2 英文參考
blood disease[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞（2004）]
blood syndrome[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞（2010）]
hemorrhagic diseases[湘雅醫學專業詞典]
3 概述
血證（blood disease[1]、blood syndrome[2]）爲病證名[3]。見清·唐容川著《血證論》。是出血性疾病的統稱[3][3]。凡血液不循常道，或上溢於口鼻諸竅，或下泄於前後二陰，或滲出於肌膚所形成的疾患，統稱爲血證[4]。如吐血、嘔血、咯血、衄血、便血、尿血及外傷出血、婦科經帶胎產出血等[4]。其中鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等血證爲內科所常見。
血證可由外感、內傷的多種原因引起，而基本病機可以歸納爲火熱薰灼及氣虛不攝兩大類。在火熱之中有實火、虛火之分，在氣虛之中有氣虛及氣損及陽之別。證候的虛實方面，由火熱亢盛所致者屬實證；由陰虛火旺及氣虛不攝所致者屬虛證。治療血證主要應掌握治火、治氣，治血三個基本原則。實火當清熱瀉火，虛火當滋陰降火；實證當清氣降氣，虛證當補氣益氣。各種血證應酌情配伍涼血止血、收斂止血或活血止血的方藥。[4]
4 各家論述
早在《黃帝內經素問》即對血的生理及病理有較深入的認識。在有關篇章裏對血溢、血泄、衄血、咳血、嘔血、溺血、溲血、便血等病證作了記載，並對引起出血的原因及部分血證的預後有所論述。《金匱·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病》最早記載了瀉心湯、柏葉湯、黃土湯等治療吐血、便血的方劑，沿用至今。《諸病源候論·血病諸候》對各種血證的病因病理作了較詳細的論述。《備急千金要方》收載了一些較好的治療血證的方劑，至今仍廣泛應用的犀角地黃湯即首載於《備急千金要方·吐血》。《濟生方·吐衄》認爲血證“所致之由，因大虛損，或飲酒過度，或強食過飽，或飲啖辛熱，或憂思恚怒”，而對於血證的病機，則強調因於熱者爲多。朱丹溪對於陰虛導致的出血有所闡發，《平治會萃·血屬陰難成易虧論》說：“陰氣一虧傷，所變之證，妄行於上則吐衄，衰涸於外則虛勞，妄返於下則便紅。”《醫學正傳·血證》將各種出血歸在一起，並以“血證”之名概之。《先醒齋醫學廣筆記·吐血》提出了治吐血三要法，對血證的治療有重要參考意義。《景嶽全書·血證》對血證的內容作了比較系統的歸納，將引起出血的病機提綱挈領地概括爲“火盛”及“氣傷”兩個方面。《血證論》是論述血證的專著，對各種血證的病因病理、辨證施治均有許多精闢論述，該書所提出的止血、消瘀、寧血、補血的治血四法，確實是通治血證之大綱。[4]
5 血證的病因病機
血由水谷之精氣所化生。《黃帝內經靈樞·決氣》說：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。”血液生化於脾、藏受於肝，總統於心、輸佈於肺、化精於腎，脈爲血之府。血液生成之後，在脈中運行不息，環周不休，以充潤營養全身。當各種原因導致脈絡損傷或血液妄行時，就會引起血液溢出脈外而形成血證。故《景嶽全書·血證》概括血證的原因說：“故有以七情而動火者，有以七情而傷氣者，有以勞倦色慾而動火者，有以勞倦色慾而傷陰者，或外邪不解而熱鬱於經，或縱飲不節而火動於胃，或中氣虛寒則不能收攝而注陷於下，或陰盛格陽則火不歸原而氾濫於上；是皆動血之因也。[4]
5.1 感受外邪
由於外邪侵襲，損傷脈絡而引起出血。其中尤以感受熱邪所導致者爲多。如風、熱、燥等外邪犯肺，引起衄血、咳血。
《臨證指南醫案·吐血》說：“若夫外因起見，陽邪爲多，蓋犯是症者，陰分先虛，易受天之風熱燥火也。至陰邪爲患，不過其中之一二耳。”溼熱之邪侵及腸道則引起便血。熱犯下焦則致尿血。《金匱要略·五臟風寒積聚病》說：“熱在下焦者，則尿血。”
5.2 飲酒過多或嗜食辛辣厚味
過食辛辣厚味醇酒，主要引起兩個方面的病理變化：一是滋生溼熱，溼熱內蘊，燻灼血絡，迫血妄行而引起衄血、吐血、便血等症。如《臨證指南醫案·吐血》說：“酒熱戕胃之類，皆能助火動血”；二是過食辛辣醇酒厚味，損傷脾胃，脾胃虛衰，失其健運統攝之職，以致血溢脈外而發生血證。
5.3 情志過極
情志過極則火動於內，氣逆於上，迫血妄行而成血證。如鬱怒傷肝，肝氣橫逆犯胃，胃絡損傷而引起吐血，《黃帝內經素問·舉痛論篇》說：“怒則氣逆，甚則嘔血。”肝氣鬱結，肝火犯肺，血隨火升則導致衄血、咳血。
5.4 勞倦過度
心主神明，神勞傷心；脾主肌肉，體勞傷脾；腎主藏精，房勞傷腎。勞倦過度會導致心、脾、腎氣陰的損傷。若損傷於氣，則氣虛不能攝血，以致血液外溢而形成衄血、吐血、便血、紫斑；若損傷於陰，則陰虛火旺，迫血妄行而致衄血，尿血、紫斑。
5.5 久病或熱病之後
久病或熱病導致血證的機理主要有三個方面：一是久病或熱病使陰津傷耗，以致陰虛火旺，迫血妄行而致出血；二是久病或熱病使正氣虧損，氣虛不攝，血溢脈外而致出血；三是久病人絡，使血脈瘀阻，血行不暢，血不循經而致出血。
6 血證的病理變化
上述各種原因之所以導致血證，其共同的病理變化可歸結爲火熱薰灼，迫血妄行及氣虛不攝，血溢脈外兩類。《景嶽全書·血證》：“血本陰精，不宜動也，而動則爲病。血主營氣，不宜損也，而損則爲病。蓋動者多由於火，火盛則逼血妄行；損者多由於氣，氣傷則血無以存。”
在火熱之中，又有實火及虛火之分。外感風熱燥火，溼熱內蘊，肝鬱化火等，均屬實火；而陰虛火旺之火則屬虛火。氣虛之中，又有僅見氣虛及氣損及陽，陽氣亦虛之別。從證候之虛實來說，由火熱亢盛所致者屬於實證，而由陰虛火旺及氣虛不攝所致者則屬於虛證。實證和虛證雖各有其不同的病因病理，但在疾病發展變化的過程中，又常發生實證向虛證的轉化。如開始爲火盛氣逆，迫血妄行，但在反覆出血之後，則會導致陰血虧損，虛火內生；或因出血過多，血去氣傷，以致氣虛陽衰，不能攝血。因此，在有的情況下，陰虛火旺及氣虛不攝，既是導致出血的病理因素，又是出血所導致的後果。
8 鼻衄
鼻衄（epistaxis[5][5]）爲病證名[6]。見《備急千金要方》卷六。又稱衄血（見《丹溪心法·咳血》）、鼻出血[7]、鼻瀝血（出《蘭臺軌範》卷五）。若出血不止則稱鼻洪（見《大明諸家本草》）。是指以鼻中出血爲主要表現的血證[7][7]。鼻衄是血證中最常見的一種。《黃帝內經素問》對此有豐富的論述。《黃帝內經靈樞·百病始生》：“陽絡傷則血外溢，血外溢則衄血。”但“鼻衄”之證名，則見於《備急千金要方》卷六。鼻衄多由火熱迫血妄行所致，其中尤以肺熱、胃熱、肝火爲常見[8]。另有少數病人，可由正氣虧虛，血失統攝引起。
針刺和艾灸治療鼻衄有一定效果，但應注意病因治療[9]。由血液病引起者，禁用針刺和刺血法[9]。中老年人反覆鼻衄者，應注意排除鼻咽部腫瘤[9]。
鼻衄可見於西醫的鼻病、高燒病證、血液病、風溼、高血壓、動脈硬化、肝硬化、多種傳染病。
詳見鼻衄條。
9 齒衄
齒衄（gum bleeding[9][9]）爲病名[10]。見《證治準繩·雜病》第三冊、《證治要訣·諸血門》。又名牙齒出血[10]、牙衄（見《醫宗金鑑·外科心法要訣》），俗稱牙血[11]。血證之一。是指以齒齦出血爲主要表現的疾病[11]。陽明經脈入於齒齦，齒爲骨之餘，故齒衄主要與胃腸及腎的病變有關[12]。
有的文獻把牙宣病亦列入齒衄中[12]，如《證治準繩·雜病》：“血從齒縫中或齒齦中出謂之齒衄，亦曰牙宣。”
《景嶽全書》卷二十八：“血從齒縫牙齦中出者，名爲齒衄。此手、足陽明二經及足少陰腎家之病。”
詳見齒衄條。
10 吐血
吐血（hematemesis[12][12]）爲病證名[13]。見《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證並治》。又稱嘔血（見《醫碥·吐血》）。血證之一。是指以血隨嘔吐而出，嘔吐純血或夾有食物爲主要表現的疾病[13]。
《醫碥·吐血》：“吐血即嘔血。舊分無聲曰吐，有聲曰嘔，不必。”
吐血包括西醫上消化道出血之嘔血及呼吸系統出血[13]。常見於胃、十二指腸潰瘍及肝硬化併發症等[14]。嘔血可見於食管及胃底靜脈曲張破裂、消化性潰瘍、胃炎、胃動脈硬化、某些血液病等多種疾病[15]。
詳見吐血條。
11 咯血
咯血（hemoptysis[15][15]）爲證名[16]。見《儒門事親·咯血衄血嗽血》。是指以咯血爲主要表現的疾病[16][16]。
咯是指用力使東西從食道或氣管裏出來；咳是呼吸器官受刺激而引起一種反射作用；嗽古代與咳同義。咯血（見《儒門事親·咯血衄血嗽血》）、咳血（見《嚴氏濟生方》）、嗽血（見《證治要訣·諸血門》）實際經常混談。
咳血爲病名[16]。血證之一。又稱嗽血（見《症因脈治·嗽血論》）[16]。《中醫藥學名詞》作咯血[16][16]。是指以咯血爲主要表現的疾病[16]。即患者咳嗽而出血，痰中帶血絲，或痰血相兼的表現[16]。血由肺而來，經氣道咳嗽而出，或痰中帶有血絲，或痰血相兼，或純血鮮紅，間夾泡沫，均稱爲咳血[17]。咳血由肺絡受損所致[17]。因肺爲嬌髒，又爲臟腑之華蓋，喜潤惡燥，喜清惡濁，不耐寒熱，故邪氣犯肺，使肺失清肅則爲咳嗽，損傷肺絡，血溢脈外，則爲咳血[17]。
咳血來自肺臟者，多因外感風熱燥火，或木火刑金，陰虛火動，灼傷肺絡所致[17]。
《症因脈治·吐血咳血總論》：“咽中胃管嘔出名吐血，喉中肺管嗽出名咳血。”
《赤水玄珠》卷九：“嗽出痰內有血者，名咳血，又云嗽血。其因有二，熱壅於肺者易治，不過涼之而已，久嗽損於肺者難治，此已成勞也。”
《張氏醫通·諸血門》：“咳血者，因咳嗽而見血，或乾咳，或痰中見紅絲血點一兩口，氣急喘促。此雖肺體自燥，亦爲火逆，咳傷血膜，而血隨痰出也。……治宜六味丸加門冬、五味、清金壯水爲主，略兼阿膠、貝母、百合、款冬、紫菀，潤肺止咳之劑。血止後胃虛少食，氣息不續者，劫勞散去半夏加紫菀茸及瓊玉膏調理之。咳血久而成勞，或勞而咳血，肌肉消瘦，四肢倦怠，五心煩熱，咽乾頰赤，心衝潮熱，盜汗減食，異功散加阿膠，或四君子加黃芪、鱉甲、麥冬、五味。陰虛火動而咳血，或痰中有血星如珠者，生料六味丸加茜根、烏賊骨、童便。”
咳血可見於西醫的支氣管擴張、肺炎、肺部結核、肺癌等疾病[17]。
詳見咯血條。
12 便血
便血（hemafecia[17]、hematochezia[17]）爲病名[18]。是指以大便下血爲主要表現的疾病[18]。凡血從肛門排出體外，無論在大便前，或大便後下血，或單純下血，或與糞便混雜而下，均稱爲便血[19]。便血均由胃腸之脈絡受損所致[19]。治宜注重扶正，或祛邪與扶正兼顧[19]。
《三因極一病證方論·便血證治》說：“病者大便下血，或清或濁，或鮮或黑，或在便前，或在便後，或與泄物並下……亦妄行之類，故曰便血。”
《金匱要略方論》有遠血、近血之分。《景嶽全書·血證》指出：“血在便前者，其來近，近者或在廣腸，或在肛門，血在便後者，其來遠，遠者或在小腸，或在於胃。”以血在便前、便後分血來之近遠並不可靠，而且在不少情況下，血和大便混雜而下，難於分辨其前後。而便血的顏色，可作爲診斷便血部位遠近的參考。一般情況下，便血色鮮紅者，其來較近，便血色紫黯者，其來較遠。古代醫家有的又以血色之清濁，而立腸風，髒毒之名。如《濟生方·下痢》說：“大便下血，血清而色鮮者，腸風也；濁而色黯者，髒毒也。”[19]
便血可見於西醫的消化性潰瘍、某些急性傳染病、血液病，以及結腸、直腸、肛門疾患等[19]。
詳見便血條。
13 尿血
尿血（hematuria[19][19]）爲病證名[20]。出《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證並治》。又名溺血（出《黃帝內經素問·氣厥論》）、溲血（出《黃帝內經素問·四時刺逆從論》）。血證之一[21]。是指排尿時尿液中有血的表現[22]。患者小便中混有血液甚至血塊，小便澀痛或無痛，隨出血量多少的不同，而使小便呈淡紅色、鮮紅色，或茶褐色[23][23]。
尿中有血，分爲尿血及血淋兩種情況[23]。臨牀上以排尿不痛或痛不明顯者稱爲尿血；尿血而兼小便滴瀝澀痛者稱爲血淋[23]。如《丹溪心法·尿血》說：“尿血，痛者爲淋，不痛者爲尿血。”
尿血的病位在腎及膀胱。其主要的病機是熱傷脈絡及脾腎不固。而熱傷脈絡之中又有實熱和虛熱之分；脾腎不固之中又有脾虛及腎虛之別。[23]
尿血可見於西醫的腎結核、尿路感染、尿路結石、腫瘤、某些血液病等病[23][23]。
詳見尿血條。
14 紫斑
紫斑爲病證名[24]，又稱肌衄（見《醫宗金鑑·失血總括》）、葡萄疫（見《外科正宗·葡萄疫》）[24]。指血液溢出於肌膚之間，皮膚表現青紫斑點或斑塊的病症[24]。即紫癜。
紫癜（purpura[24][24]）爲病名[25]。《中醫內科學》稱紫斑，也有稱爲肌衄（見《醫宗金鑑·失血總括》）、葡萄疫（見《外科正宗·葡萄疫》）者[25]。是指以皮膚黏膜出現紫暗色斑塊及其他部位出血爲主要表現的疾病[25]。是小兒出血性疾病中一種常見的疾病。臨牀以血液溢於皮膚、粘膜之下，出現瘀點、瘀斑，壓之不退色者爲其特徵。
《醫學入門·斑疹門》：“內傷發斑，輕如蚊跡疹子者，多在手足，初起無頭疼身熱，乃胃虛火遊於外”
《外科正宗·葡萄疫》：“感受四時不正之氣，鬱於皮膚不散，結成大小青紫斑點，色若葡萄，發在遍體頭面……邪毒傳胃，牙根出血，久則虛人，斑漸方退”
《溫熱經緯·葉香巖外感溫熱病篇》：“按方書謂斑色紅者屬胃熱，紫者熱極。”
紫斑多發於學齡兒童，常見於西醫血小板減少性紫癜和過敏性紫癜等疾病。
詳見紫斑條。
15 血證的辨證論治
對於血證的辨證，首先應辨清出血的部位及臟腑病位。例如同屬鼻衄，但其臟腑病位有在肺、在胃、在肝的不同，應根據病史及臨牀表現等，加以辨識；其次應辨清證候的虛實，分清實熱、陰虛和氣虛的不同[25]。
治療血證，應針對各種血證引起原因及損傷臟腑的不同，結合證候的虛實及病情輕重而辨證施治。《景嶽全書·血證》說：“凡治血證，須知其要，而血動之由，惟火惟氣耳。故察火者但察其有火無火，察氣者但察其氣虛氣實，知此四者而得其所以，則治血之法無餘義矣。”又《明醫雜著·勞瘵》說：“若先見血證，或吐衄盛大者，宜先治血。”概而言之，對血證的治療可歸納爲治火、治氣、治血這樣三個原則。一曰治火，實火當清熱瀉火，虛火當滋陰降火；二曰治氣，實證當清氣降氣，虛證當補氣益氣；三曰治血，如《血證論·吐血》說：“則存得一分血，便保得一分命。”應根據情況結合應用涼血止血，收斂止血或活血止血的方藥。因血證之中，以熱迫血行所致者最多，所以涼血止血藥相應地應用得較多。[25]
16 治療血證的簡易方
②大棗4份，藕節1份，先加水煮藕節至水成粘膠狀，再加入大棗同煮，每天喫適量大棗[25]。
④肌衄而兼有齒衄較甚者，可合用漱口藥：生石膏30克，黃柏15克，五倍子15克，兒茶6克，濃煎漱口，每次5～10分鐘[25]。
17 血證的預後
血證的預後，主要與下述三個因素有關：一是引起血證的原因。一般來說，外感易治，內傷難治，新病易治，久病難治。如《症因脈治·嗽血論》說：“外感咳血，壅於肺者易治；內傷門損於肺者之難治也”；二是與出血量的多少密切有關。出血量少者病輕，出血量多者病重，甚至形成氣隨血脫的危急重症；三是與兼見症狀有關。出血而伴有發熱，咳喘，脈數等症者，一般病情較重。如《丹溪心法·吐血》說：“諸見血，身熱脈大者難治，是火邪勝也；身涼脈靜者易治，是正氣復也。”《景嶽全書·血證》亦說：“凡失血等證，身熱脈大者難治，身涼脈靜者易治。若喘咳急而上氣逆，脈見弦緊細數，有熱不得臥者死。”[25]
18 文獻摘錄
《黃帝內經靈樞·百病始生》：“陽絡傷則血外溢，血外溢則衄血；陰絡傷則血內溢，血內溢則後血。”
《黃帝內經素問·六元正紀大論篇》：“不遠熱則熱至，不遠寒則寒至……熱至則……血溢血泄，……之病生矣。”
《金匱·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病》：“吐血不止者，柏葉湯主之。”“下血，先便後血，此遠血也，黃土湯主之。”“下血，先血後便，此近血也，赤小豆當歸散主之。”
《三因極一病證方論·失血敘論》：“夫血猶水也，水由地中行，百川皆理，則無壅決之虞。血之周流於人身榮、經、府、俞，外不爲四氣所傷，內不爲七情所鬱，自然順適，萬一微爽節宣，必至壅閉，故血不得循經流注，榮養百脈，或泣，或散，或下而亡反，或逆而上溢，乃有吐、衄、便、利、汗、痰諸證生焉。”
《濟生方·吐衄》：“夫血之妄行也，未有不因熱之所發，蓋血得熱則淖溢，血氣俱熱，血隨氣上，乃吐衄也。”
《明醫指掌·溺血》：“尿血者，小便血也。蓋心主血，通行經絡，循環臟腑，若得寒則凝澀，得熱則妄行。失其常道，則溢滲於脬，小便出血也。”
《先醒齋醫學廣筆記·吐血》：“吐血三要法：宜行血不宜止血。血不行經絡者，氣逆上壅也，行血則血循經絡，不止自止。止之則血凝，血凝則發熱惡食，病日痼矣；宜補肝不宜伐肝。經曰：五臟者，藏精氣而不瀉者也。肝爲將軍之官，主藏血。吐血者，肝失其職也。養肝則肝氣平而血有所歸，伐之則肝虛不能藏血，血愈不止矣；宜降氣不宜降火。氣有餘即是火，氣降即火降，火降則氣不上升，血隨氣行，無溢出上竅之患矣。降火必用寒涼之劑，反傷胃氣，胃氣傷則脾不能統血，血愈不能歸經矣。”
《景嶽全書·血證》：“血從齒縫牙齦中出者爲齒衄。此手足陽明二經及足少陰腎家之病。蓋手陽明入下齒中，足陽明入上齒中，又腎主骨，齒者骨之所終也。此雖爲齒病，然血出於經，則惟陽明爲最。”“便血之與腸澼，本非同類。蓋便血者，大便多實而血自下也；腸澼者，因瀉痢而見膿血，即痢疾也。”
19 參考資料
- ^ [1] 中醫藥學名詞審定委員會．中醫藥學名詞（2004）[M]．北京：科學出版社，2005．
- ^ [2] 中醫藥學名詞審定委員會．中醫藥學名詞（2010）[M]．北京：科學出版社，2011．
- ^ [3] 李經緯等主編．中醫大詞典——2版[M]．北京：人民衛生出版社，2004：658．
- ^ [4] 張伯臾主編．中醫內科學[M]．上海：上海科學技術出版社，1985：93-102．
- ^ [5] 李經緯等主編．中醫大詞典——2版[M]．北京：人民衛生出版社，2004：1443．
- ^ [6] 李經緯等主編．中醫大詞典——2版[M]．北京：人民衛生出版社，2004：1894．
- ^ [7] 高忻洙，胡玲主編．中國鍼灸學詞典[M]．南京：江蘇科學技術出版社，2010：734．
- ^ [8] 張伯臾主編．中醫內科學[M]．上海：上海科學技術出版社，1985：94-96．
- ^ [9] 石學敏主編．鍼灸治療學[M]．上海：上海科學技術出版社，1998：246-248．
- ^ [10] 李經緯等主編．中醫大詞典——2版[M]．北京：人民衛生出版社，2004：1022．
- ^ [11] 李經緯等主編．中醫大詞典——2版[M]．北京：人民衛生出版社，2004：255．
- ^ [12] 張伯臾主編．中醫內科學[M]．上海：上海科學技術出版社，1985：96．
- ^ [13] 李經緯等主編．中醫大詞典——2版[M]．北京：人民衛生出版社，2004：604．
- ^ [14] 高忻洙，胡玲主編．中國鍼灸學詞典[M]．南京：江蘇科學技術出版社，2010：215．
- ^ [15] 李經緯等主編．中醫大詞典——2版[M]．北京：人民衛生出版社，2004：846．
- ^ [16] 李經緯等主編．中醫大詞典——2版[M]．北京：人民衛生出版社，2004：1239．
- ^ [17] 張伯臾主編．中醫內科學[M]．上海：上海科學技術出版社，1985：96-97．
- ^ [18] 李經緯等主編．中醫大詞典——2版[M]．北京：人民衛生出版社，2004：1258．
- ^ [19] 張伯臾主編．中醫內科學[M]．上海：上海科學技術出版社，1985：98-99．
- ^ [20] 李經緯等主編．中醫大詞典——2版[M]．北京：人民衛生出版社，2004：947．
- ^ [21] 高忻洙，胡玲主編．中國鍼灸學詞典[M]．南京：江蘇科學技術出版社，2010：399．
- ^ [22] 中醫藥學名詞審定委員會．中醫藥學名詞（2013）[M]．北京：科學出版社，2014．
- ^ [23] 張伯臾主編．中醫內科學[M]．上海：上海科學技術出版社，1985：99-100．
- ^ [24] 張伯臾主編．中醫內科學[M]．上海：上海科學技術出版社，1985：100-101．
- ^ [25] 李經緯等主編．中醫大詞典——2版[M]．北京：人民衛生出版社，2004：1698．