有左心室明顯肥大，或左心室側壁侷限性阻滯(梗死或心肌纖維化)，所以應很好地予以鑑別。
②左束支傳導阻滯掩蓋右束支傳導阻滯：A.右束支傳導阻滯被左束支的對稱性傳導阻滯完全抵消。此時，左束支傳導阻滯的程度、類型、房室比例、傳導時間的長短、傳導開始的同時性與右束支傳導阻滯完全一致。心電圖表現爲正常的QRS-T 波。P-R 間期可因左或右束支傳導時間的不同，有不同程度的延長。如果左和右束支同時有傳導中斷(束支漏搏)，則可產生心室漏搏。B.右束支傳導阻滯被左束支的不對稱性相對較重的傳導阻滯所完全掩蓋而呈左束支阻滯圖形。此時P-R 間期長短取決於右束支的傳導時間，可正常或延長。如左右束支傳導同時中斷，則可發生心室漏搏。
③左心室肥厚掩蓋右束支傳導阻滯：其心電圖由於兩者程度的不同而有下列表現。A.左心室肥厚掩蓋右束支傳導阻滯的QRS-T 異常：此時左心室肥厚的心電圖表現爲：V1 導聯的S 波很深，使右束支的rsR′圖形轉變爲rsr′圖形。此時應除外肺動脈圓錐的除極所致的假性右束支傳導阻滯。V5 導聯的R 波＞2.5mV。V5、V6 導聯ST 段不抬高，反而下降，T 波平坦或倒置；V5 導聯的室壁激動時間＞0.05s；V1 導聯的ST 段不下降，T 波直立；RⅡ+RⅢ＞2.5mV：心電軸接近左偏，在0°左右。B.左心室肥厚被掩蓋，僅出現右束支傳導阻滯圖形：由於右束支傳導阻滯時所產生的QRS 環面積較大，所以左心室肥厚必須相當顯着，才能使心電圖互相部分掩蓋。例如：右束支傳導阻滯時，V1 導聯的ST 段壓低，T 波倒置，V5、V6導聯ST 段抬高，T 波直立；而左心室肥厚時，V1 導聯ST 段抬高，T 波直立，V5、V6導聯ST 段壓低，T 波倒置，此時兩者互相抵消。但是右束支傳導阻滯的主要異常是終末向量的附加環(即心室除極第叄向量)指向右前；而左心室肥大的主要異常是主要向量向左增大(即心室除極的第二向量)。當右束支傳導阻滯合併左心室肥大時，QRS 初始向量正常，QRS 環主要向量特別是在0.06s 後，比單純右束支傳導阻滯更顯着地偏向左後上方，終末向量爲向右的附加環。ST-T 向量由於右束支傳導阻滯與左心室肥厚的相反改變互相抵消，可接近正常或稍偏左或偏右。通常當左心室肥大合併右束支傳導阻滯時，左心室肥厚所呈現的V1 導聯的深S 波和V5 導聯的高R 波等有時仍能保留。
④B 型預激綜合徵掩蓋右束支傳導阻滯：B 型預激綜合徵可完全掩蓋右束支阻滯，或使右束支傳導阻滯變得不典型。
3.右束支傳導阻滯的希氏束電圖特點
(1)V 波的時間≥0.12s，表示心室除極時間延長。
(2)A-H 和H-V 時間正常，表示從房室結→希氏束→左束支的傳導時間是正常的。如果H-V 時間延長，則表示經左束支下傳也延緩。
(3)經左心室記錄左束支電位，同時經希氏束電極記錄右束支電位，可證實右束支傳導阻滯。
13 鑑別診斷
1.完全性右束支傳導阻滯與右心室肥厚的鑑別
(1)右心室肥厚時心電圖主要特點是：①V1導聯QRS 波呈R 型、RS 型、qR 型。如有r 波多呈Rsr′型，R 波可高達1～1.5mV 以上。室壁激動時間＜0.06s(多爲0.03～0.05s)。②V5、V6 導聯R/S≤1。③QRS 時限＜0.12s。④額面電軸多爲110°左右。⑤臨牀上有引起右心室舒張期負荷過重的病因，如房間隔缺損。
(2)完全性右束支傳導阻滯心電圖主要特點是：V1 導聯QRS 多呈rSR′型，無q 波，R′波＜1.5mV，室壁激動時間＞0.06s。
2.完全性右束支傳導阻滯與心肌梗死的鑑別 完全性右束支傳導阻滯通常不影響前壁、前間壁、前側壁等心肌梗死的診斷，但影響正後壁心肌梗死心電圖圖形。下壁心肌梗死圖形可受到輕微影響，假陽性率約爲3%。當正後壁心肌梗死擴展到下壁和前側壁時，V4～V6、Ⅰ及Ⅱ、Ⅲ、aVF 導聯的R 波異常消失，而出現病理性Q 波等心電圖改變是一項可靠的診斷指標。肺心病伴完全性右束支阻滯時，V1、V2、Ⅱ、Ⅲ、aVF 導聯可出現Q 波，此與肺心病的右心室肥大有關，而非心肌梗死所致的Q 波。
3.不完全性右束支傳導阻滯與正後壁心肌梗死的鑑別 正後壁心肌梗死時表現爲V1 導聯的R 波增高，但偶爾亦可表現爲rSr′型，與不完全性右束支傳導阻滯的rSr′波相比較，V1 導聯T 波直立更爲多見，T 波倒置僅見於急性正後壁心肌梗死早期，如同時存在Ⅱ、Ⅲ、aVF 導聯病理性Q 波，也支持正後壁心肌梗死的診斷。
4.不完全性右束支傳導阻滯與直背綜合徵及漏斗胸時心電圖的鑑別 直背綜合徵及漏斗胸時由於胸廓前後徑發生變化引起心臟位置亦發生相應的變化，在V1 導聯上可出現rSr′型，一般r′波較小，並且V1 導聯P 波倒置類似左心房增大所致的P 波倒置。此與單純的不完全性右束支阻滯不難鑑別。
14 治療方案
右束支傳導阻滯的治療主要是針對病因及基礎疾病的治療。因爲右束支阻滯本身對血流動力學無明顯影響，臨牀上常無症狀，可不需特殊處理。應定期隨訪觀察(包括心電圖、超聲心動圖等定期檢查)。但如果出現以下情況時應考慮安置起搏器：
1.出現肯定與右束支傳導阻滯有關的黑矇、暈厥、阿-斯綜合徵者。
2.心電圖表現爲完全性右束支傳導阻滯合併有左後分支阻滯和(或)左前分支傳導阻滯等雙分支、叄束支傳導阻滯時，而又需進行外科手術者。
3.急性獲得性完全性右束支傳導阻滯並伴有室上性或室性快速心律失常時，需要用普魯卡因胺、奎尼丁、胺碘酮、丙吡胺或大劑量利多卡因糾正快速性心律失常。這些藥物對束支傳導、希-浦系統傳導、房室傳導等均有一定的毒性作用，所以在用這些藥物時，爲安全起見可先安置起搏器。
(1)單純右束支傳導阻滯，特別是在急性心肌梗死前已有者，應嚴密觀察，一般不需要預防性安置臨時心臟起搏器。
(2)急性前壁心肌梗死併發右束支傳導阻滯及高度房室傳導阻滯，應立即安裝臨時心臟起搏器。
(3)急性下壁心肌梗死併發右束支傳導阻滯，或在下壁梗死前已有右束支傳導阻滯者，可嚴密觀察。
(4)交替出現右束支傳導阻滯和左束支傳導阻滯或同時併發房室傳導阻滯，也應安置臨時心臟起搏器。上述心律失常如安置臨時心臟起搏器治療2～3 周後，傳導阻滯仍未能恢復，不能脫離起搏器者，應安置永久性心臟起搏器。
16 預後及預防
預後：右束支傳導阻滯在一般無器質性心臟病的人羣中甚爲多見，單獨存在時預後良好。合併有明確器質性心臟病的室內阻滯患者，其預後與損害的廣泛程度及心室功能有關。
預防：
1.積極治療病因，如針對冠狀動脈疾患、高血壓、肺心病、心肌炎等進行治療，可防止室內阻滯的發生和發展。
2.適當勞逸，飲食有節，按時起居，適當參加體育鍛煉。