6 疾病概述
腎靜脈血栓形成(renal venous thrombosis，RVT)是指腎靜脈主幹和(或)分支內血栓形成，導致腎靜脈部分或全部阻塞而引起一系列病理改變和臨牀表現。腎靜脈急性完全性血栓形成，以小兒多見，因沒有充足的側支循環形成，臨牀表現爲寒戰、發熱、劇烈腰肋痛及腹痛、肋脊角明顯的壓痛、腎區叩痛，血白細胞升高、血尿和病腎的功能喪失。
7 疾病描述
腎靜脈血栓形成(renal venous thrombosis，RVT)是指腎靜脈主幹和(或)分支內血栓形成，導致腎靜脈部分或全部阻塞而引起一系列病理改變和臨牀表現。腎靜脈血栓可發生於單側或雙側，發生部位有主幹、單個分支或多個分支，也可與其他臟器血管的血栓形成同時並存。急性腎靜脈主幹血栓可併發急性腎功能衰竭，慢性腎靜脈血栓的臨牀表現多不明顯，因有充分時間形成側支循環以改善腎靜脈迴流，絕大多數腎功能不全是可逆性的。
8 症狀體徵
本病臨牀表現有很大的個體差異性，視RVT 發生的緩急和輕重而異。腎靜脈急性完全性血栓形成，以小兒多見，因沒有充足的側支循環形成，臨牀表現爲寒戰、發熱、劇烈腰肋痛及腹痛、肋脊角明顯的壓痛、腎區叩痛，血白細胞升高、血尿和病腎的功能喪失。影像學可發現腎腫大。如雙側腎靜脈均發生血栓形成，或原先有一側腎已沒有功能，而另一側腎靜脈血栓形成，則可發生少尿和急性腎衰。在腎病綜合徵、妊娠、口服避孕藥等病人，通常病人年齡較輕,常因不明原因的急性或急進性的腎功能惡化，伴蛋白尿和血尿進行性加重，而引起懷疑並進一步檢查才被發現RVT。在年紀較大的人中，如果血栓形成較慢，側支循環已充分建立，腎功能受損則不大。臨牀可僅表現爲多次發生肺栓塞或身體其他部位的栓塞。有些病人可發生高血壓、下肢水腫。所有RVT 病人，如果下腔靜脈受累，均可發生下腔靜脈阻塞綜合徵，發生下肢水腫和腹壁的靜脈側支循環形成。在腎靜脈血栓形成中最嚴重的併發症爲肺栓塞，約有一半的慢性腎靜脈血栓形成者有肺栓塞，且常爲首發症狀。
腎病綜合徵病人由於血液是高凝狀態的，故可發生血栓形成，其臨牀表現也有很大的個體差異性。RVT 可沒有特別的臨牀表現，亦可有某些臨牀症狀如發熱(17%)、急性腰痛(10%～64%)和腎區壓痛和叩痛、突然發生血尿(74%)、血肌酐升高，B 超檢查發現腎臟增大(43%)。在腎病綜合徵病人發現這些症狀時，應注意RVT 的可能性。但大部分(75%)RVT 是沒有典型的臨牀表現(慢性型或亞臨牀型)，與腎病綜合徵病情波動也沒有明顯的關係。故對這些RVT 則很難做出診斷。
9 疾病病因
腎靜脈血栓的常見原因包括兩類疾病：一是血液高凝狀態，常見引起血液高凝狀態的疾病有腎病綜合徵；嬰幼兒嚴重脫水；妊娠或口服避孕藥；先天性血栓症如先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏，先天性蛋白C 缺乏症等；系統性紅斑狼瘡、骨髓纖維增生症等。二是靜脈壁受損，常見引起靜脈壁受損的疾病有腎細胞癌侵犯腎靜脈；腎臟外傷；鄰近器官組織病變壓迫腎靜脈，如腫大淋巴結，腹主動脈瘤等。
10 病理生理
腎靜脈血栓的發生機制主要有凝血因子的合成過多和滅活不足，以及纖維溶解系統活性下降，血小板數量增加、活性增強、血管內皮細胞功能異常等。這些因素常常共同存在，彼此影響，互爲因果，處於極其複雜的動態變化之中。下面以腎病綜合徵爲例探討腎靜脈血栓形成的機制。
1.凝血與抗凝系統 腎病綜合徵時大量蛋白質隨尿液排出而丟失，尤其是小分子量蛋白質，抗凝血酶Ⅲ、抗凝血因子蛋白C、蛋白S、抗胰蛋白酶等抗凝物質分子量均較小(5.4 萬～6.9 萬Da)，易隨尿液排出而丟失，造成抗凝活性下降。而凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ及凝血因子Ⅰ等均爲大分子量蛋白質(20 萬～80 萬Da)，不易由腎臟排出，卻能隨肝臟合成的代償性增加而增多，使凝血活性增強。
2.纖維溶解系統 纖溶系統的正常活性作用是與凝血系統構成血液流動狀態的動態平衡，防止機體出血或血栓形成的發生。腎病綜合徵的病人纖溶酶原丟失過多(分子量小)，而纖溶酶抑制物(如α2-巨球蛋白等)因分子量大難以從尿中排出，血漿濃度增高，又使纖溶酶的滅活增加。因此，腎病綜合徵時纖溶活性下降，易於形成血栓。
3.其他致高凝因素 部分腎病綜合徵病人血小板計數可增加或正常，也有部分患者表現爲血小板聚集功能增強，此作用可能也與血漿的蛋白含量下降和血脂增高有關。具體機制尚未明瞭，臨牀上利尿過度，血液黏稠度增大，加重高凝狀態；長期大量皮質醇治療，刺激血小板生成，使某些凝血因子含量增高，使高凝狀態加重。腎病綜合徵患者由於間質和細胞內水腫，使血管內皮功能受損，內皮細胞內前列環素(prostacgclin，PGI2)與血栓素A2(TXA2)之間的平衡受破壞，有利於血栓的形成。
總之，凝血與纖溶這一對矛盾的失平衡，將使機體易於形成血栓，不管是腎病綜合徵，還是其他原因引起的腎靜脈血栓，均或多或少與上述的發病機制有關。瞭解腎靜脈血栓形成的機制，有利於我們認識其臨牀表現的發生及進一步指導治療。
11 診斷檢查
診斷：腎靜脈血栓臨牀診斷有一定困難，漏診率高，醫師必須提高警惕性。具有腎靜脈血栓致病因素的病人，凡有下述情況者，應行進一步輔助檢查，以明確診斷：
1.突然出現劇烈腰痛。
2.難以解釋的血尿增多。
3.難以解釋的尿蛋白增加。
4.難以解釋的腎功能急劇下降。
5.不對稱的下肢水腫。
再加實驗室檢查和影像學檢查符合本病特點，可對腎靜脈血栓做出診斷。
實驗室檢查：
1.血液檢查 血白細胞增高；血漿乳酸脫氫酶升高；抗凝血酶Ⅲ及纖溶酶原含量下降，既是腎靜脈血栓的成因，也是血栓形成後機體代償性凝血-纖溶活性增強的結果。纖維蛋白原和血漿纖溶酶抑制物α2-巨球蛋白含量增加，在急性期也可因消耗而偏低或正常。
2.尿液檢查 血尿和尿蛋白明顯增加；腎功能急劇下降可見尿素氮、肌酐明顯增加。
其他輔助檢查：
1.影像學檢查 無創的影像學檢查如B 超、CT、磁共振及腎核素掃描等，只對腎靜脈主幹血栓有診斷意義。典型的徵象爲擴大的腎靜脈內見到低密度的血栓，病腎周圍靜脈呈現蜘蛛網狀側支循環。對腎靜脈分支血栓診斷價值不大。
2.經皮膚靜脈穿刺選擇性腎靜脈造影 對腎靜脈血栓的診斷具有確診意義。可明確顯示血栓阻塞的部位、範圍、是否有側支循環等。但因腎血流量大，造影劑逆行充盈有一定困難，甚至可出現假陽性結果。掌握好插管深度，注射造影劑的速度及總量很重要。也有臨牀醫師採取腎動脈插管注射10μg 腎上腺素減少腎血流量後再行腎靜脈造影，或於造影時用腎靜脈球囊一過性阻斷腎血流，以保證造影劑充分逆行至各腎靜脈分支，提高顯影效果。腎靜脈造影可能造成嚴重併發症，應該儘量預防。其一，操作過程可能觸動血栓，脫落栓子引起肺栓塞；其二，病人常有血液高凝狀態，造影過程損傷血管壁(如穿刺口處)可能形成血栓，造成健側腎靜脈或下肢靜脈堵塞；其叄，造影劑對腎臟的損害。前二者可通過正確、細心的操作而避免，後者則可通過大量飲水或輸液而沖淡造影劑的濃度。近年來採用的非離子碘造影劑，較原來常見的離子碘造影劑對腎臟損害減輕很多，但價格較昂貴。
3.組織病理學檢查 腎靜脈血栓時患側腎病理改變爲髒體積增大，可呈出血性梗死的病理改變。在腎病綜合徵的病人，急性期腎活檢除可顯示腎病綜合徵的組織類型外，還可見到腎間質水腫，腎小球毛細血管襻擴張淤血，可有微血栓形成，有時可見毛細血管壁有多形核細胞黏附。長期不能解除的腎靜脈血栓，可導致腎小管萎縮，腎間質纖維化改變。
13 治療方案
腎靜脈血栓確診後，應儘快給予抗凝或溶栓療法，以阻止血栓擴散，爭取溶解血栓，儘快促使靜脈迴流恢復。對於急性血栓形成患者，溶栓治療可能取得顯着效果，而對於慢性血栓形成者，長期抗凝治療也能防止和減少血栓擴散和新的血栓形成，以改善腎功能和減少併發症發生。
1.溶栓療法 溶栓療法即激活纖溶酶原，溶解纖維蛋白，使血栓溶解消散，對部分血栓形成後發生自溶的病人，也可起加速血栓溶解和預防再發的作用。常用的溶栓劑有：
(1)尿激酶：劑量爲20 萬～40 萬U 加入5%葡萄糖液100ml 中，半小時內滴完，10 萬U/h 維持靜脈滴注24～72h，後改用肝素靜滴，2 次/d，共用7～10 天。
(2)鏈激酶：用法與尿激酶相同，但有過敏反應，如既往未用過鏈激酶者應先做過敏試驗。
(3)阿替普酶(組織纖溶酶原激活劑，t-PA)：是位於血管內和組織中的絲氨酸蛋白酶，爲天然的血栓選擇性纖溶酶原激活劑，對全身性纖維溶解系統的影響較小，可能比前者更安全有效，但價格昂貴，臨牀尚未能普及。穿刺插管行病腎靜脈局部溶栓的臨牀經驗不多，靜脈插管注藥，局部藥物濃度難以保證，因而確切效果有待進一步觀察。有報道腎動脈內注藥治療腎靜脈栓塞取得良好效果。腎動脈內用藥可能比靜注用藥更有針對性，值得臨牀進一步驗證和應用。
2.抗凝治療 對於慢性血栓形成或急性血栓栓塞病人溶栓治療後，給予較長時間的靜脈用藥抗凝治療及長期口服抗凝療法是十分必要的。常用藥有：
(1)肝素：肝素作用於凝血過程中多個環節，主要是通過增強血漿中抗凝血酶Ⅲ活性而抑制凝血酶及其他凝血因子，阻止纖維蛋白原轉化爲纖維蛋白，並使纖維蛋白穩定因子失活，從而阻礙形成穩定的血凝塊。可用於防止血栓形成和蔓延，但對已經形成的血凝塊的溶解作用不大。主要用於急性的動、靜脈栓塞溶栓治療後的維持鞏固治療。一般用量爲100U/kg，每12 小時靜脈注射或皮下注射1次。
(2)口服抗凝藥：
①雙香豆素類：(如華法林warfarin)，該類藥物通過與維生素K 競爭，使依賴維生素K 參與的凝血因子合成障礙而起抗凝作用。用藥劑量須個體化，從2～15mg 不等，用藥過程須監測凝血酶原時間。過量時可給予維生素K 拮抗治療。
②小劑量阿司匹林或噻氯匹定(力抗栓)：爲抗血小板聚集藥物。對於不能去除病因的血栓病患者，長期抗凝治療可以選用以上口服制劑。
3.手術治療 使用手術摘除血栓的效果尚不肯定，目前臨牀並不做爲常規治療。腎內小靜脈血栓形成的臨牀表現一般不明顯，對腎功能損害不嚴重，不是手術的適應證。急性腎靜脈主幹血栓致腎功能衰竭而內科治療無效者，爲了挽救生命，可以試行手術治療，但風險可能較大。
15 預後及預防
預後：腎靜脈血栓的預後與血栓形成的時間、治療開始的時間有密切關係，及早的溶栓和抗凝治療可減少併發症，減輕腎功能損害。未能及時溶栓或溶栓不成功者，可能死於腎功能衰竭的併發症和肺栓塞。急性腎靜脈主幹血栓對腎功能影響大，且可有高血壓危象等併發症，近期預後較差。緩慢形成的血栓，可因良好的側支循環形成而減輕病理改變，預後良好。
預防：
1.促進血液循環 鼓勵患者增加活動，必要時協助患者定時翻身，注意進行肢體主動或被動運動，如四肢自主伸屈活動，或按摩腿部肌肉，4 次/d，每次10min，以促進靜脈迴流。
2.避免血液淤滯 對高危患者，包括活動減少的老年人、肥胖者、手術後或制動的患者，術畢即在雙下肢套上彈性繃帶或穿彈力襪以促進血液迴流；避免在膝下墊硬枕，過度屈髖，以免影響靜脈迴流。
3.保護靜脈血管，避免血管壁受損尤其對手術後長期輸液的患者，儘量保護其靜脈，特別是下肢靜脈，避免在同一靜脈同一部位反覆穿刺；輸刺激性藥物時，儘量避免藥液滲出血管外。