4 適應症
常規腎移植術適用於：
近年來，由於環孢素A廣泛用於臨牀，外科技術迅速發展；實驗室及特殊新技術用於移植腎的監測，使得腎移植適應證有所放寬，原則上任何終末期不可逆腎病均可考慮腎移植，甚至可考慮多器官移植，如糖尿病終末期病人，可採用胰腺、腎臟聯合移植治療。
1.腎小球腎炎
（2）膜性腎炎；
（5）IgA腎病；
3.遺傳性疾病
（3）遺傳性腎炎。
4.代謝性疾病
（3）胱氨酸過多症；
（4）瀰漫性體血管角質瘤（Fabey′s disease）；
（5）腎澱粉樣變；
5.尿路梗阻性疾病
6.中毒性疾病
（1）止痛劑性腎病；
7.系統性疾病
（1）系統性紅斑狼瘡；
（2）血管炎；
9.腫瘤
（1）腎胚胎瘤（Wilms瘤）；
（3）骨髓瘤。
（2）馬蹄腎。
11.急性不可逆性腎功能衰竭
（1）雙側腎皮質壞死；
（2）急性腎小管壞死。
12.腎外傷。
5 禁忌症
1.全身散在性惡性腫瘤。
2.頑固性心力衰竭。
3.慢性呼吸衰竭。
4.嚴重血管病變。
5.進行性肝臟疾患。
7.凝血機制紊亂。
8.精神病。
9.艾滋病。
10.吸毒。
此外，潰瘍病病人於移植前需治癒；陳舊性結核病竈移植後易激活，要慎重；HBsAg陽性者，雖不列爲禁忌，但術後3年以上成活率較陰性者爲低，且死於肝疾患者較陰性受者高5倍。因此，在選擇有HBsAg陽性受者應慎重。對於狼瘡性腎炎、血管炎所致尿毒症病人，應選擇非活動期手術。對抗基底膜腎炎應透析6個月，待循環免疫複合物轉陰再作腎移植。
6 術前準備
腎移植術後病人能否長期存活、術前準備是至關重要的一環。術前準備應注意以下有關問題。
6.1 1.充分透析
終末期腎病等待腎移植的病人均應接受透析治療。一般情況下，血液透析至少30次，腹膜透析要有3個月的準備階段，有人認爲透析2年以上者移植腎存活率較高。透析期間血肌酐維持在353.6～618.8μmol/L（4～7mg%），若有高血壓伴心臟擴大者則容易發生心力衰竭，處理上除限制水分和鈉鹽，使用降壓藥物外，必要時可進行體外超濾去除體內過多的水分，每次2～3h約可排出淨水2500～3500ml，如是，可迅速控制心力衰竭。移植前要使心胸比基本正常。血液透析者腎移植前24～36h要加透析1次，確保病人淨重，以及血電解質在正常範圍。
透析種類的不同（血透或腹透）都可過渡到腎移植，並不影響其成活率，據上海長征醫院腎移植中心1978年6月～1990年6月屍腎移植561例次中，血液透析355例次（63.3%）；腹膜透析206例次（36.7%），均得到良好的預期效果。
6.2 2.輸血問題
長期以來輸血對移植腎存活的影響有不同的意見。在腎移植的早期，認爲輸血可誘發受者體內產生針對供體的細胞毒性抗體，從而增加術後超急或加速排斥反應的機會，故主張儘可能限制輸血。然而，自從Oplez等（1973）發現術前準備對移植物存活有益的報道後，術前輸血被認爲是環孢素A（CsA）時代以前提高腎存活率的最主要的因素。在20世紀70年代後半期和80年代初期，術前輸血曾使移植腎1年存活率提高大約20%。進入CsA時代後，術前輸血是否繼續發揮有益的作用引起了爭議。Oplez（1989）本人調查了240個腎移植中心發現：無論應用CsA與否，術前輸血較非輸血者移植腎1年存活率僅提高不到5%。因此，Oplez認爲輸血在現代已無積極意義。因爲輸血帶來的潛在危險如致敏、病毒輸入等將抵消其優勢。最初行屍體腎移植者，術前需輸血的病人1年存活率爲71%，術前輸血1個單位可提高至75%；輸血2個單位提高至77%；輸血3～4個單位可提高至75%；如再增加輸血量其存活率不再增加。HLA-DR位點相配者，輸血對腎存活無影響，1或2個位點錯配時，輸血對腎存活率提高爲8～10%。因此，有人認爲：除非HLA-DR位點相配，即使在CsA時代，也不要放棄術前輸血可能帶來的好處。但輸全血所致PRA陽性比例增加，應慎重，因爲PRA陽性使超急排斥反應和頻繁的急性排斥反應發生率明顯增加，是移植腎丟失的主要原因之一。
6.3 3.糾正貧血
腎移植術前病人的血紅蛋白最好能維持在87.0g/L以上。然而，晚期尿毒症病人貧血顯著，加上長期血液透析失血，幾乎每例手術前均需輸血以糾正貧血，而多次輸血又可使病人致敏及病毒感染。近年來，促紅細胞生成素（rHu-EPO）問世並已用於臨牀，可有效地改善晚期尿素症病人的貧血。
6.4 4.控制感染
晚期尿素症病人易有潛在性感染病竈而且不易被發現。臨牀應仔細體格檢查尋找，如皮膚疾患，尤其是指、趾蹼間隙；耳、鼻、咽、喉通道處；口腔齲齒；肛旁、陰道腔穴；尿道口及其分泌物；腹透管、動-靜脈外瘻管隧道潛在感染等。還可藉助實驗室進行咽拭子、痰、中段尿、腹透液細菌、黴菌培養。低熱病人要有定期胸片觀察，並密切注意肺外結核之可能。近年來，病毒感染日漸被人們所重視，應加強實驗室監測手段，以期及早發現並給予有效的治療。
6.5 5.病腎切除
雖然早有切除雙腎能提高移植後成活率的報道，但目前國內外多不強調移植前常規切除雙側病腎。而把切除雙腎的絕對指徵限制在：①經有效透析療法及降壓藥物治療後仍難以控制的持續性嚴重高血壓；②反覆發作腎盂炎伴有梗阻、反流、結石；③腎臟惡性腫瘤；④巨大多囊腎妨礙移植手術；⑤腎小球基膜抗體陽性的腎小球腎炎，包括肺出血-腎炎綜合徵等。但近來有人主張若病情穩定，血清中抗體轉陰後不一定先做病腎切除。相對適應證爲雙側腎靜脈血栓形形形形成和嚴重蛋白尿。
6.6 6.脾臟切除
移植前是否切除脾臟早有爭論。有人認爲切除脾臟可提高腎移植成活率，但也有人報道切除脾臟的病人死亡率增加；有人認爲透析病人脾功能亢進時可考慮切除脾臟。但目前多數作者認爲提高腎移植成活率的方法較多，而不必依賴於危險性較大的脾臟切除手術。
6.7 7.尿路梗阻
移植前必須先解除尿路梗阻，如尿道狹窄切除成形、前列腺切除、尿道瓣膜切除等，有少數病人需做膀胱成形術或腸道代膀胱術。
6.8 8.激素試驗
目的是要事先了解病人能否耐受硫唑嘌呤等免疫抑制劑，方法是先測定周圍血白細胞計數和中性粒細胞分類作爲對照，然後靜脈注射琥珀氫化可的松100mg（稀釋於5%葡萄糖20ml），注射後3h再做白細胞總數及中性粒細胞分類計數。若注射後血中性粒細胞較注射前增加數不到2×106/L，則提示術後可能難以耐受硫唑嘌呤等免疫抑制性治療，其劑量宜慎重考慮。若注射後血中性粒細胞較注射前增加2×106/L以上，則術前1d，硫唑嘌呤可按3mg/kg口服，術後硫唑嘌呤可按2mg/（kg·d）口服，但仍要密切監測血象。
6.9 9.組織配型
屍體供者：①ABO血型最好一致或相同於輸血要求；②淋巴細胞毒性試驗低於10%；③尋求HLA-DR位點相配者可提高移植成活率；④混合淋巴細胞培養低於15%；⑤PRA陰性爲好。親屬供者：①ABO血型必須相同；②淋巴細胞毒性試驗低於10%；③HLA抗原相同或半相同，但HLA-DR必須相同；④混合淋巴細胞培養低於15%；⑤PRA陰性。
6.10 10.社會問題
受者方面：①本人提出要求，家屬表示同意；②移植後身體恢復要參加正常工作；③如果死亡，要進行屍體解剖；④以上內容詳細談話並簽字，作爲法律憑證。供者方面：①自願獻腎者頒發榮譽卡；②宣傳“腦死亡”概念，使社會接受，並給以法律保障；③建立區域性的“腎庫”，保證供腎質量；④根據組織配型結果，合理調整供腎使用，求得移植成活率的提高。
7 麻醉和體位
7.1 1.麻醉前準備
腎移植病人一般病情比較複雜，主要問題是尿毒症、高血壓、貧血、感染及水電解質紊亂和酸鹼平衡失調。採用屍體供腎，移植手術往往爲臨時決定，大多在急診狀態下進行，但仍必須全面瞭解病史及全身各器官的功能狀態，認真估計手術耐受性，客觀評定ASA分級，其中重點要掌握以下情況：①有無心衰病史，能否平臥，有無心包、胸腔積液，心臟潛在功能如何；②高血壓病史，嚴重程度，有無服用降壓藥物，當前血壓情況；③血尿素氮、肌酐水平，每日尿量，有無高血鉀；④貧血程度，血紅蛋白、血細胞比容，出凝血時間，有無出血傾向；⑤有無尿毒症肺炎，血氣分析結果，意識情況；⑥有無動-靜脈內瘻（或外瘻），在何部位。根據上述具體情況，做好各項術前準備，麻醉選擇應以既能保證病人安全，又有利於手術操作爲原則。
7.2 2.麻醉藥物選擇
腎移植病人麻醉藥物的選擇以有利於移植腎的功能恢復和無腎毒性爲原則。①麻醉前用藥一般多采用東莨菪鹼0.3mg輔以地西泮（安定）10mg或異丙嗪25mg於麻醉前30min肌肉注射。②靜脈麻醉藥首選異丙酚（2mg/kg）及芬太尼（3μg/kg），也可用硫噴妥鈉、依託咪酯、氟哌利多等。③吸入麻醉藥可用異氟醚、安氟醚、地氟醚和笑氣等，禁用腎毒性強的甲氧氟氟氟烷。④局麻藥可用普魯卡因、丁卡因、利多卡因和布吡卡因等，但均不能加用腎上腺素，以防止惡性高血壓意外。要避免局麻藥過量所致的毒性反應。⑤肌松藥首選阿曲庫銨（atracurium），維庫溴銨（vecuronium）、泮庫溴銨劑量需酌減，禁用經腎排泄的加拉碘銨和氨酰膽鹼，高血鉀者不宜用琥珀酰膽鹼。⑥術後鎮痛藥可用芬太尼、哌替啶、強痛定或曲馬多。
7.3 3.麻醉實施
可選用全麻或連續硬膜外阻滯，以保證無痛，肌肉鬆弛，經過平穩及無併發症爲原則。硬膜外阻滯是目前國內腎移植術的主要麻醉選擇，但如果效果不理想，或術中遇大出血，宜即改施全麻爲妥。伴嚴重貧血，低血容量或未經透析治療的急診腎移植術，均應選用全麻。
（1）連續硬膜外麻醉：一般採用置雙管，胸11～12向頭，腰1～2或腰2～3向尾，以求阻滯完全，局麻藥可用利多卡因與丁卡因的混合液，濃度以選較高者爲妥。硬膜外麻醉的優點在於如果平面控制得較低，病人無呼吸與心血管抑制，肺部感染的危險性小，肌肉鬆弛，避免使用揮發性藥物。不足之處在於病人神志清醒，易緊張不適，可誘發代謝性酸中毒，易繼發局麻藥中毒，如並存凝血障礙，穿刺置管易導致出血和血腫壓迫，平面較高時血壓波動較大，補液量較難合理調整。行硬膜外麻醉時，應遵循無菌原則，穿刺置管要輕巧，嚴格控制麻醉平面，及時補充血容量。
（2）全麻：多采用靜脈誘導，氣管內插管，靜吸複合麻醉。機械通氣宜輕度過度通氣，一般不用肌松藥拮抗劑，如果因大量使用肌松藥而有明顯殘餘效應時，應繼續輔助呼吸或控制呼吸，直至自主呼吸恢復正常。
7.4 4.麻醉中的管理及注意事項
①麻醉期間必須監測血壓、心電圖、呼吸、脈搏、血氧飽和飽和度，如有必要還應監測CVP、血氣分析、電解質等，詳細記錄各項監測結果，及時處理。②血壓宜維持在較高水平，特別是血管吻合完畢開放血流前，務必使移植腎有足夠的濾過壓，如果原有腎性高血壓，其下降的允許限度一般不超過原有水平的25%。如血壓過於偏低，可調整輸液速度，必要時靜脈滴注多巴胺2～3μg/（kg·min）。開放血流時，收縮壓應維持140～170mmHg（19～23kPa）較好，以保證腎臟灌注。③麻醉鎮痛必須完全，避免盲目使用輔助藥物。④測血壓的袖帶不要縛在有動靜脈瘻的肢體上，不要在有動靜脈瘻的肢體上建立輸液通路，如果在下肢進行靜脈穿刺時，其部位要在移植手術的對側。⑤補液中應注意電解質液與膠體液的比例調配。電解質液採用糖液與平衡液交替使用。⑥監測血清鉀，注意高鉀ECG表現，遇高鉀時給鈣劑。鈣劑還有助於移植腎的功能改善。⑦移植腎的血管吻合開放前，白蛋白10g、呋塞米（速尿）100mg、20%甘露醇250ml靜滴。⑧術後應儘量鎮痛，以減少併發症。
8 手術步驟
8.1 1.移植腎臟
（1）切口：常規腎移植，第1次手術採用右下腹弧形切口，上端起自髂嵴內上方3cm，斜向右下腹，下達恥骨聯合上緣3cm（圖7.2.11.2.1-1）。也可採用腹直肌旁切口，上端平臍水平，下至恥骨聯合上2cm，這種切口便於安放移植腎。
（2）顯露精索（卵圓韌帶）與腹壁下血管：切開皮膚、皮下組織，電灼止血，皮膚巾保護手術野。切開腹外斜肌腱膜及其上端的肌纖維，切開腹內斜肌，暴露腹壁下動、靜脈，以及精索（卵圓韌帶），如果有礙手術操作，可予切斷結紮（圖7.2.11.2.1-2）。腹膜向上向左推開，注意防止撕破。若採用腹直肌旁切口，切開腹外斜肌腱膜後，沿腹直肌與腹內斜肌之間筋膜切開，這樣可以減少出血。
（3）顯露髂血管：翻轉後腹膜，將右側回盲部向內上推開，即進入腹腔後間隙，使用三翼牽開器充分暴露術野。髂血管前有一層薄的纖維結締組織，其內包含有神經纖維、淋巴管和淋巴結。對髂血管只做“有限的分離”，以達血管吻合目的即可，不必做過多分離，髂血管前纖維組織一定要分束仔細結紮，以免切斷的淋巴管術後形成淋巴囊腫。
暴露髂內動脈，首先在髂內外動脈分叉處切開血管鞘，然後向下分離髂內動脈，直達其遠端分支，暫不結紮（圖7.2.11.2.1-3）。注意髂內動脈後側有髂內靜脈，壁薄，不可分破，否則止血困難。
（4）供腎靜脈與髂外靜脈端側吻合：供腎從冷凍保存缸內取出，放入用紗布做成的“腎袋”內，夾層內填入HC-A液製成的冰屑，保持腎表面低溫，保護供腎質量。
爲了與髂外靜脈吻合操作方便，可在髂外動脈前壁的纖維膜上做1針牽引縫合向外側適當牽開。
髂外靜脈切開部位要儘可能避開靜脈瓣，否則，要將靜脈瓣剪除，以避免影響靜脈迴流（圖7.2.11.2.1-4）。
髂外靜脈切開的部位，宜選在靜脈壁的前外側，先用心耳鉗（satinski clamp）部分阻斷血流。如髂外靜脈較細，也可全部阻斷血流。然後，根據供腎靜脈端的口徑，用直角剪相應地剪除靜脈壁1塊，而不要僅做縱行切開，以避免靜脈迴流障礙（圖7.2.11.2.1-5）。用肝素生理鹽水沖洗血管腔。
在供腎靜脈上下端使用美國GORE-TEX公司CV-6、強生公司的微喬5-0或Resopren即經緯恩5-0無損傷血管縫線，與髂外靜脈切口的上下端做兩針外翻褥式定點縫合。之後連續縫合內側壁靜脈，然後將供腎提起並倒向內側，再連續縫合外側壁靜脈，當最後1針縫線收緊前，於供腎靜脈內注入肝素生理鹽水，使之充盈，然後縫線打結。至此，完成供腎靜脈與髂外靜脈端側吻合。在近腎門處，用無損傷血管鉗暫時阻斷腎靜脈，然後開放心耳鉗，恢復髂靜脈血液迴流，並檢查吻合口、腎靜脈壁，仔細止血（圖7.2.11.2.1-6）。
當供腎靜脈過短時，可採用供腎靜脈與髂總靜脈端側吻合，其縫合方法與髂外靜脈吻合相同。
短於2.5cm的右腎靜脈最好利用腔靜脈壁予以延長，至於延長多少，可根據實際需要而定。上海長征醫院對延長右側供腎靜脈已作爲常規，在供腎修整時，一般只佔用8～10min即可完成，但對靜脈吻合卻帶來莫大方便，並且能保證供腎平穩地放置於髂窩內。
（5）供腎動脈與髂內動脈端端吻合：在髂內動脈根部，用小心耳鉗（或無損傷血管鉗）阻斷髂內動脈，其遠心端用7號絲線雙重結紮後切斷。然後用肝素生理鹽水沖洗血管腔。有動脈硬化斑塊時，要做動脈內膜斑塊切除術。最好從髂內動脈根部起始處完整切除，避免開放血流後，殘留的斑塊脫落形成栓子，阻塞腎動脈，引起移植腎動脈栓塞。
腎動脈與髂內動脈斷端要分別裁剪成適當斜面，保證恰當的吻合口徑。動脈斷端的外膜予以剪除，避免縫合時將外膜帶入血管腔內。
動脈縫合方法有：①連續縫合法：用6-0無損傷血管縫合針線行兩斷端外翻褥式定點縫合，然後再分別連續縫合血管前後壁，此法用於動脈口徑較粗者。②間斷縫合法：用尼龍單絲5-0無損傷縫合針線，先做兩斷端定點縫合，然後前後壁分別間斷縫合，此法用於動脈口徑較細者，以防術口吻合口狹窄。③鈦輪釘機械吻合法：選用與血管斷端管腔直徑相適合的鈦輪釘，將兩端血管套入輪釘然後外翻內膜，利用機械力量使兩斷端外翻的內膜相對合，完成供腎動脈與髂內動脈對端吻合（圖7.2.11.2.1-7）。
當完成動脈吻合之後，應檢查動脈吻合口，可在腎動脈近腎門處鉗夾無損傷血管鉗，然後試行開放腎動脈血流，仔細檢查吻合口情況，如有滲血，可用熱鹽水紗墊壓迫3～5min，滲血往往可自行停止。除非必須，一般不作補針縫合。
（6）供腎動脈與髂外動脈端側吻合：有些受者髂內動脈較短或位置較深，分離較困難，或管腔較細甚至硬化閉鎖，術後可能導致移植腎供血不足，可選用髂外動脈與供腎動脈行端側吻合，吻合方法同供腎靜脈與髂外靜脈端側吻合法。
（7）恢復移植腎血流：當病人進入手術室完成麻醉之後，開始靜脈滴注5%葡萄糖溶液250ml，內含甲潑尼龍0.5g（或1g），要在動脈吻合完成之前輸注1/2劑量。當恢復腎血流之後，再繼續緩慢滴完剩餘的1/2劑量。當腎動脈吻合即將完成之前，靜脈快速滴注20%甘露醇250ml，呋塞米（速尿）100mg，白蛋白10g。
恢復腎血流的步驟是先開放阻斷腎靜脈的鉗子，然後再除去阻斷腎動脈的鉗子。此時移植腎立即恢復血循環，其色澤迅速轉爲紅潤，呈現飽滿狀態並有明顯血管搏動感。用熱鹽水紗墊包裹移植腎使之繼續復溫，並開始仔細檢查滲血情況，所見出血點必須結紮。腎門處要有意予以輕輕拭擦，因爲該處深在被離斷的小動脈，由於冷凍保存可能收縮而暫時閉合，如不仔細檢查處理，術後可能發生繼發性出血併發症。如果吻合口有活動性出血點，可在直視下給予補針縫合，而不要貿然重新完全阻斷血流，以免引起移植腎再度熱缺血而導致急性腎功能衰竭。
恢復腎血流後數秒鐘，即可見輸尿管開始蠕動，一般在3～5min之後即有尿液排出。有時需輕輕擠壓輸尿管，見有膠狀乳凍淡黃色條狀物排出之後，旋即有明顯的尿液持續流出。
移植腎平穩地放置於髂窩，並檢查腎動、靜脈是否有扭曲、成角。有時需調整移植腎位置，必要時將移植腎倒向內側或橫放，才能使靜脈迴流暢通（圖7.2.11.2.1-8）。
8.2 2.重建尿路
在腎移植術的血管吻合完畢後，需重建移植腎尿路，可根據情況選用以下各種重建方法：
（1）膀胱外輸尿管（供者）與膀胱（受者）直接吻合，有如下兩種方法。
縱行切開膀胱漿肌層法：①在膀胱排空狀態下，裁剪輸尿管的長度（避免輸尿管被剪短）。理順其走向，勿使其扭曲，保留輸尿管血管，其殘端血管要用5-0無損傷針線縫合結紮，防止術後發生血尿。輸尿管殘端的後脣向上剪開5mm使成“馬蹄”形狀，擴大其口徑，以便與膀胱吻合。②膀胱在充盈狀態下，在其頂部右側縱行切開膀胱漿肌層3cm，使膀胱粘膜膨出。然後在切口的下端切開粘膜5～7mm，排空膀胱。③吻合口用5-0可吸收縫線，間斷縫合輸尿管全層與膀胱粘膜肌層共6針（不要僅縫合膀胱粘膜，而要縫合膀胱粘膜肌層，防止撕裂漏尿）。然後用4號絲線間斷縫合膀胱漿肌層3針，包埋輸尿管。至此，已形成膀胱粘膜下隧道抗反流裝置。④輸尿管末段系膜與膀胱漿肌層使用5-0無損傷針線縫合固定2針，防止由於手術後大量尿液排出，而促使輸尿管蠕動加快，致使牽拉、撕脫輸尿管招致膀胱吻合口發生尿漏。⑤如無特殊情況，一般不需放置輸尿管內支撐管（圖7.2.11.2.1-9）。
橫行切開膀胱漿肌層法：①在膀胱頂部偏右側，做2個長約2.5cm的橫行切口，其間隔相距不超過3cm。②在膀胱漿肌層下做粘膜分離，然後自下端切口拖出輸尿管。③輸尿管與膀胱吻合方法同上述（圖7.2.11.2.1-10）。
（2）輸尿管（供）與輸尿管（受）吻合：當供腎輸尿管過短時，採用此種方法。①受者輸尿管於髂血管水平部位切斷，向下稍做遊離，注意保護血液供應。②供、受者輸尿管殘端裁剪成“馬蹄”形狀，目的是爲了擴大吻合口內腔直徑，防止吻合口狹窄。③吻合口用5-0可吸收無損傷針線，上下端先兩定點粘膜外翻褥式縫合2針，然後間斷、全層縫合輸尿管前後壁。④輸尿管內需放置支撐管。可選用內徑3mm的硅膠管或特製的J形“豬尾巴”管。一般於術後2周內拔除（圖7.2.11.2.1-11）。⑤受者輸尿管近心端結紮，該側腎臟如無特殊變化，可不必切除。
（3）腎盂（供）與輸尿管（受）吻合：需放置支撐管引流移植腎尿液，2周內拔除（圖7.2.11.2.1-12）。
（4）輸尿管（供）與膀胱（受）吻合：如果供者輸尿管較短，根據相差距離，可將膀胱頂部遊離、上提，其後壁與腰大肌前筋膜固定數針，避免其回縮，保證輸尿管與膀胱吻合無張力（圖7.2.11.2.1-13）。
（5）輸尿管（供）與膀胱瓣（受）吻合：移植腎輸尿管較短者，根據其短缺長度，可採用Boari膀胱瓣成形方法（圖7.2.11.2.1-14）。
（6）迴腸段替代輸尿管：根據輸尿管缺失長度，選取一段帶血管供應的遊離迴腸段。其近心端與輸尿管吻合，遠心端與膀胱吻合（圖7.2.11.2.1-15）。
（7）迴腸段尿流改道：病人膀胱嚴重攣縮或尿道嚴重狹窄者，可選用一段帶血管的遊離迴腸段，其近心端與供腎輸尿管吻合，遠心端經皮膚造口尿液改道（圖7.2.11.2.1-16）。
8.3 3.移植腎包膜切開
由於移植腎熱缺血、冷凍與保存，當恢復腎血流後，腎內壓力增高而產生腫脹。爲防止腫脹而影響腎功能恢復，可做腎包膜切開，其方法是沿移植腎的外側凸緣作縱行切開達上下極處。切開腎包膜容易滲血，要耐心使用熱鹽水紗墊壓迫止血，也可採用較低電壓電凝小出血點，最近採用纖維蛋白凝膠噴塗壓迫效果較好（圖7.2.11.2.1-17）。
目前一般均不做腎包膜切開，避免了術中由於切開腎包膜引起的滲出血，術後皆能獲得腎功能良好恢復。
8.4 4.縫閉切口及放置引流
關閉切口前，應再一次檢查移植腎的位置，腎動、靜脈吻合口情況，輸尿管蠕動情況。要仔細檢查出血點並予妥善止血。
無論使用何種引流物，均要經由輸尿管的後方（避免引流物經輸尿管前面放置而受壓迫，術後發生輸尿管梗阻），其頭端位於移植腎上極，尾端經皮膚戳口引出，並妥爲固定。
最好使用硅膠管引流，尾端連接負壓球囊，這不僅能保證引流確切有效，而且可記錄24h引流液量，還可觀察引流液顏色，以便對創腔的變化做出判斷（圖7.2.11.2.1-18）。
何時拔除引流物，需根據創腔引流情況而定，一般於術後3～5d即可拔除。
9 術後處理
9.1 1.術後病情觀察和實驗室監測
鑑於晚期尿毒症病人本來身體抵抗力就差，加之移植手術創傷，大量激素及免疫抑制藥物的應用，術後容易招致感染。因此，術後1個月病人應住進相對隔離的病室內，室內空氣、地板要進行消毒處理。工作人員要穿戴隔離衣帽進入室內，接觸病人前後要用消毒水浸泡雙手。
拔除留置導尿管之前記每小時尿量，並記錄24h出入量。
每日測體重1次。
血常規檢查隔日1次。
微量元素測定可根據情況。
T淋巴細胞亞羣（T3、T4、T8、T4/T8）每週2次。
環孢素A血濃度測定可根據用藥情況。
創口分泌物細菌培養。
核素腎圖、彩色多普勒血流顯像儀、磁共振等檢查可根據病情而定。
9.2 2.創腔引流物的處理
儘管有些移植中心不主張於創口內放置引流物，但一般認爲放置引流物對病人較爲安全，理由是：①儘管移植術前病人大多采用透析療法，但晚期尿毒症病人均存在出血傾向。②手術創傷、腹膜後一定程度的解剖分離，致使組織間隙滲出物增加。③髂血管周圍分離損傷淋巴管、淋巴液積聚。④重建尿路可能發生意外引起尿外滲等。因此，放置引流物有利於及時瞭解術後創腔的變化，以便及時處理。但一定要放置有效的引流物，如果引流不暢，將適得其反。
9.3 3.尿路引流管的處理
目前，多數移植中心對移植腎尿路重建，一般均採用供腎輸尿管-膀胱外（受者）抗反流吻合。很少使用輸尿管內支架引流，如遇特殊情況必須放置輸尿管內支架引流者，一般手術後2～3周內予以拔除。
無論是否採用輸尿管內支架管引流，術後經尿道放置氣囊導尿管引流膀胱尿液都是必須的。如無特殊情況，導尿管於術後72h內拔除。導尿管放置期間，需每天清洗尿道口分泌物，拔除導尿管後要用消毒藥水浸泡陰莖，女性病人要清洗會陰，並常規口服氟哌酸或氟嗪酸以預防尿路感染。
9.4 4.維持水、電解質平衡
如果供腎質量良好，當恢復移植腎血供後，一般3～8min內即可排尿。由於病人術前有不同程度的水、電解質瀦留，血尿素氮（BUN）值增高引起的滲透性利尿，術中使用甘露醇和利尿藥物，以及由於供腎因低溫保存損害而影響腎小管重吸收作用等因素，在術後24h內病人大都出現多尿現象，每小時尿量可達800～1200ml以上，尿液電解質測定大多爲鈉、鉀離子排出增高。在此期間如處理不當，必定會引起低血鉀或低鈉綜合徵，以及嚴重脫水等併發症，甚至危及病人生命。
上海長征醫院腎移植中心，自20世紀70年代末開始對腎移植術後多尿期輸液速度、輸液內容、輸液方法結合臨牀研究制定出了“腎移植術後多尿期循環輸液表（簡稱輸液表，表7.2.11.2.1-1）。使用過程中曾對20例術後病人血、尿電解質測定，除血Cl－稍低外，其他電解質均屬正常。經12年700多例次臨牀應用，僅有2例術後發生低鈉綜合徵，經及時靜脈滴注3%氯化鈉注射液，均予糾正。使用該表注意事項：①一定在術後多尿情況下使用，少尿、無尿不得使用該表。②輸液速度需根據每小時排出尿量多少進行調整，即在導尿管與排尿引流管之間加一Murphy滴管，經常觀察靜脈輸液滴數與每分鐘排尿滴數，使輸液滴數與排尿滴數基本同步。如此可基本做到“量出爲入”。③病人由手術室返回病房前，護士即可按“輸液表”排定次序。醫生只要下達按“輸液表”補液即可，而不必反覆下達輸液醫囑。這樣，醫護配合默契，節省時間，忙而不亂，行之有效。
9.5 5.腎移植術後少尿、無尿的處理
移植術後倘若病人尿液少於每小時30ml，則首先應考慮到全身血容量問題。有些病人可能因術前透析過度脫水，加上術中創傷滲血較多，而又未能及時補足，則術後常可出現少尿甚至無尿。此時可在短時間內增加輸入液量，若尿量隨之增加，則可認定爲輸液不足，必須調整輸液速度，待血容量補足後再予以速尿等利尿劑，尿量即可明顯增加。若經以上處理後，尿量仍不增加，而且血壓有上升趨勢，則應減慢輸液速度，甚至暫停輸液，需進一步尋找少尿或無尿原因。
（1）腎後性梗阻：可能由於輸尿管-膀胱吻合口水腫、狹窄、輸尿管扭曲或受壓等引起。可通過核素腎圖、B超或大劑量排泄性尿路造影等檢查得以診斷，並採取相應措施予以儘快糾正。
（2）尿外滲：由於輸尿管-膀胱吻合口未能密閉或因輸尿管過短，輸尿管-膀胱吻合因張力過大而致吻合撕裂，或因輸尿管血供障礙致使輸尿管壞死而發生尿漏等。可通過對創口引流物的觀察，局部穿刺液的實驗室檢查，B超以及排泄性尿路造影等檢查得以證實。宜採用積極的手術探查措施，避免更多的併發症發生。
（3）移植腎動、靜脈栓塞：需經核素腎圖、彩色多普勒血流顯像儀或經皮穿刺腎動脈造影檢查。如果診斷明確，手術探查處理及時，移植腎可能得以保留。否則，由於移植腎失功能而將被迫切除。
（4）急性腎小管壞死：常因摘取供腎技術失誤，供腎保存不良，溫缺血時間過長等因素而造成。通過細針穿吸（FNAB）或腎穿刺活檢得以確診。一旦診斷成立，病人需經血透或腹透過渡。
9.6 6.腎移植術後免疫抑制劑用藥方案
國內外各個腎移植中心都是根據自己的臨牀經驗、藥物配備條件、實驗室檢測手段而設計自己的免疫抑制劑用藥方案。
我國在20世紀80年代以前，臨牀使用“二聯”方案即硫唑嘌呤＋潑尼松，環磷酰胺作爲增強療效短期使用；1984年10月CsA開始進入我國，1985年後普遍用於臨牀，開始“三聯”方案即CsA＋Aza＋Pred，臨牀腎移植人1年成活率提高到95%以上，取得顯著效果。
90年代以來，先後有黴酚酸酯（MMF）、普樂可復（FK-506）、雷帕黴素（Rapa）等進入臨牀應用。“三聯”方案用藥內容根據病情、病人經濟條件有其多樣性，可以是：CsA＋Aza＋Pred；CsA＋MMF＋Pred；FK-506＋Aza＋Pred；FK-506＋MMF＋Pred。Rapa與其他藥物組合的療效正在探索中。誘導藥物CD25（賽尼哌）是人源化單克隆抗體，特異性抑制T細胞介導的免疫反應，國內臨牀使用效果有待進一步觀察。
衆所周知，CsA、FK-506有肝、腎毒性，因此，使用CsA或FK-506須監測血藥濃度，儘量避免經驗方式用藥方案。這樣，既可爲病人節約昂貴的用藥經費，又可有效地避免CsA、FK-506的肝、腎毒性。
CsA、FK-506的用藥時間主要根據病人的經濟情況，目前國內腎移植病人大都能堅持使用1年左右。停用CsA後1～3個月內可能出現“反跳”現象（急性排斥反應表現），需根據病情及時處理，避免發生意外。
9.7 7.排斥反應的診斷與治療
排斥反應是目前導致移植腎喪失功能的主要原因，近年來儘管在排斥反應的診斷與治療中積累了很多經驗，但迄今尚無新的突破。因此，如何積極預防、早期診斷和正確治療排斥反應仍是腎臟移植亟待解決的主要課題。
排斥反應的分型方法很多，常用的分型方法見表7.2.11.2.1-2。
（1）超急排斥反應：超急排斥反應是指移植腎在血液循環恢復後幾分鐘至幾小時，甚至24～48h內發生的不可逆性體液排斥反應。
超急排斥反應被認爲是受者體內預先致敏，即受者體內預先存在的細胞毒抗體與供者T淋巴細胞表面的HLA抗原或B淋巴細胞發生反應所致。
超急排斥反應病理檢查，早期可見腎小球毛細血管叢和腎小管周圍毛細血管內有大量的中性粒細胞瀰漫浸潤。隨着時間推移，稍後可見腎實質內多數血管壁發生纖維素樣壞死，血管腔內有大量纖維蛋白和血小板集聚形成血栓，致使管腔阻塞，血循環中斷，導致腎皮質廣泛壞死，移植腎喪失功能。
臨牀表現可發生在手術檯上，當移植腎血循環恢復後幾分鐘，原來鮮紅、有搏動、輸尿管有蠕動並已開始泌尿的移植腎，突然色澤變暗赤，質地變軟，搏動消失，輸尿管蠕動消失泌尿停止。稍後，移植腎明顯縮小，並呈現紫褐色而失去功能；或在手術後1～2d內，突然發生少尿乃至無尿。手術探查移植腎往往腫大，呈紫褐色並失去功能。
超急排斥反應迄今尚無有效的治療方法，唯一辦法是一經確診儘早摘除移植腎臟。
超急排斥反應可通過嚴格的配型篩選加以預防。近年來開展的PRA檢測，對腎移植等待者，要特別強調予以動態檢查。上海長征醫院自1998年以來，對近600例腎移植患者術前PRA檢查陰性者，術後未發生1例超急排斥反應。
（2）加速性排斥反應：加速性排斥反應常發生在腎移植術後3～5d。其發病機制尚不明瞭，部分病例可能與輕度預先致敏有關。病理改變以小血管炎症和纖維素樣壞死爲特徵。
臨牀表現爲手術後移植腎有功能，甚至功能很好。但可突然出現體溫升高、尿少、高血壓，移植腎腫脹、壓痛。病情呈進行性發展，病況嚴重，血肌酐升高，隨即需要透析治療。當有急性腎小管壞死（ATN）或環孢素A腎毒性時，常不被認識而使病情延誤診治。
核素腎圖檢查曲線呈低水平拋物狀延長；B型超聲檢查可排除尿外滲、淋巴囊腫或腎後性梗阻。DSA或腎動脈造影顯示血管分支不規則，周圍分支明顯減少或不顯影。腎穿刺活檢可以確定診斷。
治療首選大劑量甲基強的松龍衝擊，前3d每次用藥0.5g或1.0g靜脈滴注。如不佳，宜儘早使用ALG（ATG）或OKT3。曾有使用血漿置換或免疫吸附的設想，但尚少有滿意的病例報道。這類排斥反應其最終治療效果常不滿意，並由於使用大量免疫抑制藥物，易引起感染、充血性心力衰竭以及消化道出血等併發症而危及病人生命。在“保腎”、“保命”的十字路口，醫生需做出決斷。
（3）急性排斥反應：急性排斥反應最爲常見，佔腎移植的40%～85%，一般常發生在術後1周～3個月內。與超急、加速性排斥反應機制不同，其主要是細胞免疫反應，但抗體也參與這一過程。急性排斥反應如能及早地應用免疫抑制治療，90%以上的病人排斥反應可被逆轉。20世紀90年代以來，使用CsA、FK-506、MMF的情況下，急性排斥反應明顯減少。
下列因素可誘發急性排斥反應：病毒、細菌感染，突然更換免疫抑制聯合應用方式。停用CsA、MMF更換硫唑嘌呤過程中，其劑量調整不當以及手術、腎血管及靜脈尿路造影等。有時發生在病人有意或無意減少或停用免疫抑制劑之後。
①臨牀表現：體溫升高，尿量減少、移植腎腫大、壓痛以及血壓升高、體重增加等。自CsA用於臨牀後其症狀表現常不典型。華西醫科大學附屬第一醫院對使用不同免疫抑制方案的症狀、體徵出現率的觀察見表7.2.11.2.1-3。
②實驗室檢查：
A.血肌酐（Scr）及肌酐清除率（Ccr）監測：目前對Scr升高Ccr下降仍認爲是主要診斷依據。Matas認爲Scr升高超過25%提示急性排斥反應。John Swinney則認爲Scr突然升高30～35μmol/L預示排斥，若Scr連續2d增加10μmol/L也值得懷疑。臨牀應作連續動態觀察纔有意義。
B.血液流變學：1988年Belzer報道，血細胞比容下降3%，體重增加超過0.9kg（2磅），Scr升高30μmol/L，急性排斥反應診斷正確率達85.2%，特異性爲100%。
C.尿脫落細胞檢查；移植前應作此項檢查，術後再做檢查可作爲自身對照。急性排斥時淋巴細胞、集合小管細胞、核殘餘細胞碎片及纖維蛋白沉着增多。
D.淋巴因子監測：白細胞介素2（IL-2）和白細胞介素2受體測定。可作爲對排斥反應的監測手段。正常人、移植後穩定期、CsA腎毒性時尿液中未發現IL-2。而CMV感染時輕度升高，急性排斥時可明顯升高。尿中IL-2值升高常先於臨牀症狀，有預測排斥反應價值。使用激素衝擊治療後，尿液IL-2值立即下降。1989年Madras報道的各種不同情況的血漿和尿液IL-2和白細胞介素2受體值可參考（表7.2.11.2.1-4，7.2.11.2.1-5）。
E.供者特異性補體依賴性細胞毒性試驗：供腎摘取同時收集其血液或將脾臟切除、分離出淋巴細胞，用液氮深低溫保存備用。方法是取受者血清與供者淋巴細胞共同孵育，死亡細胞＞10%者爲陽性。可用作對急性排斥反應及治療效果的判斷。
F.T淋巴細胞亞羣監測：腎移植術後監測病人外周血T細胞亞羣可作爲動態觀察。有報道認爲CD4/CD8比值＞1.3時，提示爲急性排斥反應。使用CsA者，其結果可能受影響。但當其比值＜0.5時，提示爲免疫抑制劑用量過度，或有鉅細胞病毒感染。
G.T細胞玫瑰花環試驗：活性玫瑰花環在30%以上或總玫瑰花環數在70%以上提示免疫功能增高。可據此調整免疫抑制劑用量。
H.藥物血濃度測定：使用CsA、FK-506要定期測定其血藥濃度。急性排斥發生時，這些藥物的血濃度通常都低於期望的靶濃度水平。時間藥物濃度曲線下面積（ACIC）與排斥反應，藥物中毒有着非常好的相關性。
A.核素檢查：急性排斥反應核素腎圖顯示排泄段延緩。腎掃描檢查如能同時使用2種示蹤劑99mtc DTPA和OIH對診斷更有幫助，可發現腎有效血漿流量（ERPF）和排泄指數（EI）同步下降。
B.B型超聲檢查：近年來彩色多普勒超聲儀用於對急性排斥的診斷，較普通B超檢查能獲得更多數據，不但顯示移植腎的大小、形狀、腎周變化、腎皮質、髓質清晰度以及其交界處的異常改變，而且能通過測定阻力指數（RI）及血流速度作出判斷。其圖像清晰、直觀、數據準確，檢查無創傷，可作爲首選檢查。
C.CT檢查：主要對腎皮、髓質清晰度及其交界處的變化觀察，因爲只有橫斷面成像，觀察受到一定限制（圖7.2.11.2.1-19）。
D.磁共振成像（MRI）檢查：具有三維成像功能，不但有橫斷面顯示，而且可對冠狀面、矢狀面進行觀察。因此對腎皮、髓質對比度（CMD）及其交界處的變化能清晰顯示，而且能從多個剖面進行對比觀察。急性排斥反應時主要表現爲CMD模糊或消失，腎錐體增大，腎竇脂肪減少或消失。對腎周的異常改變也能做出判斷。近年來，31P-磁共振波譜對腎活力的測定更爲準確，這對移植腎排斥反應以及其後的質量變化提供了判斷依據。
E.細針穿刺抽吸細胞學檢查（FNAB）：目前正逐步在臨牀開展使用。它是一種安全、快速、可靠、可重複並具有高度敏感性和特異性的監測手段。各中心對總校正值（TCI）數據可能不同，但都認爲在動態觀察中TCI大幅度升高提示急性排斥反應。Hayry等確定TCI超過2.3即診斷爲急性排斥。唐孝達報道TCI爲2.0。上海長征醫院腎移植中心根據34例61次檢查結果：TCI值無排斥組爲0.91±0.59，急性排斥組爲4.25±1.17，慢性排斥組爲3.85±2.31。
F.經皮腎穿刺組織學檢查：此係創傷性檢查，如能在B超引導下進行是安全的。對排斥診斷可獲得確定性的結果。
尿路併發症如腎後性梗阻、尿漏、淋巴囊腫壓迫等引起的少尿；腎血管併發症如動脈吻合口狹窄、血栓形成，腎靜脈栓塞等引起的突然無尿等。由於外科技術不斷提高其發病率日益減少。而急性腎小管壞死（ATN）、CsA腎毒性以及感染引起的腎損害應及早與急性排斥反應進行鑑別診斷。
①移植腎ATN：A.與取腎、灌洗、保存技術有關。B.植腎前活組織檢查可以預測。C.腎移植術後即開始少尿、無尿。D.腎掃描檢查，99mtc DTPA示蹤劑攝取相對較好，但無排出。E.核素腎圖，呈典型圓頂形拋物線。F.B型超聲檢查，常無異常發現。G.FNAB、腎小管細胞濁腫、空泡變性以及出現泡沫細胞。H.腎穿刺組織學檢查，主要爲腎小管變化，細胞浸潤很少，小動脈無改變。
②CsA腎毒性：A.血Cr升高或GPT同時升高。當暫停CsA或減量時，血Cr、GPT下降。B.CsA血濃度監測可確定CsA腎毒性。C.FNAB：腎小管細胞濁腫更爲明顯，空泡變性更突出，且多爲大小相等之空泡，胞漿可出現一些被吞噬的物質如紅細胞等，用抗CsA抗體之免疫過氧化酶染化酶染色可與ATN相鑑別。D.MRI檢查，移植腎形態、腎竇脂肪及CMD均無異常。E.腎穿刺組織學檢查，既非ATN表現又無急性排斥反應，可根據CsA用藥情況作出診斷。
③感染：FNAB檢查對急性排斥與感染鑑別見表7.2.11.2.1-6。
對急性排斥反應要把握時機、儘早給予治療，有經驗醫生用藥方案，排斥反應大都能得到逆轉。
①甲基潑尼松龍（MP）靜脈衝擊治療，仍爲目前首選。由於對MP使用的任意性，各中心採用的劑量，投藥方式不盡相同。CsA廣泛應用臨牀後，急性排斥反應症狀多變。可根據病情、體徵、血Cr水平以及FNAB等進行綜合判斷，然後分別給予大（800～1000mg）、中（500～800mg）、小（200～400mg）劑量，3～5d爲1療程，多可逆轉。
用藥後病情明顯好轉，繼續觀察；用藥後病情有改善但不明顯，調整MP劑量或同時加用CTX；用藥後病情改善不明顯應及早使用多克隆ALG（ATG）或單克隆抗體OKT3。
②ALG（ATG）：多克隆ALG、ATG的主要靶細胞是淋巴細胞，血小板和粒細胞。當診斷爲急性排斥反應時可立即應用。在MP衝擊治療無效時使用，可以明顯影響其治療的效果。劑量爲5～20mg/（kg·d）靜滴，7～12d爲1療程。可使75%～90%急性排斥反應逆轉。該藥使用應注意以下問題：A.過敏試驗陰性時方可使用。B.用藥前3d每次靜脈滴注前先給予地塞米松5～10mg，以防不良反應。C.將ALG（ATG）溶於0.9%氯化鈉注射液500ml，中心靜脈滴注4～6h。D.不良反應有體溫升高、寒戰、過敏反應、粒細胞及血小板減少，呼吸困難，血清病和胸、腰、背痛。E.用藥過程中需監測粒細胞、血小板。
③單克隆抗體OKT3：直接作用於細胞毒淋巴細胞，能迅速逆轉排斥反應。目前主要用於急性排斥反應，特別是耐激素急性排斥反應的病人。ALG、ATG治療無效時可改用OKT3劑量爲5mg/d，10d爲1療程。該藥使用注意事項如下：A.作過敏試驗，陰性時使用。B.用藥前先給予地塞米松5～10mg靜脈注射，預防不良反應。C.OKT3溶於0.9%氯化鈉注射液250ml,1h內滴注完畢。D.不良反應與ALG同。E.用ELISA法測定人抗鼠抗體滴度。
A.MP＋ALG（或ATG）：MP 05～1.0g靜滴，3d；ALG（10mg/kg·d-1）或ATG 5mg/（kg·d-1）靜滴,10d。
B.MP＋OKT3：MP 0.5～1.0g靜滴，3d；OKT35mg/（kg·d）靜滴，10d。
⑤及時調整免疫抑制劑：可加大CsA用量，或把CsA切換爲FK-506，並把Aza改爲MMF。
⑥血漿置換或免疫吸附：文獻報道病例不多，確切效果有待進一步積累經驗，目前由於其價格昂貴，尚不能普遍用於臨牀。
⑦對急性排斥反應治療，由於使用大量激素，要給予適量抗生素預防發生感染。
⑧急性排斥反應若是得到治療控制，其已經造成的移植腎功能損害，可給予複方丹蔘注射注射注射液，川芎注射液、尿毒清等口服，幫助其恢復功能。
（4）慢性排斥反應：慢性排斥反應通常發生在術後半年以後。它可以是急性排斥反應反覆的結果，也可以是隱匿性緩慢發展。其發病機制尚不清楚。現認爲與免疫因素和非免疫因素均有關係，故改名爲慢性移植腎病（chronic allograft nephropathy，CAN）更爲合適。CAN是影響病人長期存活的重要因素。
臨牀表現爲逐漸出現的移植腎功能減退、蛋白尿、血肌酐升高、高血壓、進行性貧血以及移植腎體積縮小。病理變化的早期爲腎間質輕度纖維增殖，淋巴細胞和漿細胞散在浸潤，腎小球血管袢皺縮，基膜增厚；晚期變化爲廣泛間質纖維增殖，腎小管萎縮，動脈內膜纖維性增厚，似洋蔥皮樣分層排列，內彈力層纖維斷裂或重疊，血管腔狹窄。
目前對慢性排斥反應的治療尚無有效措施。診斷一經明確後，應儘早停用免疫抑制藥物，重視飲食療法，中西醫結合用藥，儘可能減慢其發展過程。
10 併發症及處理
10.1 1.出血
腎移植術後出血可分爲早期（術後24~48h之內）和晚期（術後數天、數月乃至1年之後）。
（1）出血原因：①腎病終末期處於尿毒症情況下，凝血機制障礙，血小板減少；②長期透析療法，使用抗凝劑；③摘取供腎時漏紮了分支小動脈；④血管吻合技術問題；⑤感染引起繼發性出血；⑥彌散性血管內凝血；⑦移植腎破裂。
（2）臨牀表現：移植腎區局部脹痛、逐漸出現增大的包塊。腹膜刺激症狀。大量出血時病人可出現面色蒼白、出冷汗、血壓下降等休克徵象。
（3）防治方法：①術前充分透析治療，改善凝血機制不良狀態；②仔細修整供腎，結紮細小動脈；③術中儘量避免廣泛分離後腹膜，以免過多滲血；④髂內動脈遠心端要雙重結紮加縫扎，避免鬆脫；⑤開放腎血流後，要在腎門處仔細檢查，尋找可能因冷凍保存暫時關閉的小動脈，並予以結紮；⑥提高血管吻合技術；⑦預防性使用抗生素，避免切口感染；⑧一旦確定急性出血，應立即施行手術探查，清除血腫，仔細檢查創腔，結紮出血點，控制滲血，並給予積極支持療法；⑨縫合血管時，要選用質量可靠的無損傷縫線，並注意避免用鑷子鉗夾縫線，防止其受損斷裂。
10.2 2.切口感染
國外早期報道，腎移植術後切口感染率高達43%，近年來下降至3%左右。造成切口感染的因素有：①病人長期處於尿毒症狀態下，全身營養不良；②術前皮膚準備不仔細，引起輕微損傷，以致細菌繁集；③肥胖病人；④糖尿病病人；⑤病人總體血容量不足，或術中使用血管收縮藥物導致傷面組織缺氧；⑥免疫抑制劑糖皮質激素可改變傷口炎症期的過程，延遲傷口癒合的進程；⑦手術區污染、血腫、膀胱切口尿液侵蝕周圍組織；⑧創腔引流不徹底。
防治措施：①術前充分透析，改善全身營養狀況，糾正貧血；②檢查並積極治療受者的感染病竈；③摘取供腎過程中盡力避免污染；④術中嚴格執行無菌操作，徹底止血，避免形成血腫；⑤切口局部使用抗生素；⑥創腔使用有效的負壓引流；⑦術後5～7d使用全身抗生素；⑧一旦局部感染形成膿腫，應儘早切開引流，並相應調整使用免疫抑制藥物及劑量；⑨積極的全身支持療法。
10.3 3.腎動脈血栓形成
（1）原因：臨牀少見，其原因爲：①供腎動脈內膜損傷；②血管吻合技術失當；③排斥反應引起；④局部血腫、感染等。
（2）臨牀診斷：①移植腎區劇烈疼痛，突然無尿，移植腎體積縮小；②核素腎圖檢查，移植腎血管段排泌缺失，腎無功能；③彩色多普勒影像儀（彩色B超）檢查，移植腎動脈受阻；④靜脈尿路造影檢查，移植腎不顯影；⑤磁共振血管成像或經皮穿刺移植腎動脈造影可得到確定性診斷。
（3）處理方法：移植腎動脈栓塞一旦確診，應立即手術探查。人們希望切開動脈，取出血栓，再次灌洗腎臟，重新接通血管，以期得到功能恢復。但在臨牀實踐中，從出現症狀到確定診斷，往往因時間拖延，移植腎功能已經喪失，不能挽救腎臟，大都被迫施行早期移植腎切除。
10.4 4.腎靜脈血栓形成
（1）原因：①供腎血管內膜損傷；②吻合口狹小；③吻合口靜脈被扭曲；④髂靜脈系統內血栓形成並擴散；⑤移植腎周圍血腫或淋巴囊腫壓迫等。
（2）臨牀診斷：①移植腎區腫脹、壓痛、蛋白尿、血尿以及無尿；②同側下肢腫脹；③核素腎圖、靜脈尿路造影檢查均證實移植腎無功能；④移植腎彩超以及磁共振血管成像可明確診斷。
（3）處理方法：①早期可試用肝素、尿激酶等抗凝藥物；②手術探查，切開靜脈取出血栓，外科技術問題不大，但大多爲時過晚，移植腎呈現紫色並已失去功能。此時，則需切除移植腎。
10.5 5.移植腎動脈狹窄
移植腎動脈狹窄是腎移植術後常見併發症，其發病率爲3%～11.8%。
（1）原因：①供腎摘取和灌洗時，由於用力牽拉腎蒂或插管損傷血管內膜；②血管吻合技術失誤；③多次發生排斥反應等。
（2）臨牀診斷：①臨牀表現特點爲持續性高血壓，在移植腎區聽到吹風樣血管雜音；②移植腎靜脈腎素活性增高；③數字減影成像（DSA）或磁共振血管成像檢查，不僅能明確診斷，而且可以瞭解狹窄的部位。
（3）處理方法：手術指徵是：①藥物不能控制的高血壓；②移植腎靜脈腎素活性增高；③移植腎功能僅輕度或中度受損害。手術方法是：①切除狹窄血管重新吻合；②切開狹窄予以“補片”（自體大隱靜脈、經處理過的異體血管或人造血管）；③經皮穿刺，氣囊導管擴張血管成形術（PTA），可取得預期療效。
10.6 6.淋巴囊腫
一般發生在術後2周～2個月，其發病率爲0.6%～18.1%。
（1）原因：①來自於供腎未被結紮的淋巴管；②大多數人認爲來自受者髂部淋巴管。
國外腎移植工作的早期，淋巴囊腫的發病率較高，這可能與Hume早年倡導的廣泛分離髂部血管有關。國內開展腎移植的單位，由於注意了不過多分離髂部血管的手術環節，而且能較仔細結紮髂部淋巴管，所以國內有關淋巴囊腫的併發症發病率低，僅見個別病案報道。
（2）臨牀表現及檢查結果：①移植腎局部有囊性腫塊或同側下肢出現水腫；②B超檢查，移植腎周圍有侷限性積液；③尿路造影檢查，可顯示腎盂積水，移植腎受壓、移位。④可繼發高血壓伴移植腎功能低下；⑤局部穿刺抽出液乙醚試驗多呈陽性；⑥經足背淋巴管造影檢查，造影劑可在髂部破裂的淋巴管外溢。
淋巴囊腫的臨牀診斷並不困難，但需與局部血腫、尿漏進行鑑別診斷，因爲其處理方法截然不同。
（3）處理方法：①重點在於預防。主要是避免廣泛分離腹膜後組織以及髂部血管。髂血管前的脂肪纖維組織含有淋巴管，應做“有限分離”，而且要分束結紮而後切斷。這樣，可避免分破的淋巴管漏液，以致形成淋巴囊腫。②如果已經形成淋巴囊腫，要在嚴格無菌操作下穿刺抽吸。並可注射適量的醫用無水乙醇，經反覆沖洗然後抽出。如是，可望取得較好效果。③如果囊腔大，積液超過200ml以上，或經反覆抽吸仍難取得好的效果時，可施行腹膜“開窗”內引流。④儘量避免切開引流，因爲易招致繼發感染，將會給病人帶來難以預料的不良後果。早期的淋巴漏可再次手術探查，結紮或縫扎破損的淋巴管。
10.7 7.移植腎破裂
移植腎破裂是腎移植術後早期的嚴重併發症之一。其發病率爲0.3%～8.5%，以屍體供腎者多見。可發生在術後3周內，但以術後1周內多見。破裂部位通常發生在腎長軸的凸緣，但也可發生在其他部位。
移植腎自發破裂的原因一般認爲與排斥反應有關，亦可由於腎穿刺活檢、供腎摘取與灌洗時損傷、尿路梗阻、劇烈咳嗽，用力大便突然增加腹壓以及不慎跌倒等誘因而發生。
（1）臨牀診斷：①移植腎區驟然疼痛、壓痛，並出現逐漸增大的腫塊，以及血壓下降。②起病之初易與急腹症相混淆，可通過局部穿刺、B超檢查等方法相鑑別。③如果臨牀上出現典型的“三聯症”，即移植腎區劇痛、低血壓和少尿時，應考慮手術探查。
（2）處理方法：移植腎破裂手術探查。各家的經驗差異甚大。①保留腎臟：僅限於裂口淺在，範圍侷限，腎功能尚好，可予以清除血腫，使用自體肌肉塊，網膜或止血海綿填塞裂口縫合止血。但有28.5%受者可發生再次破裂。②切除腎臟：若裂口深在，多處部位破裂，出血不止，腎功能喪失，或經活檢證實爲不可逆損害時應予以切除。
10.8 8.尿路梗阻
主要是輸尿管梗阻，其發病率爲1%～9.7%。
（1）原因：①輸尿管膀胱吻合口水腫、狹窄；②輸尿管過長形成扭曲；③輸尿管因粘連成角；④輸尿管被精索、血凝塊、淋巴囊腫等壓迫；⑤手術技術失誤；⑥未發現的供腎結石降至輸尿管。
（2）診斷：①病人逐漸或突然出現少尿、無尿並且伴有移植腎區脹痛；②血肌酐、尿素氮升高；③B超檢查可發現不同程度的腎積水伴輸尿管擴張；④尿路造影檢查可明確梗阻部位及其程度。
（3）處理方法：①診斷明確後宜儘早手術。解除梗阻原因，重建通暢尿路；②也可採用氣囊擴張或輸尿管擴張器械，對某些病例可收到一定效果。
10.9 9.尿瘻
尿瘻是腎移植術後嚴重併發症，它包括輸尿管、膀胱、腎盂腎盞尿瘻。尿瘻發生時間多在術後3周之內。國外報道發病率爲3%～23%，死亡率爲14%～60%。綜合國內1980年1月～1987年6月，共有腎移植641例次，發生尿瘻56例次（8.7%），死亡17例（30.3%）。
（1）原因：①摘取或修整供腎時損傷輸尿管血供；②輸尿管被剪破未能及時發現；③輸尿管遠端（段）壞死；④輸尿管與膀胱吻合技術不佳；⑤膀胱切口縫合技術失誤；⑥輸尿管被引流物、精索、血腫等壓迫壞死；⑦輸尿管排斥反應；⑧結紮腎上或下極副動脈，缺血壞死引起腎盞尿瘻。
（2）臨牀表現及檢查結果：①病人逐漸尿少，或突然無尿，局部壓痛，逐漸增大的包塊，創口滲液以及體溫升高；②B超檢查瞭解局部積液範圍；③穿刺檢查可排除血腫以及淋巴囊腫；④靜脈注射靛胭脂或經膀胱注射亞甲藍溶液可確定爲尿瘻；⑤靜脈尿路造影檢查，可瞭解尿瘻的範圍、程度。
（3）防治措施：①摘取、修整供腎時保留輸尿管系膜，保證血供。②如果僅爲膀胱裂口漏尿，可先試插導尿管，持續引流尿液，短時觀察不能改變症狀時，宜及時手術探查治療。③輸尿管遠端壞死應予切除，然後進行輸尿管膀胱再吻合。④輸尿管遠段壞死切除後，可利用受者輸尿管與供腎輸尿管吻合；或利用受者膀胱瓣成形與供腎輸尿管吻合。⑤輸尿管全長壞死切除後，可利用受者輸尿管與供腎腎盂吻合；或使用受者遊離腸段連接供腎腎盂與膀胱，重建暢通尿路。⑥腎盞瘻可行腎部分切除。⑦手術創腔要放有效引流物，使用敏感抗生素，積極予以全身支持療法。