3 概述
血液透析（hemodialysis,HD）簡稱血透，是最常用的血液淨化方法之一，是利用半透膜原理，將患者血液與透析液同時引入透析器，在透析膜的兩側反向流動，利用二種液體內溶質間的梯度差及流體壓力差，通過彌散達到平衡，超濾達到脫水，藉以清除體內的代謝產物，調節水、電解質和酸鹼平衡。
4 適應症
4.1 急性腎功能衰竭
（1）凡高分解代謝者（血尿素氮每日增長17.85mmol/L）立即進行透析。
（2）非高分解代謝者，但符合下述第一項並有其他任何一項者，即可進行透析：①無尿或少尿48h以上；②血尿素氮≥35.7mmol/L（100mg/dl）；③血肌酐≥884μmol/L（10mg/dl）；④血鉀≥6.5mmol/L（6.5mEq/L）；⑤血漿 <15mmol/L，CO2結合力<13.4mmol/L（35Vol％）；⑥有明顯浮腫、肺水腫、噁心、嘔吐、嗜睡、躁動、意識障礙；⑦輸血或其它原因所致溶血、遊離血紅蛋白>12.4mmol/L。
4.2 慢性腎功能衰竭
進行血液透析的目的是維持生命、恢復工作及作腎移植術前的準備。目前人們主張早期透析，透析指徵爲：①內生肌酐清除率<10ml/min；②血尿素氮>28.6mmol/L（80mg/d1），或血肌酐>707.2μmol/L（8mg/d1）；③血尿酸增高伴有痛風者；④口中有尿毒症氣味、伴食慾喪失和噁心、嘔吐等；⑤慢性充血性心力衰竭、腎性高血壓或尿毒症性心包炎，用一般治療無效者；⑥出現尿毒症神經系統症狀，如個性改變、不安腿綜合徵等。
4.3 急性藥物或毒物中毒
凡能夠通過透析膜而被析出的藥物及毒物，即分子量小、不與組織蛋白結合，在體內分佈比較均勻、而不固定於某—部位者，均可採取透析治療。如巴比妥類、甲丙氨酯（眠爾通）、甲喹酮（安眠酮）、副醛、水合氯醛、氯氮卓（利眠寧）、海洛因、乙醇、甲醇、乙酰水楊酸、非那西丁、對乙酰胺基酚（撲熱息痛）、奎寧、環磷酰胺、異煙肼、砷、汞、銅、氟化物、溴化物、氨、內毒素、硼酸、四氯化碳、三氯乙烯以及鏈黴素、卡那黴素、新黴素、萬古黴素、多粘菌素等。透析應爭取在8~12h內進行。下列情況並非透析禁忌證：①呼吸暫停；②難治性低血壓；③昏迷；④肺部感染；⑤原有肝、腎、肺疾患或糖尿病。
6 用品及準備
6.1 患者的準備
（1）全面瞭解患者發病經過及心、肺、肝、腎功能（胸片、心電圖、肝功能、血脂分析、白蛋白/球蛋白、尿素氮、肌酐、電解質、血氣分析及酸鹼、肌酐清除率、HBsAg、HCV、血常規、血小板、出血凝血時間、KPTT），生命體徵，有無感染以及可利用的血管，以便確定患者是否適宜透析治療。
（2）臨時性血管通路：①頸內靜脈插管（方法見中頸內靜脈穿刺插管術）。②鎖骨下靜脈插管（方法見鎖骨下靜脈穿刺插管術）。③股靜脈插管：是建立臨時血管通路常用的方法。常採用Seldinger技術經皮穿刺插入多孔雙腔導管至股靜脈建立血管通路，優點是簡易、快速、血流量充足，一般醫務人員容易掌握，置管併發症少；缺點是該部位感染率高。④直接穿刺：選用外周動、靜脈（足背動脈、橈動脈、股動靜脈和正中靜脈）建立血管通路。但動脈穿刺難度大，且易損傷血管，導致血腫及動脈瘤，有時血流量還可能不足。⑤動靜脈外瘻（Quinton-Scribner shunt）。
（3）永久性血管通路：①動靜脈內瘻（Brescia-Cimino fistula）：（參見靜脈內瘻術）。②其他：亦可採用自體血管、人造血管或經處理後的臍帶血管、異種（牛頸動脈）血管等作移植。
6.2 透析室一般要求
①透析室應清潔整齊，空氣流通，室溫適宜（15-28℃）。②地面用奧撲清潔消毒液洗刷，每日用紫外線燈或電子滅菌燈照射30min。③每日更換清潔牀單、枕套、被套。④工作人員入內要穿工作服、戴工作帽及口罩、換工作鞋，無關人員禁止入內。
6.3 透析器、透析管道及內瘻穿刺針的準備
遵醫囑準備不同類型的透析器，並根據不同類型透析機及不同患者內瘻狀況選擇不同動、靜脈管道及穿刺針。目前多采用中空纖維人工腎。兒童血液透析器應爲低容高效，透析器和血液外管路的容量不應超過患兒總血容量的8%（或＜0.5%體重），以防血液轉移過速引起血容量變化太大。年長兒用肝素化生理鹽水預充，年幼兒多用血液預充。預充總量爲150～200ml。
6.4 配製透析液
透析液內電解質含量基本與正常人血液含量相似。各種電解質含量見表1。
還可根據具體情況調節透析液成分，如血鉀升高者，可用低鉀（1mmol/L）或無鉀透析液，待血鉀下降後改爲常規透析液。對在透析中易發生低血壓和失衡綜合徵者，可試用高鈉（140mmol/L）透析液。
7 方法
透析開始前及結束後應精確測量體重。一般認爲血液透析後理想的體重下降範圍爲：＜10kg嬰兒爲0.25～0.75kg；10～30kg兒童爲0.5～1kg＞30kg年長兒爲1～2kg。
7.1 準備
①接通電源，開啓供水裝置。②將透析液吸管插入濃縮透析液桶中，若爲透析液中心供給，則應開啓透析液中心供給裝置。③開啓透析機監護器，將透析器及血液管道安裝在監護器上，正確連接。④檢查透析液電導度、透析液溫度及流量。機器進入透析狀態後，連接透析器。
7.2 選擇血管通路
（1）股靜脈穿刺法：通過穿刺針及導線將兩根特製導管經股靜脈插入髂靜脈腔內，一根淺一些，供血液流出人體用；另一根深一些供經過透析器的血液流回人體用。優點是方法簡便，插管後可立即使用，多用於急救。缺點是不能長期使用，且由靜脈流出的血液，其流速較慢須加用血泵。近年又可使用雙腔穿刺導管穿刺大隱靜脈，使用更加簡單，但須有特定的控制器。
（2）體外動靜脈短路（俗稱外瘻）：用兩根特製的硅橡膠管分別置於皮下的動脈及靜脈內。透析時，血液由動脈流出經過透析器後再由靜脈流回體內。不透析時兩根導管在體外相連形成動靜脈短路，以保持導管通暢。其優點爲可反覆較長期使用，且插管後可立即使用，可用於急救。但由於導管是安放在血管內，易致出血、感染、血栓形成，且導管在體外相連，一旦脫落有大出血危險，使本方法在兒科應用受到限制。
（3）皮下動靜脈瘻（或稱內瘻）：通過手術將皮下相鄰的動脈與靜脈行側側吻合或端側吻合，使動脈血直接流入靜脈，使靜脈動脈化、靜脈管腔逐漸擴張變粗。此時可穿刺已動脈化的靜脈進行透析。目前慢性透析患者多用此法。優點是不放異物，感染機會少，使用期長，但手術較複雜，且小兒因血管纖細多不適宜。
7.3 接管
①動靜脈內瘻穿刺後，分別與透析管道動靜脈端相連。②動靜脈外瘻應在無菌操作下分開動靜脈連接管，與透析管道動靜脈端相連。③遵醫囑留取血液標本。④將透析管路與內瘻穿刺針或外瘻管牢固連接。
7.4 透析
（1）開動血泵，將血流量逐漸調至200ml／min以上，肝素泵注入量調至所需值。設定透析液溫度，根據患者體重增加情況設定跨膜壓（TMP）。檢查監護器功能是否正常（空氣報警；動靜脈壓力報警範圍；漏血報警；透析液電導度報警），詳細記錄監護器各種參數。有中心監護站者，應將監護器與機器連接，並開始記錄透析時間。
（2）單純超濾者，開啓機器超濾鍵，將TMP調至所需值進行超濾。
（4）高低鈉透析，根據患者情況控制和調節透析液的鈉濃度和報警範圍。
（6）兒童血透時血流速度（BFR）：初始爲體重×（1.5～3.0）ml/min，20～30min後逐漸調至目標值，約爲體重（kg）×4ml/min。透析液溫度36～37℃，超濾量（Uf vol）通常維持性透析時爲＜5%體重，每次最大超濾爲1.5～2.0kg（即8%～10%體重）。
7.5 肝素化問題
對無明顯出血傾向患兒多采用動脈管路肝素抗凝。肝素首次劑量爲50U/kg，1h後以25U/（kg·h）維持並以凝血酶原時原時間（PT）監測，首劑後PT較透析前延長＜180%，維持時＜140%。注意透析器內有無凝集，患兒有無出血現象。透析結束前30min停用肝素。
7.6 結束
（2）結束時，以5％葡萄糖鹽水250ml將透析器及管道內的血液緩緩驅入患者體內，必要時留血標本作有關檢查；拔出內瘻穿刺針，穿刺點點狀壓迫5-10min，或分離動靜脈外瘻管，以連接頭將兩端嚴密吻合。
8 透析併發症、副作用及處理
（1）發熱反應：如爲輸血反應可給異丙嗪（非那根）；疑有感染可加用抗生素；高熱持續不退應暫停透析並查明原因。
（2）出血：如因肝素過量致出血，應及時以魚精蛋白中和。大出血者應積極輸血、補液，維持血壓；如爲透析管路接頭處分離或滲漏造成失血應及時糾正。
（3）失衡綜合徵：由於尿毒症生化改變矯正過速所致，常發生於透析後1～24h。透析時由於細胞外尿素排泄較細胞內快，形成滲透梯度導致細胞內水腫，特別是腦細胞水腫。臨牀上表現爲噁心、嘔吐、抽搐、震顫及驚厥等。處理時要將透析速度減慢，必要時可用高滲氯化鈉液（2%～10%）或50%葡萄糖液靜脈注射，以提高細胞外液滲透壓，治療腦水腫。
10 透析器及血液管道的清潔消毒方法
10.1 手工處理方法
1. 沖洗用水 用反滲水或軟化水。用水細菌計數應<200Fu／ml，鱟試驗內毒素<1ng／ml。
2. 透析結束時透析器及血液管道的處理 用驅血後剩餘的5％葡萄糖鹽水快速沖洗透析器及血液管道殘血。
3. 正向沖洗 水源接透析器管道，沖洗血室。沖洗水壓力爲25磅／平方英寸（PSI），沖洗清潔爲止。
4. 反向沖洗 水源接透析器的透析液入口，出口塞緊，水壓25PSI，沖洗3-10min。
5. 灌化學消毒劑 用3％雙氧水灌滿透析器，靜置30min，然後用反滲水正反向沖洗。
6. 測試中空纖維容積 透析器灌滿水，維持水壓10PSI，時間1-2min，然後把水全部放入一量筒內計算，若容量減少不超過20％，透析器可重複使用，否則應丟棄。
7. 血液管道處理 血液管道經反滲水或軟化水沖洗至清潔爲止，若管壁有血凝塊附着，可用1%複方次氯酸鈉溶液浸泡後衝淨。
8. 消毒 用0.1％-0.3％過氧乙酸分別灌入透析器血室及透析液室、血液管道，空氣除泡器及所有分接頭處，塞住所有進出口，放置於清潔、乾燥處備用。
10.2 自動清洗機的使用
按各廠商提供的介紹進行操作。
11 併發症
血液透析時的併發症可分爲兩大類。一類是技術性故障引起，完全可以避免；另一類屬透析療法本身所帶來的併發症。
11.1 技術性故障或意外
（1）透析膜破裂：常因靜脈端突然阻塞、負壓過大或透析器多次複用所致，此時可見透析液被血染。
（2）凝血：肝素劑量不足、低血壓時間長、血流量不足、血液濃縮、血流緩慢等均可誘發透析器及血液管道凝血。表現爲血流緩慢、靜脈壓升高或降低，隨後除氣室內泡沫增多或管道內出現凝血塊。
防治：①測定血凝時間；②合理應用肝素；③提高血流量；④防止低血壓；⑤嚴重凝血時應立即停止透析，禁止將血液驅回體內。
（3）透析液高溫：常因血液透析機加熱器失控所致。曾有透析液溫度達55℃，患者發生溶血和高鉀血癥而死亡的報告。
防治：①透析前應認真檢修血液透析機溫度監護器。②如果發生此意外，透析器及血液管道內血液不能輸入體內，應立即輸新鮮血使紅細胞維持在一定水平，用無鉀透析液繼續透析，密切注意高鉀血癥所致的心臟改變。
（4）透析液配製錯誤：使用低滲性透析液可導致稀釋性低鈉血癥，血清鈉<120mmol／L，臨牀表現爲水中毒，如頭痛、噁心、肌肉痙攣、喪失定向力、意識錯亂、抽搐、溶血，伴有背痛與腹痛。高滲透析液可引起高鈉血癥、細胞脫水，表現爲口渴、頭痛、定向力喪失、木僵和昏迷。
防治：①低鈉血癥發生後應立即改正常透析液透析。②高鈉血癥發生後，應輸入低滲液體，用正常透析液透析。
（5）硬水綜合徵：常因反滲機故障所致。透析液內鈣、鎂含量增加，出現高鈣與高鎂血癥，表現爲噁心、嘔吐、頭痛，血壓升高，皮膚燒灼感、發癢、發紅，興奮和昏迷。
防治：應用合格的反滲水進行透析。
（6）空氣栓塞：常見原因：①血泵前管道有破損；②透析液內有氣體擴散到血液內；③肝素泵漏氣；④空氣捕捉器傾倒；⑤驅血時將氣體驅入；⑥接管或溶解瘻內血栓時空氣進入體內。臨牀表現以空氣多少、栓塞部位而不同，可有胸痛、咳嗽、呼吸困難、煩躁、發紺、神志不清，甚至死亡。
防治：①強調預防；②一旦發生要立即夾住管道，左側臥位，取頭低腳高位至少20min，使氣體停留在右心房，並逐漸擴散至肺部。吸純氧（面罩給氧），右心房穿刺抽氣。氣體未抽出前禁止心臟按摩，注射脫水劑及地塞米松，用高壓氧艙治療等。
（7）發熱：透析開始後即出現寒戰、高熱者，爲管道污染或預充血入體內後引起的輸血反應。透析lh後出現的發熱多爲致熱原反應。
防治：①嚴格無菌操作；②透析前應仔細檢查透析用品的包裝是否完好及消毒有效期；③作血培養；④輕者靜滴地塞米松5mg，或用琥珀酸鈉氫化可的松50-100mg，重者應停止透析；⑤給予廣譜抗生素。
（8）病毒性肝炎：是維持性透析患者嚴重的感染併發症之一，並可在患者之間交叉傳播，甚至可造成對醫務人員的威脅，引起肝炎的流行。
防治：①定期檢查患者及工作人員的肝功能、乙型肝炎標誌物和抗HCV抗體及HCV RNA 檢測。②工作人員注意個人防護，戴手套和口罩，在透析室內嚴禁進餐。操作中勿刺破皮膚，如有暴露創口，應暫不從事透析工作。③透析器及血液管道複用需經過氧乙酸消毒。④透析中儘量避免輸血。⑤HBsAg陽性患者最好隔離透析，按傳染病患者隔離、消毒措施處理。透析器、血液管道及穿刺針用後丟棄。⑥醫務人員及透析患者可以主動免疫、注射疫苗。⑦丙型肝炎可用干擾素治療。
11.2 透析治療所致的併發症
（1）失衡綜合徵：一般在透析開始後1h發生，遲者可在透析結束後數h。輕者表現爲頭痛、嘔吐、倦睡、煩躁不安、肌肉痙攣；中度者表現爲撲翼樣震顫、肌肉陣攣、定向力喪失、嗜睡；重者表現爲精神失常、驚厥、木僵或昏迷。
防治：①首先進行誘導透析，減少透析時間，增加透析頻率，適當提高透析液鈉濃度，超濾脫水不宜過快。②出現症狀者可靜注50％葡萄糖或3％氯化鈉40ml，抽搐時靜注地西泮（安定）10mg或苯妥英鈉0.1-0.2g，注意糾正酸中毒。③重者停止透析。
（2）低血壓：透析中低血壓多數與過量脫水，血容量急劇下降有關。在很短時間內過量的超濾，致使心搏出量和輸出量降低。另外，低氧血癥、自主神經功能（植物神經功能）紊亂、長期低鈉透析、醋酸鹽透析、心血管功能不穩定、感染、透析膜或過敏性毒素，均可引起低血壓。少數患者透析中發生低血壓原因不明。
防治：應根據患者具體情況採取不同防治措施。①防止過量超濾：每小時超濾不宜超過患者體重的1％，採用定容透析機，定期調整患者的幹體重。②改善心功能：心血管功能不穩定者、老年人及兒童不宜採用大面積透析器。③適當提高透析液鈉濃度。④改變透析方式：應用碳酸氫鹽透析或血液濾過與血液透析濾過。⑤合理應用降壓藥物。⑥一旦發生低血壓，應將患者平臥，減慢血流量，並輸入50％葡萄糖注射液100ml，或輸白蛋白、血漿或全血，敗血症所致者應採取相應的治療措施。
（3）高血壓：是維持性血液透析患者常見併發症，常會導致心衰及死亡。高血壓基本可分爲“容量依賴性”和“腎素依賴性”兩類。高血壓的發生機制複雜，除容量和腎素外，交感神經、鈣離子、心房利鈉多肽等也可能參與致病。
防治：大多數維持性血液透析患者治療前有高血壓，通過透析治療可以控制血壓。未能控制時，可採取限制水、鈉攝入量，加強超濾，降低幹體重，合理應用降壓藥物，改變透析方式（血液濾過、血液透析濾過、不臥牀持續性腹膜透析）。