3 中醫·水痘
水痘（varicella[1]）爲病名[2]。是指因感染水痘時邪，以發熱，咳嗽，全身皮膚分批出現皮疹，癍丘疹、皰疹、結痂同時存在爲主要表現的出疹性兒科時行病[2]。見明·蔡維藩《痘疹方論》。又名水花、水瘡、水皰[2]。是皰疹病毒所致的急性傳染病[2]。
3.1 水痘的症狀
臨牀以發熱，皮膚及黏膜分批出現癍疹、丘疹和瘡疹爲特徵[2]。全年均可發病，以冬、春兩季較多[2]。
3.2 水痘的病因病機
清·馬之騏《痘科纂要》描述患兒症見“面赤脣紅，眼光如水，咳嗽噴嚏，唾涕稠黏，身熱二三不出，明淨如水泡，易出易痂，與痘瘡大不相同。”
3.3 水痘的辨證分型
3.3.1 水痘·邪鬱肺衛證
水痘·邪鬱肺衛證（varicella with syndrome of pathogen stagnated in lung-defense phase[2]）是指邪毒較輕，侵犯肺衛，肺氣失宣，以輕度發熱，鼻塞流涕，噴嚏，咳嗽，痘疹稀疏，疹色紅潤皰漿清亮，跟腳紅暈不著，苔薄白微膩，脈浮數，指紋青紫爲常見症的水痘證候[2]。
3.3.2 水痘·熱毒熾盛證
水痘·熱毒熾盛證（varicella with syndrome of blazing heat-toxin[2]）是指熱毒熾盛，以壯熱，痘大而密，疹色紅赤或紫暗，皰漿較混，跟腳較硬，口、眼等處亦見皰疹或潰瘍，煩躁，口渴，面紅脣赤，大便乾結，小便黃赤，舌紅，苔黃糙而幹，脈數爲常見症的水痘證候[2]。
3.4 水痘的辨證論治
4 西醫·水痘
水痘（varicella,chickenpox）是由水痘-帶狀皰疹病毒所引起的急性傳染病，以較輕的全身症狀和皮膚粘膜上分批出現的斑疹、丘疹、水皰和痂疹和特徵，本病多見於小兒。一般兒童感染水痘-帶狀皰疹病毒表現爲水痘（varicella），成人多爲體內潛在病毒復發感染，表現爲帶狀皰疹（herpes zoster）[3]。
水痘-帶狀皰疹病毒屬於皰疹病毒科，爲DNA病毒；患者是該病的唯一傳染源，病毒通過呼吸道傳播，人羣普遍易感，兒童發病率較高[3]。
水痘典型病例依臨牀表現，尤其是皮疹形態、分佈，不難診斷，非典型病例需靠實驗室檢測做出病原學診斷。
水痘多爲自限性疾病，對症處理爲主[3]。可加用抗病毒藥，注意防治併發症。
4.1 水痘的病原學
水痘的病原體是水痘帶狀皰疹病毒（varicellazoster病毒，VZV）屬皰疹病毒，爲雙鏈的脫氧核糖核酸（DNA）病毒。直徑爲150～200nm，爲有包膜的正20面體。該病毒在外界環境中生活力很弱，能被乙醚滅活。該病毒在感染的細胞核內增殖，且僅對人有傳染性，存在於患者皰疹的皰漿、血液和口腔分泌物中，傳染性強，接種於人胚羊膜等組織培養，可產生特異性細胞病變，在細胞核內有嗜酸性包涵體形成。病毒糖蛋白共分5類（gpⅠ、gpⅡ、gpⅢ、gpⅣ和gpⅤ），其中gpⅠ、gpⅡ和gpⅢ抗體具有中和病毒作用。近年對其血清型亞型及其糖蛋白Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ抗體有進一步的研究，有助於瞭解其免疫作用。
4.2 水痘的病理改變
水痘帶狀皰疹病毒先在鼻咽部繁殖，然後侵入血液，可能在單核吞噬細胞中複製，並向全身擴散，故病毒血癥是全身症狀和皮膚粘膜發疹的基礎。病變主要在皮膚的棘狀細胞層，呈退行性變性及細胞內水腫，形成囊狀細胞，核內有嗜酸性包涵體。囊狀細胞或多核巨細胞裂解及組織液滲入後，即形成皰疹。真皮有毛細血管擴張和單核細胞浸潤。粘膜病變與皮疹類似，但皰疹常破裂形成小潰瘍。此外，在個別死亡病例屍檢中，發現許多臟器如食管、肝、胰、腎盂、輸尿管、膀胱、腎上腺等有小竈和結節狀實變區，伴多個出血竈，鏡下見肺間質的滲出液主要爲紅細胞、纖維素及含嗜酸性小體的多核巨細胞。水痘腦炎與麻疹腦炎和其他感染後腦炎相似，表現爲血管周圍的脫髓鞘改變。
4.3 流行病學
4.3.1 （一）傳染源
病人是唯一的傳染源，自發病前1～2天至皮疹乾燥結痂爲止，均有傳染性。
4.3.2 （二）傳播途徑
主要通過飛沫和接觸傳染，傳染性很強，在小兒集體機構中接觸後，易感者80%～90%發病，因此必須嚴密隔離。
4.3.3 （三）易感性
任何年齡均可感染，嬰幼兒和學齡前兒童發病較多，6個月以下的嬰兒較少見，但新生兒亦可患病。孕婦患水痘時，胎兒可被感染甚至形成先天性水痘綜合症。偶見成人患者。
本病全年均可發生，以冬、春兩季較多，一次患病後，可獲得持久免疫，再次得病者極少。
4.4 水痘的臨牀表現
4.4.1 潛伏期
4.4.2 前驅期
成人於皮疹出現前1～2日可先有發熱、頭痛、咽痛、四肢痠痛、噁心、嘔吐、腹痛等症狀。小兒則皮疹和全身症狀多同時出現，而無前驅期症狀。
4.4.3 發疹期
4.4.3.1 典型水痘
皮疹先見於軀幹、頭部，逐漸延及面部，最後達四肢。皮疹分佈以軀幹爲多，面部及四肢較少，呈向心性分佈。開始爲粉紅色帽針頭大的斑疹，數小時內變爲丘疹，再經數小時變爲水泡，從斑疹→丘疹→水泡→開始結痂，短者僅6～8小時，皮疹發展快是本病特徵之一。水皰稍呈橢圓形，2～5mm大小，水泡基部有一圈紅暈，當水皰開始干時紅暈亦消退，皮疹往往很癢。水痘初呈清澈水珠狀，以後稍混濁，皰疹壁較薄易破。水痘皮損表淺，按之無堅實感，數日後從水皰中心開始乾結，最後成痂，經1～2周脫落。無繼發感染者痂脫後不留疤痕，痂才脫落時留有淺粉色凹陷，而後成爲白色。因皮疹分批出現，故在病程中可見各項皮疹同時存在。
口腔、咽部或外陰等粘膜也常見疹，早期爲紅色小丘疹，迅速變爲水泡，隨之破裂成小潰瘍。有時眼結膜、喉部亦有同樣皮疹。
以上爲典型水痘，皮疹不多，全身症狀亦輕。重者皮疹密佈全身甚至累及內臟（如肺部），全身症狀亦重，熱度高，熱程長。成人水痘常屬重型。
4.4.3.2 不典型水痘
不典型水痘少見，可有以下類型。
4.4.4 出血性、進行性（病程長達2周以上）和播散性水痘
主要見於應用腎上腺皮質激素或其他免疫抑制藥物治療的病人，皰疹內有血性滲出，或正常皮膚上有瘀點瘀斑。
4.4.5 先天性水痘綜合徵和新生兒水痘
如母親於產前4天以內患水痘，新生兒出生後5～10天時發病者，易形成播散性水痘，甚至因此引起死亡。先天性水痘綜合徵表現爲出生體重低、疤痕性皮膚病變、肢體萎縮、視神經萎縮、白內障、智力低下等，易患繼發性細菌性感染。
4.4.6 大皰型水痘
皰疹融合成爲大皰。皮疹處皮膚及皮下組織壞死而形成壞疽型水痘。
4.5 併發症
水痘的併發症一般不多見，較常見的併發症有以下幾種。
4.5.1 繼發性細菌性感染
包括局部皮疹化膿性繼發感染、蜂窩組織炎、急性淋巴結炎、丹毒、敗血症等。
近年來美國報道水痘患兒併發甲組鏈球菌感染（Invasive Group A streptococcus GAS），多發生於出水痘的第3～6天時，可表現爲局部紅腫的蜂窩組織炎，或者鏈球菌中毒性休克樣綜合徵（Streptococcal toxic shock-like syndrome ISLS），均病情危重，病死率較高，需特別注意及時採取防治的措施。
4.5.2 水痘腦炎
約1000～10,000個病例中有1例發生腦炎。多發生在病程第3～8天，少數見於出疹前2周或出疹後3周。病情輕重不一，症狀和腦脊液所見與一般病毒性腦炎相仿 ，病死率爲5%～25%。其他少見的神經系統併發症有橫斷性脊髓炎、周圍神經炎、視神經炎等。
4.5.3 原發性水痘肺炎
多見於成人水痘患者和免疫受損者。輕者可無症狀，或只有乾咳，重者有咯血、胸痛、氣急、紫紺和發熱等。嚴重者可致命，尤其在妊娠中後期感染危險性更大。體徵不明顯。肺炎症狀多見於出疹後2～6天，亦可見於出疹前或出疹後10天。診斷主要依靠X線檢查，憑X線診斷有謂成人水痘中16%併發水痘肺炎，而有肺炎症狀者只佔4%。
4.5.4 其他
水痘與Reye綜合徵常發生於水痘後期，伴嘔吐、不安和激惹，進展到腦水腫，腦部的病理改變與高氨有關，由於阿司匹林也被認爲與Reye綜合徵有關，因此國外認爲水痘感染時最好禁用阿司匹林退熱。心肌炎、腎炎、關節炎、肝炎等均少見。
4.6 水痘的診斷
水痘典型病例依臨牀表現，尤其是皮疹形態、分佈，不難診斷，非典型病例需靠實驗室檢測做出病原學診斷。
4.6.1 流行病學史
4.6.2 典型臨牀表現
水痘出疹前1～2天患兒可有發熱、全身不適、頭痛、乏力等，發熱同時或迅速出現皮疹，從頭皮向軀幹進展，呈向心性分佈，皮疹初爲斑丘疹，繼後出現皰疹、痂疹、脫痂過程，患者多種皮疹可同時存在，皮疹多在1～2周消退[3]。
4.6.3 實驗室檢查
必要時可選作下列實驗室檢查：
①取新鮮皰疹內液體作電鏡檢查，可見到皰疹病毒顆粒。能快速和天花病毒相鑑別。
②在起病3天內，取皰疹內液體接種人胚羊膜組織，病毒分離陽性率較高。
③血清學檢查，常用的爲補體結合試驗。水痘病人於出診後1～4天血清中即出現補體結合抗體，2～6周達高峯，6～12個月後逐漸下降。亦可用間接熒光抗體法檢測。
④PCR方法檢測鼻咽部分泌物VZV DNA，爲敏感和快速的早期診斷手段。
4.7 需與水痘鑑別的疾病
4.7.1 膿皰瘡
好發於鼻脣周圍或四肢暴露部位，視爲皰疹，繼成膿皰，然後結痂，無分批出現的特點，不見於粘膜處，無全身症狀。
4.7.2 丘疹樣蕁麻疹
系梭形水腫性紅色丘疹，如花生米大小，中心有針尖或粟粒大小的丘皰疹或水皰，捫之較硬，甚癢。分佈於四肢或軀幹，不累及頭部或口腔，不結痂。
4.7.3 帶狀皰疹
皰疹沿一定的神經幹徑路分佈，不對稱，不超過軀幹的中線，局部有顯著的灼痛。
4.7.4 天花
4.7.5 其它病毒感染
單純皰疹病毒感染下也可引起水痘樣皮損，這類播散性的單純皰疹病毒感染常繼發於異位皮炎或溼疹等皮膚病，確診需依賴病毒分離結果。近年來發現腸道病毒，尤其是柯薩奇病毒A組可引起廣泛的水痘樣皮疹，通常發生於腸道病毒高發的夏末和初秋時，常伴有咽部、手掌和足底部皮損，這一點有助於水痘與腸道病毒感染的鑑別。
水 痘 | 天 花 | ||
| 病人年齡 | 兒童佔絕對多數 | 兒童與成人都可發病 | |
| 種 痘 史 | 與種痘無關 | 從不種痘，多年未再種痘或種痘不發 | |
| 接 種 史 | 同地區有水痘病人，並有接觸史 | 同地區有天花病人並有接觸史 | |
| 潛 伏 期 | 較長 | 較短 | |
| 前 驅 期 | 較短，不超過24小時 | 較長，3～4日後方始出疹 | |
| 全身症狀 | 較輕 | 較重 | |
| 皮疹 | 分佈 | 向心性，多見於軀幹 | 離心性，多見於頭面、四肢 |
| 特性 | 皮疹較稀，多爲橢圓形，中心凹陷多見，皮損表淺，無堅實感，多不形成膿皰 | 皮疹較密較大，多爲圓形，中心凹陷，深藏皮內，觸之堅實如小豆，有膿皰期 | |
| 發展規律 | 同一部位常可見各階段的皮疹 | 在身體同一部位的皮疹大多屬同一類型 | |
| 疤 痕 | 痊癒後一般無疤痕 | 痊癒後遺留疤痕 | |
4.8 水痘的治療方法
水痘-帶狀皰疹多爲自限性疾病，對症處理爲主[3]。可加用抗病毒藥，注意防治併發症。
患者應隔離。一般不需用藥，加強護理即可。發熱期應臥牀休息，體溫高者可投以退熱劑，給予易消化的飲食和充足的水分。
患兒護理非常重要，避免抓破繼發感染；皰疹局部可塗抹甲紫[3]。
修剪指甲，防止抓破水皰。勤換衣被，保持皮膚清潔。皮膚瘙癢較著者，可給服抗組織胺藥物。皰疹破裂者，可塗以1%龍膽紫，有繼發感染者可局部應用消炎藥。
一般忌用腎上腺皮質激素。因其他疾病原已服用激素的水痘患者，如情況許可，應儘快減至生理劑量（約先天一般治療量的1/10～1/5），必要時考慮停用。
試用阿糖腺苷（Ara-A）或阿昔洛韋（無環鳥苷，acyclovir）治療重症水痘帶狀皰疹，似有一定效果。也有報告採用干擾素或轉移因子治療者。減毒麻疹活疫苗0.3～1ml一次性注射可加速水痘皰疹幹痂，防止新的皰疹出現。
阿昔洛韋可減輕病情，縮短排毒時間，促進癒合。一般兒童3～6mg/kg，每月5次，口服；成人200～400mg，每日5次，日服。療程7～10天[3]。
4.9 水痘的預防
患者應呼吸道隔離至全部皰疹乾燥結痂爲止。在集體機構中，對接觸病人的易感者應留驗3周（可自接觸後第11天起觀察）。被病人呼吸道分泌物或皮疹內容物污染的空氣、被服和用具，應利用通風、紫外線照射、曝曬、煮沸等方法消毒。國外有報道對免疫缺陷、孕婦和母親現患水痘的新生兒可應用水痘特異性免疫球蛋白（VZIG）預防。胎盤球蛋白或水痘痊癒期血清（水痘消失1個月內收集）僅限於體弱者或原有慢性疾病者應用；胎盤球蛋白效果不肯定。
因一般水痘症狀較輕，過去認爲不太需要VZV疫苗預防。後來發現白血病患者易死於水痘併發症，因此特爲白血病患者使用VZV疫苗取得了較滿意的效果。近年由於併發甲組鏈球菌感染使水痘患兒的病情危重，病死率高，因此美國已於1995年實行凡沒有患過水痘的嬰兒、兒童、少年和成人必須接受VZV疫苗預防水痘的措施。
4.10 水痘的預後
水痘的預後一般都良好。痂脫落後大都無疤痕，但在痘疹深入皮層以及有繼發感染者，可留下淺疤痕，通常出現在前額與顏面，呈橢圓形。重症或並發腦炎、肺炎者可導致死亡。